（赤峰市醫(yī)院司法鑒定中心，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情及病史摘要

凌某，女，33歲，農(nóng)民工，平素身體健康。2017年7月15日，凌某步行時(shí)被小轎車(chē)撞擊，身體躍起，頭頂部撞擊到小轎車(chē)前擋風(fēng)玻璃。傷后即出現(xiàn)頸部活動(dòng)受限、雙小腿畸形，被急送至某市醫(yī)院。查體：頭頂部大面積血腫，壓痛陽(yáng)性，觸及波動(dòng)感。頸后壓痛陽(yáng)性，頸部活動(dòng)受限。雙小腿畸形，雙側(cè)脛腓骨觸及骨擦感并聞及骨擦音。右前臂以遠(yuǎn)及右足趾有麻木感。雙下肢X線(xiàn)片示：雙側(cè)脛腓骨中段骨折，斷端錯(cuò)位成角合并重疊畸形。張口位頸部X線(xiàn)片示：寰樞關(guān)節(jié)間隙欠對(duì)稱(chēng)，考慮半脫位。頸椎CT平掃片示：寰椎前后弓及右側(cè)側(cè)塊多發(fā)骨折，橫突孔受累，管腔不窄。治療經(jīng)過(guò)：入院后行雙側(cè)脛骨粉碎性骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)，頸部給予支具外固定等治療。術(shù)后病情平穩(wěn)，右前臂以遠(yuǎn)及右足趾感覺(jué)逐漸恢復(fù)，二便正常。

2018年4月16日，辦案機(jī)關(guān)委托本機(jī)構(gòu)對(duì)凌某寰椎骨折所致傷殘等級(jí)（依照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)）進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2018年4月18日，對(duì)凌某進(jìn)行法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)。被鑒定人凌某主訴頸部活動(dòng)受限。查體：步行入室，神清語(yǔ)利，問(wèn)答切題，查體合作，頭顱形態(tài)正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，頸椎生理曲度消失。頸部活動(dòng)度：前屈30°（正常參考值45°），后伸30°（正常參考值45°），左側(cè)屈40°（正常參考值45°），右側(cè)屈40°（正常參考值45°），左側(cè)旋轉(zhuǎn)25°（正常參考值80°），右側(cè)旋轉(zhuǎn)30°（正常參考值80°）。四肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。神經(jīng)生理反射對(duì)稱(chēng)引出，病理反射未引出，大、小便功能正常。

1.3 閱片所見(jiàn)

2017年7月15日頸椎X線(xiàn)片（圖1）、CT平掃片（圖2）示：寰樞關(guān)節(jié)間隙欠對(duì)稱(chēng)，考慮半脫位；寰椎前后弓及右側(cè)側(cè)塊多發(fā)骨折，橫突孔受累，管腔不窄。

圖1 受傷當(dāng)日頸部X線(xiàn)片

圖2 受傷當(dāng)日頸椎CT平掃

2018年4月19日，復(fù)查頸椎CT平掃片（圖3）示：寰椎骨折骨性愈合后改變，寰椎前后弓及右側(cè)側(cè)塊可見(jiàn)骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則，右側(cè)橫突孔變窄，齒突凹形態(tài)不規(guī)整，環(huán)齒關(guān)節(jié)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，頸椎2～7椎體骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)異常，椎管無(wú)明顯狹窄。

圖3 2018年4月19日頸椎CT平掃

1.4 鑒定意見(jiàn)

根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6.1規(guī)定、依據(jù)附錄A.10十級(jí)殘疾的劃分依據(jù)、比照第5.10.6 1）條規(guī)定，被鑒定人凌某寰椎骨折后遺頸部活動(dòng)功能障礙，已構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。

2 討 論

寰椎骨折屬上頸椎損傷（寰樞椎損傷），寰椎呈環(huán)狀，無(wú)椎體、棘突和關(guān)節(jié)突，由前弓、后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成，樞椎在椎體上方伸出一指狀突起稱(chēng)齒突，與寰椎的齒突凹相關(guān)節(jié)。寰樞關(guān)節(jié)是由寰椎、樞椎、寰椎橫韌帶、齒狀突尖韌帶及關(guān)節(jié)囊等構(gòu)成的復(fù)合體，寰樞關(guān)節(jié)成為脊柱中最為靈活的運(yùn)動(dòng)功能單元，協(xié)調(diào)完成頸椎約50%的旋轉(zhuǎn)功能[1]。還有文獻(xiàn)[2]表明，上頸椎的主要活動(dòng)以旋轉(zhuǎn)功能為主，在屈曲活動(dòng)約有15°的活動(dòng)范圍。關(guān)于寰椎骨折機(jī)制的研究涉及臨床觀察、影像學(xué)比對(duì)、生物力學(xué)及有限元測(cè)試等多個(gè)學(xué)科和領(lǐng)域，認(rèn)為其形成是由于以軸向暴力為主的各種致傷應(yīng)力共同作用于寰椎，引起其解剖薄弱點(diǎn)的斷裂分離[3]。

