李 肖,唐婭萍，葉向紅，鄒 洪

近年來(lái)，重癥急性胰腺炎(SAP)的發(fā)病率日益上升，因其病因復(fù)雜、病情發(fā)展快等特點(diǎn)，導(dǎo)致并發(fā)癥多，病死率高達(dá)30%以上[1]。SAP早期引發(fā)的炎癥反應(yīng)、血液流動(dòng)學(xué)變化、代謝紊亂等病理變化導(dǎo)致的低血容量性休克、血液高凝狀態(tài)，易促發(fā)下肢深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生[2]。由于DVT形成早期具有一定的隱匿性，部分患者沒(méi)有明顯臨床癥狀，以致常不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)、診斷，從而延誤治療，嚴(yán)重者導(dǎo)致部分患者出現(xiàn)肺栓塞或下肢DVT后遺癥[3-4]。有文獻(xiàn)報(bào)道，在伴有胰周積液但無(wú)組織壞死的SAP患者中，出現(xiàn)下肢DVT的概率為3%，而在出現(xiàn)胰腺組織壞死的SAP患者中為57%[5]，并且，其中 22%～29%的DVT患者可能并發(fā)致命的肺栓塞[6]。然而，目前對(duì)于預(yù)防SAP伴發(fā)下肢DVT的護(hù)理研究報(bào)道多屬經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，尚無(wú)科學(xué)、規(guī)范化的護(hù)理方案[7]。因此，筆者通過(guò)回顧性分析近年來(lái)西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普外中心收治的SAP患者臨床資料，對(duì)比予以不同護(hù)理方案治療的兩組患者DVT發(fā)生率及凝血指標(biāo)等，以求明確SAP病程中的規(guī)范化護(hù)理能否有效預(yù)防患者出現(xiàn)下肢DVT。

1 資料與方法

1.1 病例資料 選擇2017年8月～2018年7月入院治療的60例SAP患者，在取得患者及其家屬的知情同意，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后展開(kāi)此研究。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評(píng)分≥8分；年齡18～75歲；住院時(shí)間≥1 w；臥床≥72 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有腫瘤、血栓、靜脈曲張、血小板減少癥病史；孕婦或近3個(gè)月使用抗凝藥物及出血的患者。按照患者入選順序編號(hào)，采用奇偶數(shù)法分為觀察組與對(duì)照組，各30例，兩組的年齡、性別、疾病嚴(yán)重程度等比較均無(wú)顯著差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組均按照SAP常規(guī)治療，給予補(bǔ)液、抑酸、抑酶、抗炎、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。觀察組在此基礎(chǔ)上，采用專(zhuān)業(yè)量表對(duì)DVT發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的科學(xué)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)分等級(jí)動(dòng)態(tài)調(diào)整治療及護(hù)理措施。對(duì)出現(xiàn)下肢DVT癥狀和/或體征的SAP患者，進(jìn)行常規(guī)下肢血管彩超檢查，以明確靜脈內(nèi)有無(wú)血栓形成。

1.3 護(hù)理

1.3.1 對(duì)照組 給予SAP常規(guī)護(hù)理措施：（1）根據(jù)病情，指導(dǎo)患者適量活動(dòng)，早期下床，為避免下肢受涼引起靜脈痙攣，應(yīng)注意保暖。（2）每日測(cè)量患者雙下肢腿圍，具體測(cè)量方法：使用軟尺分別測(cè)量雙下肢踝上5 cm、髕骨下10 cm及髕骨上15 cm的周徑。判斷標(biāo)準(zhǔn)：患肢周徑＞健肢周徑≥7 cm為重度；患肢周徑＞健肢周徑4～6.9 cm為中度；患肢周徑＞健肢周徑≥3.9 cm為輕度。（3）選著寬松、柔軟的衣褲鞋襪，提高其舒適度。（4）保護(hù)靜脈，避免在同一部位反復(fù)穿刺，不在下肢行抽血、輸液等有創(chuàng)操作（放置血液透析管除外）。（5）保持良好的睡眠和樂(lè)觀的心態(tài)。（6）給予高蛋白、高熱量、高維生素、低鹽、低脂、低膽固醇含纖維素高的食物，忌辛辣、刺激、油膩食物，可根據(jù)病情鼓勵(lì)患者多飲水，以降低其血液黏稠度。（7）發(fā)生血栓的患者需保持大便通暢，不可用力排便，避免因腹腔壓力增高，加重病情。（8）輔助檢查，每周行下肢血管彩超檢查，觀察血流情況，每3 d抽血檢查凝血指標(biāo)，觀察凝血指標(biāo)變化。

