中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組

第一部分 血管瘤和脈管畸形分類(lèi)

1982 年，John B.Mulliken 首次提出基于血管內(nèi)皮細(xì)胞生物學(xué)特性的分類(lèi)法，將傳統(tǒng)的“血管瘤”（Vascular anomalies）重新分為血管瘤（Hemangioma）和脈管畸形（Vascular malformation）。這一分類(lèi)觀點(diǎn)被廣泛認(rèn)同，ISSVA 于2018 年對(duì)該分類(lèi)系統(tǒng)再次修訂。本文就此次修訂的主要變動(dòng)進(jìn)行介紹，并附上最新的分類(lèi)系統(tǒng)。

表1 血管瘤與脈管畸形分類(lèi)

表1－1 血管腫瘤

嬰幼兒血管瘤的分型包括單發(fā)型、多發(fā)型、節(jié)段型、中間型。其臨床分類(lèi)可分為淺表性、深在性、混合性（即淺表性+深在性）、網(wǎng)狀性/頓挫性/微增生性和其他。

嬰幼兒血管瘤還可合并其他病變，如PHACE綜合征（表現(xiàn)為：后顱凹畸形、血管瘤、動(dòng)脈病變、心血管病變、眼病變、胸骨裂和/或臍上裂縫等），LUMAR（SACRAL/ PELVIS）綜合征（表現(xiàn)為：下半軀體血管瘤，泌尿生殖系統(tǒng)病變，潰瘍，脊髓病變，骨畸形，肛門(mén)直腸畸形，動(dòng)脈病變，腎臟病變等）。

表1－2 單純性血管畸形的分類(lèi)

表1－3 混合性脈管畸形* 的分類(lèi)

表1-4 累及主干/知名脈管的畸形

表1-5 脈管畸形合并其他病變

表1－6 可能合并血小板數(shù)量或凝血異常的脈管性病變

表1-7 脈管性病變的致病基因

暫未歸類(lèi)的脈管性病變*包括：肌間血管瘤**、角化性血管瘤、竇狀血管瘤、肢端動(dòng)靜脈“瘤”、多發(fā)性淋巴管內(nèi)皮瘤病合并血小板減少/皮膚內(nèi)臟血管瘤病合并血小板減少（MLT/CAT）、PTEN（型）軟組織錯(cuò)構(gòu)瘤/軟組織"血管瘤病"（PHOST）和纖維脂肪性血管性病變（FAVA）等。其中，某些疾病合并血小板減少和/或消耗性凝血功能障礙（表1-6）；肌間血管瘤不同于普通IH。

雖然，在脈管畸形領(lǐng)域多個(gè)學(xué)科都有各自的分類(lèi)方案，但鑒于ISSVA 分類(lèi)具有前瞻性和實(shí)用性，已經(jīng)在脈管畸形領(lǐng)域長(zhǎng)期、廣泛使用，故本學(xué)組采用ISSVA 分類(lèi)（2018）方案為本指南分類(lèi)方案。

第二部分 血管瘤和脈管畸形的發(fā)病機(jī)制

大多數(shù)類(lèi)型的脈管系統(tǒng)病變是由生殖細(xì)胞種系突變和（或）體細(xì)胞突變引起的。深入研究血管瘤與脈管畸形相關(guān)的遺傳學(xué)基因突變效應(yīng)，可更好地理解疾病潛在的分子層面的致病機(jī)制，有助于研發(fā)新的治療方法。

1 脈管腫瘤的病因和發(fā)病機(jī)制

1.1 嬰幼兒血管瘤（Infantile hemangioma，IH）

IH 主要表現(xiàn)為大量血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，其病因及來(lái)源尚不清楚，存在多種假說(shuō)，主要分為兩大類(lèi)：內(nèi)在的缺陷假設(shè)和外部缺陷假設(shè)。內(nèi)在假說(shuō)為一個(gè)或多個(gè)內(nèi)皮細(xì)胞增殖相關(guān)的基因發(fā)生體細(xì)胞突變導(dǎo)致腫瘤的形成。這一假說(shuō)提示血管瘤中的內(nèi)皮細(xì)胞起源于單一干細(xì)胞或祖細(xì)胞，意味著這些內(nèi)皮細(xì)胞都是克隆增殖而來(lái)。在IH 組織中可分離出CD133(+)的干細(xì)胞，這類(lèi)細(xì)胞擁有多項(xiàng)分化潛能，將這種“血管瘤干細(xì)胞”注射到裸鼠體內(nèi)，可導(dǎo)致裸鼠出現(xiàn)血管瘤樣病變，為這一觀點(diǎn)提供了支持。2001 年，Boye 等檢測(cè)了血管瘤組織中內(nèi)皮細(xì)胞的甲基化表型，發(fā)現(xiàn)血管瘤來(lái)源的內(nèi)皮細(xì)胞表現(xiàn)出類(lèi)似的X 染色體失活表型，這一發(fā)現(xiàn)支持了內(nèi)皮細(xì)胞來(lái)源于同一個(gè)干/祖細(xì)胞的觀點(diǎn)。此外，還有一系列研究也提供了相應(yīng)的證據(jù)支持存在體細(xì)胞突變。Walter 等報(bào)道，在血管瘤中檢測(cè)到血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子受體2 (VEGFR2)的錯(cuò)義突變，而在臨近的正常組織中未發(fā)現(xiàn)相應(yīng)突變。與內(nèi)在缺陷理論相反，外在缺陷理論提示腫瘤微環(huán)境造成了血管瘤生成。1999 年，Bielenberg 等發(fā)現(xiàn)，覆蓋增生期血管瘤的表皮增生及血管新生增加，然而在消退期血管瘤的臨近組織中未觀察到類(lèi)似的現(xiàn)象。這提示增生期血管瘤附近的表皮處可能存在促增殖及抑增殖信號(hào)的不平衡，這可能促進(jìn)了血管瘤的進(jìn)展。

一種具有內(nèi)在成分的外在假設(shè)也被提出來(lái)解釋血管瘤的發(fā)生。North 等發(fā)現(xiàn)，血管瘤內(nèi)皮表達(dá)部分胎盤(pán)生物學(xué)標(biāo)記物，如GLUT-1、Lewis Y antigen、merosin、Fcγ receptorⅡ等。其中，GLUT-1 被證實(shí)在血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞中可全程持續(xù)高表達(dá)直至消退，而在其他良性血管性腫瘤和血管畸形中不表達(dá)，因此提出了胎盤(pán)起源假說(shuō)。Barnés 等通過(guò)檢測(cè)表達(dá)譜的基因芯片也證實(shí)血管瘤和胎盤(pán)組織具有較高的相似性。Itinteang 等也發(fā)現(xiàn)增生期的血管瘤內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)人絨毛膜促性腺激素（hCG）和人胎盤(pán)催乳素（hPL），支持其來(lái)源于胎盤(pán)絨毛膜間充質(zhì)細(xì)胞。此外，孕期內(nèi)的絨毛膜取樣可以增加血管瘤的發(fā)生率。這些均提示胎盤(pán)與血管瘤形成的密切聯(lián)系。有觀點(diǎn)認(rèn)為，侵入性手術(shù)導(dǎo)致胎盤(pán)細(xì)胞脫落，進(jìn)入血液循環(huán)栓塞在患兒的毛細(xì)血管中，而出生后新生兒體內(nèi)的特殊微環(huán)境使其快速增長(zhǎng)。

血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子（VEGF）A 信號(hào)疑是IH形成的關(guān)鍵，因?yàn)檠芰鰞?nèi)皮細(xì)胞（EC）中VEGF-A信號(hào)通路變化會(huì)導(dǎo)致IH 形成。對(duì)參與EC 增殖、遷移、黏附或VEGF-A 調(diào)節(jié)的24 個(gè)基因進(jìn)行測(cè)序，發(fā)現(xiàn)整合素樣分子腫瘤內(nèi)皮標(biāo)志物8（TEM8）和VEGFR2的種系“風(fēng)險(xiǎn)因子”變異型。TEM8 的變異型可以顯性-陰性方式起作用，而VEGFR2 中的變異型起到功能喪失性改變的作用。突變的TEM8 和VEGFR2在復(fù)合體中隔離β 整合素，并負(fù)向調(diào)節(jié)β 整合素活性和NFAT 轉(zhuǎn)錄功能，導(dǎo)致VEGFR1 表達(dá)降低。

1.2 先天性血管瘤（Ccongenital hemangioma，CH）

先天性血管瘤包括3 種類(lèi)型：快速消退型（RICH）、部分消退型（PICH）和不消退型（NICH）。該病與嬰幼兒血管瘤的不同之處在于不表達(dá)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白1（GLUT1）。

目前已鑒定出GNAQ 和GNA11 的谷氨酰胺209（Gln209）位點(diǎn)的互斥和鑲嵌錯(cuò)義突變。GNAQ 編碼鳥(niǎo)苷酸結(jié)合蛋白G（q）α，而鳥(niǎo)苷酸結(jié)合蛋白G（q）α 是復(fù)合體中的一個(gè)可將GTP 水解為GDP 的亞基。據(jù)報(bào)道，80%以上的葡萄膜黑色素瘤存在相同的體細(xì)胞突變。其中，Gln209 錯(cuò)義突變激活GTP 依賴性信號(hào)，導(dǎo)致MAPK 和（或）YAP 信號(hào)傳導(dǎo)的組成性激活，這些途徑也可能參與了RICH 和NICH 的形成。

1.3 化膿性肉芽腫（Pyogenic granuloma，PG）

PG 是一種常見(jiàn)的良性血管腫瘤，繼發(fā)性PG 中存在體細(xì)胞GNAQ p.Arg183Gln 突變，反映出潛在的CM 的細(xì)胞來(lái)源。另有研究推測(cè)BRAF p.Val600Glu 突變是孤立性PGs 的驅(qū)動(dòng)因素。此外，在結(jié)腸癌患者中發(fā)現(xiàn)的HRAS 突變，也在PG 中發(fā)揮作 用（p .Q61R、p.E49K、Q61R 和p.G13S）。RAS/MAPK 信號(hào)通路上調(diào)可能是PG 發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制。

2 脈管畸形的病因和發(fā)病機(jī)制

2.1 毛細(xì)血管畸形（Capillary malformation，CM）

CM 也稱(chēng)葡萄酒色斑（PWS），CM 和Sturge-Weber綜合征與體細(xì)胞GNAQ 基因p.Arg183Gln 突變有關(guān)，這與在先天性血管瘤中發(fā)現(xiàn)Gln209 突變不同。如在黑色素瘤中所見(jiàn)，GNAQ p.Gln209Leu 和GNAQ p.Arg183Gln 在轉(zhuǎn)染HEK293T 細(xì)胞后誘導(dǎo)ERK 活化，但對(duì)p.Arg183Gln 的作用比對(duì)p.Gln209Leu 溫和。

非典型CM 患者有時(shí)伴有動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM），此類(lèi)病變稱(chēng)為毛細(xì)血管畸形-動(dòng)靜脈畸形（Capillary Malformation-Arteriovenous Malformation，CM-AVM）。CM-AVM 是常染色體顯性遺傳，由RASA1 基因種系突變引起，1/3的患者合并高流速脈管畸形。約半數(shù)CM-AVM 患者可鑒定出RASA1 突變，該類(lèi)病變稱(chēng)為CM-AVM。RASA1 突變導(dǎo)致功能喪失。在超過(guò)100 個(gè)CM-AVM家族中，報(bào)道了超過(guò)40 個(gè)截短突變。根據(jù)表型異質(zhì)性和外顯率降低（98%），CM-AVM 患者中RASA1 基因種系突變?yōu)榍疤?，在病灶組織細(xì)胞的等位基因處出現(xiàn)體細(xì)胞突變，使得RASA1 基因的一對(duì)等位基因完全失活，所造成編碼的蛋白質(zhì)完全缺失。這一“二次打擊”理論解釋了CM-AVM 為何會(huì)出現(xiàn)程度不同的高流速脈管畸形。

RASA1 編 碼 RAS p21蛋白激活因子1（p120RasGAP），p120RasGAP 通過(guò)增強(qiáng)其較弱的內(nèi)在GTP 酶活性而使RAS 失活。p120RasGAP 單獨(dú)或通過(guò)膜聯(lián)蛋白A6 募集到受體酪氨酸激酶活化的細(xì)胞膜上。p120RasGAP 對(duì)于EC 網(wǎng)絡(luò)的組織，細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和增殖至關(guān)重要。此外，它通過(guò)與p190RhoGAP 或FAK16 的相互作用而參與EC 運(yùn)動(dòng)。p120RasGAP 還通過(guò)與AKT 結(jié)合，保護(hù)細(xì)胞免于凋亡。因此，在CM-AVM1 患者中，RAS/ MAPK 激活時(shí)間延長(zhǎng)，可導(dǎo)致幾種細(xì)胞行為的改變。

目前，通過(guò)使用全基因組關(guān)聯(lián)性分析，在RASA1 基因突變陰性，但臨床表現(xiàn)為CM-AVM 的患者中，發(fā)現(xiàn)了第2 種分子分型的CM-AVM 病變，稱(chēng)為CM-AVM2。CM-AVM2 由EPHB4 基因種系突變所造成的功能喪失突變引起，患者在唇和上胸部周?chē)哂械湫偷男∶?xì)血管擴(kuò)張，較少發(fā)生腦內(nèi)快流速病變。

EPHB4 是在血管發(fā)育過(guò)程中優(yōu)先在靜脈EC 中表達(dá)的跨膜受體，配體EphrinB2 也是一種跨膜蛋白，在動(dòng)脈ECs 上表達(dá)。EPHB4 主要通過(guò)RAS/MAPK/ERK1/2 途徑發(fā)揮作用，在與p120RasGAP 相互作用時(shí)發(fā)揮抑制效應(yīng)，后者是EPHB4 的直接效應(yīng)物。因此，EPHB4（CM-AVM2）或p120RasGAP（CMAVM1）的功能喪失具有類(lèi)似的作用—激活RAS 和MAPK/ERK1/2 通路。

2.2 遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥（Hereditary hemorrhagic telangiectasia，HHT）

HHT 屬于常染色體顯性遺傳病。有5 個(gè)位點(diǎn)與HHT 有關(guān)；已鑒定出的3 種基因中，90%的患者至少有1 個(gè)基因發(fā)生突變。HHT1 由內(nèi)皮素（ENG）中的功能喪失突變引起，HHT2 由激活素受體樣激酶1（ALK1）中的功能喪失突變引起。編碼下游效應(yīng)物SMAD4 的MADH4 功能缺失突變，導(dǎo)致青少年息肉病/HHT 綜合征。連鎖研究發(fā)現(xiàn)，染色體5q31.3 至32（HHT3）和7p14（HHT4）的其他突變位點(diǎn)。

這些突變基因都編碼參與BMP 信號(hào)通路的蛋白質(zhì)。ALK1 和內(nèi)皮素在EC 膜上表達(dá)受體復(fù)合體。內(nèi)皮素作為共同受體，增加BMP9/BMP10/ALK1 信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致受體磷酸化和R-SMAD1/ 5/8 和co-SMAD、SMAD4 的激活。它們可作為轉(zhuǎn)錄因子，抑制EC 遷移和增殖，維持靜息內(nèi)皮狀態(tài)。此外，人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞中Alk1 缺失和BMP9/ 10 配體阻斷后，VEGF 和AKT 信號(hào)增強(qiáng)。這是由于BMP9/10 調(diào)節(jié)的PTEN 活性抑制喪失所引起，可導(dǎo)致不受抑制的PI3K/AKT 信號(hào)傳導(dǎo)。

2.3 靜脈畸形

2.3.1 散發(fā)性靜脈畸形、多灶性靜脈畸形、遺傳性皮膚黏膜靜脈畸形和藍(lán)色橡皮皰痣綜合征

靜脈畸形（Venous malformation，VM）是臨床上最常見(jiàn)的脈管畸形之一，由大小不等的擴(kuò)張靜脈構(gòu)成，是一種低流速的脈管畸形，隨身體的發(fā)育呈一定速度的生長(zhǎng)，無(wú)自愈性，不會(huì)自行消退，約40%發(fā)生于頭、面頸部，其中以口腔頜面部及氣道內(nèi)多見(jiàn)。遺傳性皮膚黏膜靜脈畸形（Hereditary cutaneomucosal venous malformations）非常罕見(jiàn)，患者的臨床特征是藍(lán)色瘤體特征性地發(fā)生于口腔黏膜，形成突出的藍(lán)紫色瘤體，病變很少累及內(nèi)臟器官。藍(lán)色橡皮皰痣綜合征（Blue rubber bleb nevus syndrome，BRBNS）可累及全身不同部位，主要累及皮膚和消化道。二代基因測(cè)序以及分析分型顛覆了以往對(duì)VM 的認(rèn)識(shí)，開(kāi)始了VM 的系統(tǒng)分子分型以及靶向用藥精準(zhǔn)治療進(jìn)行了有效的探索。2017 年，Vikkula 等更新以往對(duì)于藍(lán)色橡皮泡痣綜合征（Blue rubber bleb nevus syndrome，BRBNS）的遺傳性的認(rèn)識(shí)，提出BRBNS 是由TEK 基因體細(xì)胞突變引起的非遺傳性疾病，并且將VM 分為單一靜脈畸形、多發(fā)靜脈畸形、家族遺傳性靜脈畸形（Familial VM cutaneo-mucosal，VMCM）以及BRBNS，其基因突變形式分別為T(mén)EK（L914F）體細(xì)胞突變、TEK（R915C）嵌合突變合并TEK（Y897C）體細(xì)胞突變、TEK（R849W）種系突變合并TEK（Y1108*）體細(xì)胞突變以及TEK（T1105N-T1106P）體細(xì)胞雙突變。VM、VMCM 和BRBNS 是由編碼TEK 基因的內(nèi)皮受體酪氨酸激酶TIE2 突變引起的。突變位于細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶中、激酶插入點(diǎn)或羧基末端尾部，導(dǎo)致氨基酸取代或產(chǎn)生C 末端過(guò)早終止密碼子。在不存在配體的情況下，可誘導(dǎo)TIE2 受體磷酸化。

VM 中的體細(xì)胞激活突變通常作為患者的特征性病變出現(xiàn)，在同一等位基因上是單突變或雙突變。L914F 是最常見(jiàn)的，且僅在散發(fā)性VM 中出現(xiàn)。一些散發(fā)性患者有多處病變（多灶性VM,MVM）。這些患者往往是第一次突變的鑲嵌，緊接著在病變區(qū)域產(chǎn)生二次打擊。典型的組合是Y897C-R915C。最常見(jiàn)的遺傳性VMCM 發(fā)生的突變是R849W，其導(dǎo)致TIE2 弱磷酸化。這需要一個(gè)體細(xì)胞的二次打擊來(lái)形成病變，如散發(fā)性MVM 患者的鑲嵌突變。

目前已知3 種TIE2 配體：血管生成素1（ANGPT1）、血管生成素2（ANGPT2）和血管生成素4（ANGPT4）。ANGPT1 能夠激活TIE2，導(dǎo)致受體磷酸化，而ANGPT2 是TIE2 活性的背景依賴性調(diào)節(jié)劑。在EC 中，配體結(jié)合引起TIE2 的多聚化及其交叉磷酸化，不僅會(huì)引起經(jīng)典PI3K/AKT 途徑的激活，也會(huì)導(dǎo)致MAPK 途徑激活。

在VM 中，PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)傳導(dǎo)似乎是主要的下游信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制。通過(guò)鑒定編碼磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸3-激酶催化亞基α（p110alpha）的PIK3CA 突變，更加證實(shí)了這一點(diǎn)。p110alpha 是PI3K 復(fù)合體的重要組成部分，存在于半數(shù)缺乏TIE2 突變的VM 中。PIK3CA 突變形式的過(guò)表達(dá)也可激活A(yù)KT 并破壞特征性的EC 單層形態(tài)，導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)纖維連接蛋白缺失，ANGPT2 和PDGF-B表達(dá)下調(diào)。

BRBN 病變還包含TEK 中的點(diǎn)突變，導(dǎo)致受體的配體非依賴性激活。大多數(shù)患者具有體細(xì)胞TEK雙突變（T1105N-T1106P、Y897F-R915L），并誘導(dǎo)PI3K/AKT 信號(hào)傳導(dǎo)。在BRBN 的遠(yuǎn)中端病變中，鑒定出相同的雙突變，盡管在血液中未檢測(cè)到突變的痕跡。因此，暫時(shí)被限制的循環(huán)細(xì)胞活動(dòng)，可能參與誘導(dǎo)新病變的形成。

2.3.2 過(guò)度角化性皮膚毛細(xì)血管靜脈畸形

過(guò)度角化性皮膚毛細(xì)血管靜脈畸形（Hyperkeratotic cutaneous cap illary venous malformation，HCCVM）是與先天性腦海綿狀血管畸形（Cerebral cavernous malformation，CCM）相關(guān)的最常見(jiàn)的皮膚病變，9%的CCM 患者會(huì)出現(xiàn)皮膚病變。一些患者有皮膚CM，其他有結(jié)節(jié)型VM。與CCM1 一樣，具有CCM 的HCCVM 患者在KRIT1 中有先天性功能喪失突變。KRIT1 與CCM2 和CCM3 相互作用，以形成調(diào)節(jié)MAP3K3 功能的復(fù)合體。CCM 復(fù)合功能的喪失，可激活MAP3K3 信號(hào)傳導(dǎo)及其靶基因KLF2、KLF4、RHO 和ADAMTS。

2.3.3 疣狀靜脈畸形

疣狀靜脈畸形（Verrucous venous malformation）是一種罕見(jiàn)的先天性血管畸形，表現(xiàn)為血管丘疹、斑塊或結(jié)節(jié)，其特征是血管增生和從真皮到皮下組織的擴(kuò)張，以及表皮的增殖反應(yīng)。疣狀靜脈畸形在臨床上與HCCVM 相似，與MAP3K3 中的體細(xì)胞激活突變有關(guān)，提示其生物學(xué)功能障礙類(lèi)似于HCCVM。MAP3K3 是MAP3K 家族絲氨酸/蘇氨酸激酶的成員，似乎也是血管生成素1/TIE2 信號(hào)傳導(dǎo)的下游靶點(diǎn)，但其與ERK 信號(hào)傳導(dǎo)途徑有關(guān)。

2.3.4 球細(xì)胞靜脈畸形（Glomuvenous malformation,GVM）

GVM 屬于低流量血管畸形，大多為散發(fā)，少數(shù)為遺傳性，為常染色體顯性遺傳。GVM 與散發(fā)性VM 和VMCM 不同，但小的病變?cè)谂R床上難以區(qū)分。腎小球蛋白功能缺失（GLMN/ FAP68）導(dǎo)致異常分化的血管平滑肌細(xì)胞（vSMCs）出現(xiàn)，稱(chēng)為“血管球細(xì)胞”，位于擴(kuò)張的靜脈管腔周?chē)?。文獻(xiàn)報(bào)道了腎小球蛋白超過(guò)40 種不同的突變。GVM 是先天性脈管異常，其中報(bào)道的體細(xì)胞二次打擊數(shù)量最多，大多數(shù)是體細(xì)胞染色體改變（獲得性單親等位基因組），在異質(zhì)組織中難以鑒定。

腎小球蛋白似乎在EC 和vSMC 中表達(dá)，與未磷酸化的肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體c-Met 相互作用，但在與配體（肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子）結(jié)合后釋放，導(dǎo)致腎小球蛋白磷酸化，觸發(fā)包括p70S6K 在內(nèi)的PI3K 下游靶標(biāo)激活。此外，腎小球蛋白與Cul7 相互作用，形成Skp1-Cul1-Fbox 樣復(fù)合體，通過(guò)泛素化作用于蛋白質(zhì)降解。一些研究表明，腎小球蛋白通過(guò)與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（TGF）β 信號(hào)相互作用，改變vSMCs 表型。腎小球蛋白與FK506 結(jié)合蛋白12（FKBP12）結(jié)合，通過(guò)TGF-βI 型受體（TβRI）而抑制TGF-β 信號(hào)。

2.4 淋巴管畸形（Lymphatic malformation，LM）

淋巴管畸形由體細(xì)胞中的PIK3CA 突變引起。雖然相同的突變可導(dǎo)致LM 和VM，但細(xì)胞起源有所不同：淋巴ECs 與靜脈ECs。PIK3CA 突變可增強(qiáng)其與細(xì)胞膜的結(jié)合和（或）激活其激酶，導(dǎo)致AKT/mTOR 級(jí)聯(lián)激活，AKT/mTOR 級(jí)聯(lián)調(diào)節(jié)細(xì)胞生長(zhǎng)、增殖和遷移。雷帕霉素是mTOR 通路的靶點(diǎn)抑制劑，對(duì)含有淋巴成分的病灶可能藥物反應(yīng)較好，可成為潛力最大的候選治療用藥。

2.5 動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）

動(dòng)靜脈畸形是最危險(xiǎn)的脈管異常，表現(xiàn)為紅色、溫暖、有搏動(dòng)感的病變。在組織學(xué)上，AVM 由在動(dòng)脈化靜脈中混合的發(fā)育不良動(dòng)脈和增厚的內(nèi)膜襯里組成。從AVM 培養(yǎng)的內(nèi)皮細(xì)胞顯示出活性增加和細(xì)胞凋亡減少，表明存在固有的細(xì)胞缺陷。AVM 形成的遺傳學(xué)機(jī)制目前尚不清楚，已知的是TGF 轉(zhuǎn)錄信號(hào)的紊亂參與了AVM 的形成，但僅限于HHT 中的AVM。2017 年，顱外（體表）動(dòng)靜脈畸形被發(fā)現(xiàn)與MAP2K1 體細(xì)胞突變相關(guān)。2018 年，顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形被發(fā)現(xiàn)與KRAS 基因體細(xì)胞突變相關(guān)。然而，顱內(nèi)外動(dòng)靜脈畸形的KRAS 基因與MAP2K1 基因間的聯(lián)系及其相互作用，以及CM-AVM 與AVM 發(fā)生之間的聯(lián)系與相關(guān)性，仍未能得到科學(xué)的闡述。

第三部分 血管源性腫瘤的診斷和治療

1 嬰幼兒血管瘤

1.1 臨床表現(xiàn)

嬰兒血管瘤是指由胚胎期間的血管組織增生而形成的，以血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增生為特點(diǎn)，發(fā)生在皮膚和軟組織的良性腫瘤。最早期的皮損表現(xiàn)為充血性、擦傷樣或毛細(xì)血管擴(kuò)張性斑片。出生后6 個(gè)月為早期增殖期，瘤體迅速增殖，明顯隆起皮膚表面，形成草莓樣斑塊或腫瘤，大小可達(dá)最終面積的80%。之后增殖變緩，6～9 個(gè)月為晚期增殖期。節(jié)段型血管瘤和深在型血管瘤增殖期可持續(xù)至9～12 個(gè)月，少數(shù)患兒增殖期甚至可持續(xù)至出生后24 個(gè)月。有一小部分瘤體表現(xiàn)為微小增殖或不增殖，主要位于下肢，這部分瘤體應(yīng)注意與毛細(xì)血管畸形區(qū)別。90%的患兒在4 歲時(shí)瘤體完全消退，瘤體累及越深，消退時(shí)間越晚。未經(jīng)治療的瘤體消退完成后有25%～69%的患兒殘存皮膚及皮下組織退行性改變，包括瘢痕、萎縮、色素減退、毛細(xì)血管擴(kuò)張和皮膚松弛等。

根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)，建議將血管瘤分為3 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)（表2）。

表2 血管瘤的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及分級(jí)依據(jù)

1.2 診斷及鑒別診斷

嬰兒血管瘤依病史、臨床和影像學(xué)可確診。淺表型嬰兒血管瘤早期應(yīng)與微靜脈畸形區(qū)別；深在型嬰兒血管瘤應(yīng)與脈管畸形（靜脈畸形、動(dòng)靜脈畸形等）區(qū)別（表3）。部分嬰兒血管瘤需與先天性血管瘤、卡波西型血管內(nèi)皮瘤等鑒別，通過(guò)瘤體生長(zhǎng)及消退特征、臨床表現(xiàn)及病理檢查等可鑒別。深在型血管瘤還應(yīng)與鈣化上皮瘤、皮樣囊腫、平滑肌肉瘤、淋巴瘤等鑒別。

