鄭輝利 林 云

1 廈門大學(xué)附屬中山醫(yī)院麻醉科，福建省廈門市 361004；2 廈門大學(xué)附屬心血管病醫(yī)院ICU

需行頸椎手術(shù)的患者術(shù)前往往因為頸椎的損傷如頸椎骨折、脫位等原因?qū)е骂i椎的完整性與穩(wěn)定性被破壞，如不對頸椎進(jìn)行活動限制，則有可能會導(dǎo)致脊髓和神經(jīng)被壓迫損傷，進(jìn)而影響患者呼吸功能和神經(jīng)功能，產(chǎn)生嚴(yán)重后果[1-2]。因此，在施行全身麻醉誘導(dǎo)，進(jìn)行面罩正壓通氣過程中，則應(yīng)避免發(fā)生頸部過度屈伸，以杜絕有可能引起的脊髓損傷或脊髓二次損傷[3]。因此，在不改變頸部屈伸的情況下提升正壓通氣效率就顯得尤為重要了。本研究擬評價鼻正壓通氣循環(huán)模式在頸椎手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)正壓通氣的效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。擬行頸椎手術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡28～60歲，患者在清醒狀態(tài)下經(jīng)口及雙側(cè)鼻孔通氣良好、順暢，不需要任何輔助呼吸，口腔及鼻腔檢查未見明顯異常。將患者隨機(jī)分為兩組，每組30例，R組采用鼻通氣麻醉面罩進(jìn)行鼻正壓通氣循環(huán)模式，F(xiàn)組采用傳統(tǒng)口鼻聯(lián)合通氣麻醉面罩進(jìn)行口鼻聯(lián)合通氣正壓模式。

1.2 實施鼻正壓通氣循環(huán)模式的裝置制備 在現(xiàn)有口鼻聯(lián)合通氣面罩基礎(chǔ)上，不改變面罩外部結(jié)構(gòu)，僅通過改變面罩內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在面罩鼻型部與口型部之間用一隔板斜行隔開，隔板底部設(shè)立海綿墊，與面罩底部的環(huán)形氣囊齊平，且各連接部位黏合緊密，以保證新型麻醉面罩各部分間及與外部間的氣密性。

1.3 方法 患者入手術(shù)室后給予開放靜脈及動脈(備采血)，常規(guī)采用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心電圖、血壓、血氧飽和度。采用注射器注氣或放氣的方式，將兩組面罩裝置的氣囊進(jìn)行充氣或者放氣試驗，當(dāng)將氣囊適當(dāng)用力擠壓確保面罩封閉良好后再將面罩進(jìn)行應(yīng)用?；颊呷フ砥脚P，頭部位于正中立位，無前屈、后仰或其他角度的移位。麻醉誘導(dǎo)前囑患者做3次深呼吸同時吸入100%氧氣，以提高患者一定的氧儲備。兩組患者進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)的用藥及用藥順序是：咪達(dá)唑侖0.04mg/kg、舒芬太尼0.2μg/kg、順阿曲庫銨0.15mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg?；颊咦灾骱粑Ш笥盟念^帶固定面罩，確認(rèn)密閉無漏氣后，進(jìn)行機(jī)械正壓通氣4min，潮氣量為8ml/kg，呼吸頻率為15次/min，氧氣流量為1L/min，吸呼比為1∶1.5。

研究中若患者出現(xiàn)低氧血癥(SpO2<90%，并持續(xù)10s以上)，則停止面罩通氣操作，給予口咽通氣管或鼻咽通氣管置入后面罩正壓通氣，必要時立即給予喉罩或氣管導(dǎo)管插管正壓通氣，以保證患者安全。

1.4 監(jiān)測指標(biāo) 記錄兩組患者在全身麻醉誘導(dǎo)面罩正壓通氣開始后2min、4min的有效潮氣量、吸氣峰壓、動脈二氧化碳分壓，觀察發(fā)生低血氧飽和度及麻醉機(jī)風(fēng)箱下降需快速充氧的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料與退出情況 R組有2例患者麻醉誘導(dǎo)后出現(xiàn)胸壁僵直，F(xiàn)組有1例出現(xiàn)，均退出本研究。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、體重等方面上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0．05) ，見表1。

表1 兩組患者在性別構(gòu)成、年齡及體重方面的比較

2.2 兩組各時點呼吸參數(shù)及動脈二氧化碳分壓比較 兩組患者呼吸參數(shù)及動脈二氧化碳分壓方面(其中F組剔除了3例出現(xiàn)低血氧飽和度的病例)，與F組相比，R組各時間點的有效潮氣量較高，吸氣峰壓及動脈二氧化碳分壓較低(兩組正壓通氣前的動脈二氧化碳分壓比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者各時點呼吸參數(shù)及動脈二氧化碳分壓的比較

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 兩組低血氧飽和度及麻醉機(jī)風(fēng)箱下降需快速充氧的發(fā)生率比較 與F組相比，R組低血氧飽和度及麻醉機(jī)風(fēng)箱下降需快速充氧的發(fā)生率較低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者低血氧飽和度及麻醉機(jī)風(fēng)箱下降需快速充氧的發(fā)生率比較[n(%)]

