胡遠(yuǎn)花 ，曾最 ，武博 ，石河 ，趙建 ，3

（1.廣州市公安局增城區(qū)分局，廣東 廣州 511300；2.廣州市刑事科學(xué)技術(shù)研究所 法醫(yī)病理學(xué)公安部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣東 廣州 510030；3.中山大學(xué)中山醫(yī)學(xué)院法醫(yī)學(xué)系，廣東 廣州 510080）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

李某，男，43歲，某年4月15日因糾紛被一男子用拳頭打傷頭面部。因“頭暈、頭痛”前往鎮(zhèn)衛(wèi)生院治療。查體：神清，下唇內(nèi)側(cè)有一處出血，傷口呈倒“V”形，大小約4cm×3cm。診斷：下唇裂傷（內(nèi)側(cè)），腦震蕩？

4月16日首診衛(wèi)生院補(bǔ)充病歷材料：左上第一、第二前磨牙脫落。

4月16日牙科診所拍攝X線片（圖1）示：左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。

圖1 李某口腔X線片

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

4月16日行法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)。

傷者自訴被打傷頭面部致左上第一、第二前磨牙脫落，右下第二前磨牙陳舊性脫落。

傷者下唇正中可見0.7cm×0.5cm擦傷，下唇內(nèi)側(cè)黏膜可見長(zhǎng)1.2cm倒“V”形縫合創(chuàng)（圖2）。牙齒顏色呈黃褐色樣改變，牙齦色澤健康，未見萎縮，左上第一、第二前磨牙缺失，對(duì)應(yīng)牙齦處可見少量血跡附著。由于傷者表示過度疼痛，拒絕法醫(yī)進(jìn)一步對(duì)牙齒脫落處進(jìn)行詳細(xì)檢驗(yàn)。

閱前述X線片：牙髓腔顯影清晰，硬骨板形態(tài)可，牙槽骨骨小梁結(jié)構(gòu)清晰、排列有序，未見吸收。左上第一、第二前磨牙，右下第二前磨牙缺失。

圖2 李某下唇內(nèi)側(cè)黏膜損傷

4月27日法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)：左側(cè)口腔黏膜未見損傷，左上第一、第二前磨牙位置牙齦黏膜完整；第二前磨牙位置牙齦黏膜可見一顏色較淺區(qū)域，大小為0.5cm×0.3cm。

口腔頜面外科專家會(huì)診意見：左上第一、第二前磨牙位置牙齦無(wú)明顯撕裂，牙槽窩不明顯。4月16日影像學(xué)檢查可見無(wú)明顯牙槽骨破壞和吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)清晰。綜上所述，左上前磨牙系陳舊性脫落。

1.3 鑒定意見

被鑒定人李某外傷后檢查未見左側(cè)口腔黏膜損傷，左上第一、第二前磨牙位置牙齦無(wú)明顯撕裂，牙槽窩不明顯，牙槽骨無(wú)明顯破壞和吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)清晰，故被鑒定人李某的左上第一、第二前磨牙為陳舊性脫落。

根據(jù)檢驗(yàn)所見，李某的下唇黏膜有破損，依據(jù)《人體損傷程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)》第5.2.5i條之規(guī)定，評(píng)定為輕微傷。

2 討 論

在拳擊造成的頜面部損傷中，牙齒損傷比較常見[1]。當(dāng)牙齒受到較大外力作用時(shí)，牙齒與牙槽骨連接中斷，可以造成牙齒脫落[2]。在涉及牙齒脫落的法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定中，傷病關(guān)系分析較為多見[2-4]，而偽裝牙齒新鮮脫落的則較為少見。但是，在法醫(yī)學(xué)損傷程度鑒定中，陳舊性脫落還是新鮮脫落對(duì)傷情評(píng)價(jià)結(jié)果至關(guān)重要。