表3 嬰兒血管瘤與脈管畸形的鑒別診斷

1.3 輔助檢查

90%以上的患兒局部B 超檢查即可了解瘤體的范圍及血供情況，少數(shù)位于頭皮、骶尾部及重要器官周?chē)牧鲶w，需行MRI 檢查，以了解是否累及周?chē)M織器官及侵及的程度。位于眼周、耳周等部位的瘤體，需眼科、耳鼻喉科等相關(guān)科室會(huì)診，評(píng)估眼、耳等器官功能是否受損。巨大或多發(fā)的肝臟血管瘤、PHACES 綜合征、骶尾部的血管瘤，需行超聲心動(dòng)圖檢查，以了解有無(wú)心功能不全、心臟或主動(dòng)脈結(jié)構(gòu)異常等。肝臟多發(fā)血管瘤，需行凝血功能及血小板檢查，了解有無(wú)DIC。全身多發(fā)血管瘤，需行甲狀腺功能檢查，了解有無(wú)甲狀腺功能低下。

1.4 治療

1.4.1 治療方法及適應(yīng)證

嬰兒血管瘤主要以局部外用和系統(tǒng)用藥為主，輔以激光或局部注射等，目的是抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞增生、促進(jìn)瘤體消退和減少瘤體殘留。①高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：盡早治療。一線治療為口服普萘洛爾，若有禁忌證，則系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素。②中等風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：盡早治療。早期而菲薄的病灶可給予外用β 受體阻滯劑，也可加用脈沖染料激光；治療過(guò)程中，若不能控制瘤體生長(zhǎng)，則遵循高風(fēng)險(xiǎn)血管瘤治療方案。③低風(fēng)險(xiǎn)血管瘤：如很穩(wěn)定，可隨診觀察，或嘗試使用外用藥物；如瘤體生長(zhǎng)迅速，則遵循中等風(fēng)險(xiǎn)血管瘤治療方案。④消退期和消退完成期血管瘤的進(jìn)一步治療，以唇部血管瘤的整形治療為例，最佳年齡是3～4歲，因?yàn)橹笱芰鲎园l(fā)改善不再明顯。如果推遲治療，則可能對(duì)患兒心理或其他功能造成影響。

1.4.2 治療方法的選擇

1.4.2.1 局部外用藥物

適用于淺表型嬰幼兒血管瘤的常用藥物：①β受體阻滯劑類(lèi)，如普萘洛爾軟膏、噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。外涂于瘤體表面，每天2～4 次，持續(xù)用藥3～6 個(gè)月或至瘤體顏色完全消退，通常用藥第2～3 個(gè)月時(shí)療效最為明顯。除個(gè)別報(bào)道有變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎外，還可能有發(fā)紅、脫屑等局部不良反應(yīng)。②5%咪喹莫特：隔日夜間睡前薄層外涂于瘤體表面，次日洗去，療程16 周。常見(jiàn)皮膚反應(yīng)有紅斑、糜爛、潰瘍、結(jié)痂等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)停藥，等待皮膚恢復(fù)后方可繼續(xù)用藥。由于該藥物易引起皮膚強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致后期皮膚質(zhì)地改變甚至瘢痕形成，故建議慎用，包括有外用β 受體阻滯劑禁忌證的患兒。

1.4.2.2 局部治療

①糖皮質(zhì)激素注射：主要適用于早期、局限性、深在或明顯增厚凸起的血管瘤，治療終點(diǎn)為病灶體積縮小，甚至接近平坦。在眼周甚至更遠(yuǎn)區(qū)域，偶有報(bào)道可能因注射物逆流導(dǎo)致眼動(dòng)脈及其他動(dòng)脈栓塞、缺血，從而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。

②博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素及其他抗腫瘤藥物注射：用于口服或局部注射糖皮質(zhì)激素效果不佳時(shí)，為防止偶發(fā)的過(guò)敏，建議在注射過(guò)程中保持靜脈補(bǔ)液通暢。過(guò)度治療可晚期誘發(fā)注射區(qū)域發(fā)育遲緩或障礙。

③局部脈沖染料激光：通常為585 nm 或595 nm脈沖染料激光，常用于淺表型嬰兒血管瘤增殖期抑制瘤體增殖，血管瘤潰瘍、消退期后減輕血管瘤的顏色或毛細(xì)血管擴(kuò)張性紅斑。該治療方案并無(wú)病灶選擇性，對(duì)深部病灶無(wú)法抑制其生長(zhǎng)，以不形成新的皮膚損傷為前提。

1.4.2.3 系統(tǒng)治療

①普萘洛爾：建議劑量為1.5～2 mg/Kg·d，分2次服用。校正年齡<3 個(gè)月的患兒，給予1.5 mg/Kg·d，分2 次服用；校正年齡>3 個(gè)月患兒給予2 mg/Kg·d，分2 次服用。使用本藥物治療時(shí)要注意適應(yīng)證，用藥前應(yīng)對(duì)患兒進(jìn)行全面體檢，包括心肌酶、血糖、肝腎功能、心電圖、心臟彩超、甲狀腺功能等。校正年齡2個(gè)月以上的患兒治療可在門(mén)診進(jìn)行，由家長(zhǎng)對(duì)患兒服藥后情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)。校正年齡<2 個(gè)月的患兒或體重<2 Kg 的低體重兒，最初服藥3 天建議入院嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，治療起始劑量為每天1 mg/Kg，分2 次口服。首次服藥后觀察患兒有無(wú)肢端濕冷、精神萎靡、呼吸困難和明顯煩躁等現(xiàn)象。如患兒能夠耐受，首次服藥12 h 后繼續(xù)給藥，劑量仍為0.5 mg/Kg。如患兒仍然無(wú)明顯異常，第2 天增量至每天1.5 mg/Kg，分2 次口服，并密切觀察。如無(wú)異常反應(yīng)，第3 天增量至每天2 mg/Kg，分2 次口服，后續(xù)治療以此劑量維持。服藥期間定期復(fù)診，服藥前3 個(gè)月應(yīng)4 周復(fù)診一次，3 個(gè)月后可8 周復(fù)診一次，10 個(gè)月后可12 周復(fù)診一次。每次復(fù)診應(yīng)復(fù)查生化、心電圖、心臟彩超及局部B 超，以評(píng)估不良反應(yīng)及療效，若出現(xiàn)心肌損害、心功能受損、喘息、低血糖等情況，應(yīng)對(duì)癥治療或由相應(yīng)科室會(huì)診，在此期間，普萘洛爾劑量應(yīng)減半，不良反應(yīng)嚴(yán)重時(shí)需停用?？诜蛰谅鍫柫鲋委煁雰貉芰鰺o(wú)確切停藥年齡限制，瘤體基本消退（臨床及B超結(jié)果證實(shí)）時(shí)可考慮停藥。大多數(shù)患兒服藥后瘤體不能達(dá)到完全消退，在瘤體達(dá)到最大消退程度超過(guò)3 個(gè)月且患兒年齡超過(guò)1 周歲時(shí)，也可建議其緩慢停藥，因?yàn)榭赡軙?huì)出現(xiàn)停藥后復(fù)發(fā)現(xiàn)象。停藥時(shí)患兒年齡超過(guò)17 月齡以上，則復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

②糖皮質(zhì)激素：口服潑尼松3～5 mg/Kg（總量不超過(guò)50 mg），隔日早晨1 次頓服，共服藥8 周；第9周減量1/2；第10 周，每次服藥10 mg；第11 周，每次服藥5 mg；第12 周停服，完成1 個(gè)療程。如需繼續(xù)，可間隔4～6 周后重復(fù)上述療程。該治療現(xiàn)可用于具有全身用藥適應(yīng)證而不適合于普萘洛爾治療的病例。用藥期間可能有身高、體重和血壓等的暫時(shí)性影響，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，服藥期間應(yīng)停止疫苗接種，直至停藥后6 周以上。

2 先天性血管瘤

2.1 臨床表現(xiàn)

先天性血管瘤（Congenital hemangioma，CH）是一類(lèi)特殊類(lèi)型的良性血管瘤。不同于嬰幼兒血管瘤，先天性血管瘤在母體子宮內(nèi)發(fā)生發(fā)展，患兒在出生時(shí)即有明顯病灶。先天性血管瘤區(qū)別于嬰幼兒血管瘤的另一個(gè)特點(diǎn)是其缺乏出生后的增殖期。目前，ISSVA 分類(lèi)系統(tǒng)中，將已知的先天性血管瘤分3 類(lèi)：快速消退型CH（Rapidly Involuting Congenital Hemangioma,RICH），不消退型CH（Non-Involuting Congenital Hemangioma，NICH）和部分消退型CH（Partially Involuting Congenital Hemangioma,PICH）。不同于嬰幼兒血管瘤的女性好發(fā)傾向，先天性血管瘤男女發(fā)病率接近1∶1。病灶好發(fā)于頭面部和肢體，多為單發(fā)，偶見(jiàn)多發(fā)。絕大多數(shù)先天性血管瘤病灶累及皮膚軟組織，完全位于皮下而不累及皮膚者極罕見(jiàn)，亦有發(fā)生于肝臟的先天性血管瘤（RICH）。病灶形態(tài)多為隆起或斑塊狀，邊界清楚，紫紅色或藍(lán)紫色，表面有粗細(xì)不等的毛細(xì)血管分布，周?chē)梢?jiàn)白色的暈環(huán)，病灶周?chē)梢?jiàn)放射狀分布的淺表擴(kuò)張靜脈。病灶皮溫常高于周?chē)つw，有時(shí)可觸及搏動(dòng)。不同類(lèi)型的先天性血管瘤出生后呈現(xiàn)各自特征性的臨床表現(xiàn)。RICH 在出生后不久即開(kāi)始快速消退，大約6～14個(gè)月時(shí)病灶完全消退，殘留松弛、菲薄的皮膚，皮下脂肪缺失。在RICH 快速消退過(guò)程中可出現(xiàn)并發(fā)癥，如出血、潰瘍等。極少數(shù)巨大RICH 可因病灶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺造成的動(dòng)靜脈分流而造成心功能衰竭。RICH還可伴發(fā)凝血功能障礙，表現(xiàn)為血小板降低、纖維蛋白原降低、D－二聚體升高。NICH 在出生時(shí)往往與RICH 難以鑒別，出生后其最顯著的特點(diǎn)是病灶隨身體等比例生長(zhǎng)，既不增殖也不消退。病灶表面皮膚可出現(xiàn)部分蒼白，表面毛細(xì)血管往往較RICH 更為粗大，病灶周?chē)咨珪灜h(huán)較RICH 更常見(jiàn)。PICH 在出生后先經(jīng)歷類(lèi)似RICH 樣的快速消退期，然而在病灶尚未完全消退時(shí)消退中止。消退中止后的殘留病灶與NICH 難以區(qū)分。因此，有研究認(rèn)為PICH 的存在是RICH 可轉(zhuǎn)化為NICH 的可能證據(jù)。目前，三種先天性血管瘤是否是同一起源尚無(wú)定論。

2.2 診斷與鑒別診斷

根據(jù)典型臨床表現(xiàn)和出生后生長(zhǎng)行為可診斷大多數(shù)先天性血管瘤。依據(jù)各自特征性的臨床表現(xiàn)不難區(qū)分出3 種先天性血管瘤。先天性血管瘤需與嬰幼兒血管瘤相鑒別，先天性血管瘤病灶與嬰幼兒血管瘤的前驅(qū)病灶在外觀上并不相同。在出生時(shí)，嬰幼兒血管瘤的前驅(qū)病灶多表現(xiàn)為皮膚白斑、紅點(diǎn)或片狀的毛細(xì)血管，而非先天性血管瘤那樣顯著增大的瘤體。出生后，先天性血管瘤與嬰幼兒血管瘤的臨床表現(xiàn)完全不同。病理上，先天性血管瘤與嬰幼兒血管瘤的小葉結(jié)構(gòu)特點(diǎn)不同。此外，GLUT-1 是鑒別先天性血管瘤與嬰幼兒血管瘤的重要標(biāo)志，嬰幼兒血管瘤小葉內(nèi)皮細(xì)胞均陽(yáng)性表達(dá)，而先天性血管瘤中為陰性。先天性血管瘤還需與少見(jiàn)的中間性血管瘤（如卡波西型血管內(nèi)皮瘤）鑒別?？úㄎ餍脱軆?nèi)皮瘤在少數(shù)情況下可表現(xiàn)為先天性病灶。所不同的是，在出生后，多數(shù)卡波西型血管內(nèi)皮瘤呈現(xiàn)進(jìn)展性臨床病程，病灶呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，質(zhì)地較硬。需要注意的是，以往常將RICH 伴發(fā)的凝血功能異常與卡波西型血管內(nèi)皮瘤和叢狀血管內(nèi)皮瘤伴發(fā)的卡梅現(xiàn)象混淆。事實(shí)上，RICH 所伴發(fā)的凝血功能異常極為少見(jiàn)，而卡梅現(xiàn)象在卡波西型血管內(nèi)皮瘤中并不少見(jiàn)。RICH伴發(fā)的凝血功能異常血小板降低的程度與凝血功能紊亂的嚴(yán)重程度均明顯輕于卡梅現(xiàn)象，且隨著瘤體的快速消退，癥狀逐步緩解；與之相反，卡梅現(xiàn)象癥狀隨卡波西型血管內(nèi)皮瘤病情進(jìn)展迅速加重。先天性血管瘤還需與脈管畸形相鑒別。NICH 與動(dòng)靜脈畸形的臨床表現(xiàn)有相似性，兩者均表現(xiàn)為高流量，病灶皮溫均明顯增高，NICH 的等比例生長(zhǎng)方式也與Ⅰ期動(dòng)靜脈畸形相似。早期文獻(xiàn)中有將NICH 診斷為AVM 的先例。然而，動(dòng)靜脈畸形病灶主要由包含動(dòng)靜脈瘺的畸形血管團(tuán)構(gòu)成；而NICH 病灶由大量增殖的內(nèi)皮細(xì)胞和周細(xì)胞構(gòu)成，是真性的軟組織腫瘤，并非真正的動(dòng)靜脈瘺，影像學(xué)檢查可協(xié)助鑒別。先天性血管瘤更需與其他少見(jiàn)的先天性軟組織腫瘤鑒別，特別是惡性腫瘤（如軟組織肉瘤等），當(dāng)遇到診斷及鑒別診斷困難時(shí)，病理活檢是十分重要的手段。

2.3 輔助檢查

多普勒超聲是重要的輔助檢查手段。產(chǎn)前超聲檢查可最早可在妊娠12 周時(shí)檢測(cè)到先天性血管瘤。然而，受病灶大小、部位、檢查者水平和經(jīng)驗(yàn)限制，并非所有先天性血管瘤均可在子宮內(nèi)被檢測(cè)到。出生后超聲檢查是一種簡(jiǎn)單、有效的方法。病灶多表現(xiàn)為邊界清楚的軟組織團(tuán)塊，具有豐富的動(dòng)靜脈血流，可見(jiàn)病灶內(nèi)擴(kuò)張的管道樣結(jié)構(gòu)。MRI 和CT 可用于進(jìn)一步檢查。MRI 可清楚顯示病灶大小、結(jié)構(gòu)、范圍以及與周?chē)M織的關(guān)系。病灶特點(diǎn)是邊界清楚，呈現(xiàn)T1 低信號(hào)，T2 高信號(hào)，均勻強(qiáng)化，病灶內(nèi)的流空影提示高血流量特點(diǎn)。此外，在先天性血管瘤病灶內(nèi)可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤、血栓及鈣化，這在嬰幼兒血管瘤中極罕見(jiàn)，有助于鑒別診斷。當(dāng)需要與動(dòng)靜脈畸形鑒別時(shí)，CTA 或DSA 可明確病灶有無(wú)動(dòng)靜脈瘺。

2.4 治療

RICH 具有快速消退的特點(diǎn)，不需要提前治療干預(yù)。治療主要針對(duì)巨大RICH 本身所致或快速消退時(shí)所伴發(fā)的并發(fā)癥。巨大RICH 病灶內(nèi)動(dòng)靜脈瘺造成動(dòng)靜脈分流誘發(fā)心功能衰竭，或出現(xiàn)凝血功能異常時(shí)，可先采用藥物對(duì)癥治療，當(dāng)藥物治療無(wú)法緩解癥狀，且癥狀嚴(yán)重甚至威脅生命時(shí)，供血?jiǎng)用}栓塞，甚至手術(shù)切除病灶是需要考慮的治療手段。RICH 在消退過(guò)程中出現(xiàn)病灶表面潰瘍或出血可先采用非手術(shù)治療，壓迫止血，保護(hù)和處理創(chuàng)面，隨著病灶的消退，癥狀多可自行緩解，潰瘍自行結(jié)痂愈合。包括手術(shù)和介入為主的外科治療在非手術(shù)治療無(wú)效或癥狀進(jìn)行性加重時(shí)方考慮介入。RICH 消退后殘留松弛的皮膚和周?chē)鷶U(kuò)張靜脈，皮下脂肪缺失。此時(shí)，治療的主要目的是改善外觀。可采用的方法有手術(shù)切除多余皮膚、局部脂肪充填、激光改善膚質(zhì)、消除擴(kuò)張靜脈。NICH 和PICH 并非都有治療指征。治療指征主要包括當(dāng)病灶位于特殊部位影響功能（如上瞼病灶遮擋視野），或病灶影響外觀，造成患兒及其家長(zhǎng)的心理障礙。手術(shù)切除是有效的治療方式，多數(shù)病灶可一期完整切除，術(shù)后復(fù)發(fā)少見(jiàn)。

3 血管內(nèi)皮瘤

3.1 種類(lèi)

血管內(nèi)皮瘤指血管內(nèi)皮來(lái)源的交界性腫瘤，包括卡波西型血管內(nèi)皮瘤（Kaposiform hemangioendothelioma，KHE）、叢狀血管瘤（Tufted angioma，TA）和其他少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤（混合性血管內(nèi)皮瘤、網(wǎng)狀血管內(nèi)皮瘤、多形性血管內(nèi)皮瘤、淋巴管內(nèi)乳頭狀血管內(nèi)皮瘤等）。這一類(lèi)腫瘤生物學(xué)行為介于良、惡性之間，在局部呈侵襲性生長(zhǎng)。

3.2 臨床表現(xiàn)

3.2.1 KHE 與TA

KHE 屬于交界性血管腫瘤，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，但具有局部侵襲性，可累及體表多個(gè)部位或深部臟器。新生兒中發(fā)病率約0.7/1 000 萬(wàn)，在血管腫瘤中約占2%。絕大多數(shù)KHE 病例在1 歲之內(nèi)發(fā)病（90%），其中1 月齡內(nèi)發(fā)病占60%。體表KHE 病灶通常表現(xiàn)為皮膚或皮下堅(jiān)韌腫物，外觀呈紫紅色結(jié)節(jié)或斑塊，色澤常深淺不一，邊緣因淤斑或毛細(xì)血管擴(kuò)張而界限不清。自然病程中，嬰兒期發(fā)病的KHE 常有快速增長(zhǎng)期，之后雖有不同程度的緩慢縮小，但不能完全消退。殘留病灶性狀不一，常呈葡萄酒色斑樣改變，皮膚表面散布丘疹及毛細(xì)血管擴(kuò)張，伴有腫脹和纖維化的質(zhì)地改變。KHE 和TA 可引起卡梅現(xiàn)象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP），這是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類(lèi)臨床表現(xiàn)，其病程兇險(xiǎn)，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預(yù)后不佳。胸腹腔、縱膈、腹膜后的KHE 病灶常累及重要臟器，血流量較高而極易引發(fā)KMP，且發(fā)病隱匿，病程兇險(xiǎn)，常因呼吸窘迫、腹部膨隆、肌張力減退或便血而就診。此外，累及肌肉的KHE 病灶同樣因?yàn)檠髫S富而比單純的皮膚、骨骼病灶更易引發(fā)KMP。但就單個(gè)病例而言，KHE 病程難以預(yù)測(cè)，創(chuàng)傷、感染甚至血制品輸注都可能觸發(fā)瘤體增大、紫癜和疼痛，進(jìn)而伴發(fā)KMP。TA 同樣好發(fā)于嬰幼兒，半數(shù)以上在嬰兒期發(fā)病，近70%在10 歲前發(fā)病，且發(fā)病越早則自然消退的趨勢(shì)越明顯。增生期通常為5 個(gè)月至10 年，此后保持穩(wěn)定，自發(fā)消退僅占10%。TA 的臨床癥狀與KHE 的皮膚病灶類(lèi)似，但浸潤(rùn)深度淺，也無(wú)內(nèi)臟的累及。因此，體積較大、累及至肌肉的TA 可能引發(fā)KM 現(xiàn)象，病灶可因紅腫熱痛而被誤診為局部炎癥。

3.2.2 Kasabach-Merritt 現(xiàn) 象（Kasabach-Merritt phenomenon，KMP）

KMP 是KHE 和TA 特有的重癥臨床表現(xiàn)，是在脈管性疾病基礎(chǔ)上伴發(fā)血小板減少、微血管溶血性貧血和消耗性凝血功能障礙的一類(lèi)臨床表現(xiàn)，其病程兇險(xiǎn)，患者往往因凝血功能紊亂、敗血癥以及重要器官的損害而預(yù)后不佳。KMP 的自然病程始于KHE/TA 病灶對(duì)血小板的捕獲，外周血中血小板減少，病灶微血管內(nèi)血小板聚集形成血栓，致使紅細(xì)胞流經(jīng)狹窄管腔時(shí)被壓碎、割裂發(fā)生血管內(nèi)溶血?；罨难“遽尫糯傺苄律橘|(zhì)，且纖溶系統(tǒng)的相應(yīng)亢進(jìn)可造成瘤內(nèi)出血，病灶因此快速增大并引起新一輪的凝血物質(zhì)消耗，最終誘發(fā)DIC，重癥患兒常因顱內(nèi)、消化道出血或重要臟器功能衰竭而死亡。

3.3 輔助檢查

影像學(xué)檢查可輔助診斷及鑒別診斷。彩色多普勒超聲可檢測(cè)病灶內(nèi)血流量，與其他低流量或高流量脈管畸形相鑒別。增強(qiáng)CT 及MRI 對(duì)KHE/TA 診斷亦有價(jià)值，CT 平掃表現(xiàn)為均勻或不均勻的低密度灶，增強(qiáng)呈明顯強(qiáng)化。MRI 有利于明確病灶范圍，MRI 中T1W1 序列呈等、低信號(hào)，T2W1 序列呈等高信號(hào)，增強(qiáng)呈不均勻顯著強(qiáng)化。實(shí)驗(yàn)室檢查用于監(jiān)測(cè)KMP 的發(fā)生和進(jìn)展，血小板通常低于50×109/L。誘發(fā)DIC 時(shí)，纖維蛋白原明顯降低，PT 和APTT 輕度延長(zhǎng)，纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP）或D-二聚體增高，同時(shí)有一定程度的微血管病性溶血性貧血。

3.4 診斷

特征性的臨床表現(xiàn)結(jié)合輔助檢查可臨床診斷部分KHE 與TA 病例。然而，由于交界性腫瘤的生物學(xué)性質(zhì)，血管內(nèi)皮瘤的確診需要嚴(yán)格的組織病理學(xué)診斷。KHE 病灶中可見(jiàn)大量形狀各異、邊界模糊的結(jié)節(jié)向周?chē)?rùn)，邊緣伴隨著惡性腫瘤中常見(jiàn)的間質(zhì)反應(yīng)，結(jié)締組織呈致密的玻璃樣變。結(jié)節(jié)內(nèi)部形態(tài)結(jié)合了嬰幼兒血管瘤和卡波西肉瘤的特點(diǎn)，既有成團(tuán)的梭形內(nèi)皮細(xì)胞，也有高度迂曲、纏繞的微血管，還有大量發(fā)育不良的狹縫狀管腔，其中充滿紅細(xì)胞，類(lèi)似卡波西肉瘤。2/3 的病灶中可見(jiàn)畸形的薄壁淋巴管包繞結(jié)節(jié)并向周?chē)由欤贁?shù)病灶旁中甚至可見(jiàn)大量的淋巴管增殖，類(lèi)似淋巴管畸形。此外，病灶中還散布著由圓形透明細(xì)胞、含鐵血黃素和微小空泡組成的腎小球樣結(jié)構(gòu)，其中可見(jiàn)血小板聚集形成的血栓。結(jié)節(jié)中內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)CD31、CD34、VEGFR-3、D2-40、PROX-1 和FLI1，不表達(dá)嬰幼兒血管瘤相關(guān)抗原表達(dá)GLUT-1 和LeY。TA 病灶中的微血管被緊密壓縮成小葉狀，以炮彈形態(tài)分布于真皮網(wǎng)狀層，較少浸潤(rùn)至皮下，分布不如KHE 的結(jié)節(jié)集中，體積也較小。真皮深層的小葉較淺層更大，并常融合成簇。由于成管不完全，小葉中多種形狀（圓形、橢圓和梭形）的內(nèi)皮細(xì)胞以及大量周細(xì)胞聚集成團(tuán)，類(lèi)似嬰幼兒血管瘤。其周?chē)植嫉谋”谛略滦窝芮缓团虼蟮牧馨凸芮灰彩荰A 的特征之一。此外，KHE 病灶中央呈卡波西肉瘤樣的微血管在D2-40 染色中為陽(yáng)性，周?chē)鷶U(kuò)張的淋巴管為陰性；TA 則相反，周?chē)鷶U(kuò)張的淋巴管在該染色中為陽(yáng)性，中央呈炮彈樣分布的微血管小葉為陰性。其他少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤亦有各自特征性的病理表現(xiàn)。

3.5 治療

3.5.1 KHE 與TA

KHE 和TA 的治療方法包括手術(shù)切除、介入栓塞，以及全身用藥和血制品等3 類(lèi)。根據(jù)病情進(jìn)展的輕重緩急，治療策略大體上可分為三類(lèi)：①無(wú)臨床癥狀，也無(wú)增大趨勢(shì)的體表病灶可密切隨訪；②有臨床癥狀或增大趨勢(shì)的體表病灶，以及所有內(nèi)臟病灶，均需積極治療。由于可完整切除且不遺留功能毀損的病灶極少見(jiàn)，因此全身用藥應(yīng)是第一選擇；③伴有KMP 的病灶應(yīng)在積極治療腫瘤的基礎(chǔ)上，酌情應(yīng)用抗凝藥物和血制品，以改善凝血功能。

手術(shù)切除通常是腫瘤的首選治療，但KHE/TA病灶界限不清，常累及重要血管、神經(jīng)甚至臟器，極大地增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和功能毀損可能。因此，僅少數(shù)局限、表淺的病灶可手術(shù)完整切除。

介入栓塞可在DSA 輔助下利用藥物或材料封堵KHE/TA 的主要滋養(yǎng)血管，暫時(shí)縮小病灶，改善凝血功能，為進(jìn)一步的手術(shù)或藥物治療創(chuàng)造條件。由于存在肢體、器官缺血梗死的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在凝血功能惡化的危重病例之外作為首選。

全身用藥是目前KHE/TA 治療的首選，但眾多用藥方案的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)普遍較低。近期的大樣本臨床試驗(yàn)表明，雷帕霉素的有效性和安全性足以作為一線藥物，且聯(lián)合糖皮質(zhì)激素后可顯著改善KMP。盡管雷帕霉素與常用一線藥物長(zhǎng)春新堿的臨床對(duì)照試驗(yàn)尚未結(jié)束，但兩者共同作為一線方案，互為備選，無(wú)疑是目前較為合理的治療策略。普萘洛爾已被證實(shí)對(duì)KMP 效果不佳，不建議單獨(dú)使用。

