李玲霞，蘇鴻莉，胡彬，王敏

(延安大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 陜西 延安 716000)

世界范圍內(nèi)，每年有數(shù)百萬患者需要在機械通氣全身麻醉條件下進行外科手術(shù)[1-2]。潮氣量是機械通氣的一個重要參數(shù)，過大潮氣量的機械通氣可引發(fā)患者肺損傷及全身炎癥反應(yīng)，潮氣量過小則易引起肺泡萎縮及全身器官功能損傷[3]。對于急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者，保護性肺通氣暨低潮氣量和呼氣末正壓通常被用來確定最佳潮氣量[4]；但對于沒有肺損傷的外科手術(shù)患兒，還沒有類似的指標(biāo)來確定最佳潮氣量，臨床上多采用8 mL/kg 來設(shè)置潮氣量進行機械通氣，但實踐表明此標(biāo)準(zhǔn)用于消瘦、低體質(zhì)量患兒時，患兒會出現(xiàn)通氣不足，術(shù)中常需要多次調(diào)整[5]。最近有研究提出，通過校正體質(zhì)量的方法測算潮氣量應(yīng)用于消瘦患者效果良好[6]，但該方法僅用于成年人，關(guān)于該法在兒童中的應(yīng)用效果還未見報道。本研究將100例在全麻下行四肢手術(shù)的消瘦患兒隨機均分為2組，分別采用實際體質(zhì)量和校正體質(zhì)量測算其潮氣量，比較2組患兒呼吸功能相關(guān)指標(biāo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月-2018年6月在全麻下行四肢手術(shù)的消瘦患兒100例。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡6～12歲，體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)15～18 kg/m2，美國麻醉醫(yī)學(xué)學(xué)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；排除肝腎功能及肺功能異?；純?。隨機將100例患兒分為對照組和觀察組，每組50例；對照組采用實際體質(zhì)量測算潮氣量，觀察組采用校正體質(zhì)量測算潮氣量。其中，校正體質(zhì)量=理想體質(zhì)量-不達標(biāo)體質(zhì)量×30%，理想體質(zhì)量按照WHO組織推薦的方法計算，男性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=(身高-80)×70%、女性標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量=(身高-70)×60%。本研究已獲得所有患兒監(jiān)護人的知情同意，并通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 麻醉方法

患兒麻醉誘導(dǎo)時經(jīng)靜脈依次注射咪達唑侖50 μg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg及依托咪酯0.3 mg/kg。采用ID 6.5 mm氣管導(dǎo)管插管，連接麻醉機(Datex-Ohmeda7100，美國GE 公司)進行機械控制通氣。潮氣量按照8 mL/kg，2組患兒分別以實際體質(zhì)量或校正體質(zhì)量測算潮氣量，頻率根據(jù)年齡段調(diào)整為16～22次/min，氧流量0.5～1.0 L/min，吸呼比1 ∶2。術(shù)中吸入1.5%～2.5%七氟醚，靜脈泵注丙泊酚4 mg/(kg·h)，間斷靜脈注射舒芬太尼5 μg 維持麻醉。根據(jù)Aisys Carestation (M1026236 EN)肌松監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda 公司，美國)監(jiān)測左拇內(nèi)收肌的神經(jīng)肌肉阻滯情況，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.04 mg/kg 維持肌松。

1.3 觀察指標(biāo)

機械通氣開始10 min時，采用E-NMT旁氣流監(jiān)測儀(Datex-Ohmeda 公司，美國)監(jiān)測氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓(Pplat)、氣道阻力(Raw)及呼氣末二氧化碳(PetCO2)，記錄該時間點的平均動脈壓(mean arteries pressure, MAP)及心率(heart rate, HR)；于機械通氣后30 min 采集動脈血2 mL，采用GEM premeir 3500 型血氣分析儀(instrumentation laboratory公司，美國)進行血氣分析，記錄動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧分壓(PaO2)、計算氧合指數(shù)(oxygenation Index，OI)、記錄其潮氣量。比較2組患兒治療結(jié)束時的肌肉神經(jīng)血管損傷患兒比例、機械通氣及住院時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 一般資料

如表1所示，2組患兒的性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、理想體質(zhì)量及實際體質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。具有可比性。

表1 兩組患兒一般資料比較Tab.1 Comparison of general data in two groups

2.2 血氣分析指標(biāo)

結(jié)果顯示，機械通氣后30 min時，觀察組患兒的潮氣量顯著高于對照組、觀察組的PaCO2及PetCO2均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組患兒的PaO2及OI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 機械通氣后30 min時2組患兒血氣指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of blood gas indexes in two groups at 30 min after mechanical ventilation

2.3 Ppeak、Pplat、Raw、MAP及HR

機械通氣開始10 min時觀察組患兒Ppeak、Pplat及Raw顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；2組患兒MAP及HR比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 機械通氣開始10 min時2組患兒Ppeak、Pplat、Raw、MAP及HR比較Tab.3 Comparison of Ppeak, Pplast, Raw, MAP and HR in 2 groups at the start of mechanical ventilation for 10 min

