秦?zé)槦?，?利，及月茹，李國(guó)輝，陳 怡，楊 健，王 濤

(1.空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液內(nèi)科，陜西西安710038；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)遺傳與發(fā)育生物學(xué)教研室，陜西西安710032)

血液病學(xué)是臨床內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，也是一門(mén)專業(yè)性很強(qiáng)的學(xué)科，血液淋巴系統(tǒng)疾病內(nèi)容抽象、實(shí)驗(yàn)室診斷復(fù)雜、疾病種類多，存在難鑒別、難理解、難記憶等特點(diǎn)，是歷年醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的難點(diǎn)，也是臨床教學(xué)的難點(diǎn)[1，2]。以往的血液病教學(xué)主要采取大課“宣講式”教學(xué)，即教師滿堂灌、學(xué)生被動(dòng)聽(tīng)，缺乏師生互動(dòng)，教學(xué)效果較差。隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，人們對(duì)血液淋巴系統(tǒng)疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，血液病學(xué)無(wú)論在診斷分型、分層治療中都有了長(zhǎng)足的發(fā)展，由此也對(duì)血液病教學(xué)提出了新的挑戰(zhàn)[3，4]。如何改善血液病學(xué)的教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性是亟待解決的問(wèn)題。針對(duì)血液病學(xué)的課程特點(diǎn)，我們引入了病例導(dǎo)入式教學(xué)法(case-based learning，CBL)并結(jié)合血液病實(shí)驗(yàn)室診斷，在血液病學(xué)教學(xué)中取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇空軍軍醫(yī)大學(xué)2015級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生共98人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為2組，其中實(shí)驗(yàn)組50人，采用CBL教學(xué)法與血液病實(shí)驗(yàn)室診斷相結(jié)合進(jìn)行教學(xué)，對(duì)照組48人，采用傳統(tǒng)教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)。

1.2 教學(xué)內(nèi)容

教材選用人民衛(wèi)生出版社五年制教材《內(nèi)科學(xué)》第9版，共二十個(gè)章節(jié)24學(xué)時(shí)。

1.3 研究方法

采用CBL教學(xué)法：針對(duì)每一章節(jié)選出1個(gè)具有代表性的典型病例(包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、骨髓涂片、典型的染色體核型分析等相關(guān)信息)，并布置相關(guān)思考題，囑學(xué)生課后查閱和收集資料；學(xué)生按4-5人/組進(jìn)行分組討論，將思考題結(jié)果及存在疑問(wèn)反饋給教師；最后教師和學(xué)生共同進(jìn)行病例分析，并對(duì)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行講授和總結(jié)，給出學(xué)習(xí)難點(diǎn)、重點(diǎn)。

血液病實(shí)驗(yàn)室診斷：血液淋巴系統(tǒng)疾病診斷離不開(kāi)實(shí)驗(yàn)室檢查，完善的實(shí)驗(yàn)室檢查包括有形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)分子生物學(xué)等相關(guān)檢查，是血液淋巴系統(tǒng)疾病診斷及預(yù)后分層的基礎(chǔ)[5]。我們?cè)诓贾孟嚓P(guān)章節(jié)CBL病例的同時(shí)會(huì)選出對(duì)應(yīng)疾病典型的外周血涂片、骨髓涂片、骨髓活檢、染色體核型結(jié)果、流式免疫分型結(jié)果、基因突變結(jié)果等，并定期開(kāi)放實(shí)驗(yàn)室供學(xué)生借閱、學(xué)習(xí)，并配備具有豐富經(jīng)驗(yàn)的實(shí)驗(yàn)室技師對(duì)診斷結(jié)果進(jìn)行分析和答疑。在CBL教學(xué)案例中大量引入實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查，一方面有助于學(xué)生理解疾病的臨床表現(xiàn)，另一方面有利于學(xué)生透過(guò)現(xiàn)象理解疾病發(fā)生的本質(zhì)，第三對(duì)于學(xué)生養(yǎng)成全面思維良好習(xí)慣起到了積極作用。

例如，學(xué)習(xí)再生障礙性貧血這一章節(jié)，教師預(yù)先準(zhǔn)備臨床典型的病例，給出相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，學(xué)生課下分組查閱相關(guān)資料；同時(shí)血液科實(shí)驗(yàn)室準(zhǔn)備好再生障礙性貧血患者典型的外周血涂片、骨髓涂片、骨髓活檢等，供學(xué)生進(jìn)行借閱、分組討論，實(shí)驗(yàn)室技師輔助答疑，通過(guò)閱片結(jié)合臨床表現(xiàn)給出可能的診斷；進(jìn)一步進(jìn)行鑒別診斷時(shí)，鼓勵(lì)學(xué)生思考進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)室檢查，同時(shí)學(xué)生可以去實(shí)驗(yàn)室咨詢查閱相關(guān)的檢查結(jié)果，對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行鑒別；每個(gè)小組歸納總結(jié)出再生障礙性貧血的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和診斷要點(diǎn)，并反饋給教師；最后教師對(duì)各小組得出的結(jié)論進(jìn)行點(diǎn)評(píng)、分析和總結(jié)。

