（紹興文理學(xué)院司法鑒定中心，浙江 紹興 312000）

1 案 例

1.1 簡(jiǎn)要案情

王某，男，10歲。2017年8月8日，因交通事故致左側(cè)胸腹部受傷，現(xiàn)委托本中心對(duì)其本次損傷后的傷殘等級(jí)進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。

1.2 病史摘要

2017年8月8日于某醫(yī)院就診，主訴：車(chē)禍致左側(cè)胸腹部疼痛7h余。查體：左側(cè)胸廓擠壓征陽(yáng)性，雙肺呼吸音粗，聞及明顯濕啰音。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛。胸腹部CT示：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折，骨盆多發(fā)骨折，恥骨聯(lián)合分離，少量氣腹及縱隔積氣，部分腸間隙混濁。診斷：左側(cè)多發(fā)性肋骨骨折，左側(cè)血?dú)庑兀桥瓒喟l(fā)骨折，創(chuàng)傷性休克。治療經(jīng)過(guò)：入院后于8月10日出現(xiàn)胸悶氣急癥狀，予以超聲引導(dǎo)下穿刺置管引流，持續(xù)引流未見(jiàn)明顯減少，查胸腔積液提示乳糜陽(yáng)性。

8月15日于某大學(xué)附屬兒童醫(yī)院行開(kāi)胸探查+纖維板剝離術(shù)。8月28日胸腹部CT片示：左側(cè)包裹性液氣胸，左腎增大伴左側(cè)腎積水，左側(cè)腎周脂肪及腎筋膜增厚，左腎周包裹性積液，積液與左側(cè)輸尿管關(guān)系密切。同日B超示：左腎積水，左腎腎周積液（似與輸尿管相通）。9月21日腎盂靜脈造影示：左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影。9月24日及9月28日超聲診斷報(bào)告均提示：左腎積水，左腎下極腎周積液，上端輸尿管似與積液相通。診斷：輸尿管損傷，尿外滲，腎積水，骨盆多發(fā)骨折，恥骨聯(lián)合分離。治療經(jīng)過(guò)：于10月2日行膀胱鏡檢查+左側(cè)輸尿管插管造影+左側(cè)腎周粘連分離+左側(cè)腎周尿性囊腫切除+左腎自體移植+左腎破裂修補(bǔ)+左腎固定術(shù)。術(shù)中造影提示：左側(cè)輸尿管斷裂，遠(yuǎn)端斷裂處閉鎖，造影劑未外溢，位于腰3中段水平（左側(cè)腎門(mén)位于胸12），左側(cè)腎周粘連明顯，下極尿性囊腫形成，仔細(xì)分離，切除下極尿性囊腫，離斷腎動(dòng)靜脈，取出腎臟，左腎動(dòng)脈與左側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈端端吻合，腎靜脈與髂外靜脈斷側(cè)吻合，大口斜面吻合腎盂輸尿管。11月11日靜脈腎盂造影示左側(cè)自體腎移植術(shù)后改變，左腎位于左側(cè)盆腔，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，體積增大。

2018年6月11日某大學(xué)附屬醫(yī)院腎功能檢測(cè)：腎小球?yàn)V過(guò)率133 mL/（min·1.73 m2）［正常參考值≥90 mL/（min·1.73 m2）］，肌酐38 μmol/L［正常參考值44～133μmol/L］。

1.3 閱片所見(jiàn)

2017年8月8日腹部CT平掃（圖1）示：左腎未見(jiàn)明顯異常征象，部分腸間隙稍混濁。

圖1 2017年8月8日腹部CT平掃

2017年8月28日腹部CT（圖2）示：左腎外形增大，腎盂擴(kuò)大，腎周脂肪及腎筋膜增厚，左腎下極周?chē)梢?jiàn)條帶狀液性密度影，提示左腎增大伴左側(cè)腎積水，左腎周包裹性積液。

圖2 2017年8月28日腹部CT

2017年9月21日靜脈腎盂造影（圖3）示：左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影。

圖3 2017年9月21日靜脈腎盂造影

2017年11月11日靜脈腎盂造影（圖4）示：左側(cè)自體腎移植術(shù)后改變，左腎位于左側(cè)盆腔，腎盂腎盞明顯擴(kuò)張，體積增大。

圖4 2017年11月11日靜脈腎盂造影

1.4 鑒定意見(jiàn)

本次交通事故導(dǎo)致被鑒定人左側(cè)輸尿管斷裂，左側(cè)肋骨骨折及骨盆多發(fā)骨折，后繼發(fā)左腎積水及左腎周尿性囊腫。傷后臨床行自體腎移植術(shù)，鑒定時(shí)腎功能在正常水平范圍內(nèi)，該后遺癥已構(gòu)成人體損傷五級(jí)殘疾。因被鑒定人未提供傷后完整的肋骨骨折及骨盆骨折的影像學(xué)資料，無(wú)法明確肋骨骨折根數(shù)及是否存在骨盆畸形愈合，故不宜據(jù)此援引相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)條款評(píng)定傷殘等級(jí)。