1.3.2 觀察組 在上述常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用Autar量表對(duì)DVT發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的評(píng)估。首次評(píng)估在患者入院24 h內(nèi)由護(hù)理組長(zhǎng)完成，并根據(jù)評(píng)分結(jié)果確定危險(xiǎn)等級(jí)（低危、中危、高危）。此后低?；颊呙恐軓?fù)評(píng)1次，中?；颊呙? d復(fù)評(píng)1次，高?；颊呙刻鞆?fù)評(píng)，并根據(jù)指南要求[8]，對(duì)不同危險(xiǎn)等級(jí)的患者給予相應(yīng)的護(hù)理措施：（1）低危風(fēng)險(xiǎn)患者：采用常規(guī)護(hù)理措施，協(xié)助患者每2 h翻身1次（順序?yàn)椋鹤髠?cè)-平臥-右側(cè)）；并在床上做下肢屈、伸、內(nèi)翻、外翻運(yùn)動(dòng)以及足踝的"環(huán)轉(zhuǎn)"運(yùn)動(dòng)，每組動(dòng)作重復(fù)20次，持續(xù)約15～20 min。同時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行腓腸肌和比目魚(yú)肌的擠捏運(yùn)動(dòng)，15 min/次，3次/d，以加速下肢靜脈血液回流，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)。（2）中危風(fēng)險(xiǎn)患者：除采用低危風(fēng)險(xiǎn)患者基本措施外，使用輔助器械進(jìn)行下肢功能鍛煉，如：采用間歇充氣壓縮泵(IPC)治療，4 次/d，30 min/次；患者離床活動(dòng)期間穿著循序減壓彈力襪(GEC)。（3）高危風(fēng)險(xiǎn)患者：除采用中危風(fēng)險(xiǎn)的護(hù)理措施外，常規(guī)給予低分子肝素鈣5000 U皮下注射，1次/d，作為預(yù)防性用藥；對(duì)于已出現(xiàn)下肢DVT的患者，則需予以放置溶栓導(dǎo)管，配合使用溶栓、抗凝藥物進(jìn)行抗栓治療。留置溶栓導(dǎo)管期間，需注意保持管道通暢，避免滑脫，同時(shí)密切觀察患肢皮膚及肢端血循環(huán)情況，注意有無(wú)皮下出血等征象。

1.4 觀察指標(biāo) 在治療前后，分別采集患者靜脈血標(biāo)本，檢測(cè)纖維蛋白原、活化部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等凝血指標(biāo)；統(tǒng)計(jì)患者住院期間下肢DVT和下肢DVT亞臨床癥狀（下肢局限性壓痛、腫脹，下肢凹陷性水腫等）的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 下肢DVT發(fā)生率比較 在住院期間，觀察組出現(xiàn)1例下肢DVT患者，發(fā)生率為3.3%，而對(duì)照組出現(xiàn)6例下肢DVT患者，發(fā)生率為20.0%，對(duì)照組下肢DVT發(fā)生率顯著高于觀察組（P＜0.05）。

2.2 亞臨床癥狀比較 與對(duì)照組比較，觀察組下肢DVT亞臨床癥狀出現(xiàn)顯著降低（P＜0.05，表1）。

表1 兩組亞臨床癥狀比較（例，n=30）

2.3 凝血指標(biāo)變化比較 治療后，兩組凝血各項(xiàng)指標(biāo)均有不同程度的改善，而觀察組的改善幅度大于對(duì)照組（P＜ 0.05，表 2）。

表2 兩組治療前后凝血功能指標(biāo)變化比較(n=30)

3 討論

DVT發(fā)生的機(jī)制為血液高凝狀態(tài)、靜脈血流瘀滯和靜脈內(nèi)膜損傷導(dǎo)致的凝血機(jī)制活化，血液中出現(xiàn)不溶性固態(tài)血栓，阻塞終末血管或隨血流轉(zhuǎn)移至全身其他器官，引發(fā)病變。對(duì)SAP患者而言，因發(fā)病早期出現(xiàn)液體向第三間隙滲漏，有效循環(huán)血量明顯減少，出現(xiàn)休克、血液高凝狀態(tài)等現(xiàn)象，使下肢DVT的發(fā)生率增加。因此，對(duì)于SAP患者而言，在臨床上除了積極的專(zhuān)科對(duì)癥治療外，如何尋找一種科學(xué)、有效、規(guī)范、安全的系統(tǒng)化護(hù)理方案，以更好預(yù)防患者下肢DVT形成，是目前臨床護(hù)理工作中亟待解決的問(wèn)題。

本研究通過(guò)回顧性對(duì)比分析實(shí)施不同護(hù)理方案的兩組SAP患者下肢DVT發(fā)生率、凝血指標(biāo)及亞臨床癥狀，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組治療后各凝血指標(biāo)的改善幅度均大于對(duì)照組，亞臨床癥狀亦顯著減少，下肢DVT發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。究其原因，主要是規(guī)范化護(hù)理通過(guò)采用貫穿于患者整個(gè)住院期間的專(zhuān)用Autar量表，對(duì)下肢DVT發(fā)生的相關(guān)因素及病程轉(zhuǎn)歸進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、持續(xù)的科學(xué)評(píng)估，可盡早發(fā)現(xiàn)異常，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別的患者，及時(shí)采取相對(duì)應(yīng)的預(yù)見(jiàn)性干預(yù)措施，使下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)率降至最低。同時(shí)，也為醫(yī)生對(duì)治療方案作出及時(shí)調(diào)整提供充足依據(jù)。因此，SAP患者在住院期間，除了針對(duì)性給予藥物治療外，規(guī)范化的護(hù)理在整個(gè)疾病轉(zhuǎn)歸過(guò)程中亦發(fā)揮著不可替代的作用。而且Autar量表評(píng)分方法簡(jiǎn)便，較容易篩選出中、高危風(fēng)險(xiǎn)患者，便于及時(shí)采取預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施及相關(guān)治療。

對(duì)于明確診斷為SAP的患者入院后，采用規(guī)范化護(hù)理方案進(jìn)行住院期間管理，可有效預(yù)防SAP患者出現(xiàn)下肢DVT，該方案具有較高的臨床意義，值得推廣與應(yīng)用。