徐 敏，薛琴芬

(延安大學附屬醫(yī)院，陜西延安716000)

腦出血是臨床常見的腦血管疾病，發(fā)生率可占到腦血管疾病的20%～25%[1]。有研究指出，腦出血致死致殘率極高，對患者生活質量影響較大[2]。隨著醫(yī)療技術的發(fā)展，腦出血患者的預后已經得到較大改善，其中術后護理是改善預后的重要環(huán)節(jié)。Hemphill[3]等人的研究認為，提供專業(yè)有效的護理服務對提升腦出血患者6月內的生存質量有積極作用。而腦出血患者中較多為空巢老人，出院后發(fā)生健康問題的風險極高。為改善腦出血康復期空巢患者預后，我院對此類患者應用延續(xù)護理干預，取得了顯著的臨床效果，將結果總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取延安大學附屬醫(yī)院2015年12月至2018年11月收治的113例腦出血康復期空巢患者，按數字表法進行分組，分為研究組(常規(guī)護理+延續(xù)護理)和對照組(常規(guī)護理)。入組標準[4]：①經頭顱CT檢查，按第四屆全國腦血管病學術會議制定的腦出血診斷標準確診，且出血部位為基底節(jié)區(qū)；②年齡≥50歲，家人配合積極治療；③愛人健康可照顧日常起居；④預期壽命在1年以上；⑤可出院并返家；⑥隨訪方便。排除標準：①合并腎衰竭、肝衰竭、惡性腫瘤等嚴重疾病患者；②出院后由子女照顧或專業(yè)人員護理者；③合并認知障礙或精神病無法配合干預者。研究組患者57例，其中男性患者31例，女性患者26例，年齡53～64歲，平均年齡(59.23±5.24)歲，文化程度：小學以下13例，初、高中28例，本科以上16例；對照組患者56例，其中男性患者28例，女性患者28例，年齡52～63歲，平均年齡(60.31±5.26)歲，文化程度：小學以下11例，初、高中31例，本科以上14例。此兩組的一般資料比較P>0.05無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 基本護理方案設定 兩組患者入院后均給予基本護理，其中包括?？苹A護理、康復鍛煉指導以及出院時的健康教育宣教。主要內容包括：督促患者按醫(yī)囑服藥、健康飲食、制定康復訓練計劃并輔助訓練、對患者及其愛人就康復訓練及基礎護理知識進行宣教，提升其健康知識水平。對照組在出院后每個月進行1次電話隨訪。研究組患者在此基礎上接受延續(xù)護理干預。

1.2.2 延續(xù)護理 (1)成立護理小組研究組成立延續(xù)護理小組，組員由2名神經外科醫(yī)生和6名工作經驗在3年以上的護士組成，2名醫(yī)生負責把握干預措施的科學性，護士負責護理措施的實施。所有組員溝通、表達能力佳，可滿足延續(xù)護理需要。(2)制定護理計劃結合最新文獻資料及總結我科腦出血護理經驗，從腦出血患者的血壓監(jiān)測控制、飲食、用藥安全、康復運動、并發(fā)癥、復診等多個方面出發(fā)，建立從治療到康復綜合管理系統(tǒng)手冊《延續(xù)護理健康管理手冊》，并由?？谱o士進行宣教測評。在出院3d后，通過電話、網絡視頻、上門隨訪等方式進行回訪，提高患者及護理人員對《延續(xù)護理健康管理手冊》執(zhí)行及記錄。延續(xù)護理主要體現在：①用藥指導：此類患者發(fā)病多因血壓驟升所致，按時按量服藥對患者極其重要，在指導時應對患者進行重點宣教。告知藥物作用、用法用量、服藥注意事項及可能存在的不良反應，提醒對患者血壓及并發(fā)的不良反應及時記錄。并且選擇藥物的時候，根據患者病情及經濟狀況綜合選擇，盡量在患者可承受范圍內，以提高患者服藥依從性；②飲食管理：腦出血患者飲食清淡為主，低脂、低鹽，鈉鹽每日的攝入量應控制在6 g以下，增加粗纖維攝入如水果、蔬菜攝入量，必須戒酒、戒煙；③康復鍛煉指導：出院時由專業(yè)康復師評估患者身體機能狀態(tài)并記錄，制定科學康復訓練計劃，盡早開始手指抓握、站立、行走、下蹲、洗漱、穿衣等基本生活能力訓練，并依據個人情況給予熱敷、按摩、橋式訓練等輔助訓練，后期可安排散步、太極、門球、慢跑等活動，時間控制在0.5 h/次以內，避免產生不適或疲勞；④心理干預：空巢腦出血患者缺乏陪伴，加之病情影響，易滋生心理疾病，應定期進行心理輔導，特別是在隨訪時應注意觀察患者心理動態(tài)，及時進行調整；⑤自我監(jiān)測：出院前教會患者監(jiān)測血壓及身體質量的方法，督促其養(yǎng)成習慣，出院時再次叮囑堅持監(jiān)測并做好記錄；⑥安全宣教：出院時囑咐患者相關注意事項，應對常見的墜床、跌倒等意外重點宣教，保障患者安全避免意外傷害。(3)實施方法患者出院后應每周至少進行1次隨訪(電話、網絡視頻等)，解決患者護理疑問，詢問干預措施落實情況，督促其按計劃實施。每個月上門隨訪1次，重新評估患者情況，評估居家潛在危險因素并提供合理建議，根據康復情況對延續(xù)護理計劃適當調整。