雷帕霉素的推薦劑量為0.8 mg/m2（體表面積），每日2 次口服，每月監(jiān)測(cè)血藥濃度（10～15 ng/mL），伴發(fā)KMP 時(shí)聯(lián)合應(yīng)用潑尼松龍2 mg/Kg·d 口服或甲強(qiáng)龍1.6 mg/Kg·d 靜脈滴注，潑尼松龍、甲強(qiáng)龍和地塞米松之間可按20∶16∶3 的比例換算。雷帕霉素的常見(jiàn)副作用為口腔潰瘍、消化、血液和代謝功能的紊亂，通常在減量和停藥后可逐步恢復(fù)。由于KHE 病例中以嬰幼兒患者居多，在用藥過(guò)程中務(wù)必嚴(yán)格控制血藥濃度，并預(yù)防性使用抗生素以預(yù)防嚴(yán)重兇險(xiǎn)性感染，如應(yīng)用復(fù)方新諾明以預(yù)防卡氏肺孢子菌肺炎等。避免和減輕副作用的關(guān)鍵在于設(shè)定合理的治療目的，即有效控制臨床癥狀，縮小病灶而不是徹底消退。作為非惡性腫瘤，KHE/TA 患兒的“帶瘤生存”是常態(tài)，尤其是累及肌肉伴發(fā)KMP 的病灶在治療后期常發(fā)生致密的纖維化。雷帕霉素連續(xù)應(yīng)用1 年的病例中，后半年的瘤體消退進(jìn)度明顯慢于前半年，因此一旦病灶大小趨于穩(wěn)定，癥狀也沒(méi)有進(jìn)一步改善的趨勢(shì)時(shí)，應(yīng)考慮逐步減量至停藥，療程一般不超過(guò)2 年。此外，糖皮質(zhì)激素在當(dāng)凝血功能和血小板計(jì)數(shù)穩(wěn)定后也應(yīng)該逐漸減量至停藥，通常為6～9 周。

長(zhǎng)春新堿推薦劑量為0.05 mg/Kg，每周1 次靜脈滴注，伴發(fā)KMP 時(shí)聯(lián)合潑尼松龍2 mg/Kg·d 口服，可在1～3 周內(nèi)顯著改善癥狀。長(zhǎng)春新堿的具體療程同樣取決于癥狀改善、瘤體縮小與副作用耐受的程度，通常為20～24 周。常見(jiàn)副作用為腹痛、深腱反射缺失與易怒。

KMP 的對(duì)癥治療包括抗凝藥物和血制品輸注。抗凝藥物應(yīng)用于血小板顯著減少的病例具有一定爭(zhēng)議，但血小板的聚集活化和釋放促血管新生介質(zhì)是KMP 起始和加重的主因，因此抗血小板藥物是對(duì)癥治療的重要手段，能夠縮短抗腫瘤治療的療程。大量針對(duì)KMP 的臨床研究已證實(shí)抗血小板治療對(duì)無(wú)活動(dòng)性出血病例的安全性，并不會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)，且聯(lián)合用藥效果優(yōu)于單藥治療。常用方案為阿司匹林和噻氯匹定，其中阿司匹林（2～3 d）抑制環(huán)氧酶活性以阻止血小板聚集，噻氯匹定（4～7 d）則可阻斷ADP誘導(dǎo)的血小板聚集和血小板釋放具有促血管新生作用的α 顆粒。

血制品輸注包括血小板、紅細(xì)胞、血漿、冷沉淀及纖維蛋白原。由于KMP 源于KHE/TA 病灶對(duì)血小板的捕獲，而非血小板生成障礙，輸注的血小板半壽期極短（1～24 h），并可促使瘤體增大、疼痛加重，因此輸注血小板僅適用于有明顯出血傾向或術(shù)前準(zhǔn)備的病例。血紅蛋白＜80 g/L 的貧血患兒需輸注紅細(xì)胞懸液支持治療。在糾正低纖維蛋白原血癥（＜1 g/L），尤其是合并活動(dòng)性出血時(shí)，補(bǔ)充經(jīng)過(guò)病毒滅活的纖維蛋白原濃縮物應(yīng)首先考慮，其次是冷沉淀輸注，最后才考慮輸注冰凍血漿，因?yàn)橥ㄟ^(guò)血漿補(bǔ)充纖維蛋白原需要較大的用量。

3.5.2 其他的少見(jiàn)血管內(nèi)皮瘤

其他血管內(nèi)皮瘤治療相對(duì)較棘手，發(fā)生率較低，目前尚無(wú)治療共識(shí)，手術(shù)治療被認(rèn)為是唯一的根治方法。病灶較小者可通過(guò)手術(shù)完整切除，但手術(shù)復(fù)發(fā)率較高。如無(wú)明顯增長(zhǎng)或并發(fā)癥，可選擇觀察隨訪。

第四部分 脈管畸形的診斷和治療

1 葡萄酒色斑

1.1 臨床表現(xiàn)

葡萄酒色斑（port-wine stains，PWS）為最常見(jiàn)的毛細(xì)血管畸形（Capillary malformation,CM），又稱(chēng)鮮紅斑痣，系先天性皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張畸形，發(fā)病率為0.3%～0.5%，常在出生時(shí)出現(xiàn)，好發(fā)于頭、面、頸部，也可累及四肢和軀干。表現(xiàn)為邊緣清楚而不規(guī)則的紅斑，壓之褪色或不完全褪色。紅斑顏色常隨氣溫、情緒等因素變化。隨著年齡的增長(zhǎng)，病灶顏色逐漸加深、增厚，并出現(xiàn)結(jié)節(jié)樣增生。部分嚴(yán)重的病變可伴有軟組織和骨組織的增生，導(dǎo)致局部增大變形?？煞譃? 型：①粉紅型，病變區(qū)平坦，呈淺粉紅至紅色，壓之完全褪色；②紫紅型：病變區(qū)平坦，呈淺紫紅至深紫紅，壓之褪色或不完全褪色；③增厚型：病變?cè)龊窕蛴薪Y(jié)節(jié)增生，壓之不完全褪色或不褪色。

1.2 診斷及鑒別診斷

單純葡萄酒色斑根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)即可診斷。其組織病理學(xué)改變?yōu)檎嫫\層毛細(xì)血管網(wǎng)擴(kuò)張畸形，管壁仍為單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成，表皮層及其周?chē)M織正常。6 月齡內(nèi)患兒需與嬰兒血管瘤區(qū)別，早期兩者都可表現(xiàn)為紅斑，但嬰兒血管瘤有明確的增生過(guò)程，表現(xiàn)為可逐漸隆起且呈鮮紅顆粒狀，而葡萄酒色斑在幼兒期均呈平坦的紅斑，病灶成比例增大。

發(fā)生在面部沿三叉神經(jīng)分布的紅斑，需排除伴有Sturge-Weber 綜合征（Sturge-Weber syndrome）。該綜合征因病變侵及軟腦膜，有8%的患兒在嬰兒期即出現(xiàn)驚厥，因可導(dǎo)致智力障礙和神經(jīng)功能損害，需神經(jīng)內(nèi)科干預(yù)。此外，70%的該綜合征患兒可出現(xiàn)脈絡(luò)膜受累，其中30%出現(xiàn)青光眼，早期眼科干預(yù)可避免失明。發(fā)生在肢體的葡萄酒色斑還需與KT綜合征（Klippel-Trénaunay syndrome,KTS）鑒別。KTS有三個(gè)臨床特點(diǎn)：患肢大面積紅斑、先天性靜脈（淋巴管）畸形，以及骨和軟組織增生肥大。另外，葡萄酒色斑還需要與毛細(xì)血管畸形-動(dòng)靜脈畸形（CMAVM）鑒別，后者為家族遺傳性，可伴有全身多發(fā)的紅斑，同時(shí)伴有深在的動(dòng)靜脈畸形病灶。

1.3 輔助檢查

葡萄酒色斑根據(jù)臨床表現(xiàn)即可診斷。輔助檢查主要用于鑒別綜合征。Sturge-Weber 綜合征需通過(guò)增強(qiáng)MRI 顯示軟腦膜的異常，還需眼壓、眼底檢查以篩查青光眼及脈絡(luò)膜血管畸形。Klippel-Trénaunay 綜合征的影響主要是皮下組織的增生，血管造影或MRI 有助于發(fā)現(xiàn)深部靜脈畸形。CM-AVM 需要行CTA 三維血管成像、增強(qiáng)MRI 或血管造影來(lái)確診AVM 病灶。

1.4 治療

1.4.1 激光治療

利用血紅蛋白吸收波段（532～1 064 nm）的脈沖激光治療，是目前葡萄酒色斑的首選治療方法。需根據(jù)患者個(gè)體和病情、局部反應(yīng)等確定治療參數(shù)，劑量過(guò)大將導(dǎo)致熱損傷和瘢痕。重復(fù)治療需間隔1～2 月。

1.4.1.1 脈沖染料激光（Pulsed dye laser，PDL）

常用595 nm PDL，脈寬0.45～20 ms，需要根據(jù)光斑大小調(diào)節(jié)能量密度，能量密度8～15 J/cm2；或585 nm PDL，脈寬0.45 ms，能量密度5～7 J/cm2；或585～600 nm 可調(diào)PDL，脈寬1.5 ms。治療終點(diǎn)為皮膚即刻出現(xiàn)紫癜。通常使用動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)或冷風(fēng)冷卻系統(tǒng)來(lái)緩解疼痛，及避免熱損傷等副作用。

1.4.1.2 脈沖倍頻Nd:YAG 激光

波長(zhǎng)532 nm，脈寬5～30 ms，能量密度7～16 J/cm2。需根據(jù)治療反應(yīng)由小劑量開(kāi)始逐步增加，病灶顏色變暗呈灰紫色即為治療終點(diǎn)。因532 nm 激光穿透較淺，黑色素吸收較多，色沉較其他波長(zhǎng)激光治療更為常見(jiàn)。

1.4.1.3 長(zhǎng)脈沖Nd:YAG 激光

波長(zhǎng)1 064 nm，脈寬1～60 ms，能量密度30～100 J/cm2。因1 064 nm 激光穿透深，可用于增厚病變的治療。該激光治療時(shí)不易出現(xiàn)紫癜，但瘢痕發(fā)生率較其他激光治療高。

1.4.1.4 長(zhǎng)脈沖翠綠寶石激光

波長(zhǎng)755 nm，可用于增厚病灶，脈寬3～20 ms，治療后色素沉著和瘢痕發(fā)生率較PDL 高。

1.4.2 光動(dòng)力治療（Photodynamic therapy，PDT）

又稱(chēng)血管靶向光動(dòng)力療法（Vascular-target photodynamic therapy，V-PDT），是利用激光激發(fā)富集于畸形毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中的光敏劑所產(chǎn)生的單線態(tài)氧，選擇性地破壞畸形毛細(xì)血管網(wǎng)。該方法是繼選擇性光熱作用治療之后，另一靶向性強(qiáng)、療效好、安全性佳，且無(wú)熱損傷的治療新技術(shù)。需根據(jù)患者個(gè)體和病情，制定個(gè)性化方案，主要參數(shù)包括光敏藥物與劑量，激光參量與治療量，以及治療區(qū)規(guī)劃等。

①光敏藥物：如血啉甲醚、血卟啉注射液等。按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行皮試和靜注，藥量一般為2～5 mg/Kg，給藥后即予照光。②治療光源：首選連續(xù)激光，如532 nm半導(dǎo)體激光或全固態(tài)激光等，其激發(fā)光敏藥物效率最高；其次可用高頻脈沖激光（準(zhǔn)連續(xù)激光），如511 nm或578 nm 銅蒸氣激光等；再者可用630 nm 半導(dǎo)體激光，其穿透深度更深，但需注意深層正常血管網(wǎng)破壞的風(fēng)險(xiǎn)。用有擴(kuò)束或光束整形裝置的點(diǎn)狀光纖，要求光斑大、邊界清、光強(qiáng)分布均勻（光強(qiáng)差≤10%）。非激光光源有發(fā)光二極管（LED）和強(qiáng)光（IPL）等，LED 波長(zhǎng)選擇532 nm，可作為光動(dòng)力學(xué)治療的光源，但需設(shè)定特定的光照距離以保證光源的穩(wěn)定性，IPL 的激發(fā)作用和光束質(zhì)量遠(yuǎn)不及激光，無(wú)法經(jīng)光纖傳輸，難以準(zhǔn)確測(cè)量輸出光量，使用時(shí)需檢測(cè)照射區(qū)的光強(qiáng)度及均勻性。③照光劑量：功率密度即照射強(qiáng)度一般為80～100 mW/cm2。照光時(shí)間15～40 min，能量密度即照射光量為60～360 J/cm2。對(duì)特殊部位（如鼻翼、上唇、頦部、肢體等）應(yīng)適當(dāng)縮短照射時(shí)間，兒童患者需適當(dāng)降低光照的功率密度。④用海姆泊芬后需避強(qiáng)光直射皮膚2～4 周，用血卟啉注射液后約需避光1～3 個(gè)月。⑤重復(fù)治療需間隔至少2～4 個(gè)月。⑥麻醉：成人患者可局部使用表面麻醉劑或口服/肌注止痛劑，對(duì)于不能耐受疼痛的成人患者以及兒童患者可選擇在全麻下進(jìn)行，減少治療時(shí)的疼痛造成治療部位的移動(dòng)。

1.4.3 非相干光治療

強(qiáng)脈沖光治療（Intense pulsed light，IPL），一般選用560 nm 或590 nm 的濾光片。需根據(jù)皮膚類(lèi)型選擇合適的能量密度和脈寬，同樣需避免熱損傷導(dǎo)致的瘢痕和疼痛等副作用。

1.4.4 手術(shù)治療

對(duì)于非手術(shù)治療無(wú)效的病例，可采用手術(shù)治療來(lái)清除病灶，或改善外觀畸形。

1.4.4.1 直接切除縫合

對(duì)于病灶較小的葡萄酒色斑，經(jīng)多次非手術(shù)治療無(wú)效，或既往治療已形成瘢痕，或病灶已增厚，可考慮一期手術(shù)切除后直接縫合。對(duì)于切除后拉攏縫合張力較大時(shí)，可適當(dāng)向創(chuàng)緣兩側(cè)皮下廣泛分離，或延長(zhǎng)切口線，動(dòng)員鄰近皮膚組織量，達(dá)到一期縫合。

1.4.4.2 局部皮瓣

對(duì)于按解剖亞單位分布的病灶，可考慮采用局部皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)，經(jīng)一期皮瓣轉(zhuǎn)位修復(fù)成活后，再行皮瓣修整以達(dá)到較好的外觀。在皮瓣組織量供區(qū)充足的情況下，盡可能一并切除亞單位內(nèi)正常皮膚，以確保亞單位的完整重建，達(dá)到較好的美學(xué)效果。

1.4.4.3 皮片移植

大面積葡萄酒色斑病灶切除后，創(chuàng)面采用中厚皮片或全厚皮移植覆蓋，是最傳統(tǒng)的、簡(jiǎn)便易行的方法。該方法適用于面部大面積病灶無(wú)正常皮膚供區(qū)提供修復(fù)者、年齡較大的患者，以及自身?xiàng)l件無(wú)法耐受其他修復(fù)方法的患者。該方法最大的弊端就是術(shù)后皮片的顏色和質(zhì)地?zé)o法與受區(qū)匹配，尤其是面部，存在明顯的色差和面具樣外觀。

1.4.4.4 組織擴(kuò)張

面部皮膚質(zhì)地具有特殊性，其他部位的組織移植后無(wú)法重現(xiàn)面部組織的特性。采用組織擴(kuò)張的方法獲取病灶鄰近的局部皮瓣或帶蒂皮瓣，來(lái)修復(fù)病灶，能獲得與原位組織最接近的修復(fù)效果。

1.4.4.5 預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣

通過(guò)單純組織擴(kuò)張所獲得的擴(kuò)張皮瓣并不含有軸形血管，皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)將會(huì)受到隨意皮瓣的血運(yùn)規(guī)律的限制，轉(zhuǎn)移和利用率都將受到很大影響。預(yù)構(gòu)擴(kuò)張皮瓣的核心是預(yù)先在擴(kuò)張皮瓣內(nèi)植入知名的血管束，構(gòu)建軸型皮瓣，改善皮瓣血液供應(yīng)，可減少皮瓣的壞死率。

1.4.4.6 正畸正頜手術(shù)

對(duì)于面部葡萄酒色斑合并的上下頜骨輪廓畸形，如骨骼肥大、咬牙合畸形，可聯(lián)合正畸與正頜手術(shù)予以矯正。

2 靜脈畸形

2.1 臨床表現(xiàn)

靜脈畸形（Venous malformation，VM），舊稱(chēng)海綿狀血管瘤，是靜脈異常發(fā)育產(chǎn)生的靜脈血管結(jié)構(gòu)畸形，病理表現(xiàn)為從毛細(xì)血管到腔穴不等的擴(kuò)張血管腔竇，腔內(nèi)壁襯以正常的扁平內(nèi)皮細(xì)胞。內(nèi)皮細(xì)胞下為一單層基底膜。血竇的管腔壁平滑肌稀少，外膜纖維變性。靜脈畸形通常以單一靜脈結(jié)構(gòu)存在，也可與其他血管結(jié)構(gòu)混合，形成毛細(xì)血管靜脈畸形或淋巴靜脈畸形等混合畸形。

靜脈畸形臨床表現(xiàn)不一，從獨(dú)立的皮膚靜脈擴(kuò)張，或局部海綿狀腫塊，到累及多組織和器官的混合型。出生時(shí)即存在，大部分可以被發(fā)現(xiàn)，少部分在幼年或青少年時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。頭、頸、頜面為好發(fā)部位，四肢、軀干次之。其生長(zhǎng)速度與身體生長(zhǎng)基本同步，不會(huì)自行退化，發(fā)病無(wú)性別差異。覆蓋在靜脈畸形上的皮膚可以正常，如累及皮膚真皮層則表現(xiàn)為藍(lán)色或深藍(lán)色；毛細(xì)血管靜脈畸形的皮膚為深紅色或紫色；淋巴靜脈畸形混合型表現(xiàn)為皮膚淋巴小濾泡(常伴有過(guò)度角化)。局部為柔軟、壓縮性、無(wú)搏動(dòng)的包塊。包塊體積大小可隨體位改變或靜脈回流快慢而發(fā)生變化。如靜脈畸形在面頸部者，在低頭、屏氣或壓迫頸淺靜脈時(shí)充盈增大；小兒表現(xiàn)為哭鬧或用力掙扎時(shí)膨大；病灶位于四肢者，肢體抬高時(shí)病灶縮小，低垂或上止血帶時(shí)則充盈增大。有時(shí)可觸及瘤體內(nèi)有顆粒狀靜脈石。靜脈血栓形成，表現(xiàn)為反復(fù)的局部疼痛和觸痛，也可因血液淤滯于擴(kuò)張靜脈腔內(nèi)造成消耗性凝血病。瘤體逐漸生長(zhǎng)增大后，可引起沉重感和隱痛。位于眼瞼、口唇、舌、口底、咽壁等部位的瘤體，常影響外觀，并可引起相應(yīng)的視力、吞咽、語(yǔ)音、呼吸等功能障礙；侵及關(guān)節(jié)腔可引起局部酸痛、屈伸異常。靜脈畸形也可只發(fā)生于肌肉而不侵入皮膚，如常見(jiàn)的咬肌內(nèi)靜脈畸形。皮下靜脈畸形可影響鄰近的骨骼變化，在面部多表現(xiàn)為骨骼變形及肥大，而在四肢者多表現(xiàn)為骨骼脫鈣和萎縮。淋巴靜脈畸形多表現(xiàn)為肥大和變形。

2.2 診斷和輔助檢查

由病史及詳細(xì)的體格檢查可以確診大部分靜脈畸形患者，但對(duì)于分布不明確的病灶，或?yàn)榱讼乱徊街委熖峁┲委熞罁?jù)，可進(jìn)行下列檢查。①瘤體穿刺：從瘤體中央處穿刺，很容易抽到回血；但是，也無(wú)法完全排除非血管而血供十分豐富的疾病產(chǎn)生的包塊。②X 線平片：可用于確定瘤體范圍及骨質(zhì)的變化；可確認(rèn)靜脈畸形腔內(nèi)鈣化灶及靜脈石。③B 超：病灶表現(xiàn)為明顯的液性暗區(qū)。該檢查主要應(yīng)用于硬化治療中的穿刺引導(dǎo)，有助于更加準(zhǔn)確地穿刺至血竇，特別是深部病灶，或多次治療后殘余的分散血竇。④MRI：由于靜脈畸形內(nèi)有豐富的血液及流動(dòng)性，MRI加權(quán)下能清楚顯示靜脈畸形的范圍，以及與周?chē)M織緊密的關(guān)系，應(yīng)作為首選的檢查項(xiàng)目；同時(shí)進(jìn)行血管增強(qiáng)，可區(qū)分是否存在其他非血流液體（如淋巴液等）。其典型影像學(xué)特征為在T1 加權(quán)像為等信號(hào)或低信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)可見(jiàn)不均勻的強(qiáng)化；T2 加權(quán)像表現(xiàn)為明顯的高信號(hào)，抑脂像更能清晰顯示病灶。⑤瘤體造影：有經(jīng)手背或足背淺靜脈穿刺的肢體順行靜脈造影和瘤體直接穿刺造影兩種靜脈造影方法。順行靜脈造影適合于四肢部位的靜脈畸形，尤其針對(duì)于廣泛多發(fā)性的病例。靜脈畸形的靜脈造影特征為造影劑進(jìn)入并潴留在與靜脈溝通的異常血竇組織內(nèi)，后者分隔為多腔，單或多發(fā)，形態(tài)各異。瘤體與主干靜脈之間常有數(shù)條引流靜脈。但如瘤體過(guò)大或瘤體與靜脈間的交通過(guò)細(xì)，順行造影常不能充分顯示整個(gè)瘤體，或造影劑不能進(jìn)入瘤體使之不顯影，此時(shí)應(yīng)選用瘤體直接穿刺的造影法。直接穿刺方法，可確定穿刺的瘤腔大小，特別可以確認(rèn)瘤體回流靜脈血管與正常主干靜脈的關(guān)系。另外，若瘤腔間交通不暢，需多點(diǎn)穿刺造影，才能較真實(shí)反映病灶情況。⑥選擇性動(dòng)脈造影：可顯示瘤體的營(yíng)養(yǎng)和回流血管，對(duì)是否存在動(dòng)靜脈瘺有幫助。因是創(chuàng)傷性檢查，需酌情考慮。

2.3 治療

2.3.1 治療方法及適應(yīng)證

靜脈畸形可累及任何部位，但以頭頸部最為好發(fā)，可導(dǎo)致明顯的外觀畸形和器官移位；巨大的病灶還可導(dǎo)致面部骨骼發(fā)育異常。在肢體和軀干靜脈畸形，尤其是彌散型病變中，因血流緩慢淤滯會(huì)出現(xiàn)病灶內(nèi)血栓形成，可引起不同程度的疼痛，甚至功能障礙。因此，對(duì)于頭面部和伴有疼痛的肢體病灶，應(yīng)盡早治療，控制病情進(jìn)一步發(fā)展。

治療靜脈畸形的主要方法是血管內(nèi)硬化治療，這是多年發(fā)展后的共識(shí)。當(dāng)然，還有其他的非手術(shù)和手術(shù)方法，可根據(jù)畸形的范圍、界限、部位單獨(dú)或聯(lián)合使用。非手術(shù)治療包括血管內(nèi)硬化治療、激光治療、銅針留置術(shù)、電化學(xué)及患肢壓迫治療等。手術(shù)切除治療包括單純手術(shù)切除、硬化術(shù)后手術(shù)切除、熱凝及其他治療后手術(shù)，以及相關(guān)的修復(fù)重建手術(shù)。

2.3.2 治療方法的選擇

2.3.2.1 血管內(nèi)硬化治療

目前國(guó)際主流的治療方法為血管內(nèi)硬化治療（Intravascular sclerotherapy），即通過(guò)無(wú)水乙醇、博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）、泡沫硬化劑（聚多卡醇、聚桂醇、十四烷基硫酸鈉）或魚(yú)肝油酸鈉等硬化劑破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成病灶血管的纖維化閉塞和體積的萎縮，實(shí)現(xiàn)外觀和功能的康復(fù)，復(fù)發(fā)概率較小。但是，廣泛而彌散的病灶需多次治療，而且效果相對(duì)較差。

治療時(shí)，從病灶穿刺，回抽見(jiàn)緩慢靜脈血流出，治療在全麻、病灶內(nèi)局麻或神經(jīng)阻滯麻醉下進(jìn)行，要切實(shí)保證必要的止痛才可治療。如非在DSA 下操作，則穿刺點(diǎn)至少兩點(diǎn)以上，明確互相流通，才能再進(jìn)行硬化劑注射，減少進(jìn)入動(dòng)脈或動(dòng)脈穿支的可能性，以免引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥。單次治療，無(wú)水乙醇劑量不超過(guò)0.2 mL/Kg，聚桂醇單次劑量不超過(guò)8 mL，博來(lái)霉素總劑量不超過(guò)300～400 mg。當(dāng)瘤體侵及眼眶球后、頸部等很多危險(xiǎn)區(qū)域時(shí)，建議在DSA 下評(píng)估治療的安全性，再行血管內(nèi)治療。在多次治療后因血竇腔縮小致穿刺難度明顯增加時(shí)，需在B 超引導(dǎo)下精準(zhǔn)定位殘留病灶，以提高療效。治療完畢，穿刺點(diǎn)壓迫片刻，局部制動(dòng)3 d，患部應(yīng)高于心臟位置以便腫脹消退。

治療伴隨相關(guān)并發(fā)癥，如深部瘤體侵犯肌肉，治療后可產(chǎn)生短暫性肌肉痛，并較僵硬，1 個(gè)月后逐漸恢復(fù)正常；如有神經(jīng)穿過(guò)瘤體導(dǎo)致的損傷多為可逆性損傷；如采用平陽(yáng)霉素治療可出現(xiàn)過(guò)敏性休克，并常在多次治療后出現(xiàn)；如誤入動(dòng)脈系統(tǒng)可能導(dǎo)致災(zāi)難性的組織器官，甚至肢體壞死，即使沒(méi)有注入動(dòng)脈內(nèi)，治療也可能導(dǎo)致水泡和皮膚壞死。另有血管內(nèi)治療后出現(xiàn)心肺危象而導(dǎo)致死亡的報(bào)道，其機(jī)理不清，需隨時(shí)警惕。減緩靜脈回流是提高療效，減少并發(fā)癥的重要措施。

2.3.2.2 手術(shù)治療

靜脈畸形病灶內(nèi)有豐富的腔竇及周?chē)?，除了部分界限較清楚的局限性異常擴(kuò)張病灶外，絕大多數(shù)是彌漫且與正常組織界限不清的病灶，難以手術(shù)切除，并對(duì)局部組織的功能和形態(tài)影響較大，創(chuàng)傷大、出血控制難、復(fù)發(fā)快、功能和外觀影響大。因此，手術(shù)不是靜脈畸形的首選治療方法。

手術(shù)治療僅在必要的情況下才使用，如彌散型的靜脈畸形對(duì)硬化治療反應(yīng)差，需要手術(shù)修復(fù)達(dá)到外觀改善，此類(lèi)型的巨唇、眼瞼臃腫、面部軟組織萎縮等都是手術(shù)治療的適應(yīng)證；對(duì)血管內(nèi)治療后殘留病灶的外觀改善、功能重建（如繼發(fā)跟腱短縮延長(zhǎng)等）也需要手術(shù)輔助；頭面部大范圍靜脈畸形經(jīng)過(guò)多次過(guò)度硬化治療后，可能導(dǎo)致局部凹陷畸形，或因并發(fā)癥導(dǎo)致凹陷甚至瘢痕等，可應(yīng)用吻合血管或游離的筋膜瓣或筋膜脂肪瓣充填；合并骨骼畸形的患者可以通過(guò)截骨和輪廓整形獲得良好的美容效果。對(duì)于疑難靜脈畸形病例，如涉及眼眶內(nèi)、顱內(nèi)外溝通或肢體骨骼畸形的VM，手術(shù)也可能是很重要的配合手段之一，成為靜脈畸形多學(xué)科、序列化、美容性治療計(jì)劃的一部分。手術(shù)原則應(yīng)在保存基本功能的情況下，仔細(xì)分離，保護(hù)神經(jīng)血管肌腱等重要組織結(jié)構(gòu)，進(jìn)行適當(dāng)?shù)那谐?/p>