寰椎骨折的影像學(xué)評(píng)價(jià)方法為X線(xiàn)片和CT檢查，X線(xiàn)片可作為診斷的基本依據(jù)，但懷疑頸椎損傷的患者在行CT檢查之前不能排除寰椎骨折的可能，CT檢查應(yīng)該作為確定診斷及分類(lèi)的主要依據(jù)[4]。只有不合并橫韌帶斷裂的后弓骨折及前弓單處骨折可能是穩(wěn)定性骨折，其余類(lèi)型均屬不穩(wěn)定性骨折[4]。寰椎不穩(wěn)定性骨折包括前弓兩處骨折、前后弓同時(shí)骨折及側(cè)塊骨折[4]。寰椎穩(wěn)定性骨折推薦使用硬頸圍或頭頸胸支具對(duì)頸部進(jìn)行10～12周的制動(dòng)；不伴橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用頭頸胸支具或Halo支具對(duì)頸部進(jìn)行10～12周的制動(dòng)；伴有橫韌帶斷裂的不穩(wěn)定寰椎骨折建議采用Halo支具對(duì)頸部進(jìn)行10～12周的制動(dòng)，或手術(shù)固定融合；年齡＞70歲的老人不推薦采用Halo支具固定治療。在選擇治療方式時(shí)，除了考慮骨折類(lèi)型與穩(wěn)定性，也要考慮醫(yī)院的條件、醫(yī)師所熟悉的治療方式及患者的意圖[4]。

本例寰椎骨折經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定性骨折，傷后就診醫(yī)院給予頸部支具外固定符合《成人急性寰椎骨折循證臨床診療指南》[4]的規(guī)定，受理委托后復(fù)查頸椎CT確認(rèn)其寰椎骨折骨性愈合、寰椎前后弓及右側(cè)側(cè)塊可見(jiàn)骨質(zhì)形態(tài)不規(guī)則、右側(cè)橫突孔變窄、齒突凹形態(tài)不規(guī)整、環(huán)齒關(guān)節(jié)雙側(cè)不對(duì)稱(chēng)，對(duì)現(xiàn)有送檢材料進(jìn)行審查確定其寰椎骨折治療已經(jīng)終結(jié)。法醫(yī)臨床學(xué)檢驗(yàn)可見(jiàn)其寰椎骨折后遺頸部活動(dòng)功能障礙，依據(jù)《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》（SF/Z JD0103003—2011）對(duì)其頸部活動(dòng)功能進(jìn)行測(cè)算，結(jié)果顯示：被鑒定人凌某頸部活動(dòng)功能喪失達(dá)同齡正常參考值的10%以上[5]，對(duì)其日常生活、工作與學(xué)習(xí)造成一定影響，這種影響在現(xiàn)代醫(yī)療條件下難以恢復(fù)，由于《人體損傷致殘程度分級(jí)》未對(duì)寰椎骨折所致殘情進(jìn)行列舉，但根據(jù)“寰椎骨折、寰-樞關(guān)節(jié)半脫位等頸椎損傷，可依據(jù)附錄A致殘程度等級(jí)的劃分依據(jù)以及樞椎骨折等具體分級(jí)系列條款進(jìn)行鑒定”[5]的規(guī)定，本鑒定機(jī)構(gòu)根據(jù)《人體損傷致殘程度分級(jí)》附則6.1規(guī)定、依據(jù)附錄A.10十級(jí)殘疾的劃分依據(jù)、比照第5.10.6 1）條之規(guī)定，對(duì)被鑒定人凌某寰椎骨折后遺頸部活動(dòng)功能障礙，已構(gòu)成人體損傷十級(jí)殘疾。

在鑒定實(shí)踐中，寰椎骨折比照《人體損傷致殘程度分級(jí)》標(biāo)準(zhǔn)哪項(xiàng)條款進(jìn)行評(píng)定容易產(chǎn)生爭(zhēng)議，部分鑒定機(jī)構(gòu)及鑒定人不愿受理此類(lèi)案件。由于寰椎骨折的類(lèi)型、骨折愈合情況、是否椎管內(nèi)骨性占位、是否手術(shù)治療以及是否伴有其他頸椎骨折、橫韌帶斷裂、椎動(dòng)脈損傷等具體情況的不同，對(duì)被鑒定人生活、工作、社會(huì)活動(dòng)能力的影響也不盡相同，因此建議各位同仁加強(qiáng)寰椎骨折致殘情況的研究，同時(shí)建議相關(guān)部門(mén)在對(duì)《人體損傷致殘程度分級(jí)》進(jìn)行修訂時(shí)能對(duì)寰椎骨折致殘情況進(jìn)行細(xì)化。