2.4 肌肉神經(jīng)血管損傷患兒比例、機械通氣及住院時間

結(jié)果顯示，治療結(jié)束時，觀察組2例患兒出現(xiàn)肌肉神經(jīng)血管損傷，對照組未出現(xiàn)該并發(fā)癥。觀察組患兒的機械通氣時間為(8.6±2.3)h、對照組為(12.2±1.9)h，觀察組患兒住院時間為(7.6±2.1)d、對照組為(9.3±2.2)d，觀察組患兒的機械通氣時間及住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.090、0.968，P<0.01)。

3 討論

人體的生理潮氣量與性別、年齡、BMI、呼吸習(xí)慣和新陳代謝等密切相關(guān)[7-8]。機械通氣時，呼吸機的潮氣輸出量一定要大于人的生理潮氣量，因此潮氣量的測算變得非常重要[9-11]。臨床上常用的初始潮氣量的設(shè)置往往根據(jù)體質(zhì)量進行測算，成人按照8～10 mL/kg計算，小兒按照6～10 mL/kg計算[12-13]。臨床實踐過程發(fā)現(xiàn)對于消瘦患者，若按照其實際體質(zhì)量進行初始潮氣量的設(shè)置，往往要在通氣后進行調(diào)整，為避免出現(xiàn)潮氣量過小引起的肺泡萎縮和全身器官功能損傷，研究提出按照校正體質(zhì)量進行初始潮氣量的設(shè)置[6]。本研究通過收集6～12歲行插管全麻四肢手術(shù)的消瘦患兒，采用校正體質(zhì)量測算潮氣量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)通過校正體質(zhì)量測算潮氣量的應(yīng)用效果優(yōu)于按照實際體質(zhì)量進行測算，該結(jié)果可為消瘦患兒的潮氣量測算作臨床參考。

多項研究已報道了BMI與潮氣量的相關(guān)性。梁青春等[14]收集了90例插管全麻下行手術(shù)的中青年患者研究對象，根據(jù)不同BMI指數(shù)對研究對象進行分組，發(fā)現(xiàn)BMI>23 kg/m2的超重患者在全麻機械通氣時所需要的潮氣量小于正常體質(zhì)量者，而BMI<18.5 kg/m2的消瘦患者所需潮氣量則大于正常體質(zhì)量者，然而他們也提出該數(shù)據(jù)僅適用于中青年人群，對于老年人群和兒童，需要進一步研究。鄭瑾[15]收集了60 例行腹腔鏡子宮切除手術(shù)且BMI均在30～34.9 kg/m2范圍內(nèi)的肥胖患者，試圖通過理想體質(zhì)量的測算方法改善初始潮氣量的設(shè)置，發(fā)現(xiàn)當(dāng)潮氣量設(shè)置為理想體質(zhì)量乘以8 mL/kg時，可達到較為理想的的通氣狀態(tài)。然而對于消瘦患者，沈穎彥等[6]收集了60例行四肢手術(shù)的低體質(zhì)量患者，BMI為15～18 kg/m2，分別比較了按實際體質(zhì)量、理想體質(zhì)量和校正體質(zhì)量進行潮氣量設(shè)置的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)按照理想體質(zhì)量設(shè)置潮氣量的患者中需要調(diào)整潮氣量的例數(shù)少于按照實際體質(zhì)量設(shè)置潮氣量的分組，而按照校正體質(zhì)量設(shè)置潮氣量的分組中后續(xù)無需要調(diào)整潮氣量的患者。本研究將研究對象限定為6～12歲的消瘦患兒，并將其按照隨機數(shù)字法分為2組，一組按照實際體質(zhì)量進行測算潮氣量，另一組按照校正體質(zhì)量進行測算，同樣發(fā)現(xiàn)按照校正體質(zhì)量乘以8 mL/kg的應(yīng)用效果較好，該結(jié)果與上述研究結(jié)果相似，補充了兒童消瘦患者潮氣量相關(guān)研究，也可為臨床上兒童消瘦患者的潮氣量設(shè)置提供參考。

血氣數(shù)據(jù)監(jiān)測對于術(shù)中潮氣量的調(diào)整是至關(guān)重要的[16]。曾烈梅等[17]提出采血者的技術(shù)對于血氣檢測結(jié)果的影響較大，因此本研究中選用本科室經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)的人員統(tǒng)一進行檢測，排除了因操作人員的差異而導(dǎo)致的誤差。本研究中對照組和觀察組患兒的PaO2和OI 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而校正組患兒的PaCO2和PetCO2均高于對照組，表明雖然2組患兒氧合均能被滿足，但對照組患兒PaCO2過高，表明可能出現(xiàn)了二氧化碳堆積的情況[18]。此外，對照組患兒的Ppeak、Pplat和Raw均低于觀察組，表明該組患兒可能出現(xiàn)氣道壓力不足的情況[19]。而觀察組患兒的機械通氣時間和住院時間也均低于對照組?？傊凑招Ｕw質(zhì)量測算潮氣量，患兒的氧合、PaCO2水平均在正常范圍，表明此種測算潮氣量的方法最適合消瘦患兒。

綜上所述，對于6～12歲BMI為15～18 kg/m2的行四肢手術(shù)的消瘦患兒，按照校正體質(zhì)量設(shè)置潮氣量，能夠維持氧合狀態(tài)較好并及時排除二氧化碳，應(yīng)用效果較好。