江潔清，嵇鳴

（1.復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，上海 200032；2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

李某，男，27歲，貨車駕駛員。2014年11月6日，因車輛追尾致駕駛室嚴(yán)重變形，胸腹部、骨盆、左下肢多處擠壓傷。傷后8個(gè)月余“截癱（雙下肢肌力0級(jí)）伴大小便失禁評(píng)定為一級(jí)殘疾”。理賠方認(rèn)為其胸椎未見(jiàn)骨折脫位，難以認(rèn)可其截癱系本次外傷所致，申請(qǐng)進(jìn)行傷殘等級(jí)重新鑒定并行因果關(guān)系法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2014年11月6日急診入院查體：神志煩躁，呼之有應(yīng)。右肺呼吸音偏低，腹部壓痛陽(yáng)性。左大腿畸形伴腫脹，左膝、右下肢多處皮膚破損。完善檢查后急診剖腹探查，術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)約1000mL積血，小腸系膜8處撕裂傷，其中一處撕裂傷深及系膜根部，小腸距屈氏韌帶120 cm處有一全層裂傷，脾中極有一條長(zhǎng)約4 cm裂傷，肝右后葉見(jiàn)3 cm裂傷，腎間隙暗區(qū)，右側(cè)腹穿不凝血。行部分小腸切除術(shù)、脾切除術(shù)、肝破裂止血術(shù)、腹腔引流術(shù)。術(shù)后呼吸機(jī)輔助通氣、抗休克治療等。11月7日行剖胸止血術(shù)+右側(cè)膈肌修補(bǔ)術(shù)+右肺中葉修補(bǔ)術(shù)。11月8日開(kāi)始予以血液透析治療。11月12日行左脛骨、股骨骨折閉合復(fù)位外支架固定術(shù)。11月14日予以脫機(jī)拔管抗感染治療等，當(dāng)日停鎮(zhèn)靜劑后發(fā)現(xiàn)患者雙下肢運(yùn)動(dòng)不能，肌力0級(jí)，痛覺(jué)、溫覺(jué)、觸覺(jué)消失，有大便失禁，直腸指檢肛門括約肌松弛。11月15日行胸腰椎CT未見(jiàn)明顯骨折與脫位。因患者外固定中，無(wú)法行MRI檢查進(jìn)一步明確。12月3日行左下肢外支架拆除術(shù)后查MRI示：胸12、腰1椎體水平脊髓損傷伴出血可能。請(qǐng)骨科會(huì)診后考慮外傷致脊髓損傷引起截癱，暫無(wú)特殊處理。12月26日行左脛骨結(jié)節(jié)骨牽引+左股骨干骨折復(fù)位內(nèi)固定治療、對(duì)癥支持治療，并行壓瘡、左小腿清創(chuàng)換藥等處理，次年6月10日出院。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

1.3.1 體格檢查

2016年4月12日查體：全身消瘦，紙尿褲在位。胸、腹部見(jiàn)多處手術(shù)瘢痕，右臀部、左臀部、骶尾部見(jiàn)褥瘡后瘢痕形成，骶尾部瘡面未完全愈合。劍突平面以下皮膚觸痛覺(jué)減退，臍下10.0 cm平面以遠(yuǎn)皮膚觸痛覺(jué)消失。腹壁反射遲鈍，右下腹壁反射消失，肛周反射消失，直腸指檢肛門括約肌松弛。雙下肢肌肉明顯萎縮，雙上肢肌力5級(jí)，雙下肢肌力0級(jí)，肌張力減低，雙側(cè)膝腱反射未引出，雙側(cè)巴賓斯基征陰性。

1.3.2 閱片所見(jiàn)

2014年12月3日胸腰椎MRI（圖1）示：胸3～胸6棘突周圍少量積液，腰背部輕度腫脹，胸12～腰1椎體水平脊髓損傷伴出血可能，胸椎節(jié)段蛛網(wǎng)膜下腔信號(hào)增高，提示出血可能。

2016年4月11日胸腰椎MRI（圖2）示：胸4～胸8、胸11～腰1節(jié)段脊髓萎縮，胸11～腰1節(jié)段明顯萎縮。

圖2 傷后1年半胸腰椎MRI

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

2016年4月7日下消化道動(dòng)力檢測(cè)報(bào)告示：肛門內(nèi)、外括約肌壓力明顯下降，肛門直腸抑制反射消失，直腸排便初始感覺(jué)消失。結(jié)論：脊柱外傷后肛門直腸失神經(jīng)改變。

2016年4月11日尿道壓力描記報(bào)告示：逼尿肌弱伴低順應(yīng)性膀胱及外括約肌過(guò)動(dòng)，逼尿肌漏尿點(diǎn)壓30cmH2O，此時(shí)容量159mL，肛門松弛，腹腔壓無(wú)法測(cè)定。結(jié)論：下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷。