2.3.2.3 激光治療

皮膚或黏膜的淺表靜脈畸形可采用激光治療，分為非侵入性激光治療和侵入性激光凝固技術(shù)，后者又可分為血管腔內(nèi)激光凝固技術(shù)和組織內(nèi)激光凝固技術(shù)。激光治療體表靜脈畸形的理論基礎(chǔ)是選擇性光熱作用，激光光能被還原型血紅蛋白選擇性吸收，引起血管腔內(nèi)血栓形成、血管壁損傷、血管閉合。長(zhǎng)脈沖1 064 nm Nd:YAG 激光是治療淺表靜脈畸形的首選，其穿透深度為4～6 mm，能有效作用于淺表病灶。脈寬選擇在7～8 ms 時(shí)，不會(huì)出現(xiàn)明顯的血管爆裂和紫癜，能觀察到病灶即刻凝固收縮，治療后局部組織不出現(xiàn)萎縮，其主要不良反應(yīng)為色沉、水泡和組織壞死。優(yōu)化能量、脈寬和脈沖數(shù)量的組合，能有效避免上述不良反應(yīng)，具有較高的安全性。

3 動(dòng)靜脈畸形

3.1 臨床表現(xiàn)

動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）是一種高流量的先天性血管畸形，由擴(kuò)張的動(dòng)脈和靜脈組成，異常的動(dòng)靜脈之間缺乏正常毛細(xì)血管床。AVM 發(fā)生率低，無(wú)性別差異。40%～60%的患者出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)，易被誤診為毛細(xì)血管畸形或血管瘤。頭頸部相對(duì)好發(fā)，其次為四肢、軀干和內(nèi)臟。病灶局部表現(xiàn)為皮膚紅斑，皮溫高，可觸及搏動(dòng)或震顫。局部可出現(xiàn)疼痛、潰瘍或反復(fù)出血，嚴(yán)重者因長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)異?？芍滦牧λソ摺VM 還引起外觀畸形，重要組織器官受壓及功能損害等。AVM 按照疾病進(jìn)展的嚴(yán)重程度分為4 期（表4）。

表4 Schobinger 臨床分期

3.2 診斷

絕大多數(shù)AVM 可通過(guò)臨床表現(xiàn)明確診斷。和血管瘤不同，AVM 病灶在嬰兒期無(wú)明顯增生變大的病程。AVM 的高流量特征可使之與毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形或淋巴管畸形等區(qū)別。

3.3 輔助檢查

通過(guò)臨床表現(xiàn)如不能明確診斷，可利用影像學(xué)檢查輔助。彩色多普勒可檢測(cè)AVM 的高流量特征。MRI 有利于明確病灶范圍。DSA 是AVM 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，治療前需進(jìn)行DSA 檢查，為治療方案的選擇提供指導(dǎo)。如果病灶累及骨骼，則需行CTA 檢查。除了疑似惡性腫瘤不能明確診斷的病例，活檢通常不必要，且活檢創(chuàng)傷可能引起病灶出血和病情加重。

3.4 治療

AVM 治療困難，復(fù)發(fā)率高。病灶供血?jiǎng)用}結(jié)扎或供血?jiǎng)用}近端栓塞，因瘺口未充分處理，通常會(huì)加重病情，且不利于后期治療，這種有害無(wú)益的治療方式應(yīng)予廢棄。AVM 治療方式包括常規(guī)介入栓塞、無(wú)水乙醇介入治療、外科手術(shù)、聯(lián)合治療等。目前尚無(wú)成熟的藥物治療方式。

3.4.1 常規(guī)介入栓塞

常規(guī)的介入栓塞劑可以是液體，如NBCA 或Onyx 等，也可以是固體，如明膠海綿粉、PVA（Polyvinyl alcohol）及彈簧圈等。因常規(guī)栓塞劑不能破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，無(wú)法去除AVM 病灶，絕大多數(shù)患者最終都會(huì)復(fù)發(fā)，但該治療可減少術(shù)中出血，目前的常規(guī)介入栓塞主要用于手術(shù)前準(zhǔn)備。

3.4.2 無(wú)水乙醇介入栓塞治療

無(wú)水乙醇可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞，是一種效果徹底的治療方法。但誤栓可引起周?chē)＝M織壞死、重要器官功能喪失（如失明），甚至是心肺衰竭死亡。該治療必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師實(shí)施，以盡可能減少嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于很多顱外AVM，如果能夠有效控制并發(fā)癥率，無(wú)水乙醇介入是顱外AVM 首選的有治愈潛力和高度選擇性的一線治療方法。

3.4.3 外科手術(shù)

外科手術(shù)在無(wú)水乙醇介入栓塞出現(xiàn)以前，一直是AVM 治療的主要方法。徹底清除病灶是手術(shù)治療的理想目標(biāo)。病灶切除后的缺損，不建議直接植皮，可予局部皮瓣、擴(kuò)張皮瓣或游離皮瓣修復(fù)。徹底的手術(shù)切除可實(shí)現(xiàn)病灶區(qū)域的長(zhǎng)期穩(wěn)定，不再?gòu)?fù)發(fā)，而不完全的切除通常與后期的復(fù)發(fā)有關(guān)。嚴(yán)重的、范圍過(guò)大和已經(jīng)導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、疼痛或壞死的肢體動(dòng)靜脈畸形，最終需要截肢。無(wú)水乙醇介入方法的出現(xiàn)雖然改變了AVM 的治療模式，但仍無(wú)法完全取代外科手術(shù)。

對(duì)于無(wú)水乙醇介入治療潛在風(fēng)險(xiǎn)較大的患者，或因病灶難以通過(guò)介入途徑實(shí)現(xiàn)有效治療，以及畏懼嚴(yán)重并發(fā)癥的病例，手術(shù)仍是必要的治療方式。另外，無(wú)水乙醇介入栓塞治療的并發(fā)癥（如誤栓所致的組織壞死），亦需依靠整形手術(shù)以改善外觀。

3.4.4 聯(lián)合治療

無(wú)水乙醇介入栓塞技術(shù)和外科手術(shù)技術(shù)，包括器官重建技術(shù)、顯微外科技術(shù)、頜面外科技術(shù)、美容外科技術(shù)等均熟練掌握的聯(lián)合治療團(tuán)隊(duì)可有效實(shí)現(xiàn)針對(duì)同一患者應(yīng)用多學(xué)科技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)患者在療效和安全性方面的利益最大化。

4 淋巴管畸形

淋巴管畸形（Lymphatic malformation，LM），以往稱(chēng)為“淋巴管瘤”，是常見(jiàn)的一種先天性脈管畸形疾病。根據(jù)淋巴管囊腔的大小，可將LM 分為巨囊型、微囊型和混合型等三中類(lèi)型。巨囊型LM 由1 個(gè)或多個(gè)體積≥2 cm3的囊腔構(gòu)成（即以往所稱(chēng)的囊腫型或囊性水瘤），而微囊型LM 則由多個(gè)體積<2 cm3的囊腔構(gòu)成（即以往的毛細(xì)管型和海綿型），二者兼而有之的則稱(chēng)為混合型LM。LM 發(fā)病率為1/4 000-1/2 000，尚未發(fā)現(xiàn)有性別和種族差異。該病多在2 歲前發(fā)病，約50%患者出生時(shí)即發(fā)現(xiàn)罹患此病。LM 可發(fā)生在具有淋巴管網(wǎng)的任何身體部位，約75%病變發(fā)生在頭、頸部，其次為腋窩、縱膈及四肢。

4.1 淋巴管畸形的組織病理和發(fā)病機(jī)制

LM 的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，一般認(rèn)為其病變內(nèi)皮細(xì)胞均可能來(lái)源于脈管系統(tǒng)發(fā)育的早期。在胚胎期，靜脈叢中的中胚層首先形成原始淋巴囊，淋巴囊再逐漸形成有功能的毛細(xì)淋巴管，毛細(xì)淋巴管相互吻合成網(wǎng)，逐漸匯集成一系列由小到大的各級(jí)淋巴管。在此過(guò)程中，由于某種原因可使淋巴管系統(tǒng)紊亂，造成淋巴管非惡性的異常生長(zhǎng)和擴(kuò)張，即形成LM 組織。其病理學(xué)特點(diǎn)：LM 內(nèi)皮細(xì)胞組成的壁薄、形態(tài)不規(guī)則及大小各異的淋巴管腔內(nèi)充滿淋巴液，周?chē)鷦t有大量的成纖維細(xì)胞、白細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞等。但是，在LM 的整個(gè)病理過(guò)程中，無(wú)LM 內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的增加，且其形態(tài)和功能也表現(xiàn)正常，僅淋巴管管腔直徑發(fā)生變化。研究發(fā)現(xiàn)，淋巴管畸形伴有其他血管畸形或過(guò)度發(fā)育的綜合征中存在體細(xì)胞PIK3CA 突變。淋巴管畸形、CLOVES 綜合征、FAVA及KT 綜合征也稱(chēng)為PIK3CA 相關(guān)過(guò)度發(fā)育疾病譜。

4.2 臨床表現(xiàn)及診斷

淋巴管畸形的臨床癥狀多比較典型，結(jié)合超聲、診斷性穿刺、CT 及磁共振檢查，必要時(shí)依據(jù)情況輔以活檢，基本可以確診。

淋巴管畸形可以發(fā)生在全身任何部位，其中以主要淋巴系統(tǒng)所在區(qū)域最為常見(jiàn)，因此頸部及腋下發(fā)病率最高，腹股溝、縱膈、腹膜后次之，軀干及四肢最低。巨囊型淋巴管畸形通常由不止一個(gè)囊腔組成，囊腔之間可相通或不相通。囊腔中含有水樣的透明液體，有波動(dòng)感，有時(shí)不透光或呈琥珀色。而微囊型淋巴管畸形的病灶相對(duì)較實(shí)質(zhì)性。淋巴管畸形的臨床表現(xiàn)受病變的類(lèi)型、范圍和深度的影響而差異很大。有些表現(xiàn)為皮膚黏膜上充滿液體的小泡，有些則表現(xiàn)為巨大的腫物。

結(jié)合病史和體檢懷疑為淋巴管畸形時(shí)，應(yīng)常規(guī)先行超聲檢查，明確瘤體的部位、性質(zhì)、大小及與周?chē)M織的關(guān)系，為手術(shù)或藥物注射治療提供依據(jù)，并可用于監(jiān)測(cè)預(yù)后情況。MRI（血管增強(qiáng)）檢查可提供比較可靠的客觀圖像并區(qū)分淋巴管和血管。深入了解瘤體的位置及與周?chē)M織的關(guān)系，對(duì)于頸腋部較復(fù)雜位置以及腹盆腔較深位置的瘤體，在超聲不能明確診斷時(shí)可用于鑒別診斷，也可輔助診斷性穿刺，若穿刺抽出淡黃色清亮淋巴液即可診斷為淋巴管畸形，若抽出陳舊性血液結(jié)合細(xì)胞學(xué)檢查可診斷為淋巴管瘤伴出血。

4.3 治療

LM 被認(rèn)為是淋巴系統(tǒng)的良性病變，生長(zhǎng)緩慢、很少自然消退。但在遭受創(chuàng)傷、感染及發(fā)生囊內(nèi)出血或不適當(dāng)治療后，常突然增大。若LM 生長(zhǎng)在特殊部位，則可能導(dǎo)致毀容、畸形、壓迫重要器官引起功能障礙，造成長(zhǎng)期后遺癥，甚至危及患者生命。故對(duì)該病需采取積極恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施。

以往認(rèn)為手術(shù)是LM 最主要的治療手段，但目前LM 的治療方法多種多樣，包括手術(shù)切除、激光治療、硬化劑注射（如注射博來(lái)霉素、強(qiáng)力霉素、無(wú)水乙醇及OK-432）等。但尚無(wú)一種方法可以治療所有類(lèi)型的LM。硬化治療適用于巨囊型和混合型淋巴管畸形，其療效令人滿意；但對(duì)微囊型淋巴管畸形則療效較差。相對(duì)于手術(shù)治療，硬化治療有以下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，不易損傷重要神經(jīng)、血管、腺體、肌肉等組織結(jié)構(gòu)；②巨囊型效果良好、治愈率高、不易復(fù)發(fā)；③操作簡(jiǎn)便，比較安全；④外形恢復(fù)良好，無(wú)明顯瘢痕。進(jìn)行硬化劑注射治療時(shí)，應(yīng)根據(jù)病灶特點(diǎn)，進(jìn)行分部位、多次囊腔內(nèi)注射治療，避免損傷重要神經(jīng)、腺體等。一般應(yīng)抽盡或接近抽盡每個(gè)囊腔中的淋巴液，再注入合適劑量與濃度的硬化劑。對(duì)于侵犯口底、咽旁、氣道周?chē)牟±?，為避免治療后腫脹引起的氣道阻塞，治療前需爭(zhēng)取行氣管切開(kāi)術(shù)。若氣管切開(kāi)區(qū)域有病灶，可先行治療。目前常用的硬化劑有博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）、溶血性鏈球菌制劑OK-432（沙培林）、強(qiáng)力霉素、無(wú)水乙醇和泡沫硬化劑等。

手術(shù)治療是過(guò)去最主要的，甚至是唯一的治療手段，但隨著硬化治療的開(kāi)展和經(jīng)驗(yàn)的積累，目前不主張毫無(wú)選擇地對(duì)任何類(lèi)型的LM 都進(jìn)行手術(shù)切除，只有極少數(shù)病例需要在嬰幼兒期行手術(shù)切除。盡管LM 呈緩慢增大傾向，但并不會(huì)侵犯周?chē)M織。局限性大囊型病變可以手術(shù)完全切除，但彌漫性微囊型病變完全切除很困難。目前認(rèn)可的手術(shù)指征：①病灶較小，位置較好，可完全切除；②有癥狀的微囊型淋巴管畸形；③硬化治療后仍有癥狀的巨囊型及混合型淋巴管畸形；④有危及生命的并發(fā)癥；⑤對(duì)外觀影響較大。手術(shù)切除淋巴管畸形首先需考慮到其良性疾病的性質(zhì)，保證重要結(jié)構(gòu)的保留。考慮到病灶區(qū)重要神經(jīng)血管的保護(hù)，大多數(shù)情況下次全切除或部分切除更為恰當(dāng)。殘留的病灶可通過(guò)注射硬化劑進(jìn)一步治療。對(duì)于頭面部淋巴管畸形，巨囊型的舌骨下和舌骨上LM 完全或次全切除的可能性較大，對(duì)于雙側(cè)較大病灶并伴有上呼吸道壓迫的患者，手術(shù)切除應(yīng)為首選治療方法。手術(shù)必須將單側(cè)或雙側(cè)頸部功能性結(jié)構(gòu)解剖清楚，如病灶過(guò)大可分期手術(shù)。彌漫型的微囊型淋巴管畸形對(duì)手術(shù)亦是很大的挑戰(zhàn)，其病灶浸潤(rùn)周?chē)M織及器官，使解剖結(jié)構(gòu)不清楚，難以分辨其邊界。雙側(cè)舌骨上伴有上呼吸道壓迫的LM只能行部分手術(shù)切除，術(shù)后應(yīng)注意水腫引起的上呼吸道壓迫癥狀。氣管切開(kāi)和放置胃管對(duì)于預(yù)防壓迫發(fā)生很重要。聯(lián)合應(yīng)用激光、硬化等方法，對(duì)于大面積的病灶也很關(guān)鍵。

藥物治療是目前淋巴管畸形治療研究的熱點(diǎn)。目前，最廣泛被使用的藥物為西羅莫司。西羅莫司又名雷帕霉素，是mTOR（Mammalian target of rapamycin）受體抑制劑。mTOR 在細(xì)胞合成分解代謝，細(xì)胞運(yùn)動(dòng)，細(xì)胞生長(zhǎng)及血管生成方面均起到關(guān)鍵的作用。mTOR 通路可以調(diào)節(jié)做為淋巴管生成和血管生成的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子VEGF 來(lái)影響脈管的生成。根據(jù)目前的病例報(bào)道及臨床實(shí)驗(yàn)結(jié)果，建議對(duì)于嚴(yán)重的淋巴管畸形，如GLA、KLA、Gorham-Stout Syndrome 及彌漫型淋巴管畸形，可在患者知情同意下使用。初始劑量為0.1 mg/Kg·d 或0.8 mg/m2·d,后續(xù)調(diào)整劑量使血藥濃度維持在10～15 ng/mL，對(duì)于嬰幼兒患者需同時(shí)口服復(fù)方新諾明，以預(yù)防肺部感染。

第五部分 血管瘤與脈管畸形相關(guān)綜合征

1 血管瘤相關(guān)綜合征——PHACE 綜合征

1.1 臨床表現(xiàn)

PHACE 綜合征是一組包含后顱窩畸形（Posterior fossa defects）、血管瘤（Hemangiomas）、動(dòng)脈異常（Arterial anomalies）、心臟畸形和主動(dòng)脈縮窄（Cardiac defects and coarctation of the aorta）以及眼異常（Eye anomalies）等表現(xiàn)的神經(jīng)皮膚綜合征，以這一系列相關(guān)畸形的首字母命名。PHACE 綜合征被認(rèn)為沒(méi)有家族遺傳傾向，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，或與孕第6～8 周的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。該綜合征在高加索人種中更為常見(jiàn)，男女發(fā)病比例1∶9，面部節(jié)段型血管瘤是該綜合征的特征性表現(xiàn)。根據(jù)一項(xiàng)對(duì)108 例面部節(jié)段型大面積血管瘤患兒的前瞻性多中心研究，有31%患兒有PHACE 綜合征。腦血管異常是該綜合征最常見(jiàn)的除皮膚組織外的表現(xiàn)，約有91%的患兒存在，通常發(fā)生在面部血管瘤的同側(cè)大腦，主要表現(xiàn)為一側(cè)動(dòng)脈發(fā)育不全或缺失，因腦血管異常引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥也是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。其他的皮膚組織以外的表現(xiàn)還包括心血管畸形（37%）、眼異常（16%）、腹側(cè)發(fā)育異常（14%）等。

1.2 診斷與鑒別診斷

根據(jù)PHACE 綜合征研討大會(huì)于2016 年進(jìn)行的更新，目前診斷共分為2 類(lèi)，即PHACE 綜合征和疑似PHACE 綜合征。皮膚組織以外的表現(xiàn)可分為主要和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)（表5），當(dāng)滿足節(jié)段型面部血管瘤或頭面部＞5 cm 直徑的血管瘤和1 條主要診斷標(biāo)準(zhǔn)或2 條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，即可確診PHACE 綜合征；疑似PHACE 綜合征的診斷需要滿足頭面部＞5 cm 直徑的血管瘤和1 條次要診斷標(biāo)準(zhǔn)。

表5 PHACE 綜合征主要診斷標(biāo)準(zhǔn)和次要診斷標(biāo)準(zhǔn)

PHACE 綜合征患兒在疾病的初期易與Surge-Weber 綜合征混淆，后者是一種以面部葡萄酒色斑、軟腦膜和眼脈絡(luò)膜血管瘤為特征的先天性神經(jīng)皮膚綜合征，隨著血管瘤獨(dú)特的早期快速增生后期緩慢消退的病程，兩者的鑒別并不是很難。

1.3 輔助檢查

當(dāng)面部節(jié)段型血管瘤患兒就診時(shí)，除了常規(guī)的全身體檢外，還應(yīng)包括全面而詳細(xì)的心臟、眼科及神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)估。臨床檢查應(yīng)包括頭頸部檢查、氣道檢查、顱神經(jīng)檢查、頸部觸診排除甲狀腺異常、胸骨檢查排除胸骨裂和臍上裂。篩查試驗(yàn)包括超聲心動(dòng)圖、頭部MRI、頭頸部MRA、心臟大血管MRA 和全面的眼科檢查。此外，內(nèi)分泌相關(guān)的血液檢查有助于排除甲狀腺激素不足的情況。

1.4 治療

由于PHACE 綜合征是一個(gè)多臟器累及的疾病，治療時(shí)，應(yīng)由整形外科、神經(jīng)外科、眼科、心臟科等多學(xué)科分別對(duì)癥診治，但也需要專(zhuān)科醫(yī)師注意在治療各自專(zhuān)科疾病時(shí)對(duì)其他異常器官所可能產(chǎn)生的影響，如當(dāng)心臟科施行心血管手術(shù)治療時(shí)，切勿忽略可能合并的腦血管異常及聲門(mén)下血管瘤，因前者在術(shù)中有可能并發(fā)腦血管意外，而后者因影響氣道易發(fā)生氣道梗阻、窒息；當(dāng)整形外科對(duì)面部血管瘤合并腦血管狹窄、發(fā)育不良或部分血管瘤缺失的患兒進(jìn)行口服心得安治療時(shí)，應(yīng)注意用量，避免心得安可能引起的低血壓，進(jìn)而影響大腦血流灌注，引起神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。目前，已有臨床研究證實(shí)，口服心得安聯(lián)合口服激素治療PHACE 綜合征患兒，較傳統(tǒng)的口服激素治療更有優(yōu)勢(shì)，因其既能減少心得安和激素的用量，又可以增強(qiáng)療效。

2 脈管畸形相關(guān)綜合征

2.1 臨床表現(xiàn)及診斷

2.1.1 Sturge-Weber 綜合征

Sturge-Weber 綜合征（SWS，腦面或腦三叉神經(jīng)血管瘤?。┦且騁NAQ 體細(xì)胞激活突變所致的散發(fā)、先天性皮膚神經(jīng)綜合征，發(fā)病率為1/20 000～1/50 000，特征是面部葡萄酒色斑，伴有軟腦膜血管瘤病和青光眼，癲癇為最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，初次發(fā)病常在出生后數(shù)月內(nèi)，青光眼可在出生時(shí)即存在，也可后天出現(xiàn)。標(biāo)準(zhǔn)化的治療方案包括葡萄酒色斑的治療、軟腦膜血管瘤病的治療，以及青光眼的藥物或手術(shù)治療。

2.1.2 色素血管性斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病

通常指葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）伴黑素細(xì)胞痣或貧血痣，共分5 型（表6），最常見(jiàn)的類(lèi)型是第Ⅱ型。

表6 色素血管性斑痣性錯(cuò)構(gòu)瘤病分類(lèi)

2.1.3 Klippel-Trenaunay 綜合征與Parkes-Weber綜合征

Klippel-Trenaunay（KT）綜合征是由PIK3CA 基因突變引起的綜合征，目前歸類(lèi)于PIK3CA 相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征群（PIK3CA-related overgrowth spectrum）中，簡(jiǎn)稱(chēng)PROS，以皮膚毛血管畸形、靜脈/淋巴管畸形和軟組織及骨肥大等三聯(lián)征為主要表現(xiàn)，好發(fā)于下肢。當(dāng)存在動(dòng)靜脈畸形時(shí)，被稱(chēng)為Klippel-Trenaunay-Weber 綜合征或Parkes-Weber 綜合征。

2.1.4 變形綜合征

該綜合征是一種罕見(jiàn)的散發(fā)性疾病，同屬于PIK3CA 相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征群（PROS），其特點(diǎn)是存在于皮膚、皮下組織、結(jié)締組織、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)臟等多種組織的發(fā)育過(guò)度，臨床特點(diǎn)為斑片狀（鑲嵌式）和非對(duì)稱(chēng)生長(zhǎng)，可以出現(xiàn)各種皮膚和皮下血管畸形，包括毛細(xì)血管、靜脈和淋巴管畸形，斑片狀皮膚發(fā)育不良，后者導(dǎo)致皮膚靜脈結(jié)構(gòu)突出。

2.1.5 Bannayan-Riley-Ruvalcaba 綜合征

Bannayan-Riley-Ruvalcaba（BRR）綜合征是一種常染色體顯性遺傳的多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤綜合征，由PTEN 基因突變?cè)斐伞RR 綜合征的特點(diǎn)是巨頭、脂肪瘤、陰莖雀斑樣痣和血管畸形。

2.1.6 Cobb 綜合征

Cobb 綜合征（皮膚-脊椎脊髓-血管瘤?。┦侵钙つw血管畸形合并同一節(jié)段脊髓血管畸形，表現(xiàn)為伴或不伴有深部血管成分的皮膚毛細(xì)血管畸形，有時(shí)表面角化過(guò)度提示血管角皮瘤。脊髓畸形的神經(jīng)病學(xué)表現(xiàn)包括神經(jīng)根疼痛、運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)異常和痙攣性麻痹。

2.1.7 Beckwith-Wiedemann 綜合征

Beckwith-Wiedemann 綜合征（BWS）是一種遺傳性過(guò)度發(fā)育綜合征，主要特點(diǎn)為內(nèi)臟肥大、巨舌、各種發(fā)育缺陷以及新生兒低血糖，是最常見(jiàn)的過(guò)度發(fā)育綜合征。BWS 患者面部最常發(fā)生毛細(xì)血管畸形的區(qū)域包括前額正中、眉間和上眼瞼。一些患者病變可延伸到鼻和上唇。

2.1.8 Maffucci 綜合征

該綜合征一種少見(jiàn)的先天性非遺傳性疾病，亦屬于PIK3CA 相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征群，其特點(diǎn)在于多發(fā)性內(nèi)生軟骨瘤合并血管畸形。皮膚損害表現(xiàn)多發(fā)，為與血管畸形一致的可壓縮的紅藍(lán)色丘疹和結(jié)節(jié)。靜脈畸形有時(shí)伴有血栓形成，X 線平片中可見(jiàn)鈣化的靜脈石。

2.1.9 藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征

藍(lán)色橡皮皰樣痣綜合征（BRBNS）是一種罕見(jiàn)的疾病，有報(bào)道發(fā)現(xiàn)其與15 外顯子上的TEK 基因發(fā)生突變有關(guān)，其特點(diǎn)為皮膚和胃腸道靜脈畸形。其他內(nèi)臟器官有時(shí)也會(huì)受累。診斷的一個(gè)特點(diǎn)是可壓縮結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)壓之退縮，留下一個(gè)空的皺縮囊，松開(kāi)后立即恢復(fù)原樣。

2.1.10 Gorham 綜合征

Gorham 綜合征（Gorham-Stout 病，骨消失，消失骨病，大塊骨溶解）是一種原因不明的以進(jìn)行性骨質(zhì)破壞伴脈管系統(tǒng)增生為特征的罕見(jiàn)疾病。許多患者伴有皮膚血管病變。

2.1.11 CLAPO 綜合征

CLAPO 綜合征（CLAPO syndrome）是一組包含下唇毛細(xì)血管畸形（Capillary malformations,CM）、面頸部淋巴管畸形（Lymphatic deformity,LM）和不對(duì)稱(chēng)的部分或廣泛過(guò)度生長(zhǎng)的生長(zhǎng)癥候群。CLAPO 綜合征于2008 年首次提出，因CLAPO 綜合征中存在PIK3CA 的體細(xì)胞激活突變，故推測(cè)該綜合征應(yīng)屬于PIK3CA 相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征群。

2.2 輔助檢查

血管畸形相關(guān)綜合征這一類(lèi)疾病輔助檢查主要有3 個(gè)目的： ①通過(guò)必要的輔助檢查，包括基因檢測(cè)，進(jìn)一步明確病變累及的血管異常種類(lèi)及基因突變類(lèi)型；②通過(guò)輔助檢查明確病變累及的范圍、深度及與周?chē)M織的關(guān)系，從而為選擇合理的治療方案提供依據(jù)；③通過(guò)輔助檢查，評(píng)估血管病變對(duì)周?chē)蛉砥鞴俚挠绊憽?/p>

B 超是首選的檢查手段，可大體了解血管異常累及的范圍；增強(qiáng)MRI 是判斷血管病變種類(lèi)、累及范圍的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于已明確的血管病變，由于治療原因需進(jìn)一步了解異常血管的走行，則可局部再行增強(qiáng)CT 檢查；其他的輔助檢查，如心臟彩超、腹部B超、雙下肢長(zhǎng)骨片、眼科檢查、聽(tīng)力檢查、腦電圖及智力篩查等，則根據(jù)病變的部位和范圍等綜合決定。如Sturge-Weber 綜合征，需要的輔助檢查包括：①眼科測(cè)眼壓，看眼底；②頭顱增強(qiáng)MRI 了解顱內(nèi)是否存在異常血管；③腦電圖了解是否存在異常腦電波；④智力篩查了解智力是否受影響。如KT 綜合征，需要的輔助檢查有：①局部B 超了解血管異常累及的范圍；②局部增強(qiáng)MRI 了解皮膚血管及皮下血管異常情況，并了解皮下脂肪、肌肉及骨骼受累程度；③雙下肢長(zhǎng)骨片了解雙下肢是否等長(zhǎng)等。