注：與F組比較，▲P<0．05。

3 討論

全身麻醉手術(shù)患者在誘導(dǎo)時需要面罩正壓通氣法進(jìn)行預(yù)給氧，也就是去氮給氧，以去除肺內(nèi)及各器官的氮氣，充分的預(yù)給氧可以增加肺泡、動脈、靜脈以及組織內(nèi)的氧儲備，為后續(xù)需暫停通氣進(jìn)行的氣管插管等操作爭取更多的時間，來最大限度地保證患者安全。然而，由于使用了鎮(zhèn)靜肌肉松弛藥物后，使肌肉自身張力作用消失，在仰臥位的情況下，口咽部軟組織就在重力的作用向下阻塞了氣道，降低了通氣效率，傳統(tǒng)的口鼻聯(lián)合通氣面罩就是無法避免這一缺陷，造成了通氣效率低下，并由此導(dǎo)致部分正壓的氣體入胃，造成胃脹、返流等風(fēng)險[4-5]。因此，往往需要患者頭后仰或抬下頜才能一定程度地提高通氣效率，但這樣就會造成一定角度的伸展頸部，加大了頸椎位移角度，對于頸椎不穩(wěn)定的患者可能會因椎體移位造成脊髓或神經(jīng)根損傷，嚴(yán)重的高位頸脊髓損傷可影響生命中樞而導(dǎo)致呼吸心跳停止，甚至導(dǎo)致患者死亡。因此，對于頸椎手術(shù)，術(shù)前麻醉誘導(dǎo)期間，輔助正壓通氣時，如何在保證頭正中位時提升正壓通氣的效率就顯得十分重要了。有研究表明[6-8]，單純經(jīng)鼻通氣可顯著提升通氣效率，其機(jī)理在于經(jīng)鼻進(jìn)入的正壓氣體，其在口咽部軟組織部位的方向是向上的，這樣，這個壓力就會向上抵消部分口咽部軟組織的重力，從而開放氣道，提高通氣效率。

為此，筆者構(gòu)建了鼻正壓通氣循環(huán)模式的裝置來實現(xiàn)鼻正壓通氣和充分利用氧流量的循環(huán)，利用現(xiàn)有的口鼻聯(lián)合通氣面罩，不改變面罩外部結(jié)構(gòu)，僅通過改變面罩內(nèi)部結(jié)構(gòu)，在面罩鼻型部與口型部之間用一隔板斜行隔開，隔板底部設(shè)立海綿墊，與面罩底部的環(huán)形氣囊齊平，這樣就可以保證面罩整體上與面罩外部密封隔絕。而斜行隔板與其底部的海綿墊，則可保證口型部與鼻型部分隔并保證兩部分的氣密性，這樣就可將口型部與鼻形部分隔開來。采用該鼻正壓通氣循環(huán)裝置進(jìn)行鼻正壓通氣時，常規(guī)置于患者鼻面部，用四頭帶固定，鼻型部對準(zhǔn)鼻部，口型部對準(zhǔn)口部。由于麻醉管口所在的位置對準(zhǔn)鼻型部，因此，麻醉機(jī)的氣體經(jīng)麻醉管口直接進(jìn)入經(jīng)鼻通氣面罩的鼻型部，由于隔板的作用，使氣體無法到達(dá)口型部，而直接由鼻型部經(jīng)鼻進(jìn)入呼吸道，實現(xiàn)了鼻正壓通氣，從而達(dá)到了在頭正中位提升正壓通氣效率的目的。

潮氣量與吸氣峰壓是評價通氣效率的良好指標(biāo)，有研究認(rèn)為[9]，在潮氣量、呼氣頻率、吸呼比等參數(shù)設(shè)定一致的情況下，較高的實際潮氣量與較低的維持一定水平的吸氣峰壓是正壓通氣效率高的表現(xiàn)。本研究中，在基本呼吸參數(shù)設(shè)定一致的前提下，R組相比于F組各時間點的潮氣量較高，吸氣峰壓較低，提示了R組的通氣效率更高效，更有效地維持血氧飽和度及更好地排出二氧化碳，避免二氧化碳蓄積所帶來的副作用，結(jié)果顯示R組各時點的動脈二氧化碳分壓更低，低氧血癥的發(fā)生率較低也證實了這一點。

此外，利用該鼻正壓通氣循環(huán)裝置在通氣循環(huán)的呼氣相時，由于面罩內(nèi)部隔板的作用，口型部是對外封閉的，呼出氣無法由口型部排出大氣中，而是由口腔與鼻腔后方的人體解剖通道間接通過鼻到達(dá)鼻型部，與經(jīng)由鼻型部呼出的氣體匯合，再由鼻型部通過麻醉管口進(jìn)入麻醉機(jī)，完成了一次正壓通氣循環(huán)，高效地利用氣體，在新鮮氧流量僅1L/min的條件下就可以很好地有效維持通氣循環(huán)，本研究中，麻醉風(fēng)箱下降需要快速充氧的發(fā)生率較F組低，一方面證實了面罩的密封性良好，另一方面也證實了正壓氣體進(jìn)入胃部的發(fā)生率較低，安全性更高。多數(shù)研究證明，超聲胃容量是檢測正壓氣體是否進(jìn)入胃部的良好指標(biāo)[10-11]，但在本研究中，尚未就這一方面進(jìn)行相關(guān)更進(jìn)一步的觀察，有待后緒的研究中進(jìn)行相關(guān)的研究與探討，從而更直觀地證實經(jīng)鼻正壓通氣循環(huán)模式的效能。與此同時，本研究是在不改變頭位的情況下完成的，可以最大限度地避免頸椎活動的同時完成出色的通氣效率，也證實了鼻正壓通氣循環(huán)模式在頸椎手術(shù)全身麻醉誘導(dǎo)正壓通氣中應(yīng)用的安全性及有效性。

綜上所述，鼻正壓通氣循環(huán)模式在頭正中位，不采用托起下頜方法的情況下，能給予頸椎手術(shù)患者全身麻醉誘導(dǎo)提供更優(yōu)質(zhì)的正壓通氣效率，節(jié)省了氧流量，安全性高，避免不良并發(fā)癥的發(fā)生。