本例中，被鑒定人首診時(shí)并無(wú)牙齒脫落的相關(guān)病歷記錄，在第一次法醫(yī)學(xué)鑒定時(shí)，從法醫(yī)口中得知2枚牙齒脫落可達(dá)輕傷二級(jí)后，再前往衛(wèi)生院補(bǔ)充病歷資料（詳見4月16日首診衛(wèi)生院補(bǔ)充病歷材料）。而且在第一次法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)時(shí)，被鑒定人表現(xiàn)出過度疼痛，拒絕法醫(yī)對(duì)牙齒脫落處進(jìn)行詳細(xì)檢驗(yàn)，造成法醫(yī)無(wú)法及時(shí)觀察口腔黏膜和牙齦損傷。由于口腔黏膜修復(fù)能力較強(qiáng)，在傷后12d復(fù)查時(shí)，缺失的左上第一、第二前磨牙位置牙齦黏膜完整，僅第二前磨牙位置的牙齦黏膜可見類似愈合瘢痕的淺色區(qū)域。有參與檢驗(yàn)的法醫(yī)認(rèn)為，這是牙齒新鮮脫落后牙齦黏膜修復(fù)形成的。最后，根據(jù)牙齦無(wú)明顯撕裂，牙槽窩不明顯，無(wú)明顯牙槽骨破壞和吸收，骨小梁結(jié)構(gòu)清晰的影像學(xué)特點(diǎn)，認(rèn)定左上前磨牙為陳舊性脫落。

通過該案例，筆者認(rèn)為在牙齒外傷性脫落的法醫(yī)學(xué)鑒定中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。

（1）了解被鑒定人牙齒的健康情況。在鑒定過程中可以詢問傷者是否患有口腔疾病，如齲齒、牙周炎、牙髓炎等，也可調(diào)取傷者既往的病歷資料進(jìn)行參考，排除疾病在牙損傷中的作用。本例被鑒定人雖牙齒顏色呈黃褐色樣改變，但牙齦色澤健康，未見萎縮，牙齒X線片顯示各牙髓腔顯影清晰，硬骨板形態(tài)可，牙槽骨骨小梁結(jié)構(gòu)清晰、排列有序，未見吸收，提示其無(wú)明顯牙周疾病，可排除疾病因素在本案例中的作用。

（2）明確被鑒定人是否存在頜面部皮膚外傷史。檢查頜面部皮膚及口腔黏膜是否有損傷，頜面部皮膚損傷的部位，往往可以推測(cè)牙齒損傷的部位。本例被鑒定人下唇正中有擦傷，內(nèi)側(cè)黏膜有破損，說明該處確有外力作用。由于被鑒定人的不配合，牙齒脫落對(duì)應(yīng)位置的口腔黏膜是否損傷不明確，給鑒定帶來(lái)了困難。

（3）通過視診、觸診檢驗(yàn)脫落牙齒的牙周組織。一般情況下，導(dǎo)致外傷性牙脫落的暴力往往比較大，對(duì)于牙齒狀態(tài)良好的正常人，常出現(xiàn)較嚴(yán)重的軟組織損傷、牙齦撕裂、牙槽骨骨折[5]。牙槽窩明顯，伴出血或凝血塊是牙齒新鮮脫落的重要表現(xiàn)，而陳舊性牙脫落無(wú)外傷性改變，牙槽窩變平或變淺。本例中，被鑒定人牙齦未見撕裂，牙槽窩不明顯，不支持牙齒新鮮脫落的診斷。

（4）利用影像學(xué)檢查。牙損傷的檢查往往選擇常用的X線片，既可以確定牙齒損傷的位置、程度、明確牙槽骨破壞程度和吸收情況，也有助于發(fā)現(xiàn)牙齒的既往病癥。而且，牙齒新鮮脫落與陳舊脫落的影像學(xué)表現(xiàn)有所區(qū)別，正常牙齒新鮮脫落X線表現(xiàn)為牙槽窩明顯，呈低密度影，無(wú)骨小梁生成，而牙齒陳舊性脫落X線片顯示牙槽窩不明顯且牙槽窩內(nèi)可見修復(fù)性改變[6]。本例中，被鑒定人主訴牙齒脫落，但是影像學(xué)檢查未見明顯牙槽窩，未見明顯骨質(zhì)破壞，牙齒脫落處牙槽骨骨小梁生成，并可見牙槽嵴頂，不符合牙齒新鮮脫落的影像學(xué)特征。

當(dāng)然，該案例的檢驗(yàn)過程也存在以下不足：（1）因被鑒定人的不配合，未對(duì)損傷位置進(jìn)行充分檢驗(yàn)；（2）初檢時(shí)未用棉簽擦凈牙齦處血跡，使得牙齦暴露不完全；（3）未對(duì)相鄰牙進(jìn)行檢查，未找到牙齦處血跡來(lái)源。