2.3 治療

2.3.1 治療原則

①治療前需對(duì)病情進(jìn)行充分評(píng)估，包括病史、癥狀、體征及輔助檢查，根據(jù)評(píng)估結(jié)果決定患者是需要相對(duì)根治治療、對(duì)癥姑息治療或維持現(xiàn)狀暫不治療。②需與患者及家長(zhǎng)進(jìn)行充分溝通，告知疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及治療手段本身對(duì)疾病的影響，并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，降低對(duì)疾病預(yù)后的期望值，從而減少由于急于求治的心理而導(dǎo)致過(guò)度治療造成的損害。③評(píng)估完成后，選擇合適的治療方法，目的是減少致死率及致殘率，而不是根治疾病本身。

2.3.2 治療方法的選擇

需根據(jù)評(píng)估后決定治療方法。①本病對(duì)大部分患者的容貌均有影響，如Sturge-Weber 綜合征主要位于頭面部，對(duì)于這些淺表的血管畸形可以進(jìn)行激光治療或光動(dòng)力治療，以盡可能減少畸形外觀對(duì)患者造成的心理影響，而且早期治療對(duì)抑制將來(lái)血管增生形成的結(jié)節(jié)樣損害有積極的意義。如KT 綜合征患者，在患者年齡很小時(shí)就給予局部束縛治療，可以減緩兩側(cè)肢體不對(duì)稱(chēng)的發(fā)展速度，一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。②部分患兒存在功能受損，如Sturge-Weber 綜合征可能出現(xiàn)眼壓升高，需進(jìn)行眼小梁部分切除術(shù)，以降低眼壓，預(yù)防青光眼甚至失明。同時(shí)，本病還可能出現(xiàn)癲癇癥狀，則需口服抗癲癇藥物對(duì)癥治療。③少數(shù)患者可能出現(xiàn)生命威脅，如Sturge-Weber 綜合征存在腦血管異常時(shí)，可能出現(xiàn)腦血管破裂、腦出血等危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這部分患者要密切監(jiān)控，交待預(yù)后，在進(jìn)行局部介入、栓塞等治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)治療，以解除危及生命的癥狀或緩解嚴(yán)重的功能障礙。

2.3.3 治療方法

多種治療方法可供選擇。①脈沖染料激光或光動(dòng)力治療適用于淺表型血管畸形患者。②局部約束治療適用于存在肢體過(guò)度增長(zhǎng)，或雙側(cè)肢體不對(duì)稱(chēng)的患者，需根據(jù)年齡調(diào)整束縛衣大小。③局部注射治療適用于病變較局限的深在性損害，常用的藥物有博來(lái)霉素、聚桂醇、無(wú)水乙醇等。④介入或栓塞治療適用于存在動(dòng)靜脈瘺的患者，常用的栓塞劑包括無(wú)水乙醇、聚桂醇等。⑤手術(shù)治療主要適用于存在嚴(yán)重功能障礙或生命危險(xiǎn)的患者，局部注射或栓塞治療無(wú)效時(shí)，可試行手術(shù)姑息治療，以緩解癥狀或挽救生命。特別需要注意的是，手術(shù)治療的目的不是為了根除病灶。⑥藥物治療：有報(bào)道針對(duì)PIK3CA 相關(guān)過(guò)度生長(zhǎng)綜合征群進(jìn)行口服低劑量的mTOR 抑制劑西羅莫司治療，可減少過(guò)度增生，但因注意服藥過(guò)程中所伴發(fā)的不良反應(yīng)。

第六部分 眶內(nèi)血管瘤和脈管畸形的診斷和治療

1 眶內(nèi)血管瘤的診斷和治療

1.1 眼眶血管瘤臨床表現(xiàn)

血管瘤是嬰幼兒最常見(jiàn)的眼眶良性腫瘤，絕大多數(shù)為后天病變，出生后數(shù)周到數(shù)月內(nèi)發(fā)??；少數(shù)出生后即存在，為先天性病變。其自然病程可分為增生期、消退期和消退完成期。增生期病變生長(zhǎng)迅速，大于身體生長(zhǎng)速度；約1 歲以后腫瘤緩慢消退，進(jìn)入消退期；5 歲時(shí)約50%的眼部血管瘤可完全消退；9 歲時(shí)90%可完全消退。根據(jù)病變部位，眼眶血管瘤分為表淺、深部和混合型。表淺血管瘤僅限于皮膚層，主要表現(xiàn)為輕微隆起的鮮紅色斑塊（舊稱(chēng)草莓痣或毛細(xì)血管瘤）；深部血管瘤位于眶隔后，表現(xiàn)為眶內(nèi)的軟組織腫塊，眼球周?chē)纳畈坎∽兛墒咕植科は鲁是嘧仙∑?，球后深部病變?nèi)庋鄄豢梢?jiàn)，但可推擠眼球使之突出或/和移位?；旌闲图嬗斜頊\和深部病變特征。表淺血管瘤極少影響功能，深部血管瘤則可因上瞼下垂造成視覺(jué)剝奪性弱視，或因眼球軸向改變導(dǎo)致散光、斜視，進(jìn)而形成弱視。肌錐內(nèi)的血管瘤可直接壓迫視神經(jīng)導(dǎo)致視力下降，但非常罕見(jiàn)。表淺血管瘤較深部病變生長(zhǎng)更為迅速，有時(shí)可出現(xiàn)局部缺血、壞死、出血。彩色多普勒超聲檢查示病變血流豐富，為動(dòng)靜脈血混合頻譜；磁共振檢查顯示T1 加權(quán)像為低信號(hào)，T2 加權(quán)像為高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。

1.2 眼眶血管瘤診斷和鑒別診斷

1.2.1 診斷

根據(jù)出生后不久發(fā)病、生長(zhǎng)迅速、鮮紅色斑塊或青紫色腫塊、眼球突出/移位、彩色多普勒超聲和磁共振檢查等進(jìn)行診斷。

1.2.2 鑒別診斷

與表淺血管瘤鑒別診斷：①葡萄酒色斑，先天性毛細(xì)血管畸形，病變無(wú)隆起，生長(zhǎng)緩慢，部分患者合并先天性青光眼。②化膿性肉芽腫，有外傷史，青少年多見(jiàn)，皮膚面局限性隆起，質(zhì)脆、易反復(fù)破潰出血。

與深部/混合血管瘤鑒別診斷：①眼眶皮樣囊腫或表皮樣囊腫，嬰幼兒多見(jiàn)，生長(zhǎng)緩慢，多表現(xiàn)為眼眶外上方腫塊、質(zhì)地堅(jiān)韌、邊界清楚，皮膚面無(wú)顏色改變，CT 顯示病變內(nèi)部低密度區(qū)，部分病例有局部骨質(zhì)破壞，對(duì)比增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化。②橫紋肌肉瘤，是好發(fā)于兒童的眼眶惡性腫瘤，轉(zhuǎn)移率高，死亡率高。以發(fā)展迅速的眼球突出和眶部腫物為最顯著的特征。發(fā)病年齡較血管瘤晚，好發(fā)年齡5～10 歲，部分患兒有外傷史，生長(zhǎng)迅速，可在數(shù)周內(nèi)造成上瞼下垂、結(jié)膜水腫、眼球嚴(yán)重突出、移位和視力下降。影像學(xué)檢查可見(jiàn)骨破壞或病灶內(nèi)出血。③脈管畸形，包括眼眶靜脈畸形、淋巴管畸形以及靜脈淋巴混合畸形。

1.3 眼眶血管瘤治療

1.3.1 治療適應(yīng)證

腫瘤位于眼瞼，遮擋視軸，壓迫眼球，導(dǎo)致形覺(jué)剝奪性弱視及散光；腫瘤位于球后，使眼球突出及移位，導(dǎo)致斜視。病變生長(zhǎng)迅速，出現(xiàn)壞死、出血、潰瘍形成；病變體積大、明顯影響外觀。

1.3.2 藥物治療

①β 受體阻滯劑：是排除哮喘等禁忌證后的首選方法。普萘洛爾口服，治療起始劑量1.0 mg/Kg·d，分兩次口服；第2 天增量至每天1.5 mg/Kg·d，分2次口服；第3 天增量至每天2.0 mg/Kg·d，分2 次口服；后續(xù)治療以此劑量維持。②糖皮質(zhì)激素：β 受體阻滯劑無(wú)效或不能耐受時(shí)給予激素治療。口服潑尼松龍片，2～3 mg/Kg·d，用藥6～8 個(gè)月。

1.3.3 手術(shù)切除

適用病變范圍包括：非手術(shù)治療無(wú)效或不耐受，且影響視功能；不消退且明顯影響外觀。手術(shù)根據(jù)情況，在保證不損傷視神經(jīng)、眼外肌等眶內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的前提下，部分或全部切除病灶。

2 眶內(nèi)血管畸形的診斷和治療

按照ISSVA 分類(lèi)，根據(jù)組織學(xué)來(lái)源和血液動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，眼眶脈管畸形可以分為低流量和高流量?jī)煞N類(lèi)型。

低流量血管畸形包含：靜脈畸形（Venous malformations，VMs）、淋巴管畸形（Lymphatic malformations，LMs）、淋巴管靜脈混合畸形（Lymphaticovenous malformations，LVMs）。靜脈畸形分為擴(kuò)張型靜脈畸形（Distensible VM）和非擴(kuò)張型靜脈畸形（Indistensible VM）。非擴(kuò)張型靜脈畸形最常見(jiàn)的是眼眶海綿狀血管畸形（Cavernous VM，或稱(chēng)Cavernoushemangioma）。淋巴管畸形可分為巨囊型淋巴管畸形、微囊型管淋巴畸形和混合巨囊/微囊淋巴管畸形。根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，淋巴管靜脈混合畸形可以分為靜脈畸形成分占優(yōu)勢(shì)淋巴管靜脈混合畸形（靜脈淋巴畸形，Venous dominant malformation LVM，VD-LVM）和淋巴管畸形成分占優(yōu)勢(shì)淋巴管靜脈混合畸形（淋巴靜脈畸形，Lymphatic -dominant malformation LVM，LD-LVM）。高流量血管畸形包括：動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformation，AVM）、先天性動(dòng)靜脈瘺（Congenital arteriovenous fistulas，AVF）。

2.1 臨床表現(xiàn)

2.1.1 靜脈畸形

靜脈畸形是最常見(jiàn)的眼眶脈管畸形，主要見(jiàn)于成人。根據(jù)病變部位，眼眶靜脈畸形分為淺表型、深部型和結(jié)合型。淺表型病變位于眼球赤道部前，表現(xiàn)為深紫色的不規(guī)則團(tuán)塊；深部型病變位于眼球赤道部后，間接表現(xiàn)為眼球移位或突出度改變。根據(jù)病變與眼眶正常靜脈系統(tǒng)交通的密集程度，眼眶靜脈畸形分為擴(kuò)張型和非擴(kuò)張型。擴(kuò)張型靜脈畸形與正常靜脈系統(tǒng)廣泛交通、血流豐富，在靜脈壓回流壓力增加（如低頭、彎腰、Valsalva 運(yùn)動(dòng)）時(shí)，表淺病變擴(kuò)張?jiān)龃螅畈坎∽儽憩F(xiàn)為眼球突出度增加，且因眶壓增高可伴有疼痛。MRI 檢查T(mén)1 加權(quán)像低信號(hào)，T2 加權(quán)像中高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后明顯強(qiáng)化。出血可在MRI 上觀察到液平。CT 檢查可顯示病變中的靜脈石形成。頸靜脈加壓后，病變影像學(xué)顯示范圍擴(kuò)大。值得注意的是，小的擴(kuò)張型靜脈畸形并無(wú)Valsalva 試驗(yàn)陽(yáng)性的臨床改變，但影像學(xué)檢查可以鑒定病變的擴(kuò)張型特征。

眼眶非擴(kuò)張型靜脈畸形為海綿狀血管畸形（Cavernous VM），以往稱(chēng)為海綿狀血管瘤（Cavernoushemangioma）。海綿狀靜脈畸形與正常靜脈聯(lián)系較少，可有微小滋養(yǎng)血管，但血流較慢，靜脈回流壓力增加后病變無(wú)明顯改變。海綿狀靜脈畸形多位于肌錐內(nèi)，以圓形或類(lèi)圓形病變?yōu)橹?，邊界清楚，包膜完整。主要表現(xiàn)為眼球突出、移位，進(jìn)程緩慢。病變發(fā)展到壓迫視神經(jīng)階段，患者可出現(xiàn)視力下降、視乳頭水腫、視野縮小等改變。CT 顯示包膜完整，邊界清晰的類(lèi)圓形中等密度影，增強(qiáng)呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。病變?nèi)羟旨翱艏馔该魅菂^(qū)，可導(dǎo)致視力下降，與視神經(jīng)粘連嚴(yán)重，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，手術(shù)預(yù)后視力差。MRI 檢查T(mén)1加權(quán)像低信號(hào)，T2 加權(quán)像中高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后漸進(jìn)性不均勻斑塊狀強(qiáng)化。

2.1.2 混合畸形

組織學(xué)上，混合畸形包含靜脈和淋巴管成分，根據(jù)以靜脈成分或淋巴管成分為主，混合畸形分為靜脈淋巴畸形或淋巴靜脈畸形。靜脈淋巴畸形臨床上與非擴(kuò)張靜脈畸形臨床表現(xiàn)非常接近，往往需要通過(guò)術(shù)后病理檢查才能區(qū)分。淋巴靜脈畸形（以往稱(chēng)為淋巴管瘤）主要發(fā)生于少年兒童，與正常靜脈系統(tǒng)無(wú)交通或僅有少量交通，病變內(nèi)部易反復(fù)出血，產(chǎn)生液性囊腔，稱(chēng)之為“巧克力囊腫”。患者發(fā)生上呼吸道病毒感染時(shí)，淋巴靜脈畸形可隨之加重，并隨感染病情緩解而減輕。淋巴靜脈畸形對(duì)糖皮質(zhì)激素治療有效，但僅有暫時(shí)性的作用。靜脈淋巴混合畸形影像學(xué)表現(xiàn)與靜脈畸形類(lèi)似。淋巴靜脈混合畸形MRI 檢查T(mén)1 加權(quán)像低信號(hào)，T2 加權(quán)像高信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)后僅邊緣增強(qiáng)，中央不增強(qiáng)。

2.1.3 眼眶動(dòng)靜脈畸形

動(dòng)靜脈畸形在眼眶脈管畸形中所占比例很低，系眼眶動(dòng)脈血管繞過(guò)毛細(xì)血管與靜脈直接發(fā)生溝通，導(dǎo)致靜脈血管壓力增高，血管迂曲、增粗。根據(jù)影響靜脈部位的不同，患者可表現(xiàn)為眶周皮膚局部隆起、念珠狀或索狀彎曲迂回的粗大血管，并伴有搏動(dòng)，表面溫度高于正常皮膚，觸之有震顫，聽(tīng)診可聞及吹風(fēng)樣雜音；球結(jié)膜血管迂曲擴(kuò)張；眼球突出、移位、視力下降等。CT 或MRI 血管成像可清晰顯示病變滋養(yǎng)動(dòng)脈和回流靜脈。數(shù)字血管減影（DSA）是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，并可用于引導(dǎo)介入治療。

2.2 診斷和鑒別診斷

2.2.1 診斷

眼眶脈管畸形根據(jù)年齡、病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查可明確診斷。

2.2.2 鑒別診斷

眼眶脈管畸形診斷包括：與眼眶血管瘤鑒別（見(jiàn)眼眶血管瘤一節(jié)）、眼眶脈管畸形之間鑒別（表7）。

2.3 治療

2.3.1 靜脈畸形/混合畸形

根據(jù)病變類(lèi)型、部位、血流情況進(jìn)行個(gè)體化綜合治療，一般先給予血管內(nèi)硬化或激光治療，以降低病變血流、縮小體積，再給予手術(shù)治療。深部病變的硬化或激光治療應(yīng)在CT 或MRI 成像引導(dǎo)或?qū)Ш揭龑?dǎo)下進(jìn)行。

2.3.1.1 擴(kuò)張型

①表淺病變：翻瓣激光聯(lián)合手術(shù)治療。②深部肌錐外病變：病灶內(nèi)激光聯(lián)合手術(shù)治療。③肌錐內(nèi)病變：生物膠水硬化聯(lián)合手術(shù)治療。

2.3.1.2 非擴(kuò)張型/混合畸形

①穿刺有回流的表淺病變：硬化治療。②穿刺無(wú)回流的表淺病變：病變彌散，翻瓣激光聯(lián)合手術(shù)治療；病變局限，手術(shù)治療。③深部肌錐外病變：先博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）硬化治療，無(wú)效再手術(shù)。④肌錐內(nèi)病變：博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）硬化治療。

2.3.2 動(dòng)靜脈畸形

無(wú)水乙醇介入治療是首選方法，必要時(shí)可手術(shù)治療（或配以術(shù)前DSA 引導(dǎo)下的介入栓塞治療）。

表7 不同類(lèi)型眼眶脈管畸形的鑒別要點(diǎn)

附錄一：通用的血管瘤和脈管畸形治療技術(shù)

1 血管瘤和脈管畸形相關(guān)的光電治療技術(shù)

1.1 激光在血管瘤治療中的應(yīng)用

1.1.1 血管瘤的激光治療

嬰幼兒血管瘤常以綜合治療為主，常用的方法包括藥物治療、激光治療和手術(shù)治療等。激光治療適用于淺表局限或散在的病變，綜合治療或自然消退后殘余皮膚的血管瘤病灶，遺留的松弛和不平整的皮膚。盡管嬰幼兒血管瘤中多數(shù)為實(shí)體的增生內(nèi)皮細(xì)胞，但激光治療血管瘤可能的機(jī)制仍然是通過(guò)選擇性光熱作用。常用的有脈沖染料激光（Pulsed Dye Laser，PDL）、KTP 激光、Nd:YAG激光和點(diǎn)陣激光等。各種激光治療均有不同的適應(yīng)證。

1.1.1.1 脈沖染料激光

波長(zhǎng)為585～595 nm，脈寬為0.45～20 ms，光斑大小為3～12 mm，能量密度為6～15 J/cm2；主要適用于增生早期的小范圍點(diǎn)片狀病灶，可阻止瘤體進(jìn)一步增殖擴(kuò)大，對(duì)消退期殘留的淺表病灶也能達(dá)到加速消退，并改善功能和外觀的效果。由于脈沖染料激光治療血管瘤的最大穿透深度為1.2 mm，對(duì)深部或較厚的血管瘤需配合藥物注射或其他穿透較深的激光進(jìn)行治療。治療即刻病灶呈現(xiàn)紫癜反應(yīng)，7～10 d可結(jié)痂脫落，病灶將明顯變薄，淺表病灶經(jīng)數(shù)次治療后可徹底消除，治療次數(shù)因血管瘤厚度而異。

1.1.1.2 Nd:YAG 激光

系波長(zhǎng)為1 064 nm 的紅外激光，有連續(xù)和脈沖兩種輸出方式，其原理是通過(guò)非選擇性光熱作用導(dǎo)致病灶萎縮。但是，周?chē)＝M織將不可避免地因熱損傷而出現(xiàn)相應(yīng)的皮膚損傷。

①連續(xù)Nd:YAG 激光：連續(xù)Nd:YAG 激光對(duì)黏膜血管瘤效果理想，可一次性消除瘤體且瘢痕不明顯。連續(xù)Nd:YAG 激光的穿透深度可達(dá)4～6 mm，對(duì)皮膚上較厚的瘤體可以較快去除，但治療極易出現(xiàn)瘢痕，因此不推薦用于治療皮膚上血管瘤。治療后至少2 周以上痂皮開(kāi)始脫落，治療間隔需8 周以上。

②長(zhǎng)脈沖Nd:YAG 激光：長(zhǎng)脈沖Nd:YAG 激光較連續(xù)Nd:YAG 激光在療效及安全性上有很大改善，其脈寬參數(shù)在0.25～300 ms 范圍內(nèi)可調(diào)，并有單脈沖、雙脈沖和三脈沖形式，激光能量為10～600 J/cm2，帶有噴霧動(dòng)態(tài)冷卻系統(tǒng)，避免了連續(xù)激光的非特異性熱損傷，同時(shí)其穿透深度比脈沖染料激光更深。

1.1.1.3 點(diǎn)陣激光（Fractional Laser）

對(duì)于血管瘤自然消退后永久性的纖維脂肪殘留，以及皮膚萎縮、粗糙、無(wú)彈性等改變，可用CO2激光和Er:YAG 等剝脫性點(diǎn)陣激光進(jìn)行治療，達(dá)到增加皮膚平整度和表面重建等效果，且副作用小，恢復(fù)時(shí)間短。

1.1.2 激光治療的并發(fā)癥

①紅腫：激光治療后即刻會(huì)出現(xiàn)紅腫反應(yīng)，通常24 h 內(nèi)逐漸消退。如持續(xù)不退且逐漸加重，并出現(xiàn)水泡，則有感染可能，可服用消炎消腫藥。癢感，小兒常去搔抓，造成日后出現(xiàn)瘢痕。

②水泡：是熱損傷的表現(xiàn)，通常治療后24 h 內(nèi)出現(xiàn)，及時(shí)將漿液性滲出引流，表皮勿損傷，愈合后可不留痕跡。但如果漿液性滲出變成膿性則為感染征兆，留下瘢痕的可能性很大。

③感染：常發(fā)生在易污染，及不易暴露且潮濕的部位，如腹股溝、會(huì)陰等，表現(xiàn)為治療區(qū)分泌物多，難于結(jié)痂愈合，或結(jié)厚痂，痂下有分泌物。處理以局部清潔換藥為主，可口服抗生素，愈合后常遺留瘢痕及色素異常。

④瘢痕：通常為熱損傷過(guò)重所至。脈沖染料激光相對(duì)KTP 激光及YAG 激光熱損傷小，瘢痕發(fā)生率低。如治療能量過(guò)大，術(shù)中術(shù)后未使用冷卻，則易發(fā)生水泡而出現(xiàn)凹陷性瘢痕，感染導(dǎo)致的增生性瘢痕較為少見(jiàn)。連續(xù)YAG 激光治療皮膚血管瘤后極易出現(xiàn)瘢痕，故除口腔、眼瞼、陰道、宮頸等黏膜處血管瘤外的部位應(yīng)慎用。

⑤色素改變：多為暫時(shí)性色素沉著，數(shù)月內(nèi)可消退，色素減退少見(jiàn)，且出現(xiàn)時(shí)間較晚，處理也較困難。

⑥皮膚質(zhì)地異常：過(guò)度治療會(huì)出現(xiàn)表皮的纖維化，改變皮膚質(zhì)地。進(jìn)入消退期的血管瘤可選擇觀察，或僅采用小劑量治療促進(jìn)消退。

1.2 激光在脈管畸形治療中的應(yīng)用

1.2.1 毛細(xì)血管畸形

臨床上常用于治療葡萄酒色斑的激光有脈沖染料激光、KTP 激光、長(zhǎng)脈沖Nd:YAG 激光和強(qiáng)脈沖光。

1.2.1.1 脈沖染料激光

包括Vbeam Perfecta 和Cynergy 等，波長(zhǎng)585 nm或595 nm。治療參數(shù)根據(jù)患者的皮膚類(lèi)型、病變程度、部位、面積大小進(jìn)行選擇。通常深色皮膚、淺紅色病灶、位于皮膚較薄或易出現(xiàn)瘢痕處（眼周、口周、鼻背、前胸、外陰）及嬰幼兒的葡萄酒色斑，選用較低能量密度；對(duì)于紫色或增生或擴(kuò)張病灶選用較高能量密度。雙波長(zhǎng)激光建議用于增厚的擴(kuò)張病灶，而平坦病灶主張單用染料激光進(jìn)行治療。

1.2.1.2 肽氧磷酸鉀激光（KTP）

波長(zhǎng)532 nm（綠光），脈寬可調(diào)。治療劑量的選擇仍遵循不同膚色、不同部位、不同程度的個(gè)體化原則。脈寬的選擇原則：較粗血管選擇長(zhǎng)脈寬，細(xì)小血管選用短脈寬。對(duì)擴(kuò)張畸形嚴(yán)重的病變，如紫型、增厚型葡萄酒色斑選用7 ms、10 ms 脈寬，而兒童淺紅型葡萄酒色斑則選擇2 ms、5 ms，并選用低能量密度，以免治療后出現(xiàn)瘢痕。

1.2.1.3 強(qiáng)脈沖光

可發(fā)出波長(zhǎng)500～1 200 nm 的復(fù)合光譜的脈沖強(qiáng)光，治療葡萄酒色斑通常選用515 nm、560 nm、590 nm 濾光片，治療終點(diǎn)為組織開(kāi)始呈現(xiàn)淺灰色或暗紅色。

1.2.2 靜脈畸形的激光治療

微創(chuàng)血管內(nèi)治療已取代手術(shù)治療而成為首選方法，主要采取局部經(jīng)皮瘤內(nèi)注入血管硬化劑類(lèi)藥物，如無(wú)水乙醇、博來(lái)霉素、聚桂醇等。因此，激光治療僅適用于皮膚黏膜上的淺表靜脈畸形，可分別使用長(zhǎng)脈寬或連續(xù)Nd:YAG 激光進(jìn)行治療。

1.2.3 獲得性血管病變

因后天因素導(dǎo)致的血管異常性病變，稱(chēng)為獲得性血管病變，詳述如下。

1.2.3.1 匍行性血管瘤

匍行性血管瘤是一種在擴(kuò)張的毛細(xì)血管內(nèi)伴有內(nèi)皮細(xì)胞增生的血管性疾病。其典型病損為直徑1 mm左右的鮮紅到紫色的血管瘤樣小點(diǎn)或小丘疹，稍隆起于皮膚表面，壓之褪色，群集發(fā)生，匐行發(fā)展。全身除掌、跖、黏膜外的任何部位均可發(fā)生，下肢最多見(jiàn)。采用脈沖染料激光治療，585 nm 或者595 nm 波長(zhǎng)，通常治療2～3 次后病變可消退。

1.2.3.2 血管角皮瘤

血管角皮瘤是一種以真皮淺層毛細(xì)血管擴(kuò)張和表皮角化過(guò)度為特征的皮膚血管性疾病，分為肢端型、陰囊型、丘疹型、限界型和彌漫型，以肢端型和陰囊型最為常見(jiàn)。治療采用脈沖染料激光，585 nm 或595 nm 波長(zhǎng)，脈寬0.5～2 ms，能量5.5-7.5 J/cm2；也可采用雙波長(zhǎng)激光，通常治療2～3 次后病變可部分消退。

1.2.3.3 疣狀靜脈畸形

疣狀靜脈畸形伴有表皮疣狀角化過(guò)度，該病在出生后或嬰幼兒期發(fā)現(xiàn)，初為藍(lán)紅色結(jié)節(jié)，邊緣清楚；隨年齡增長(zhǎng)瘤體逐漸擴(kuò)大，表面凹凸不平，后漸變?yōu)樗{(lán)黑色并角化過(guò)度呈不規(guī)則疣狀。好發(fā)于下肢和足部。病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)擴(kuò)張的血管竇，表皮角化過(guò)度，繼發(fā)棘層肥厚和乳頭瘤樣增生。治療選擇超脈沖CO2激光汽化，瘤體較大者可用連續(xù)Nd:YAG 激光從根部切除，如采用雙波長(zhǎng)長(zhǎng)脈沖激光亦需早期多次治療。

1.2.3.4 老年性血管瘤

老年性血管瘤（Senile Angioma or Senile Hemangioma）又稱(chēng)De Morgan 斑，主要發(fā)生于成人軀干部，為多發(fā)性鮮紅色的小血管瘤。其皮損表現(xiàn)為直徑1～5 mm 的丘疹，鮮紅或櫻桃色，逐漸增大，呈半球狀，稍高出于皮面，大小不一，質(zhì)軟，數(shù)目不定，壓之可褪色，有時(shí)可見(jiàn)瘤體周?chē)腥毖獣灐１静∫嗫砂l(fā)生于青少年，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸增多，主要發(fā)生于軀干和四肢近端，偶發(fā)于頭皮和面部以及四肢遠(yuǎn)端，但不累及手足?？捎?85 nm、595 nm、532 nm 激光及長(zhǎng)脈沖Nd:YAG 進(jìn)行治療。

