李 想，王振海，盧曉強，于 濤，宋偉東

(1.牡丹江醫(yī)學院；2.牡丹江醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院骨科，黑龍江 牡丹江 157011)

目前腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LDH)隨著當代人生活節(jié)奏的加快以及人口老齡化影響，發(fā)病率居高不下，是產(chǎn)生腰腿痛的常見原因，給人們的生活質量帶來很大不良影響[1]。臨床中大多數(shù)癥狀較輕的患者可以通過保守治療緩解疼痛。然而，少數(shù)患者經(jīng)保守治療無效后最終需要手術治療。隨著解剖學以及醫(yī)學技術的發(fā)展，各國骨科專家逐漸提出了用于治療LDH的手術術式，從最初的開放性手術到微創(chuàng)手術，再到近些年被證明療效甚好的經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術(Percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)。本文將通過對國內(nèi)外關于PELD的最新文章進行綜述，更加清晰地了解該術式臨床治療的最新進展。

1 PELD的發(fā)展過程

1934年Mixter和Barr首次提出微創(chuàng)椎間盤切除術治療腰椎間盤突出引起的根性疼痛[2]。在隨后的幾十年中，逐漸形成了微創(chuàng)脊柱治療的概念，骨科專家們運用專業(yè)的醫(yī)學工具(例如顯微鏡和內(nèi)窺鏡)在最小的皮膚切口下移除病灶。1951年Hult提出了通過前外側腹膜外入路進行間接椎管減壓的髓核切除概念。在1964年Lyman Smith報道了使用經(jīng)皮注射木瓜凝乳蛋白酶水解突出的髓核組織，這開啟了微創(chuàng)治療腰椎間盤的新篇章。在1973年Kambin第一次提出了后外側入路使用非可視化的套管間接椎管減壓的概念。在1974年Hijikata完成使用5mm管道的非可視化的經(jīng)皮椎間盤切除術。各國骨科專家通過臨床驗證，發(fā)現(xiàn)在管道下自動抽吸使得椎間盤切除術療效更好。在1986年，Kambin和Sampson借助圖像放大器，可視化操作穿刺針和管道的位置。Kambin在1990年提出和闡明了Kambin三角(安全工作區(qū))，這為以后的術式發(fā)展提供了重要的解剖基礎；在第二年，他統(tǒng)計出這種內(nèi)鏡切除的成功率為87%，然而，對于椎管狹窄和椎間盤移位的患者，該術式應用受到限制。因此，在1992年韓國骨科專家Lee及其團隊開發(fā)出結合關節(jié)鏡和激光椎間盤切除術的一種新術式即經(jīng)皮內(nèi)窺鏡激光椎間盤切除術，其手術成功率達到93%。Mayer和Brock在1993年報道了使用斜位的透鏡將視野集中在環(huán)形腰椎入口周圍的內(nèi)窺鏡技術。Mathews和Ditsworth在20世紀末相繼報告了椎間內(nèi)窺鏡方法的成功，為腰椎間盤突出癥的經(jīng)椎間孔內(nèi)窺鏡手術治療打開了新世界大門。在1996年，Kambin和Zhou報告了運用工具在0～30°范圍內(nèi)減壓受損神經(jīng)根的內(nèi)窺鏡技術。Tsou和Yeung在1997年提出了一種剛性棒狀透鏡集成多通道廣角內(nèi)窺鏡。2001年，Martin Knight首次提出了使用側發(fā)射 Ho-YAG激光器的內(nèi)窺鏡椎板成形術的技術。Yeung在2003年利用Yeung Endoscopic Spine System(YESS)設計了一種標準化的椎間孔內(nèi)窺鏡手術方式[3]。2003年Hooglang教授提出椎間孔入路內(nèi)鏡直視下“由外向內(nèi)”切除突出的椎間盤組織被稱為TESSYS技術[4]。Choi在2004年第一次描述了經(jīng)椎板間入路的內(nèi)窺鏡手術方法。PELD的兩種標準化入路方式就此形成。Foley等于2002年首次描述了微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion,MIS-TLIF)，它是在采用通過多裂肌和最長肌間的天然肌間隙入路，使用經(jīng)皮置釘技術行椎間融合。Lee等[5]通過臨床隨訪證實此術式可取得令人滿意效果。

2 PELD的優(yōu)勢

PELD與開放式腰椎間盤切除術相比優(yōu)勢如下:住院時間短，用藥少，醫(yī)療費用減少；手術時間少，術中出血量小,陶志強[6]等人報道稱開放手術術中出血量約為65mL,為PELD的8倍；不易形成切口疤痕；該術式對肥胖患者可能效果更好[7-8]。Gejo及其團隊通過對術后患者的腰椎MR影像以及腰部肌肉強度，總結出開放手術方法對腰部肌肉組織的損傷與肌肉收縮的持續(xù)時間直接相關。Brown等人通過研究表明棘上韌帶、棘間韌帶以及椎旁的肌肉組織都含有豐富的通過神經(jīng)反射來調節(jié)腰部肌肉的神經(jīng)纖維，而腰椎深層肌群對維持腰部穩(wěn)定具有重要作用。研究表明開放性手術術中廣泛剝離和損傷椎旁肌肉，破壞棘突及周圍韌帶，從而影響手術預期療效；而且廣泛的組織損傷對肌肉的回縮功能產(chǎn)生醫(yī)源性損傷[9]。由此可看出PELD治療腰椎間盤突出癥優(yōu)勢明顯。

