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口服草甘膦除草劑合并乙醇中毒死亡1例

2019-12-27 03:04:42
法醫(yī)學(xué)雜志 2019年5期
關(guān)鍵詞:草甘膦死者除草劑

(四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院法醫(yī)病理學(xué)教研室,四川 成都 610041)

1 案 例

1.1 簡要案情

死者,男,48歲,工人,某日中午在單位就餐飲酒后突發(fā)嘔吐、呼吸困難,被同事送入附近衛(wèi)生院。入院時心率120次/min,心音低,呼吸30次/min,血壓12.5/8.3 kPa(94/62 mmHg),氧飽和度測不出。查體:神志不清,呼之不應(yīng),面色蒼白,口唇發(fā)紺,煩躁不安,口鼻處聞及芳香氣味,呼吸淺快,雙肺呼吸音粗、布滿濕啰音,雙側(cè)瞳孔等大、直徑約0.4 cm,對光反射減弱。初步考慮為“酒精中毒”,給予納洛酮、吸氧、持續(xù)心電監(jiān)護(hù)及導(dǎo)尿等處理。但患者生命體征仍不穩(wěn)定,心率降至30次/min,呼吸32次/min,血壓11.5/7.2 kPa(86/54mmHg),氧飽和度仍測不出,嘔吐血性泡沫液體。之后患者呼吸減慢,給予尼可剎米、洛貝林等,并立即實(shí)施搶救,約半小時后搶救無效死亡。經(jīng)公安勘查發(fā)現(xiàn)死者的員工柜內(nèi)有容積為250mL的“泰草達(dá)”塑料空瓶1只,結(jié)合調(diào)查判定死者系自殺。

1.2 尸體檢驗(yàn)

死后48h進(jìn)行尸體解剖。

尸表檢驗(yàn):發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,十指(趾)甲床發(fā)紺。雙側(cè)頰黏膜呈紅棕色改變。體表皮膚未見明顯損傷痕跡。

尸體解剖:咽喉及食管上中段黏膜呈黑褐色改變(圖1)。雙肺淤血狀,切面見泡沫狀液體溢出。胃擴(kuò)張脹氣明顯,胃底及胃體大彎側(cè)漿膜呈棕褐色改變,黏膜呈黑褐色改變(圖2);胃內(nèi)見約5mL黑褐色黏稠液體,可嗅及芳香性氣味。余器官組織淤血狀,未見特殊。

圖1 口咽部及食管黏膜呈黑褐色改變

圖2 胃部大體解剖

組織病理學(xué)檢驗(yàn):咽喉黏膜脫落、壞死,間質(zhì)血管擴(kuò)張淤血;食管黏膜變性、壞死,肌層灶性出血,局部肌纖維波浪樣改變。廣泛性肺水腫、淤血、灶性肺泡內(nèi)漏出性出血,灶性肺氣腫。胃黏膜脫落、壞死,散在灶性出血及少量炎癥細(xì)胞浸潤,肌纖維波浪樣改變伴局部肌纖維斷裂。部分肝細(xì)胞水腫,部分肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞小泡性脂肪變性,肝竇擴(kuò)張淤血(圖3)。冠狀動脈未見明顯異常。腦及心肌間質(zhì)血管淤血明顯。余器官組織淤血改變。

毒(藥)物檢驗(yàn):使用頂空氣相色譜法(headspacegas chromatography,HS-GC)和氣相色譜-質(zhì)譜聯(lián)用(gas chromatography-mass spectrometry,GC-MS)法檢測死者心血、胃內(nèi)容物。心血中檢出草甘膦質(zhì)量濃度為15μg/mL、乙醇質(zhì)量濃度為1.282mg/mL,胃內(nèi)容物中檢出草甘膦質(zhì)量分?jǐn)?shù)為3mg/g。

圖3 肝組織病理學(xué)檢驗(yàn)(HE×400)

1.3 鑒定意見

死者的死亡原因符合口服草甘膦除草劑合并乙醇中毒死亡。

2 討 論

草甘膦是廣泛使用的有機(jī)磷類除草劑之一,市場上商品種類不一,多為不同類型的草甘膦鹽類和表面活性劑配制組成的濃縮制劑[1-2]。草甘膦本身是低毒性的,大鼠急性經(jīng)口半數(shù)致死量(median lethal dose,LD50)為4320mg/kg[3]。有別于有機(jī)磷中毒,草甘膦并非膽堿酯酶抑制劑,中毒機(jī)制尚不明確,可能在肝細(xì)胞線粒體氧化磷酸化的脫偶聯(lián)中起重要作用,使ADP不能轉(zhuǎn)化為ATP,從而引起器官組織的損害及衰竭[4]。表面活性劑作為誘導(dǎo)植物吸收草甘膦的助劑,研究結(jié)果[2,5]表明,除草劑中的表面活性劑的毒性遠(yuǎn)大于草甘膦的毒性,可以直接引起嚴(yán)重的心、肺、肝、腎等多器官損害。多數(shù)學(xué)者[6-7]認(rèn)為,表面活性劑的參與可能是草甘膦除草劑中毒導(dǎo)致死亡的重要因素。