1.2.3.5 化膿性肉芽腫

毛細(xì)血管擴(kuò)張性肉芽腫（Granuloma Telangiectaticum），又稱(chēng)化膿性肉芽腫（Granuloma Pyogenicum）。本病是血管增生類(lèi)疾病，多在皮膚穿通外傷后，新生成的血管形成息肉狀病灶。可發(fā)生于任何年齡，常發(fā)生于身體易受傷部位，好發(fā)于頭面部、手足等處，無(wú)明顯癥狀，瘤體反復(fù)出血。治療可用注射聯(lián)合激光治療，通常采用CO2、連續(xù)Nd:YAG 激光和脈沖染料激光?？蓡斡靡环N激光也可3 種聯(lián)合使用，術(shù)中出血少，治療徹底，瘢痕不明顯。

1.2.3.6 血管痣

為局限性毛細(xì)血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為點(diǎn)狀或小圓球狀紅色新生物，突出于皮膚表面，有的周?chē)蟹派錉顢U(kuò)張的毛細(xì)血管，形如蜘蛛，故名蜘蛛痣。血管痣常見(jiàn)于兒童，蜘蛛痣可于妊娠或患慢性肝病時(shí)增多，其發(fā)生原因與雌激素增多有關(guān)。用脈沖染料激光治療為佳，對(duì)于較大的血管痣，中心血管部分可用Nd:YAG激光進(jìn)行治療。

1.2.3.7 毛細(xì)血管擴(kuò)張

毛細(xì)血管擴(kuò)張（Telangiectasis）可作為一些疾病的主要癥狀，也可繼發(fā)于部分皮膚病及全身性疾病，亦可由物理、地理因素造成，部分健康人也會(huì)無(wú)任何誘因地出現(xiàn)面部毛細(xì)血管擴(kuò)張。表現(xiàn)和誘因：①部分皮膚病可出現(xiàn)毛細(xì)血管擴(kuò)張癥狀，如酒渣鼻、慢性盤(pán)狀紅斑狼瘡、著色性干皮病、放射性皮炎、硬皮病、皮膚異色癥、毛細(xì)血管擴(kuò)張性環(huán)狀紫癜和雷諾氏病等，都可有明顯的毛細(xì)血管擴(kuò)張癥；②毛細(xì)血管擴(kuò)張的全身性疾病，如肝臟疾病、內(nèi)分泌疾病（甲亢及卵巢、腦垂體疾患）、結(jié)締組織?。ㄈ缦到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、全身性硬皮?。?、部分心臟病和鉛中毒等，都可有毛細(xì)血管擴(kuò)張表現(xiàn)；③物理因素，如長(zhǎng)期日光照射、X 線照射等，都能引起皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張；④地理因素，如高原地區(qū)引起的高原紅；⑤藥物因素，如激素性皮炎等；⑥特發(fā)性毛細(xì)血管擴(kuò)張（Idiopathic telangiectasis）。本病除治療原發(fā)病外，可用585 nm、532 nm激光及強(qiáng)脈沖光進(jìn)行治療

1.2.3.8 靜脈湖

靜脈湖可發(fā)生于任何年齡，但好發(fā)于中老年人暴露部位的皮膚和黏膜，如頭、頸、耳、口唇等，呈深藍(lán)色至黑色丘疹。病理表現(xiàn)為擴(kuò)張的靜脈，真皮淺層可見(jiàn)高度擴(kuò)張的血管腔隙，其中充滿紅細(xì)胞，管壁由單層內(nèi)皮細(xì)胞和薄層纖維組織構(gòu)成。可采用長(zhǎng)脈寬Nd:YAG 激光治療，以去除靜脈病灶。

1.3 光動(dòng)力治療（Photodynamic therapy，PDT）

又稱(chēng)血管靶向光動(dòng)力療法（Vascular-target photodynamic therapy，V-PDT）。該方法是利用特定波長(zhǎng)的激光，激發(fā)富集于畸形毛細(xì)血管中的光敏劑而產(chǎn)生的單線態(tài)氧等活性物質(zhì)，后者進(jìn)一步選擇性地破壞畸形毛細(xì)血管而達(dá)到治療目的。V-PDT 是繼選擇性光熱作用治療之后的另一靶向性強(qiáng)、療效好、安全性佳的治療新技術(shù)。需根據(jù)患者個(gè)體和病情，制定個(gè)性化方案，主要參數(shù)包括光敏藥物與劑量，光源與激光治療參數(shù)，以及治療區(qū)規(guī)劃等。

①光敏藥物：目前最常用的是海姆泊芬，該藥治療前無(wú)需皮試，藥量為5 mg/Kg（±5%），成人稀釋至50 mL，兒童（體重＜20 Kg，）建議稀釋至20 mL，靜脈推注（推注速度：成人150 mL/h，兒童60 mL/h），一般給藥后10 min 開(kāi)始照光，20 min 內(nèi)給藥結(jié)束。

②治療光源：首選連續(xù)激光，如532 nm 半導(dǎo)體激光或全固態(tài)激光等，該波長(zhǎng)雖然不是該光敏劑的最強(qiáng)激發(fā)波長(zhǎng)，但兼顧了有較強(qiáng)的光動(dòng)力激發(fā)效應(yīng)和較深的組織穿透深度；還可用高頻脈沖激光（準(zhǔn)連續(xù)激光）；亦可選用630 nm 半導(dǎo)體激光。但后者因穿透深度更深，存在破壞真皮深層正常血管網(wǎng)的風(fēng)險(xiǎn)。非激光光源有發(fā)光二極管（LED）和強(qiáng)光（IPL）等，LED 波長(zhǎng)選擇532 nm，可作為光動(dòng)力學(xué)治療的光源，但需設(shè)定特定的光照距離，以保證光源的穩(wěn)定性，使用時(shí)需檢測(cè)照射區(qū)的光強(qiáng)及均勻性。無(wú)論何種光源，都要求光斑大、邊界清、光強(qiáng)分布均勻（光強(qiáng)差≤10%）。

③照光劑量：功率密度即照射強(qiáng)度一般為80～100 mW/cm2，照光時(shí)間為20～25 min，能量密度一般為105～120 J/cm2。應(yīng)根據(jù)鮮紅斑痣的分型適當(dāng)調(diào)整光照參數(shù)。對(duì)于不同年齡段的患者也要微調(diào)光照參數(shù)，＜14 歲患者功率密度一般采用80～85 mW/cm2，能量密度為96～105 J/cm2。對(duì)于照光后10～15 min，治療區(qū)疼痛不明顯的患者，可按5～10 mW/cm2，5～10 J/cm2適當(dāng)上調(diào)光照參數(shù)。對(duì)特殊部位，如鼻翼、鼻唇溝、唇角、耳郭等，需在照射半程后提前局部貼敷并縮短照射時(shí)間。整個(gè)光照過(guò)程中，需對(duì)治療局部進(jìn)行皮溫測(cè)定，建議控制在39 ℃以內(nèi)。

④從注射光敏劑開(kāi)始，全身皮膚需要避免陽(yáng)光及強(qiáng)光直射2～4 周。

⑤重復(fù)治療間隔期為2-3 個(gè)月。

⑥治療反應(yīng)：治療中可出現(xiàn)疼痛、燒灼感和瘙癢感；治療后發(fā)生腫脹、紫癜，部分患者出現(xiàn)結(jié)痂，極少部分出現(xiàn)水泡，一般1-2 周自行恢復(fù)。

⑦不良反應(yīng)：可自行恢復(fù)的色素沉著（30%左右）、極少的萎縮性瘢痕（0.9%）。

2 超聲在淺表血管瘤和脈管畸形病變?cè)\斷和治療中的應(yīng)用

血管瘤和脈管畸形是淺表軟組織常見(jiàn)病變。超聲檢查方便、無(wú)輻射，組織分辨率高，可顯示病變內(nèi)部血供特點(diǎn)，且具有實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)等優(yōu)勢(shì)，在淺表血管瘤和脈管畸形的診斷及治療中具有重要作用。

2.1 超聲對(duì)淺表血管瘤和脈管畸形的診斷

血管瘤及脈管畸形是臨床上常見(jiàn)的疾患，兩者在發(fā)病機(jī)理、治療方式及預(yù)后等方面均有所不同，明確診斷及鑒別診斷具有重要臨床意義。部分僅累及皮膚淺層或皮下脂肪層的病變，通過(guò)體格檢查基本可以明確診斷；位置深在或較大的病變常會(huì)侵及深部肌肉等多層組織結(jié)構(gòu)，臨床檢查難以全面了解病變情況。彩色多普勒超聲不僅可以詳細(xì)顯示病變的層次、深度、范圍以及與周?chē)M織的關(guān)系，還能判斷病變內(nèi)血流灌注程度及血流動(dòng)力學(xué)類(lèi)型，對(duì)病變類(lèi)型做出初步診斷及鑒別診斷。為了更好地顯示淺表的血管瘤及脈管畸形，選用的超聲探頭常為高頻線陣探頭（如7～12 MHz）；對(duì)于病變范圍較大或位置深在時(shí)可結(jié)合低頻凸陣探頭（如3～5 MHz）檢查；當(dāng)病變復(fù)雜時(shí)需要結(jié)合CTA、MRI 或DSA 檢查。血管瘤是血管內(nèi)皮細(xì)胞異常增殖所致，而血管畸形表現(xiàn)為血管結(jié)構(gòu)異常。典型的血管瘤表現(xiàn)為血流豐富的實(shí)性團(tuán)塊，血管畸形則表現(xiàn)為迂曲、擴(kuò)張的無(wú)回聲管腔或管腔與軟組織相間的回聲。嬰幼兒血管瘤超聲表現(xiàn)為邊界清晰的實(shí)性團(tuán)塊，部分因侵襲性生長(zhǎng)而邊界欠清，內(nèi)部因血管與間質(zhì)成分比例不同而表現(xiàn)為低回聲、高回聲或等回聲，罕見(jiàn)鈣化，血供豐富，動(dòng)靜脈均可探及。先天性血管瘤常為單發(fā)，好發(fā)于頭部、四肢近關(guān)節(jié)處，部分可見(jiàn)鈣化，結(jié)合病史及典型臨床表現(xiàn)不難鑒別診斷。需要指出的是，超聲診斷血管瘤具有一定的局限性，當(dāng)病史不明確或進(jìn)展較快時(shí)，可行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢。血管畸形的超聲特點(diǎn)常表現(xiàn)為迂曲、擴(kuò)張的管腔或穿行于軟組織內(nèi)的密集管腔樣結(jié)構(gòu)。靜脈畸形超聲表現(xiàn)為管腔內(nèi)血流充盈差，流速慢，探頭擠壓或低頭試驗(yàn)后可見(jiàn)豐富血流信號(hào)，可測(cè)及靜脈頻譜，部分管腔內(nèi)可見(jiàn)靜脈石強(qiáng)回聲。當(dāng)管腔內(nèi)有血栓形成或流速太慢時(shí)一般顯示無(wú)血流信號(hào)，此時(shí)需與大囊型淋巴管畸形相鑒別，后者表現(xiàn)為無(wú)回聲囊腔，內(nèi)可見(jiàn)分隔，合并出血時(shí)可能出現(xiàn)密集光點(diǎn)，探頭加壓可使囊腔變形但不會(huì)使之壓閉，囊腔內(nèi)無(wú)血流信號(hào)，部分囊壁可見(jiàn)高阻的血流信號(hào)。動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)靜脈瘺超聲可見(jiàn)簇狀管腔結(jié)構(gòu)，病變可累及多層軟組織以及鄰近的骨質(zhì)，管腔內(nèi)動(dòng)脈血流為主。無(wú)需加壓，管腔內(nèi)即可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)，不同病變、不同部位流速差異較大，典型表現(xiàn)為高速低阻。

2.2 超聲在血管瘤和血管畸形治療中的作用

血管瘤和血管畸形的治療方法較多，病灶內(nèi)藥物注射簡(jiǎn)單、直接有效且并發(fā)癥少。但藥物注射往往憑借經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行盲穿，對(duì)于位置較深、體積較大、血流豐富的病灶，注射部位或劑量難以準(zhǔn)確控制，易出現(xiàn)殘存復(fù)發(fā)，也易出現(xiàn)并發(fā)癥。應(yīng)用超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，不僅可追蹤注射部位，還可及時(shí)發(fā)現(xiàn)殘留小病灶，有助于提高治療效果，減少并發(fā)癥。

2.2.1 超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)治療的優(yōu)點(diǎn)

應(yīng)用超聲監(jiān)測(cè)治療有助于估算注射藥物的劑量，量化治療標(biāo)準(zhǔn)和效果。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)藥物注射部位精準(zhǔn)，可使藥物在病灶內(nèi)保持較高濃度，以達(dá)到更好的治療效果，也避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生或病灶殘留。對(duì)于位置較深或部位特殊的病變，超聲引導(dǎo)下局部注射還能夠選擇最佳注射部位，有效避開(kāi)重要血管、神經(jīng)、肌腱等，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.2 超聲引導(dǎo)下藥物注射治療

超聲引導(dǎo)治療前，可利用超聲評(píng)估病變大小及層次，估算注射范圍及藥物注射劑量；術(shù)中，超聲可用于設(shè)計(jì)進(jìn)針路徑及注射針數(shù)，病變范圍大時(shí)選擇多點(diǎn)注射，保證藥物均勻地分散于病灶，避免重復(fù)操作，以減少周邊正常組織的損傷。

3 脈管畸形的介入栓塞治療

介入栓塞治療是一種血管內(nèi)治療方法，是指在醫(yī)學(xué)影像設(shè)備引導(dǎo)下，結(jié)合臨床治療學(xué)原理，通過(guò)導(dǎo)管等器材注入栓塞劑或其他藥物對(duì)病變進(jìn)行治療的一系列技術(shù)，包括血管或非血管二種途徑將藥物或裝置送入到病灶血管腔內(nèi)部，以達(dá)到治療目的。目前，介入栓塞已成為脈管畸形必不可少的治療方法。

3.1 常用介入栓塞藥物及選擇

臨床使用的栓塞劑種類(lèi)繁多，分為固體及液體栓塞劑。固體類(lèi)的有PVA 顆粒、明膠海綿、彈簧圈等；液體類(lèi)的有Onyx、二氰基丙烯酸正丁脂（Nbutyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、無(wú)水乙醇等。選擇栓塞劑需考慮的因素：①病灶部位及血管分布區(qū)域；②血管畸形的類(lèi)型、流量特點(diǎn)；③超選擇注射栓塞劑的可行性；④治療目的以及預(yù)期栓塞的持久性。

3.2 介入栓塞治療在高流量脈管畸形（動(dòng)靜脈畸形）中的應(yīng)用

無(wú)論在原發(fā)病變，還是動(dòng)靜脈畸形相關(guān)并發(fā)癥（如出血、潰瘍等）的治療領(lǐng)域，介入治療的地位日益日趨重要。治療前應(yīng)通過(guò)常規(guī)病情評(píng)估和影像學(xué)檢查制定合理的治療方案。MRI 可顯示病灶累及范圍、解剖層次，以及與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系。CT 有助于顯示骨內(nèi)病灶。DSA 造影是最重要的術(shù)前檢查項(xiàng)目，不僅能直接顯示病灶瘺口分布及引流情況、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，為制定治療方案提供依據(jù)，更是療效評(píng)價(jià)的通用指標(biāo)。動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞治療目的包括①完全治愈動(dòng)靜脈畸形；②栓塞縮小病灶，減少盜血現(xiàn)象，治療及改善并發(fā)癥（如經(jīng)久不愈的潰瘍等）；③配合手術(shù)治療的術(shù)前介入栓塞可減少病灶血流，以利于手術(shù)切除；④改善局部異常的血流動(dòng)力學(xué)，阻止靜脈動(dòng)脈化進(jìn)程，控制病情。

單純將病灶供血?jiǎng)用}栓塞，不僅無(wú)法消除病灶，反而會(huì)加速血流動(dòng)力學(xué)紊亂而導(dǎo)致疾病加速進(jìn)展。因此，除非是遇到難以控制的大出血等緊急情況，一般不主張單純栓塞供血?jiǎng)用}。目前，動(dòng)靜脈畸形介入栓塞治療的核心是使栓塞劑直接作用于病灶瘺口或盡量接近瘺口。栓塞治療成功的關(guān)鍵在于輸送器的準(zhǔn)確放置位和栓塞材料的選擇。輸送器的準(zhǔn)確置位是指將預(yù)備注入栓塞材料的輸送器頭置于病灶異常血管團(tuán)的瘺口核心區(qū)域或盡量接近此區(qū)域，造影僅有血管團(tuán)瘺口核心區(qū)域和回流靜脈顯示，而供血?jiǎng)用}不顯示。一般可通過(guò)動(dòng)脈途徑、經(jīng)靜脈逆行途徑及經(jīng)皮穿刺到達(dá)輸送器理想位置。經(jīng)動(dòng)脈途徑治療效率高，但有動(dòng)脈返流風(fēng)險(xiǎn)；經(jīng)靜脈途徑較為安全，一般需聯(lián)合其他輔助技術(shù)控制流量以提高效率。顱外動(dòng)靜脈畸形病灶多累及皮膚軟組織，直接經(jīng)皮穿刺是簡(jiǎn)單和高效的治療途徑，但需對(duì)病灶血管構(gòu)筑、血流動(dòng)力學(xué)、解剖特點(diǎn)充分掌握，才可能精確穿刺到理想的治療位置。

動(dòng)靜脈畸形常用的栓塞材料有PVA 顆粒、彈簧圈等固體材料和Onyx、二氰基丙烯酸正丁酯淵（N-butyl-2-cyanoacrylate，NBCA）、無(wú)水乙醇等液體栓塞劑。宜根據(jù)病變的范圍、栓塞目的、回流靜脈出現(xiàn)的早晚以及側(cè)支循環(huán)情況，選擇相應(yīng)的栓塞材料。PVA 是固體顆粒栓塞材料，使用前需先把PVA 和造影劑混合，然后把混懸液抽進(jìn)注射器內(nèi)立即進(jìn)行栓塞治療。注射時(shí)，應(yīng)在實(shí)時(shí)透視下進(jìn)行。PVA 栓塞后的病理改變有血管壁原發(fā)性炎性反應(yīng)。PVA 屬于中期栓塞材料，但經(jīng)病理證實(shí)，其顆粒周?chē)砂l(fā)生再通；臨床結(jié)果也表明PVA 栓塞無(wú)法治愈動(dòng)靜脈畸形，后期再通是大概率事件。單獨(dú)用彈簧圈栓塞也無(wú)法根治動(dòng)靜脈畸形，彈簧圈通常輔助其他液體栓塞劑聯(lián)合使用，一般用來(lái)栓塞病灶的回流靜脈，其主要作用是降低流速，提高治療效率。

目前，動(dòng)靜脈畸形的介入栓塞治療以液體栓塞劑為主，液體栓塞劑主要包括組織膠NBCA、Onyx和無(wú)水乙醇。組織膠NBCA 和Onyx 的栓塞效果較PVA 長(zhǎng)久，曾被認(rèn)為是動(dòng)靜脈畸形的永久栓塞劑，但長(zhǎng)期臨床隨訪顯示，NBCA 和Onyx 栓塞后，還會(huì)發(fā)生新生血管的形成和血管再通，表現(xiàn)為栓塞治療后病變復(fù)發(fā)。同時(shí)，NBCA 和Onyx 的栓塞不能解決動(dòng)靜脈畸形所致的占位效應(yīng)，無(wú)法改善病變所致的外觀畸形。

無(wú)水乙醇作為液體栓塞劑治療動(dòng)靜脈畸形，使治愈這類(lèi)最困難的脈管畸形成為可能，是動(dòng)靜脈畸形治療史上的一個(gè)飛躍。無(wú)水乙醇流動(dòng)性好，可浸潤(rùn)到毛細(xì)血管水平，是目前唯一能達(dá)到動(dòng)靜脈畸形根治效果的栓塞劑。無(wú)水乙醇不同于以往任何栓塞硬化劑，由于其脫水和剝蝕作用，使接觸的血紅蛋白變性，并直接破壞動(dòng)靜脈畸形復(fù)發(fā)根源的血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而治愈動(dòng)靜脈畸形。使用無(wú)水乙醇作為栓塞劑，即使是彌散復(fù)雜的病變，亦可達(dá)到完全治愈的目的，或至少可以減小病變體積，改善患者的臨床癥狀，避免出現(xiàn)急性出血和心衰等嚴(yán)重后果。無(wú)水乙醇栓塞治療動(dòng)靜脈畸形的關(guān)鍵，是將乙醇通過(guò)導(dǎo)管或直接穿刺的方法，注入到病變異常血管團(tuán)內(nèi)，而非其供血?jiǎng)用}或引流靜脈。治療的目標(biāo)是通過(guò)一次或分次治療，全部或部分消除病灶，直至取得令人滿意的臨床效果。無(wú)水乙醇注射時(shí)常引起患者劇烈疼痛和肺動(dòng)脈壓升高等一系列病理生理變化，故需在全麻狀態(tài)下進(jìn)行。無(wú)水乙醇的注射量以病灶范圍、血管構(gòu)筑及血流動(dòng)力學(xué)特征而定。注射無(wú)水乙醇前應(yīng)先試驗(yàn)性注射造影劑造影，根據(jù)造影劑通過(guò)病灶畸形血管團(tuán)及瘺口的情況，了解病灶的血管構(gòu)筑和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，并以此為依據(jù)決定無(wú)水乙醇的注射量及注射時(shí)的壓力和速率。對(duì)于伴有明顯擴(kuò)張回流靜脈的動(dòng)靜脈畸形，可使用彈簧圈堵塞回流靜脈端，以有效地降低病灶的血液流速，使乙醇與內(nèi)皮細(xì)胞接觸時(shí)間延長(zhǎng)，更好地發(fā)揮無(wú)水乙醇的治療效率，同時(shí)亦可減少無(wú)水乙醇用量，提高治療安全性。

無(wú)水乙醇用于動(dòng)靜脈畸形的栓塞治療已初步取得了令人滿意的臨床效果，但作為最具挑戰(zhàn)性的栓塞劑，其帶來(lái)的并發(fā)癥必須引起足夠的重視。與其他栓塞劑一樣，無(wú)水乙醇可因動(dòng)脈返流或危險(xiǎn)吻合造成誤栓。由于無(wú)水乙醇對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞的永久性破壞作用，及其可滲透入終末毛細(xì)血管網(wǎng)的特點(diǎn)，無(wú)水乙醇誤栓正常血管可造成更廣泛和嚴(yán)重的組織壞死。此外，無(wú)水乙醇介入栓塞治療還存在發(fā)生心肺衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥的可能。高效率的同時(shí)伴隨著高風(fēng)險(xiǎn)，因此嚴(yán)格的術(shù)前造影評(píng)估、患者選擇，以及嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測(cè)、術(shù)后管理缺一不可。鑒于介入栓塞治療的高技術(shù)要求和高風(fēng)險(xiǎn)性，此類(lèi)治療需要在專(zhuān)業(yè)的脈管性疾病診療中心開(kāi)展，任何不謹(jǐn)慎的操作及不合理的栓塞劑運(yùn)用，都將造成不可挽回的災(zāi)難性后果。

3.3 介入硬化治療在低流量脈管畸形（靜脈畸形、淋巴管畸形）中的應(yīng)用

低流量脈管畸形包括靜脈畸形和淋巴管畸形。靜脈畸形是最常見(jiàn)的先天性脈管畸形，主要采用經(jīng)皮穿刺靜脈造影的方式顯示病變及其血流構(gòu)筑，通過(guò)靜脈造影觀察病變的形態(tài)、靜脈回流的速度、靜脈回流的區(qū)域、不同區(qū)域的病變是否相通。靜脈畸形按回流靜脈的情況可分為4 型：Ⅰ型為孤立型，無(wú)明顯回流靜脈；Ⅱ型為回流靜脈系正常靜脈；Ⅲ型回流靜脈發(fā)育正常；Ⅳ型為靜脈擴(kuò)張型。淋巴管畸形分為微囊型及巨囊型，是少見(jiàn)的低流量脈管畸形。

以往對(duì)靜脈畸形、淋巴管畸形的治療大多提倡手術(shù)切除，但對(duì)于彌散型或范圍巨大者，由于功能和解剖的限制，手術(shù)效果不佳，并會(huì)導(dǎo)致大出血、神經(jīng)損傷、畸形加重和病變復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。低流量脈管畸形介入治療的硬化劑主要包括平陽(yáng)霉素、魚(yú)肝油酸鈉、聚桂醇和無(wú)水乙醇等。大型靜脈畸形介入硬化治療前應(yīng)行病變的瘤腔造影，以了解畸形靜脈的回流狀態(tài)。低回流者一般可選用博來(lái)霉素和聚桂醇，高回流者則需選擇無(wú)水乙醇。因?yàn)椴﹣?lái)霉素等弱效硬化劑進(jìn)入管腔后立即流走，藥物在血管腔內(nèi)發(fā)揮作用的時(shí)間有限。而無(wú)水乙醇進(jìn)入管腔后，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞等結(jié)構(gòu)發(fā)揮強(qiáng)烈的破壞作用，從而達(dá)到治療目的。博來(lái)霉素、平陽(yáng)霉素以及聚桂醇均是較溫和、組織反應(yīng)輕微的硬化劑，適于回流較慢或分布淺表的靜脈畸形的治療，可用于眼瞼周?chē)?、鼻尖等特殊部位的靜脈畸形的硬化治療。注射硬化劑前，須開(kāi)放靜脈通道，以防藥物過(guò)敏等意外發(fā)生。

在經(jīng)皮穿刺數(shù)字減影血管造影監(jiān)視下，無(wú)水乙醇介入硬化治療靜脈畸形和淋巴管是目前較高效的治療方法。造影下治療可明確顯示病灶范圍、形態(tài)、流量、引流情況，減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。大面積、深在脈管畸形以及不合作患兒的介入硬化過(guò)程在全麻下進(jìn)行，病變較小或合作的脈管畸形患者可局麻下進(jìn)行。由于治療后腫脹嚴(yán)重，所以對(duì)累及舌根、咽、喉部位的病變，注射時(shí)建議行預(yù)防性氣管切開(kāi)或帶管觀察到安全時(shí)拔管。脈管畸形介入硬化治療的后期，病變囊腔變小，穿刺變得困難，此時(shí)可在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行硬化劑的注射治療。

MRI 可在隨訪時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估。無(wú)水乙醇介入硬化治療脈管畸形療效肯定，需結(jié)合具體病情多次、分階段治療，需結(jié)合動(dòng)態(tài)的靜脈造影于DSA 監(jiān)視下進(jìn)行，特殊解剖部位尚需結(jié)合博來(lái)霉素硬化治療。對(duì)于經(jīng)硬化治療病變得到完全控制后，外觀仍遺留有明顯畸形的患者，可行整形手術(shù)治療，以提高患者的生活質(zhì)量。無(wú)水乙醇不僅對(duì)脈管畸形產(chǎn)生治療作用，而且在治療脈管畸形的同時(shí)，能使病灶縮小或消失而改善外觀。

總之，介入栓塞血管內(nèi)治療高流量及低流量脈管畸形的臨床運(yùn)用日益廣泛，相應(yīng)的栓塞劑及治療方法不斷改進(jìn)。介入栓塞治療有手術(shù)治療無(wú)法企及的優(yōu)點(diǎn)和療效，特別是無(wú)水乙醇介入治療的療效及復(fù)發(fā)率已優(yōu)于手術(shù)治療。然而，由于介入治療特有的高風(fēng)險(xiǎn)及有限適應(yīng)證，不適于在經(jīng)驗(yàn)不足、病例稀少的中心過(guò)快推廣。對(duì)于疑難、復(fù)雜的脈管畸形，仍需采用綜合治療方案。根據(jù)病情、解剖、血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，在介入和手術(shù)的合理組合及取舍下，才能達(dá)到治療效益合理化和最大化。