2 討 論

2017年1月1日起正式施行的《人體損傷致殘程度分級(jí)》中，涉及腎移植的條款為5.5.4 3）條，條款規(guī)定腎移植術(shù)后，腎功能基本正常為五級(jí)傷殘。在司法部司法鑒定管理局（現(xiàn)公共法律管理服務(wù)局）編寫(xiě)的《人體損傷致殘程度分級(jí)》適用指南中，對(duì)上述條款的解釋僅涉及腎功能損害程度的分期，并沒(méi)有對(duì)腎移植進(jìn)一步說(shuō)明。一般來(lái)說(shuō)，臨床上的腎移植因供腎來(lái)源不同分為自體腎移植、異體腎移植。異體腎移植，指的是將別人的腎臟移植到患者體內(nèi)，由于排異反應(yīng)的存在，患者術(shù)后需要長(zhǎng)期服用藥物。而自體腎移植，指的是將自己體內(nèi)的腎臟先取出，經(jīng)灌洗等操作再換個(gè)合適的位置移植到體內(nèi)。隨著異體腎移植、低溫脈沖式灌注、腎血管重建、影像學(xué)檢查等技術(shù)的發(fā)展，自體腎移植取得了很大的進(jìn)步，在臨床的應(yīng)用逐漸拓展，現(xiàn)已成為泌尿外科醫(yī)師解決難治性腎臟疾患安全而有效的重要手段，使許多疾病的治療大為改觀。尤其是對(duì)于治療兒童腎病變、輸尿管損傷等情況，為了最大程度地保存腎功能，自體腎移植已成為值得推薦的選擇之一[1]。1963年，Hardy首先報(bào)道了自體腎移植治療嚴(yán)重輸尿管損傷的病例，使輸尿管缺損的患者得到了有效治療，避免了腎切除。傳統(tǒng)治療輸尿管缺損的方法療效都不滿意，特別是在輸尿管損傷、輸尿管缺血壞死的情況下，自體腎移植是較好的選擇。后續(xù)有很多文獻(xiàn)[2-3]證實(shí)了自體腎移植用于治療輸尿管損傷的有效性和安全性。

本例交通事故損傷中，被鑒定人左側(cè)軀體直接被撞擊，暴力較大，診斷為左側(cè)肋骨骨折、液氣胸及骨盆多發(fā)骨折等，提示左側(cè)胸腹盆部損傷嚴(yán)重。傷后早期攝片雖未發(fā)現(xiàn)明顯腹腔器官損傷，但傷后20 d腹部CT提示左腎增大伴左側(cè)腎積水，左腎周包裹性積液。傷后1月余腹部超聲提示左腎積水，左腎下極腎周積液，上端輸尿管似與積液相通；靜脈腎盂造影顯示左側(cè)腎盂腎盞擴(kuò)張積水，左側(cè)輸尿管未見(jiàn)顯影。術(shù)中造影確認(rèn)為左側(cè)輸尿管斷裂，遠(yuǎn)端斷裂處閉鎖，左側(cè)腎周粘連明顯，下極尿性囊腫形成。本次嚴(yán)重暴力撞擊左側(cè)軀體可致腰部過(guò)度屈伸，腎臟移位，輸尿管被強(qiáng)烈牽拉而致?lián)p傷，可存在上述損傷及損傷后變化。綜上，結(jié)合所提供的資料未發(fā)現(xiàn)被鑒定人既往有腹部外傷史及腹腔手術(shù)史，認(rèn)為本次外傷致被鑒定人左側(cè)輸尿管斷裂、左腎積水、左腎周尿性囊腫等損傷明確。一般情況下輸尿管斷裂后可出現(xiàn)斷端閉鎖，隨時(shí)間延長(zhǎng)，會(huì)引發(fā)腎積水及腎周積液，輸尿管斷裂后也可能存在短縮的情況，臨床行自體腎移植是較好的選擇，與被鑒定人損傷后的變化情況一致，故存在自體腎移植的手術(shù)適應(yīng)證。術(shù)后靜脈腎盂造影顯示左側(cè)自體腎臟移植，腎臟位于左側(cè)盆腔，鑒定時(shí)（傷后10個(gè)月余）腎功能檢測(cè)提示腎小球?yàn)V過(guò)率、肌酐均在正常范圍內(nèi)，腎功能基本正常，符合《人體損傷致殘程度分級(jí)》中“腎移植術(shù)后，腎功能基本正?！睏l款的要求，可評(píng)定為人體損傷五級(jí)殘疾。