草甘膦除草劑引起的中毒報(bào)道多見于自殺口服、誤服及職業(yè)暴露(包括皮膚接觸和口、鼻腔吸入中毒等)[8-9],致死并不多見??诜倭浚ǎ?50mL)可引起輕微、短暫的消化道癥狀,如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉;較大的口服量(>200mL)時可引起嚴(yán)重中毒癥狀,如低血壓、昏迷、腎功能衰竭、呼吸窘迫、代謝性酸中毒及高鉀血癥等,呼吸衰竭及休克是主要的致死原因。同時,口服中毒者常伴有胃腸道腐蝕,如咽痛、吞咽困難及消化道黏膜壞死、出血等表現(xiàn)[4,10]。

國內(nèi)報(bào)道的中毒案例[8-9,11]中均未提及草甘膦中毒血濃度或致死血濃度。國外文獻(xiàn)[3,7]中多為農(nóng)達(dá)(Roundup)中毒,其為41%的草甘膦異丙胺鹽和15%的表面活性劑聚鄰乙氧基苯胺[poly(o-ethoxyaniline),POEA]組成的草甘膦制劑。有報(bào)道1例中毒死亡案例[10],死者血液及胃內(nèi)容物中草甘膦的質(zhì)量濃度分別為3.08mg/mL和59.72mg/mL。也有中毒死亡案例[12],死者血液中草甘膦的質(zhì)量濃度范圍為0.068~1.936 mg/mL。另有報(bào)道的中毒案例[13],患者血液中草甘膦的質(zhì)量濃度分別為1、0.1、0.022mg/mL。

本例中,死者口服的“泰草達(dá)”為草甘膦鉀鹽制劑,包裝上標(biāo)有“43%草甘膦鉀鹽”“35%草甘膦”及“微毒”等字樣,未見標(biāo)注有該除草劑所含有的其他成分及其含量。經(jīng)檢驗(yàn),死者胃內(nèi)容物中檢出草甘膦,血液中檢出草甘膦及乙醇,而血液中乙醇質(zhì)量濃度為1.282mg/mL,已達(dá)中毒血質(zhì)量濃度(1mg/mL),但未達(dá)到致死血質(zhì)量濃度(4~5 mg/mL)[4]。尸體檢驗(yàn)見符合中毒的一般組織病理學(xué)改變,且排除機(jī)械性損傷、窒息及致死性疾病的存在,結(jié)合案情及公安勘查結(jié)果,綜合分析認(rèn)為死者系口服草甘膦除草劑(包含草甘膦及表面活性劑的混合制劑)合并乙醇中毒致死。

盡管根據(jù)上述檢驗(yàn)結(jié)果,本例血液中草甘膦的質(zhì)量濃度(15μg/mL)低于國外文獻(xiàn)報(bào)道的數(shù)據(jù)[3,7-9,11-13]。但是,筆者考慮可能與除草劑的類型、中毒的個體差異、尸體保存情況以及檢測方法有關(guān)。而且本例是在毒物中毒的條件下發(fā)生的乙醇中毒,其中90%以上的乙醇在肝通過醇脫氫酶(alcohol dehydrogenase,ADH)和依賴于細(xì)胞色素P450的微粒體乙醇氧化酶系統(tǒng)(microsomal ethanol oxidizing system,MEOS)進(jìn)行代謝[14-15],而草甘膦被證實(shí)可以降低肝中參與催化生物轉(zhuǎn)化及代謝解毒功能的細(xì)胞色素P450和單氧酶活性,導(dǎo)致過度氧化應(yīng)激反應(yīng)產(chǎn)生過多的活性氧損傷肝細(xì)胞[10],因此兩者共同存在時,易產(chǎn)生協(xié)同作用,使肝代謝紊亂、解毒能力下降,引起肝細(xì)胞變性、壞死,甚至造成多器官功能損害,更容易導(dǎo)致死亡。在組織病理學(xué)檢驗(yàn)中,死者部分肝小葉中央?yún)^(qū)肝細(xì)胞出現(xiàn)小泡性脂肪變性,該特征性病理改變進(jìn)一步驗(yàn)證了由草甘膦所引起的中毒性肝損害,與文獻(xiàn)報(bào)道[10]結(jié)果一致。

本案經(jīng)調(diào)查,排除誤服及他人投毒的可能,考慮死者因情感糾紛而口服毒物自殺。由于草甘膦中毒無特征性臨床表現(xiàn),加之本例死者存在乙醇中毒的情況,給臨床診斷和治療帶來一定的難度。目前,草甘膦中毒尚無特效解毒劑,早期催吐、洗胃、導(dǎo)瀉是主要的治療措施[8],但是此類腐蝕性毒物中毒情況下,洗胃插管時應(yīng)該謹(jǐn)慎預(yù)防胃或食管穿孔,避免不必要的糾紛產(chǎn)生[11]。農(nóng)藥自殺在實(shí)際檢案中并不少見,但因農(nóng)用化學(xué)品成分多樣且常為混合制劑,中毒機(jī)制往往十分復(fù)雜,對臨床診治及司法鑒定都帶來了不小的挑戰(zhàn),此類中毒案件中法醫(yī)病理學(xué)工作者需注意是否存在混配問題,避免出現(xiàn)漏檢或誤鑒的情況。

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