4 無(wú)水乙醇在血管畸形治療中的應(yīng)用

無(wú)水乙醇侵蝕性強(qiáng)，可使血紅蛋白變性、血管內(nèi)皮細(xì)胞脫水、原生質(zhì)沉淀、血管壁內(nèi)皮細(xì)胞層剝脫、血管壁內(nèi)彈性膜層節(jié)段性損壞，這些過(guò)程聯(lián)合在一起，可迅速引起病灶的組織壞死和血栓形成。這種侵蝕作用是無(wú)水乙醇治療血管畸形的機(jī)制。對(duì)于正常組織如神經(jīng)、肌肉或結(jié)締組織，要注意避免無(wú)水乙醇進(jìn)入其供血?jiǎng)用}而導(dǎo)致正常組織壞死。因此，無(wú)水乙醇治療血管畸形必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師操作，不恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用無(wú)水乙醇，或使用經(jīng)驗(yàn)不足，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥或高并發(fā)癥率，甚至災(zāi)難性的后果。

4.1 安全應(yīng)用無(wú)水乙醇的要點(diǎn)

①超選擇抵達(dá)血管畸形病灶；②避免誤栓正常血管；③無(wú)水乙醇用量每次不超過(guò)0.4 mL/Kg（成人）；④良好的術(shù)中監(jiān)測(cè)；⑤及時(shí)的術(shù)后護(hù)理，包括恰當(dāng)用藥，以減少不良反應(yīng)引起的后遺癥；⑥密切隨訪療效，并合理制定后續(xù)治療計(jì)劃。

4.2 無(wú)水乙醇在靜脈畸形治療中的應(yīng)用

靜脈畸形病灶在核磁共振T2 像顯影明確。根據(jù)核磁共振圖像，經(jīng)皮穿刺造影，能較好地顯示病灶的血流動(dòng)力學(xué)特征。

經(jīng)皮穿刺直達(dá)病灶是最好的治療方式。術(shù)中需仔細(xì)評(píng)估病灶的體積和回流靜脈情況。反復(fù)評(píng)估充滿病灶所需的造影劑體積和避免無(wú)水乙醇流入正常血管所需的壓力。只要術(shù)中評(píng)估充分、操作得當(dāng)，術(shù)后并發(fā)癥通常很少。大多數(shù)靜脈畸形患者經(jīng)無(wú)水乙醇治療可治愈或病灶明顯縮小/消失。判斷注射點(diǎn)不在動(dòng)脈內(nèi)，是安全治療的核心，如果不能經(jīng)過(guò)DSA造影確認(rèn)，或經(jīng)穿刺方法，比如雙針?lè)ɑ蚨噌樂(lè)ǖ却_認(rèn)在靜脈血竇內(nèi)，則應(yīng)慎重注射，當(dāng)然，這個(gè)原則同樣適用于泡沫硬化劑及其他硬化劑。

4.3 無(wú)水乙醇在動(dòng)靜脈畸形中的應(yīng)用

動(dòng)靜脈畸形（Arteriovenous malformations，AVM）缺乏正常的毛細(xì)血管床，病灶的特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)異常，引起一系列效應(yīng)，包括①供血?jiǎng)用}擴(kuò)張、迂曲、增厚，血流量增加；②末梢動(dòng)脈血流經(jīng)血壓較低的瘺口分流盜血；③末梢動(dòng)脈壓降低，引起末梢組織缺血；④外周靜脈壓升高，加重外周動(dòng)脈缺血、疼痛、潰瘍、腫脹和壞疽；⑤長(zhǎng)期心排血量升高，發(fā)展為心力衰竭。大多數(shù)患者會(huì)因病情發(fā)展而不得不進(jìn)行治療。

無(wú)水乙醇介入栓塞治療AVM 效果顯著，不僅完全不同于其他固態(tài)或液態(tài)栓塞劑作為術(shù)前輔助治療的作用，而且正在替代很多既往只有根治性手術(shù)才能達(dá)到的幾乎痊愈的結(jié)果，因此正在改變傳統(tǒng)的動(dòng)靜脈畸形的治療模式。只要可以超選擇到達(dá)病灶瘺口，無(wú)論臨床分期如何，均可治療。另外，無(wú)水乙醇治療引發(fā)的并發(fā)癥問(wèn)題也引起了廣泛關(guān)注。誤栓或返流可能引起周?chē)＝M織和器官壞死、神經(jīng)損傷（如面癱）、重要器官功能喪失（如失明），甚至心肺衰竭而導(dǎo)致死亡。無(wú)水乙醇治療要求導(dǎo)管或注射針必須超選擇抵達(dá)病灶，防止誤栓或過(guò)度返流。對(duì)病灶血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的充分評(píng)估和精準(zhǔn)的操作是保證治療安全有效的前提，必須由經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)師實(shí)施或指導(dǎo)，盡可能避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

5 泡沫硬化治療

泡沫硬化治療是目前治療靜脈畸形最常用的方法，主要使用的泡沫硬化劑為聚多卡醇（Polidocanol，POL）或聚氧乙烯月桂醇醚，國(guó)內(nèi)的應(yīng)用歷史已有十余年，是目前應(yīng)用最為廣泛的栓塞硬化劑，常用濃度為0.5%、1%和3%。泡沫硬化劑可破壞血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的脂質(zhì)雙分子層，使細(xì)胞損傷裂解，血管內(nèi)膜剝離及內(nèi)膜下膠原纖維暴露，血小板聚集，凝血系統(tǒng)激活，形成血栓栓塞血管，并機(jī)化纖維化，使血管閉塞，病灶萎縮消退。泡沫硬化劑相較于傳統(tǒng)液體硬化劑，優(yōu)勢(shì)在于：氣體能排擠置換血液，使藥物與血管內(nèi)皮細(xì)胞更充分、更長(zhǎng)時(shí)間的接觸，從而增強(qiáng)療效。

5.1 適應(yīng)證

首選應(yīng)用于局限型、血竇豐富的靜脈畸形，也可用于廣泛、彌散型靜脈畸形。

5.2 泡沫硬化劑常規(guī)制備方法

器材：5 mL 帶橡皮塞注射器2 副和三通管。泡沫制備：以其中一注射器抽取液體藥物1.0 mL，另一注射器抽取空氣或CO2氣體3 mL 或4 mL，即液氣比例為1∶3 或1∶4。兩注射器以三通管相接，反復(fù)對(duì)沖20～30 次，形成均勻細(xì)膩的白色泡沫。制備后需即刻使用，久置后需重新對(duì)沖制備。

5.3 靜脈畸形泡沫硬化治療要點(diǎn)

①以帶軟連接管（有效防止針尖移位）的22～25 G頭皮針多點(diǎn)穿刺，針距1～2 cm（依治療區(qū)域大?。?，見(jiàn)通暢靜脈回血后，緩慢均勻推注泡沫，避免強(qiáng)力高壓推注。②推薦濃度選擇為1%或3%，單次泡沫用量建議少于10 mL。如經(jīng)審慎評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與療效，用量也可超過(guò)10 mL。③推薦在DSA 或B 超引導(dǎo)下治療。④同一部位治療間隔以4～6 周為宜。⑤首選以治療前后的磁共振上病灶體積變化進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

5.4 不良反應(yīng)

神經(jīng)系統(tǒng)：視力障礙、癲癇、腦血管癥狀及偏頭痛等。血管：動(dòng)脈痙攣、深靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞及血栓性靜脈炎，誤入動(dòng)脈致其供血的組織或器官壞死。氣道：腫脹致氣道梗阻、窒息。皮膚：淤斑、色素沉著、過(guò)敏性休克、注射區(qū)組織壞死及感覺(jué)異常等。其他：劇痛、劇烈嗆咳、心肌梗死和死亡。

5.5 其他注意事項(xiàng)

①麻醉：推薦幼兒或兒童全麻治療，較大兒童或成人可局麻或基礎(chǔ)麻醉下治療。②在動(dòng)脈內(nèi)應(yīng)用泡沫硬化劑或誤入動(dòng)脈，可能造成廣泛組織或器官壞死的嚴(yán)重后果，尤其是治療四肢靜脈畸形時(shí)。③泡沫硬化劑的其他應(yīng)用領(lǐng)域還包括：嬰幼兒血管瘤、淋巴管畸形、血管性肉芽腫、皮膚 囊腫等，上述治療的安全性和有效性尚缺乏足夠的臨床證據(jù)，需謹(jǐn)慎探索。

6 外用藥物在淺表性嬰幼兒血管瘤中使用

6.1 β 受體阻滯劑類(lèi)

包括普萘洛爾軟膏、噻嗎洛爾乳膏、噻嗎洛爾滴眼液、卡替洛爾滴眼液等。藥物濃度方面，普萘洛爾（乳膏或凝膠）濃度為1%、3%，常用量為1%；噻嗎洛爾、卡替洛爾（膏、凝膠或液）濃度為0.10%、0.25%、0.5%，常用0.5%。用法及療程：外涂于瘤體表面，每天2～5 次，持續(xù)用藥12～24 周或至瘤體顏色完全消退，通常用藥第2～3 個(gè)月時(shí)療效最為明顯。除個(gè)別報(bào)道有變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎外，還可能有發(fā)紅、蛻皮等局部不良反應(yīng)。

6.2 5%咪喹莫特

患兒睡前薄層均勻外涂于瘤體表面，輕輕按摩，涂藥后6～10 h 后以清水或中性肥皂清洗瘤體表面，每周3～5 次（隔日外涂或連續(xù)外涂5 d 停用2 d），療程4～32 周。常見(jiàn)皮膚反應(yīng)：紅斑、表皮剝落、結(jié)痂等，發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)需及時(shí)停藥，等待皮膚恢復(fù)后方可繼續(xù)用藥。由于該藥物容易引起皮膚強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致后期皮膚質(zhì)地改變甚至瘢痕形成，并發(fā)癥較多，故建議慎用，包括有外用β 受體阻滯劑禁忌證的患兒。

7 雷帕霉素在脈管疾病治療中的應(yīng)用

雷帕霉素是吸水鏈霉菌產(chǎn)生的一種大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素。早期研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素具有免疫抑制作用，首先被用于腎臟移植患者術(shù)后的免疫治療；進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素有抗冠狀動(dòng)脈再狹窄的作用，又被用于藥物洗脫支架。其后的研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素具有抑制細(xì)胞增殖和中斷細(xì)胞周期進(jìn)程的作用，而被逐漸應(yīng)用于腫瘤治療，其衍生物坦西莫司和依維莫司已被批準(zhǔn)用于治療腎細(xì)胞癌。雷帕霉素的主要靶向蛋白為哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶分子（Mammalian target of rapamycin，mTOR）屬于磷酸肌醇3 激酶（PI3K）相關(guān)激酶家族下游的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，在細(xì)胞增殖生長(zhǎng)、血管發(fā)生中起著重要作用，越來(lái)越多研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素能有效治療脈管異常疾病。

7.1 雷帕霉素的作用機(jī)制

mTOR 有兩種不同的復(fù)合物，分別是mTORC1和mTORC2。mTORC1 主要調(diào)節(jié)蛋白質(zhì)合成和細(xì)胞周期進(jìn)程，經(jīng)過(guò)上游信號(hào)通路活化的mTORC1 磷酸化并活化核糖體蛋白S6 和翻譯抑制因子4E-BP1，后者形成eIF4E 復(fù)合物，與S6 一起參與翻譯、編碼細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白，通過(guò)mRNA 編碼蛋白的選擇性翻譯，來(lái)促進(jìn)細(xì)胞增殖及促使血管形成。雷帕霉素主要通過(guò)與mTOR 復(fù)合物結(jié)合，阻斷級(jí)聯(lián)反應(yīng)的進(jìn)行，從而抑制細(xì)胞增殖與血管發(fā)生。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，雷帕霉素在治療脈管異常疾病時(shí)有著較好的效果。

7.2 雷帕霉素在脈管腫瘤治療中的應(yīng)用

雷帕霉素在多種脈管源性腫瘤顯示出較好的緩解率。但因疾病發(fā)病率較低，目前多為個(gè)案報(bào)道。在目前臨床應(yīng)用中，雷帕霉素在治療卡波西樣血管內(nèi)皮瘤、卡波西樣淋巴管瘤?。↘aposiform lymphangiomatosis，KLA）、淋巴管肌瘤?。↙ymphangioleiomyomatosis，LAM）等脈管源性腫瘤中顯示出較好療效。雷帕霉素最早2011 年即有報(bào)道在治療伴有血小板減少（Kasabach-Merritt Phenomenon,KMP）的難治性卡波西樣血管內(nèi)皮瘤（Kaposiform Hemangioendothelioma，KHE）具有較好的治療效果。后續(xù)又有多篇報(bào)道證實(shí)，該藥在KHE 治療中的顯著療效，包括血小板提升、瘤體明顯縮小，疼痛或伴隨的功能障礙減輕或消失等。對(duì)于KLA 及LAM 的治療，雷帕霉素同樣顯示出了一定的治療效果，包括腫塊的縮小，肺不張、胸膜融合等癥狀消失肺及肺功能的改善。

7.3 雷帕霉素在低流量脈管畸形治療中的應(yīng)用

脈管畸形包括來(lái)源于毛細(xì)血管、靜脈、動(dòng)脈、淋巴管的畸形，導(dǎo)致脈管結(jié)構(gòu)異常，臨床上用介入、手術(shù)等方式進(jìn)行治療。然而，可通過(guò)手術(shù)治愈的患者數(shù)量有限。普萘洛爾、皮質(zhì)類(lèi)固醇等已廣泛應(yīng)用在血管瘤的治療中，但仍無(wú)法用于脈管畸形的治療中。雷帕霉素有抗血管形成和抗增殖的作用，研究顯示雷帕霉素用于脈管畸形的治療具有較好的療效。

應(yīng)用脈沖染料激光治療葡萄酒色斑時(shí)，同時(shí)外用雷帕霉素可增加PDL 治療PWS 的療效，可能是通過(guò)抑制激光治療后葡萄酒色斑病灶內(nèi)的血管新生而達(dá)到療效的。

對(duì)于其他低流量脈管畸形，包括靜脈畸形、淋巴管畸形及復(fù)雜脈管畸形治療等，均可應(yīng)用雷帕霉素進(jìn)行治療。對(duì)于難治型VM 患者，雷帕霉素的療效主要體現(xiàn)在減少疼痛、病灶內(nèi)出血、病灶大小、緩解功能障礙和改善外觀，但是該藥物用于治療VM 的停藥時(shí)機(jī)的選擇及停藥后是否存在復(fù)發(fā)現(xiàn)象，仍待臨床研究及長(zhǎng)期隨訪以進(jìn)一步確認(rèn)。對(duì)于淋巴管畸形的治療，雷帕霉素的優(yōu)勢(shì)主要在于不適用于硬化或手術(shù)切除的彌散性微囊型淋巴管畸形或無(wú)法手術(shù)的淋巴管畸形（如眶內(nèi)淋巴管畸形），可通過(guò)該藥物口服治療來(lái)減少病灶體積，以謀求進(jìn)一步的手術(shù)切除。

7.4 雷帕霉素在復(fù)雜脈管綜合征治療中的應(yīng)用

雷帕霉素應(yīng)用于復(fù)雜性脈管異常綜合征的治療也偶有報(bào)道，尤其對(duì)于前期常規(guī)一線治療方式無(wú)效或復(fù)發(fā)的情況下，予以的嘗試性治療。目前已知有部分改善病情的復(fù)雜脈管性綜合征包括但不僅限于KT 綜合征、藍(lán)色橡膠水泡痣綜合征（Blue rubber bleb nevus syndrome，BRBNS）、Maffucci 綜合征及嬰幼兒血管瘤相關(guān)的PHACE 綜合征等。因此，雷帕霉素在脈管性疾病的治療適應(yīng)證方面仍需進(jìn)一步確認(rèn)。

7.5 雷帕霉素相關(guān)副作用

已有的臨床報(bào)道提示，雷帕霉素臨床耐受性較好，副作用主要包括口腔粘膜炎、頭痛、惡心、頭暈、鼻出血、高血壓和關(guān)節(jié)疼痛等，這些副作用與劑量相關(guān)，并且為可逆的，尚未發(fā)現(xiàn)雷帕霉素具有明顯的腎毒性。實(shí)驗(yàn)室檢查異常包括血小板減少，白細(xì)胞減少，血色素降低，高甘油三酯血癥，高膽固醇血癥，高血糖，肝酶升高，乳酸脫氫酶升高，低鉀，低鎂血癥等。同時(shí)，與其他免疫抑制劑類(lèi)似，雷帕霉素有增加感染的機(jī)會(huì)，并有導(dǎo)致感染死亡的病例報(bào)道，故在嬰幼兒患者中應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

8 抗腫瘤藥物注射治療

用于血管瘤和脈管畸形的抗腫瘤藥物包括平陽(yáng)霉素（博來(lái)霉素）、長(zhǎng)春新堿、干擾素等，這類(lèi)藥物在治療嬰幼兒血管瘤和血管畸形中仍具有重要作用。

8.1 博來(lái)霉素

8.1.1 作用機(jī)制

博來(lái)霉素為復(fù)合藥，主要成分為A2；平陽(yáng)霉素則是國(guó)產(chǎn)的抗腫瘤抗生素,由我國(guó)自主研制并投入臨床應(yīng)用，單一組分為A5。平陽(yáng)霉素作用機(jī)制與博來(lái)霉素相似，其作用原理是藥入瘤體后與細(xì)胞內(nèi)DNA發(fā)生特異性結(jié)合，促使Fe2＋氧化成Fe3＋，產(chǎn)生游離基，再作用于DNA，抑制細(xì)胞DNA 的合成和切斷DNA鏈，從而干擾細(xì)胞的分裂和增殖,影響癌細(xì)胞的代謝功能，促進(jìn)癌細(xì)胞的變性、壞死。平陽(yáng)霉素是細(xì)胞周期非特異性藥物，對(duì)機(jī)體的免疫功能影響較少，對(duì)造血功能無(wú)明顯影響。應(yīng)用抗癌藥物治療血管瘤，對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有抑制作用，可靜注、肌注、瘤內(nèi)注射和動(dòng)脈內(nèi)注射，不良反應(yīng)小。其導(dǎo)致血管腔閉鎖的機(jī)制是損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞及管壁，誘導(dǎo)血管平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞增生，使管壁增厚，管腔狹窄，最終閉鎖。

8.1.2 適應(yīng)證

近年來(lái)，大量臨床研究表明，博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）注射治療血管瘤和脈管畸形具有良好的效果，包括①各期嬰幼兒血管瘤；②靜脈畸形；③淋巴管畸形（微囊型和巨囊型）；④部分早期或殘留的動(dòng)靜脈畸形；⑤肝臟血管瘤。

8.1.3 治療方法

博來(lái)霉素治療嬰幼兒血管瘤常用濃度為1.5 mg/mL（博來(lái)霉素15 mg＋10 mL 生理鹽水，也可再加1 mL 地塞米松），博來(lái)霉素劑量為1 mg/Kg，通常每次最大劑量不超過(guò)15 mg；平陽(yáng)霉素治療嬰幼兒血管瘤的常用濃度為1 mg/mL（平陽(yáng)霉素8 mg＋2%利多卡因1～2 mL＋5～6 mL 生理鹽水，也可再加1 mL 地塞米松），平陽(yáng)霉素劑量為1 mg/cm2，每次用藥量一般不超過(guò)4 mg，病變范圍大時(shí)1 個(gè)月（視腫脹消退程度）后可重復(fù)注射，注射次數(shù)應(yīng)盡量少，平陽(yáng)霉素注射總量一般不超過(guò)20 mg，博來(lái)霉素注射累積總量不超過(guò)150 mg。病變得到控制并逐漸消退即可，切勿追求血管瘤短期內(nèi)完全消失。治療血管瘤時(shí)，可從瘤體周邊進(jìn)針，向瘤內(nèi)注射藥液至瘤體表面腫脹，稍變白為度。位于眼瞼、唇紅及會(huì)陰等處的表淺病變，每次注射藥量應(yīng)較其他部位相應(yīng)減少，否則易出現(xiàn)潰瘍壞死。面積較大或多發(fā)者，可采取分次注藥治療，一般先外周后中央，以防止治療期間病變向周?chē)M(jìn)一步擴(kuò)展。

對(duì)于靜脈畸形及巨囊型淋巴管畸形，平陽(yáng)霉素注射濃度為2 mg/mL（平陽(yáng)霉素8 mg＋2 mL 生理鹽水＋2%利多卡因1～2 mL＋1 mL 地塞米松），博來(lái)霉素治療方法同嬰幼兒血管瘤治療。靜脈畸形應(yīng)穿刺抽出回血，并確認(rèn)不在動(dòng)脈內(nèi)后再注射；治療次數(shù)和病灶體積相關(guān)。對(duì)于巨囊型淋巴管畸形，抽凈囊液后保持針頭原位再行注射；微囊型淋巴管畸形的藥物濃度為1.5 mg/mL 左右，如：平陽(yáng)霉素8 mg＋2%利多卡因2 mL+2 mL 生理鹽水+1 mL 地塞米松，每次用藥量成人8 mg，小兒一般不超過(guò)4 mg。宜從病變最明顯的部位進(jìn)針，向病變內(nèi)注射藥液至病變體表面明顯腫脹、表面泡點(diǎn)變蒼白為止。間隔1 個(gè)月后重復(fù)注射，3～5 次為一個(gè)療程。

對(duì)于早期動(dòng)靜脈畸形或殘余動(dòng)靜脈畸形病灶，博來(lái)霉素注射濃度為1.5 mg/mL（博來(lái)霉素15 mg+10 mL 生理鹽水，可在注射區(qū)域給予局部麻醉）。治療應(yīng)在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，應(yīng)注射在病灶區(qū)域的間質(zhì)內(nèi)，避免直接進(jìn)入血管內(nèi)參與體循環(huán)，增加肺損傷等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。注射推薦以22 G 針頭多點(diǎn)穿刺進(jìn)行，每處注射以病灶稍變白或充分浸潤(rùn)為宜。每次注射劑量不超過(guò)15 mg 或1 mg/Kg，每月注射1 次，6 次為一療程。療程前后均應(yīng)進(jìn)行DSA 造影，確定治療效果；并在療程前后行血常規(guī)、肝腎功能、胸片、肺功能檢查，明確有無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。對(duì)于眼動(dòng)脈供血或顱內(nèi)外溝通的病灶，注射應(yīng)減少劑量，防止失明及腦血管受損等。

肝臟血管瘤是肝臟最常見(jiàn)的良性腫瘤,包括海綿狀血管瘤(Cavernous hemangioma of liver,CHL)、硬化性血管瘤、血管內(nèi)皮細(xì)胞瘤和毛細(xì)血管瘤等4種類(lèi)型，以CHL 居多。經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞介入治療已成為治療CHL 的主要微創(chuàng)療法之一。以改良Seldinger 技術(shù)經(jīng)股動(dòng)脈穿刺成功后,以5FRH 導(dǎo)管先行腹腔動(dòng)脈-肝總動(dòng)脈造影。以高壓注射器經(jīng)導(dǎo)管注射對(duì)比劑（注射速率10 mL/ sec，總量15 mL），明確CHL 部位、大小、數(shù)目和供血?jiǎng)用}后，將導(dǎo)管超選擇性插入供血?jiǎng)用}，按病灶大小及血供情況，先緩慢灌注平陽(yáng)霉素碘化油乳劑，即：平陽(yáng)霉素8～32 mg，溶于5～10 mL 非離子型對(duì)比劑（歐乃派克300 g/L），加入10～20 mL 碘油中，配成乳劑。如發(fā)現(xiàn)CHL 僅部分染色或?yàn)楦蝺?nèi)廣泛多發(fā),則依次行腸系膜上動(dòng)脈、膈下動(dòng)脈造影，當(dāng)發(fā)現(xiàn)存在變異供血時(shí)，則分別行相應(yīng)供血血管超選擇插管栓塞治療。必要時(shí)選用同軸微導(dǎo)管，栓塞后重復(fù)造影證實(shí)栓塞成功。對(duì)于直徑大于15 cm 的CHL，行分次栓塞治療，減輕栓塞反應(yīng)。

8.1.4 不良反應(yīng)及防治

博來(lái)霉素（平陽(yáng)霉素）注射治療不良反應(yīng)較小，常見(jiàn)的不良反應(yīng)有發(fā)熱、局部軟組織腫脹、消化道反應(yīng)、局部破潰壞死等，而過(guò)敏性休克、脫發(fā)、皮膚反應(yīng)及白細(xì)胞降低等相對(duì)少見(jiàn)。過(guò)敏性休克可在治療多次后才發(fā)生，長(zhǎng)期使用平陽(yáng)霉素的最令人擔(dān)心是其肺毒性。肺毒性的發(fā)生與劑量大小密切相關(guān)。據(jù)博來(lái)霉素經(jīng)靜脈化療的文獻(xiàn)報(bào)道，經(jīng)靜脈使用博來(lái)霉素累計(jì)劑量＜450 mg 時(shí)，肺毒性發(fā)生率為3%～5%；＞450 mg時(shí)，肺毒性發(fā)生率明顯升高。累積劑量＞160 mg 時(shí)即有引起肺纖維化的風(fēng)險(xiǎn)。因此，一般用于治療血管瘤和脈管畸形的總劑量建議不超過(guò)100 mg。

平陽(yáng)霉素（博來(lái)霉素）過(guò)度注射可導(dǎo)致注射組織發(fā)育不良和缺損，治療早期并無(wú)表現(xiàn)，但后期可能?chē)?yán)重影響外觀，需引起重視。使用平陽(yáng)霉素（博來(lái)霉素）偶可引起過(guò)敏反應(yīng)，多發(fā)生在多次注射后。過(guò)敏反應(yīng)發(fā)病急，癥狀嚴(yán)重，如準(zhǔn)備不足，搶救不及時(shí)，可導(dǎo)致患者死亡，必須引起高度重視。因此，建議在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行治療，并事先準(zhǔn)備好地塞米松及腎上腺素等急救藥品或設(shè)備，或?qū)⒌厝姿膳c平陽(yáng)霉素（博來(lái)霉素）一起注射。注射藥物前，開(kāi)放靜脈通路，以方便過(guò)敏性休克發(fā)生時(shí)進(jìn)行搶救。一旦發(fā)生過(guò)敏性休克應(yīng)立即停藥，協(xié)助患者平臥、吸氧，并立即皮下注 射0.1%鹽酸腎上腺素0.5～1.0 mL（小兒酌減）；癥狀如不緩解，應(yīng)立即靜脈注射腎上腺素、地塞米松，直至脫離危險(xiǎn)；發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即進(jìn)行復(fù)蘇搶救。

8.2 長(zhǎng)春新堿

8.2.1 作用機(jī)制

長(zhǎng)春新堿是夾竹桃科植物長(zhǎng)春花中提取的生物堿，通過(guò)抑制微管蛋白的聚合而干擾有絲分裂紡錘體微管形成，從而使有絲分裂停止于中期，誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。長(zhǎng)春新堿也能抑制內(nèi)皮細(xì)胞增殖、促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡。另外，長(zhǎng)春新堿還是一種廣泛用于淋巴增殖性疾病的化療藥物。

8.2.2 適應(yīng)證

①β 受體阻滯劑或皮質(zhì)類(lèi)固醇治療失??；②雷帕霉素使用禁忌；③長(zhǎng)期全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇禁忌；④出現(xiàn)皮質(zhì)類(lèi)固醇并發(fā)癥；⑤家長(zhǎng)拒絕使用皮質(zhì)類(lèi)固醇及雷帕霉素的。

8.2.3 治療方法

常用治療方案是體重＜10 Kg 的兒童0.05 mg/Kg，體重＞10 Kg 的兒童1.0 mg/m2，然后逐漸增至2 mg/m2。有證據(jù)表明，頻繁低劑量給藥時(shí)，該藥物具有抗血管生成作用。該方案應(yīng)持續(xù)4～6 周，以后劑量間隔時(shí)間可延長(zhǎng)至每2～3 周1 次，每月1 次，直至腫瘤消退。起效時(shí)間一般為2～4 周；平均治療時(shí)間為6 個(gè)月，有效率超過(guò)80%。長(zhǎng)春新堿常聯(lián)合口服強(qiáng)的松龍，用法是長(zhǎng)春新堿0.05 mg/Kg，每周靜脈推注1 次，強(qiáng)的松龍2 mg/kg·d。血小板上升到100 × 109/L 以上且穩(wěn)定后，糖皮質(zhì)激素經(jīng)1 個(gè)月斷續(xù)減停，長(zhǎng)春新堿則繼續(xù)使用2～4 周。