1.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

全部課程結(jié)束后，通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查和理論考核兩種方法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4.1 問(wèn)卷調(diào)查 所有教學(xué)課程結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組學(xué)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷包括9項(xiàng)調(diào)查內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容均采用李克特量表(LikertScale)5級(jí)評(píng)價(jià)方式打分，5分為非常滿意，4分為滿意，3分為一般，2分為不滿意，1分為非常不滿意。

1.4.2 理論考核 課程結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行理論考核，100分為滿分，對(duì)兩組考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.4.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組考核成績(jī)采用SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷50份，回收50份，問(wèn)卷回收率100%。對(duì)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容進(jìn)行整理分析，結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生對(duì)CBL教學(xué)法與血液病實(shí)驗(yàn)室診斷相結(jié)合教學(xué)滿意度達(dá)91.81%(見(jiàn)表1)。

表1 CBL教學(xué)法與血液病實(shí)驗(yàn)室診斷相結(jié)合的教學(xué)法問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果

2.2 理論考核結(jié)果

全部課程結(jié)束后對(duì)所有學(xué)生進(jìn)行理論考核，100分為滿分，對(duì)兩組考核結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。最終的理論考核結(jié)果顯示，兩組學(xué)生考核成績(jī)有顯著性差異，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)高于對(duì)照組的成績(jī)，且兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 理論考核成績(jī)結(jié)果對(duì)比

3 討論

血液病學(xué)是醫(yī)學(xué)生臨床內(nèi)科學(xué)重要學(xué)習(xí)內(nèi)容，由于其診斷和治療的復(fù)雜性，是歷屆內(nèi)科學(xué)教學(xué)和學(xué)習(xí)的重點(diǎn)和難點(diǎn)。血液淋巴系統(tǒng)疾病的診斷離不開(kāi)血液科實(shí)驗(yàn)室，完整準(zhǔn)確的實(shí)驗(yàn)室診斷是血液病診斷的基礎(chǔ)，也是實(shí)驗(yàn)個(gè)體化治療的根本，因此，在實(shí)際教學(xué)中我們采用CBL教學(xué)方法。CBL教學(xué)法是以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)方法，是基于以問(wèn)題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(PBL)發(fā)展而來(lái)的全新教學(xué)模式。與傳統(tǒng)教學(xué)法相比，CBL教學(xué)法以學(xué)生為主體，讓學(xué)生能夠“身臨其境”帶著問(wèn)題學(xué)習(xí)，并能夠積極主動(dòng)的思考問(wèn)題、分析問(wèn)題，進(jìn)一步解決問(wèn)題，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，增強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并增加了教學(xué)滿意度[6-7]。在CBL教學(xué)基礎(chǔ)上我們密切聯(lián)系血液科實(shí)驗(yàn)室，提供各種疾病典型的實(shí)驗(yàn)室診斷結(jié)果以便學(xué)生查閱，使學(xué)生在分析病例時(shí)能夠“看到”疾病微觀世界，更加深對(duì)疾病的理解和相關(guān)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)。

通過(guò)對(duì)學(xué)生滿意度和考核成績(jī)調(diào)查，我們發(fā)現(xiàn)：①參與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中90%以上對(duì)血液病學(xué)感興趣，并且認(rèn)可CBL與血液科實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合的教學(xué)方法，提倡將該教學(xué)法加以推廣；②參與實(shí)驗(yàn)組學(xué)生中超過(guò)90%以上認(rèn)為CBL與血液科實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合的教學(xué)方法有助于激發(fā)學(xué)生們學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生們分析、解決問(wèn)題的能力，增強(qiáng)了學(xué)生們團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，并有助于理論知識(shí)的理解和記憶；③期末考核成績(jī)對(duì)比顯示，采用CBL與血液科實(shí)驗(yàn)室相結(jié)合的教學(xué)方法較傳統(tǒng)教學(xué)法，提高了學(xué)生理論考核成績(jī)。

盡管CBL教學(xué)法作為高等醫(yī)學(xué)教育中較新的教學(xué)模式，得到越來(lái)越多的認(rèn)可，成為國(guó)內(nèi)外高校教學(xué)模式改革的趨勢(shì)。但運(yùn)用該學(xué)法過(guò)程中仍存在知識(shí)點(diǎn)零散、重點(diǎn)不夠突出的缺點(diǎn)[8]，這就需要教師在日后的教學(xué)中，提高對(duì)知識(shí)點(diǎn)的系統(tǒng)性總結(jié)，并將傳統(tǒng)教學(xué)法與之有機(jī)結(jié)合，提高該課程的教學(xué)質(zhì)量。