1.4 重新鑒定意見(jiàn)

李某因交通事故所致胸腹部嚴(yán)重閉合性損傷，伴胸腰段脊髓損傷，遺留截癱（雙下肢肌力0級(jí)）伴大便和小便失禁，構(gòu)成一級(jí)殘疾。李某本次交通事故與一級(jí)殘疾之間存在直接因果關(guān)系。

2 討 論

無(wú)骨折脫位型脊髓損傷（spinal cord injury without fracture-dislocation，SCIWOFD），在僅有X線及CT作為放射學(xué)檢查手段時(shí)，又被稱為無(wú)放射影像學(xué)異常的脊髓損傷（spinal cord injury without radiographic abnormality，SCIWORA），最早是在描述兒童此類損傷時(shí)提出，后來(lái)發(fā)現(xiàn)成人也存在這種特殊類型的脊髓損傷。在法醫(yī)臨床學(xué)實(shí)踐中，下腰訓(xùn)練致兒童無(wú)骨折脫位型胸腰髓損傷時(shí)有報(bào)道[1-3]，而中老年人在頸椎退行性改變椎管狹窄基礎(chǔ)上，外傷后出現(xiàn)無(wú)骨折脫位型頸脊髓損傷，在法醫(yī)臨床學(xué)鑒定中更為常見(jiàn)，被鑒定人往往同時(shí)存在椎體骨質(zhì)增生骨贅形成、椎間盤突出、黃韌帶或后縱韌帶增厚、彌漫性特發(fā)性骨質(zhì)增生等椎管變窄的疾病基礎(chǔ)，因此涉及傷病關(guān)系分析。于鐵強(qiáng)等[4]的一項(xiàng)回顧性研究表明，無(wú)骨折脫位型脊髓損傷中，頸髓損傷最多，占93.8%，胸髓損傷占4.1%，腰髓損傷占2.1%。

胸椎無(wú)骨折脫位型脊髓損傷主要發(fā)生在兒童和青壯年，兒童組年齡在1～11歲，青壯年在18～38歲。致傷原因系車禍、碾壓傷等嚴(yán)重砸壓傷，成人傷后立即出現(xiàn)截癱，截癱平面在上部胸椎者占1/3，在下部胸椎者占2/3，絕大多數(shù)為完全性截癱，且系弛緩性軟癱。同時(shí)，胸椎無(wú)骨折脫位型脊髓損傷還有一個(gè)特點(diǎn)是胸部或腹部伴發(fā)損傷較多，可達(dá)半數(shù)以上，胸部傷主要為多發(fā)肋骨骨折和血胸，腹部傷則主要為肝脾破裂出血[5]。