3 PELD的術后療效

影響PELD手術療效的因素有很多，Konavalov NA等人[10]進行了一項包括69名使用經(jīng)皮內(nèi)鏡技術治療椎間盤突出病人的隊列回顧性研究?；颊叩拈L期術后調查(MacNab量表)顯示患者對手術效果全部滿意;在21名(30%)、32名(46%)和16名(24%)患者中分別觀察到優(yōu)異、良好和基本令人滿意的結果。研究表明經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術是治療腰椎間盤突出癥的有效手術方法，可為大多數(shù)病人提供良好的治療效果。Garjradj PS等人前瞻性隨訪2009年1月至2012年12月期間接受PELD治療LDH的患者[11]。結果在167例LDH中有166名患者接受了PELD治療。VAS和QBPDS的平均報告分數(shù)在基線時分別為(82.5±17.3)mm和(60.0±18.4)mm。手術后6周，VAS和QBPDS評分分別顯著降至(28.8±24.5)mm和(26.7±20.6)mm(P<0.001)。在隨訪52周后，與基線評分(P<0.001)相比，評分進一步降低至VAS為(19.6±23.5)mm，QBPDS為(20.2±18.1)mm。該研究表明PELD基本是一種安全有效的LDH治療方法。Sencer A等人的研究中，在2009年8月至2012年1月期間，163名患者(74名男性和89名女性)接受了經(jīng)皮內(nèi)鏡下腰椎間盤切除術[12]。在隨訪期間，114例(70%)患者無投訴，30例(18%)患者偶有疼痛，19例(12%)患者癥狀無改善。其中8名患者需要二次手術治療復發(fā)或殘留椎間盤碎片；4例患者出現(xiàn)感覺反應遲緩，一段時間后此癥狀完全消退；5例患者出現(xiàn)神經(jīng)功能減退，其中4例無任何干預下完全康復；6例患者出現(xiàn)硬腦膜撕裂。此結果證明經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術是腰椎間盤突出癥的安全有效治療方式。盡管掌握這種新技術很困難，但只要積累足夠的臨床經(jīng)驗就可以取得滿意的成就。

4 PELD的適應癥

PELD即在內(nèi)窺鏡下，切除椎板及黃韌帶，取出突出的椎間盤，解壓神經(jīng)根，緩解患者的疼痛[13-16]。目前PELD的應用范圍不斷擴大，可用于治療幾乎所有類型的腰椎間盤突出癥：(1)脫出型、包容型、突出型、游離型、極外側型腰椎間盤突出癥；(2)復發(fā)性椎間盤突出癥；(3)適用于多節(jié)段單側椎間孔和側隱窩狹窄、椎管狹窄的患者;(4)伴有神經(jīng)根癥狀的；(5)身體狀態(tài)較差不易行開放性手術者。

5 PELD的術后并發(fā)癥

5.1 神經(jīng)根損傷PELD最常見的并發(fā)癥是神經(jīng)根性痛覺過敏和灼樣神經(jīng)根痛，又叫日光燒灼綜合征。該并發(fā)癥的發(fā)生與術者技術、經(jīng)驗密切相關，且發(fā)生率低。這種術后感覺異常與手術中的高凝熱損有一定關系。國外文獻報道，初學者出現(xiàn)神經(jīng)損傷的發(fā)生率為1%～8.9%[17]。Sairyo K[18]統(tǒng)計團隊完成的100例PELD手術中有2例(2%)發(fā)生神經(jīng)根痛，1例(1%)發(fā)生硬膜外血腫，2例(2%)出現(xiàn)術中頸部疼痛，國內(nèi)有學者認為頸項痛源于持續(xù)的鹽水灌注引起的腦脊液壓力增加，為避免引起顱壓增高的頭痛甚至癲癇發(fā)作應縮短手術時間。

5.2 感染經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術術后椎間隙感染是常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率約為0.12%[19],一般發(fā)生于術后早期階段。典型的臨床癥狀是術后嚴重的腰背部及下肢疼痛，感染發(fā)生迅速，進展快，血沉、CRP等實驗室指標及MRI等影像學表現(xiàn)有助于及早做出診斷。國內(nèi)部分專家研究表明，術后在椎間隙內(nèi)注入慶大霉素具有顯著預防效果[20]。

6 手術禁忌癥

由于PELD是局麻監(jiān)護下的手術，對病人要求較高。禁忌癥包括：腰椎滑脫患者；局部皮膚感染無法行手術者；精神躁動無法長時間配合手術者；血凝異常。

7 小結

經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間盤切除術具有現(xiàn)代微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小以及出血少的特點。手術醫(yī)生在局麻監(jiān)護的狀態(tài)下，敏銳的觀察病人術中反應，若病人出現(xiàn)下肢麻木以及強烈的疼痛感等刺激神經(jīng)根時，可立即停止操作，因此該手術的安全系數(shù)較高。該手術屬于一種直接減壓手術操作，可以達到和傳統(tǒng)開放手術一樣的治療效果。由于開放手術屬于一種創(chuàng)傷性手術方式，術后病人患有并發(fā)癥以及后遺癥的機率比較高，經(jīng)皮內(nèi)鏡手術可以縮小患者的手術切口，并不會對患者的周圍軟組織以及骨性結構造成損壞，使患者保持原有的脊柱生物力學，并不會對患者脊柱穩(wěn)定性造成破壞。由于該術式的顯著優(yōu)點，在臨床上得到了外科醫(yī)生普遍應用。

綜上所述，PELD是治療腰椎間盤突出癥的安全有效術式，與傳統(tǒng)開放手術方法相比，住院治療的時間減少，醫(yī)療花費少，恢復時間更短，且可以在很多特殊病例中應用。該術式是脊柱外科手術的發(fā)展趨勢，隨著手術醫(yī)生經(jīng)驗的積累和不斷地創(chuàng)新以及內(nèi)鏡技術的迅速發(fā)展，這種新術式將會得到廣泛應用。