1.3 康復指標評價

1.3.1 依從性評價 培訓專人按紀玉桂[5]等設計的腦出血依從性調查問卷表進行評價打分，其得分越高表明依從性越好，內容包括健康飲食、血壓監(jiān)測、康復鍛煉、按醫(yī)囑服藥、定期復診等5個方面，依次分為完全遵照、大部分遵照、部分遵照及完全不遵照等4個層次，分數分別為4分、3分、2分及1分。

1.3.2 神經系統(tǒng)功能的評價 培訓專人使用NIHSS(美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表)評分表進行測評，得分越低神經系統(tǒng)功能恢復的越好。

1.3.3 生活能力評價 應用日常生活能力量表的Barthel指數量表進行打分評價，分數越高表明生存質量越佳。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計量資料應用均數±標準差的格式表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗方法，不同時點比較應用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者依從性對比

出院時對兩組的依從性評分沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院后兩組的依從性均明顯提高，研究組在出院1個月及6個月時依從性評分均要低于對照組，并且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 患者的依從性對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

2.2 兩組患者Barthel指數評分對比

兩組患者在出院1個月、6個月時，其Barthel指數評分均較出院時顯著提高，差異也有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。并且在出院6個月時研究組的Barthel指數評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 患者Barthel指數評分對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

2.3 兩組患者NIHSS評分對比

出院時及出院1個月時兩組患者NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。出院6個月時研究組NIHSS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者NIHSS評分對比分)

注：與出院時比較，*P<0.05。

3 討論

腦出血病情兇險，致死率和致殘率較高。該病有著較長的康復周期，因此患者在院內治療至病情穩(wěn)定后即回家休養(yǎng)。受限于社區(qū)醫(yī)療服務條件及自身健康知識水平，較多患者出院后不能接受到有效的二級預防干預及康復訓練指導[6]。有研究指出，高血壓是腦出血患者發(fā)病的重要危險因素，缺乏有效的健康指導及監(jiān)督可使患者復發(fā)風險增高[7]。因此，給予腦出血出院患者持續(xù)的護理服務、提高其治療依從性對改善患者預后有重要意義。我國的老齡化進程日益加劇，空巢老人的家庭比例也顯著上升。近期有學者對我國七個城市進行調查發(fā)現，空巢老人比率已占到39.37%[8]。缺乏子女照顧，空巢老人的精神生活、日常生活質量較差，身心都存在較多健康問題。而空巢老人罹患腦出血后面臨的康復難題更大，對出院后的持續(xù)護理需求也更急切。目前有學者調查發(fā)現，超過93.2%的腦出血病人及家屬希望得到持續(xù)有效的院外護理指導[9-10]。

目前延續(xù)護理已經在高血壓、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病中均取得了較好的干預效果[11-12]。儲春霞[13]等的研究指出，延續(xù)護理可保證患者康復治療過程中護理服務的完整性和科學性，對患者院外的生活質量及身體健康有著積極促進作用。在本次研究中，對研究組患者在常規(guī)護理基礎上給予延續(xù)護理干預，結果發(fā)現研究組患者在出院1個月及6個月時依從性、Barthel指數評分及NIHSS評分均明顯改善，并在出院6個月時優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結果證實延續(xù)護理在腦出血康復期空巢患者中有著確切效果，特別是長期效果更佳。同時也提示我們延續(xù)護理的優(yōu)勢在于長期性和持續(xù)性，在實施過程中應注重堅持，這也與Cossette[14]等的研究結論相一致。

與常規(guī)護理相比，延續(xù)護理具有以下幾個優(yōu)勢：①首先是科學性。延續(xù)護理中的《延續(xù)護理健康管理手冊》是結合實踐經驗和文獻資料報道而制定，注重解決空巢老人院外護理容易發(fā)生的問題及普遍存在的短板。例如有研究指出，腦出血患者出院半年內發(fā)生心理障礙的比例高達53.7%[15]。我們在研究中添加了心理干預的內容，及時對患者的心理狀態(tài)進行調整，以促進其治療依從性的改善。同時，密集的隨訪觀察，及時調整干預計劃，也提升了干預措施的科學性。②其次是延續(xù)性。顧名思義，延續(xù)護理以其延續(xù)性為特色。與常規(guī)護理相比，延續(xù)護理貫穿了患者出院后的半年黃金康復鍛煉期，通過科學有效的干預措施，促進了腦出血患者神經功能的恢復。③有效性。研究組的護理人員工作經驗豐富，文化層次較高，能夠滿足延續(xù)護理的需要，保證了護理干預措施能夠得到有效落實。