青壯年無(wú)骨折脫位型的胸髓損傷的損傷機(jī)制也與兒童下腰動(dòng)作導(dǎo)致的胸腰髓損傷不同，后者與兒童脊柱的解剖學(xué)特點(diǎn)密切相關(guān)，兒童脊柱韌帶、椎間盤具有良好的彈性和韌性，過(guò)度屈伸可使黃韌帶褶皺、椎管狹窄達(dá)50%，且其關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面淺且?guī)缀醭伤轿?，可使椎體發(fā)生較大的一過(guò)性移位，從而對(duì)脊髓造成較嚴(yán)重的擠壓傷、剪切傷；此外，胸腰椎的過(guò)度屈伸可損傷脊髓營(yíng)養(yǎng)血管致血管栓塞，其營(yíng)養(yǎng)的下部脊髓發(fā)生缺血壞死。本例中，李某已27歲，脊柱及肋骨均已發(fā)育完全，胸椎椎間盤較薄，關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)面呈冠狀位，棘突呈疊瓦狀，從而限制了胸椎的運(yùn)動(dòng)，因此，成人的胸椎活動(dòng)范圍較小，不容易出現(xiàn)胸椎的移位造成胸髓的剪切傷，或過(guò)度屈伸造成胸髓的擠壓傷。李某傷后MRI檢查結(jié)果符合胸12、腰1椎體水平脊髓損傷伴出血，腦脊液中有出血的影像學(xué)改變；其傷后1年半復(fù)查MRI示胸4～胸8、胸11～腰1節(jié)段脊髓萎縮，也符合脊髓長(zhǎng)期缺血性損傷的影像學(xué)改變。法醫(yī)學(xué)查體癱瘓平面和脊髓兩段的萎縮平面相符，且感覺(jué)障礙及腹壁反射減退的嚴(yán)重程度與兩段脊髓萎縮程度也吻合。根據(jù)李某傷后MRI檢查情況，結(jié)合脊髓的供養(yǎng)動(dòng)脈為脊髓前動(dòng)脈、脊髓后動(dòng)脈、根動(dòng)脈的解剖學(xué)特點(diǎn)，推測(cè)在李某胸腰髓損傷中以下機(jī)制發(fā)揮了協(xié)同作用：（1）脊髓的供養(yǎng)動(dòng)脈痙攣或損傷。李某胸腹部多發(fā)傷和休克可導(dǎo)致動(dòng)脈痙攣或損傷（傷后MRI顯示腦脊液中有出血）、血栓形成，血供較差的下段脊髓最容易出現(xiàn)缺血壞死。（2）胸腹部擠壓傷致胸腹腔內(nèi)壓力劇增致椎管內(nèi)靜脈壓急劇上升，脊髓前動(dòng)脈、后動(dòng)脈進(jìn)入脊髓后的終末支破裂出血，脊髓供血障礙致缺血性損傷（傷后MRI顯示脊髓有出血）。（3）全身多發(fā)傷致失血性休克，并出現(xiàn)急性腎功能衰竭行血液透析治療，提示已進(jìn)入失血性休克晚期，休克導(dǎo)致持續(xù)的缺血缺氧、乳酸性酸中毒、彌漫性血管內(nèi)凝血等也造成脊髓不可逆的損傷。SCIWORA患者大多在傷后即刻或極短時(shí)間內(nèi)發(fā)病，李某傷后第8天才發(fā)現(xiàn)完全性截癱，考慮系脊髓缺血性改變緩慢進(jìn)展的結(jié)果。有報(bào)道[6]，胸腰椎SCIWORA甚至在傷后7d才表現(xiàn)出癥狀。但也不排除其因嚴(yán)重多發(fā)傷并在傷后短時(shí)間內(nèi)多次手術(shù)（7 d內(nèi)三次手術(shù)），且病程中使用鎮(zhèn)靜劑影響了臨床觀察和（或）記錄的完整性。

本例中，因?yàn)閭呷朐寒?dāng)時(shí)的體檢未記錄有截癱，因此還需要排除入院后搬動(dòng)、麻醉、穿刺等醫(yī)源性損傷。對(duì)此筆者分析如下：鑒于成年人的解剖學(xué)特點(diǎn)，無(wú)骨折脫位的損傷基礎(chǔ)搬動(dòng)難以形成脊髓的損傷；傷者發(fā)現(xiàn)截癱前經(jīng)歷三次手術(shù)，前兩次是全麻，不會(huì)形成截癱的并發(fā)癥，第三次手術(shù)是椎管內(nèi)麻醉，而硬脊膜外穿刺術(shù)可能產(chǎn)生與本例癥狀相似的脊髓前動(dòng)脈綜合征[7]，但鑒于李某是下肢手術(shù)，麻醉穿刺的部位是在腰2、3棘突間隙，難以形成本例中的胸4～胸8、胸11～腰1兩個(gè)節(jié)段脊髓萎縮；同時(shí)考慮到引起完全性截癱并發(fā)癥的椎管內(nèi)麻醉往往存在脊髓實(shí)質(zhì)性損傷的影像學(xué)改變，在本例中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)。因此，排除了理賠方認(rèn)為醫(yī)源性損傷的合理懷疑。

胸椎無(wú)骨折脫位的脊髓損傷MRI顯示并無(wú)脊髓受壓，早期髓內(nèi)可能有長(zhǎng)條狀影，至晚期則脊髓長(zhǎng)段萎縮。臨床表現(xiàn)為軟癱，下肢腱反射消失，病理反射陰性，選擇性脊髓造影呈脊髓前動(dòng)脈不顯影，預(yù)后最差[5]。李某傷前駕駛車輛，雙下肢肌力肌張力正常，交通事故后出現(xiàn)截癱伴大小便失禁，與交通事故的發(fā)生在時(shí)間上存在關(guān)聯(lián)性。另外，其臨床表現(xiàn)與MRI檢查均符合上述無(wú)骨折脫位型胸髓損傷的特點(diǎn)，且具有嚴(yán)重胸腹部擠壓傷的損傷基礎(chǔ)；結(jié)合其完全性截癱的癥狀、體征和影像學(xué)檢查結(jié)果，排除了入院后手術(shù)麻醉等醫(yī)源性損傷。據(jù)此認(rèn)定，本次交通事故與李某雙下肢截癱之間存在直接因果關(guān)系；結(jié)合病史資料、影像學(xué)資料及下消化道動(dòng)力檢測(cè)、尿流動(dòng)力學(xué)客觀檢查結(jié)果，維持原一級(jí)殘疾鑒定意見(jiàn)。