8.2.4 不良反應(yīng)及防治

①神經(jīng)系統(tǒng)毒性：為劑量限制性毒性。以周?chē)窠?jīng)病變多見(jiàn)，如深反射消失、感覺(jué)異常、肌無(wú)力，也可見(jiàn)喉神經(jīng)麻痹、腓神經(jīng)麻痹、腸麻痹、暫時(shí)性尿潴留等，嚴(yán)重者出現(xiàn)大、小便失禁。中樞神經(jīng)受累可致癲癇發(fā)作及一過(guò)性失明。用藥過(guò)量會(huì)導(dǎo)致組織嚴(yán)重?fù)p傷，應(yīng)嚴(yán)格按體表面積計(jì)算用量，每次限制在2 mg/m2以下。2 歲以下兒童的周?chē)窠?jīng)髓鞘形成尚不健全，應(yīng)慎用。②消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹痛、便秘，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)腸麻痹，這與藥物影響自主神經(jīng)系統(tǒng)有關(guān)。用藥前給予輕瀉劑及足量飲水有助于減輕此癥。③骨髓抑制：較輕，劑量較大或用藥時(shí)間長(zhǎng)的患者可出現(xiàn)白細(xì)胞和血小板下降。④局部刺激性強(qiáng)，注射時(shí)應(yīng)避免藥液外漏，藥物漏出血管外可使局部組織壞死。一旦漏出或可疑外漏，應(yīng)立即停止輸液，并抽吸出殘留在針頭、輸液管中的藥物或是疑有外滲的藥物；8.4%碳酸氫鈉5 mL 或透明質(zhì)酸酶1～6 mL 每隔數(shù)小時(shí)在外滲部位皮下多處注射，并給予熱敷。⑤罕見(jiàn)的不良反應(yīng)有ADH 分泌異常所致的嚴(yán)重低鈉血癥。

8.3 干擾素

8.3.1 作用機(jī)制

干擾素（IFN）是通過(guò)重組DNA 技術(shù)開(kāi)發(fā)出的抗病毒制劑，IFNα-2a 引起卡波西肉瘤消退是一項(xiàng)意外發(fā)現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)顯示，IFN 在體外抑制毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞移動(dòng)，在小鼠體內(nèi)具有抗血管生成作用。IFN-α誘導(dǎo)培養(yǎng)的人皮膚微血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡，呈劑量依賴性。在培養(yǎng)的腫瘤細(xì)胞系中，IFN-α 和β 下調(diào)bFGF 的基因表達(dá)和蛋白合成；其機(jī)制獨(dú)立于抗增殖作用。另外，IFN-α 抗血管生成活性需每天使用合適的生物劑量，而不是最大耐受劑量。

8.3.2 適應(yīng)證

①皮質(zhì)類(lèi)固醇或長(zhǎng)春新堿治療失??；②長(zhǎng)期全身使用皮質(zhì)類(lèi)固醇禁忌；③出現(xiàn)皮質(zhì)類(lèi)固醇并發(fā)癥；④家長(zhǎng)拒絕使用皮質(zhì)類(lèi)固醇。

目前雖無(wú)證據(jù)表明IFN 與皮質(zhì)類(lèi)固醇有協(xié)同作用，但兩者亦不能同時(shí)按治療劑量使用。皮質(zhì)類(lèi)固醇與IFN 毒性可能重疊。因此，如果皮質(zhì)類(lèi)固醇對(duì)瘤體無(wú)效，換用IFN 后，皮質(zhì)類(lèi)固醇應(yīng)當(dāng)迅速減量，并在數(shù)周內(nèi)停藥。

8.3.3 治療方法

IFN 經(jīng)驗(yàn)用藥量為200 萬(wàn)～300 萬(wàn)U/m2，皮下注射，每天1 次。推薦初始劑量為100 萬(wàn)U/m2，逐漸增加至常用劑量。與皮質(zhì)類(lèi)固醇效果相比較，IFN 的起效通常緩慢。隨著患兒體重增加，IFN 絕對(duì)劑量應(yīng)上調(diào)，尤其在出現(xiàn)反彈生長(zhǎng)跡象時(shí)。通常IFN 不需增加，因其隨著嬰兒生長(zhǎng)而自然降低。治療一般需要6～12個(gè)月，IFN 治療血管瘤的成功率在80%以上，即使對(duì)皮質(zhì)類(lèi)固醇無(wú)效的腫瘤，也有明顯效果。

8.3.4 不良反應(yīng)及防治

IFN 使用1～2 周時(shí)，常引起低熱。注射前1～2 h用對(duì)乙酰氨基酚進(jìn)行預(yù)處理，一般可改善這種發(fā)熱反應(yīng)。IFN 可引起可逆毒性，例如肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、暫時(shí)性中性粒細(xì)胞減少和貧血等。輕度中性粒細(xì)胞減少或肝轉(zhuǎn)氨酶升高不必中斷用藥，隨著治療繼續(xù)通常會(huì)恢復(fù)。接受IFN 治療的嬰兒，其生長(zhǎng)發(fā)育和體重增加不受影響。IFN 最嚴(yán)重的毒性是痙攣性雙癱，發(fā)生率約5%，精細(xì)運(yùn)動(dòng)和步態(tài)異常發(fā)生率26%。與嬰兒后期開(kāi)始治療者相比，出現(xiàn)這些體征的兒童，給予IFN 時(shí)的年齡較小，出現(xiàn)神經(jīng)后遺癥的平均時(shí)間是開(kāi)始治療后4.8 個(gè)月。

目前，IFN 被考慮為危害或危及生命的血管瘤的三線替代方案，只作為1 歲以下患兒的最后治療手段。這些重癥病例需檢測(cè)尿液bFGF。如果尿液bFGF 升高，IFN 是特異性拮抗劑；如果尿液bFGF正常，則選擇長(zhǎng)春新堿。給予IFN 治療的嬰幼兒，必須由小兒神經(jīng)科醫(yī)師密切隨訪監(jiān)測(cè)。如出現(xiàn)長(zhǎng)束征，應(yīng)停止使用IFN。如果腫瘤引起的危及生命的情況持續(xù)存在，應(yīng)降低劑量。通常，在結(jié)束IFN 治療的幾周內(nèi)，步態(tài)和精細(xì)運(yùn)動(dòng)異常會(huì)逐漸改善和消失。

附錄二：國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開(kāi)展的其他特殊治療技術(shù)

本指南前面所描述的是國(guó)際上較為廣泛使用并得到共識(shí)的推薦治療方法或技術(shù)。但國(guó)內(nèi)仍有一些既往使用過(guò)的治療方法，或?qū)ζ渌I(lǐng)域治療方法的擴(kuò)大應(yīng)用，這些方法目前仍在一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展，且形成一定的經(jīng)驗(yàn)和治療特色。但這些治療方法大多存在效率或并發(fā)癥控制方面的不足，在使用或掌握不當(dāng)?shù)那闆r下，可能造成嚴(yán)重的皮膚瘢痕、色素改變、遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)、非特異性的深部組織損傷、注射后局部組織凹陷或發(fā)育障礙、重要血管結(jié)扎等。這些方法目前在臨床的應(yīng)用已日趨減少，或仍可能有待進(jìn)一步改進(jìn)，但很難形成共識(shí)或作為推薦的治療方法。選擇其中的幾種技術(shù)介紹如下，僅供了解和參考。

1 電化學(xué)治療

電化學(xué)療法是上世紀(jì)80 年代興起的一種治療惡性腫瘤的微創(chuàng)療法，上世紀(jì)90 年代起應(yīng)用于血管畸形的治療，對(duì)大面積血管畸形提供了一種創(chuàng)傷小、恢復(fù)快和臨床療效確切的治療選擇。通常體積較小的低流量血管畸形可選擇硬化劑注射，而巨大的彌漫性病灶導(dǎo)致硬化劑治療受限，且因病灶邊界不清、浸潤(rùn)性生長(zhǎng)侵及血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致傳統(tǒng)的外科手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、風(fēng)險(xiǎn)高，病灶難以徹底清除，復(fù)發(fā)率極高。電化學(xué)治療因此成為一種選擇。

1.1 電化學(xué)治療的基本原理

通過(guò)電化學(xué)治療儀和特制電極針，將直流電導(dǎo)入病灶內(nèi)并產(chǎn)生強(qiáng)烈的化學(xué)反應(yīng)，陽(yáng)電極區(qū)pH 值下降到1～2，呈強(qiáng)酸性；陰電極區(qū)pH 值上升到12～13，呈強(qiáng)堿性；這種強(qiáng)酸強(qiáng)堿性可破壞病變組織，產(chǎn)生凝血塊和無(wú)菌性壞死，最后凝血塊和壞死組織的機(jī)化使血腔實(shí)性變，導(dǎo)致病變體積的縮小和臨床癥狀的改善。

1.2 電化學(xué)治療的適應(yīng)證

①手術(shù)切除難以施行的巨大彌漫性低流量血管畸形（靜脈畸形或淋巴管畸形）；②介入栓塞及腔內(nèi)硬化治療后的巨大高流量血管畸形（動(dòng)、靜脈畸形）；③部分手術(shù)切除和不完全腔內(nèi)介入的輔助治療。

1.3 電化學(xué)治療的方法

①術(shù)前行凝血功能，及心、肺、肝、腎功能等常規(guī)檢查。根據(jù)病變部位選擇椎管或全身麻醉。②根據(jù)MRI 或超聲檢查確定的病變部位和范圍，通常沿腫瘤的縱軸方向，在病變旁約2 cm 的健康皮膚處，應(yīng)用18 G 套管針穿刺進(jìn)入病變區(qū)域。拔除套管針的針芯，將特制的鉑金電極針沿套管送進(jìn)病變區(qū)域。電極針要貫穿整個(gè)病變區(qū)域，電極針之間的距離約1 cm左右。根據(jù)病變大小可將電極針排列成單層或多層。調(diào)整套管針的位置令電極針和病變充分接觸并保護(hù)正常組織。③將電極針?lè)謩e連接于電化學(xué)治療儀的陰陽(yáng)極后通電治療。治療電壓8～12 V，電流100～180 mA，電量約80～100 C/cm2。治療中能觸摸到瘤體組織由軟變硬。④治療完成后，先停機(jī)再拔除電極針和套管針，紗布?jí)浩柔樠壑寡?，局部加壓包扎。④治療結(jié)束后可根據(jù)情況輔以硬化劑注射治療。

1.4 電化學(xué)治療的注意事項(xiàng)

①鄰近重要血管神經(jīng)的病變是電化學(xué)治療的相對(duì)禁忌癥，解剖不清楚或治療電量過(guò)大可造成血管神經(jīng)的損傷；②治療參數(shù)需根據(jù)病變的血腔大小及部位而調(diào)整，不能一概而論；③電極針的位置、數(shù)量和絕緣套管的位置，均和療效及可能的并發(fā)癥有關(guān)；④高流量血管畸形的電化學(xué)治療通常在腔內(nèi)介入治療48 h 內(nèi)完成；⑤電化學(xué)治療后局部腫脹通常會(huì)持續(xù)3～7 d，之后逐漸自行緩解；⑥再次治療通常需間隔6 個(gè)月以上。

1.5 電化學(xué)治療的療效評(píng)價(jià)

電化學(xué)治療后局部壞死物質(zhì)和凝固血塊的吸收機(jī)化需3～6 個(gè)月，故常于治療后3～6 個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)定。通過(guò)臨床癥狀的改善、影像學(xué)檢查所見(jiàn)病變大小的改變，以及病變處外觀改善來(lái)評(píng)價(jià)治療效果。

2 高頻電凝治療

高頻電凝治療是通過(guò)連接高頻電凝治療儀的微電極針穿刺至血管瘤及血管畸形病變內(nèi)直接作用于病變中的畸形血管，導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)破壞、無(wú)菌性炎癥及腔內(nèi)血栓形成、蛋白壞死凝固等病理變化，最終導(dǎo)致畸形血管的機(jī)化閉塞。體表淺層及粘膜部位的血管瘤及脈管畸形，特別是由細(xì)小血管或淋巴管組成的網(wǎng)狀薄層病變，當(dāng)局部硬化劑注射及腔內(nèi)介入治療均受限制時(shí)，可選擇高頻電凝治療。

2.1 高頻電凝治療的適應(yīng)證

①增生期、發(fā)展快的中高風(fēng)險(xiǎn)嬰幼兒血管瘤，可配合普萘洛爾進(jìn)行治療；②不消退型及部分消退型先天性血管瘤；③部分肢端難以一次性手術(shù)切除的感染性肉芽腫；④體表淺層及粘膜（舌、口腔內(nèi)）部位的薄層靜脈畸形；⑤體表淺層及粘膜（舌、口腔內(nèi)）部位的淋巴管畸形（微囊型）；⑥體表淺層含有豐富微小動(dòng)靜脈交通的脈管畸形。

2.2 高頻電凝的治療方法

通過(guò)臨床、超聲和/或MRI 可明確病變范圍，需行常規(guī)的術(shù)前檢查，可根據(jù)病變部位和范圍選擇麻醉方式。術(shù)區(qū)消毒后在病灶周邊或表面刺入微電極針，間斷開(kāi)啟電凝模式，每次通電1～2 sec，電量輸出多在5～10 W。當(dāng)微電極針周?chē)M織硬化后，改變針頭的深度和方向重復(fù)治療，距離病變邊緣約3 mm 處停止放電，以避免損傷正常組織。多次進(jìn)針的針距約5 mm，重復(fù)上述治療直至覆蓋全部病變組織。

2.3 高頻電凝治療的注意事項(xiàng)

①病變表面有潰瘍及感染時(shí)不宜進(jìn)行治療；②安裝心臟起搏器的患者慎用該方法；③治療后局部腫脹可延續(xù)3～5 d，之后可逐漸緩解；④局部壞死組織的吸收需3～6 個(gè)月，再次治療通常間隔3～6 個(gè)月。影像學(xué)示異常血管明顯減少、外觀改善時(shí)停止治療。

3 射頻與微波消融

3.1 射頻與微波消融術(shù)原理

射頻治療是利用射頻電流發(fā)生器連接的電極針直接作用于腫瘤和/或畸形的血管，直接破壞病變組織，屬微創(chuàng)療法。工作中射頻電流發(fā)生器連接的電極針產(chǎn)生的瞬間熱力直接作用于腫瘤及/或畸形血管，導(dǎo)致病變組織內(nèi)血管內(nèi)皮破壞、蛋白壞死凝固并最終機(jī)化。該方法在成功應(yīng)用于多種實(shí)體腫瘤及肝血管瘤后，開(kāi)始進(jìn)入脈管畸形的治療選擇中。微波消融是通過(guò)組織中電解質(zhì)的磁滯作用產(chǎn)生熱量來(lái)破壞靶組織。當(dāng)電磁能（微波頻率范圍為300 MHz～300 GHz）作用于組織時(shí)，易磁化的分子（如水等）會(huì)順應(yīng)電磁場(chǎng)的方向排列，隨著磁場(chǎng)方向的變化高頻震蕩，從而吸收能量使組織加熱。

3.2 射頻與微波消融術(shù)在脈管畸形領(lǐng)域的應(yīng)用

主要應(yīng)用于：①難治性復(fù)雜彌漫性脈管畸形的輔助治療（作為腔內(nèi)硬化栓塞治療及外科手術(shù)切除的輔助治療）；②特殊部位低流量脈管畸形的輔助治療（腔內(nèi)硬化栓塞治療及外科手術(shù)切除受限的和脊髓等重要結(jié)構(gòu)存在豐富血管網(wǎng)交通的病變等）。

3.3 射頻與微波消融術(shù)的治療方法

治療前可通過(guò)臨床及影像學(xué)資料明確病變范圍，并進(jìn)行常規(guī)的術(shù)前檢查，可根據(jù)病變部位和范圍選擇麻醉方式。治療時(shí)，在超聲或CT 定位下將電極針穿刺至病變組織內(nèi)，多點(diǎn)位治療、分次施行，通常先深部后淺部治療直至覆蓋全部病變組織。根據(jù)病變性質(zhì)，電極針尖端需與病變組織邊緣保持一定距離，避免損傷臨近組織和表面皮膚。治療所需的工作功率和病變性質(zhì)有關(guān)，通常低流量脈管畸形所需的治療功率較低，可根據(jù)治療部位的阻抗調(diào)整；高流量脈管畸形所需的治療功率較高，應(yīng)用阻抗調(diào)節(jié)，病變范圍較大者可分次治療。

3.4 射頻與微波消融術(shù)的注意事項(xiàng)

①根據(jù)治療功率大小，需準(zhǔn)確定位穿刺，巨大或豐富動(dòng)靜脈交通的病變應(yīng)分期治療，電極針位置不佳或過(guò)度消融可造成臨近血管神經(jīng)及軟組織損傷，導(dǎo)致嚴(yán)重出血或局部軟組織壞死。②常見(jiàn)并發(fā)癥包括術(shù)后發(fā)熱、潰瘍或組織壞死，以及一過(guò)性血紅蛋白尿等，通常對(duì)癥治療即可。

4 尿素治療

4.1 尿素治療血管瘤與脈管畸形原理

尿素屬于人體相容性物質(zhì)，對(duì)人體無(wú)毒性及副作用，20%的尿素是一種臨床應(yīng)用的脫水劑，可靜脈注射及局部注射。上世紀(jì)70 年代開(kāi)始嘗試采用尿素用于血管瘤治療，至今已有40 余年歷史。

尿素注射治療血管瘤的機(jī)制：①尿素注射后，血管瘤組織立即出現(xiàn)無(wú)菌性急性炎癥改變，1～2 周后炎癥消退，新生的結(jié)締組織取代血管瘤組織；②尿素能破壞細(xì)胞基質(zhì)，是一種細(xì)胞毒劑，能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)增殖，并直接作用于腫瘤細(xì)胞器酶系統(tǒng)，如堿性磷酸酶、乳酸脫氫酶，或與多核苷肽合成有關(guān)的核酸酶等影響多核苷酸代謝；③高濃度尿素能打開(kāi)蛋白鏈，使氨基酸側(cè)鏈及蛋白多肽主鏈結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性溶解；④尿素的高滲透壓可對(duì)腫瘤細(xì)胞起殺傷作用，除對(duì)細(xì)胞本身的作用外，尿素還可能對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)起作用。

對(duì)于脈管畸形，高濃度尿素在病變組織內(nèi)滯留時(shí),使其蛋白代謝受阻，酶促反應(yīng)紊亂，局部發(fā)生無(wú)菌性炎性變，細(xì)胞壞死。尿素可引起小動(dòng)脈收縮及內(nèi)皮細(xì)胞代謝異常，內(nèi)膜增厚，病變區(qū)域內(nèi)血管發(fā)生栓塞。高濃度尿素滯留于病變區(qū)域血管內(nèi)時(shí)，使其內(nèi)膜細(xì)胞發(fā)生脫水、壞死、血管內(nèi)凝血。上述諸因素使病變區(qū)域內(nèi)血管發(fā)生廣泛栓塞，病變組織因缺血、缺氧、代謝障礙而發(fā)生退行性改變，進(jìn)而被結(jié)締組織取代，從而達(dá)到硬化、縮小脈管畸形病變組織的作用，使手術(shù)更易進(jìn)行，減少術(shù)中出血，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。

4.2 尿素療法的主要特點(diǎn)

尿素療法屬硬化劑療法的一種,與其他治療血管瘤、脈管畸形的硬化劑不同，尿素是人體正常代謝產(chǎn)物，人體的相容性物質(zhì)，不需要肝臟代謝，原型通過(guò)腎臟排除，對(duì)人體無(wú)明顯的毒、副作用，在體內(nèi)無(wú)蓄積，其安全性也是該療法最突出的優(yōu)點(diǎn)之一。

因血液在血管瘤的血管內(nèi)流速較正常組織的血管內(nèi)明顯減慢，故當(dāng)注入尿素后，在病變內(nèi)作用時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)組織的影響亦大；而當(dāng)尿素隨血液流入正常組織內(nèi)后，隨血流速度的明顯加快而迅速流逝并很快被稀釋?zhuān)虼藢?duì)正常組織影響甚微。

4.3 尿素治療血管瘤（含KMP）與脈管畸形的方法

將精制尿素配制成適當(dāng)?shù)娜芤?，通過(guò)4 種具體方法加以應(yīng)用。

4.3.1 單純局部尿素注射

適應(yīng)證：體表的嬰幼兒血管瘤、化膿性肉芽腫、部分特殊部位的靜脈畸形。操作方法：將40%尿素溶液直接一點(diǎn)或多點(diǎn)注射于瘤體中，注射劑量根據(jù)病變的面積大小、部位深淺、生長(zhǎng)速度等情況酌情考慮，一般每次1～4 mL，每日1 次，連續(xù)注射5～8 d（化膿性肉芽腫一般約3 d）為1 個(gè)療程。若瘤體仍有生長(zhǎng)，可間隔1～3 個(gè)月后再注射1 個(gè)療程。

4.3.2 選擇性頸外動(dòng)脈結(jié)扎置管、尿素介入治療

適應(yīng)證：適用于頜面部大面積重癥血管瘤（包括并發(fā)KMP 的重癥病變）及靜脈畸形。但隨著普萘洛爾及介入等治療方法的應(yīng)用與完善，目前主要應(yīng)用于頜面部KMP 的治療。操作方法：①置管方法，患者平臥位，頭偏向一側(cè)（病變側(cè)在上），于頸動(dòng)脈三角區(qū)、下頜角下2 cm 行橫切口（長(zhǎng)約2 cm），沿胸鎖乳突肌前沿解剖頸動(dòng)脈三角，顯露頸總動(dòng)脈及頸內(nèi)、外動(dòng)脈，確認(rèn)頸外動(dòng)脈后近心端結(jié)扎，遠(yuǎn)心端置入硅膠管，引出體外，肝素帽密封。②藥物灌注，術(shù)后每日通過(guò)置管注入40%尿素溶液3～8 mL，連續(xù)注射2～4 周后拔除硅膠管。療程主要根據(jù)病變的嚴(yán)重程度來(lái)決定，較輕者2 周，重者可達(dá)4 周。合并KMP 患兒，同時(shí)通過(guò)置管每日注入甲基強(qiáng)的松龍3～5 mg/Kg，待血小板計(jì)數(shù)恢復(fù)正常后，減半量繼續(xù)注射1 周，然后改為口服強(qiáng)的松片5～10 mg/d，逐漸減量停用。該治療方法對(duì)頜面部重癥血管瘤（KMP）療效確切，療程短，副作用少，且能夠達(dá)到較為理想的美容效果。

4.3.3 局部尿素注射+手術(shù)切除

適應(yīng)證：適用于脈管畸形及并發(fā)KMP 的軀體重癥血管性腫瘤。如行單純手術(shù)切除，術(shù)中邊界不清，出血多，不易徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率高。先行局部尿素注射，可使病變組織硬化，顯現(xiàn)較為清晰的邊界，且術(shù)中出血少，降低了手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)，易徹底切除，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。操作方法：術(shù)前40%尿素溶液瘤體內(nèi)多點(diǎn)分層注射，每日1 次，注射量為2～10 mL，連續(xù)注射1 周左右，注射劑量及次數(shù)依據(jù)病變大小及具體病情而定，注射治療后即行手術(shù)切除。

4.3.4 尿素聯(lián)合普萘洛爾治療嬰幼兒血管瘤

適應(yīng)證：適用于大面積發(fā)展迅速嬰幼兒血管瘤，尤其是特殊部位（如頜面部、會(huì)陰部等）或合并潰爛等并發(fā)癥的嬰幼兒血管瘤；也適合于新生兒、早產(chǎn)兒、低體重兒，或其他身體原因?qū)е聲簳r(shí)不適合口服普萘洛爾的空檔期。先行局部尿素注射，使快速生長(zhǎng)的血管瘤及時(shí)得到控制，待禁忌證解除后，即可口服普萘洛爾。操作方法：尿素局部注射方法同“單純局部尿素注射”；聯(lián)合口服普萘洛爾的用藥前檢查及方法同本指南中的相關(guān)章節(jié)基本一致，只是藥物劑量為1～2 mg/Kg·d，分2 次服用，療程6～10 個(gè)月。血管瘤大部消退后停藥；若有反彈者，局部給予尿素注射1 個(gè)療程以控制反彈。該方法可以增強(qiáng)療效，減少藥物劑量，縮短療程，減少不良反應(yīng)及停藥后的反彈。

血管瘤和脈管畸形診斷和治療指南（2019 版）編寫(xiě)說(shuō)明

本版指南由中華醫(yī)學(xué)會(huì)整形外科分會(huì)血管瘤和脈管畸形學(xué)組發(fā)起和組織撰寫(xiě)，包括學(xué)組委員（排名不分先后）:王彪、馬琳、鄭家偉 董長(zhǎng)憲、李鎖蘭、李京宏、李克雷、逯巖、鄭勝武、蘇振民、江成鴻、夏有辰、周啟星、雷少榕、晏丹、羅春芬、張莉、楊力、崔杰、郭亮、沈衛(wèi)民、胡曉潔、陳深、金云波、李嘉朋、申剛、王志國(guó)、吳為民、楊曉楠、袁志明、張文顯、許學(xué)文、袁華、劉學(xué)鍵、齊鴻燕、陳輝；學(xué)組組長(zhǎng)林曉曦，副組長(zhǎng)歐陽(yáng)天祥、霍然、李偉、袁斯明。袁斯明和學(xué)組秘書(shū)楊希負(fù)責(zé)指南的發(fā)起、組織；此外，國(guó)內(nèi)血管瘤和脈管畸形領(lǐng)域多學(xué)科學(xué)者及其所帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)對(duì)指南撰寫(xiě)的專(zhuān)業(yè)化和先進(jìn)性做出了貢獻(xiàn)。

一、血管瘤和脈管畸形的分類(lèi)（陳輝、鄒運(yùn)、林曉曦）；二、血管瘤和脈管畸形的發(fā)病機(jī)制（鄭家偉、余章、蔡韌）；三、血管源性腫瘤的診斷和治療：1.嬰幼兒血管瘤（馬琳、霍然、常雷、仇雅璟、金云波）；2.先天性血管瘤的診斷治療（華晨，林曉曦）；3.血管內(nèi)皮瘤（楊希、林曉曦）；4.Kasabach-Merritt 現(xiàn)象（歐陽(yáng)天祥、應(yīng)涵汝、徐苗）；四、脈管畸形的診斷和治療：1.葡萄酒色斑（鮮紅斑痣）（李勤，苑凱華、顧瑛、馬剛、于文心、林曉曦）；2.靜脈畸形（歐陽(yáng)天祥、陳輝、胡麗）；3.動(dòng)靜脈畸形（金云波、華晨、鄒運(yùn)、林曉曦）；4.淋巴管畸形（歐陽(yáng)天祥、沈衛(wèi)民、楊希）；五、血管瘤與脈管畸形相關(guān)綜合征（馬琳、仇雅璟）；六、眶內(nèi)血管瘤和脈管畸形的診斷和治療（范先群、賈仁兵、胡曉潔）；附錄一、國(guó)際通用血管瘤和脈管畸形治療技術(shù)：1.血管瘤和脈管畸形相關(guān)的激光治療技術(shù)（李勤、苑凱華、馬剛、于文心）；2.超聲引導(dǎo)在血管瘤和脈管畸形中的應(yīng)用（夏有辰，胡麗，龔霞）；3.脈管畸形的介入栓塞治療（范新東、金云波、華晨）；4.無(wú)水乙醇在血管畸形治療中的應(yīng)用（金云波、林曉曦）；5.泡沫硬化治療（周德凱、陳輝）；6.血管瘤外用藥物治療 (霍然）；7.西羅莫司在血管瘤與脈管畸形中的應(yīng)用（袁斯明，應(yīng)涵汝）；8.抗腫瘤藥物注射治療（李克雷、秦中平、金云波、楊希、鄒運(yùn)）9.光動(dòng)力學(xué)治療在脈管畸形中的應(yīng)用（李偉，林曉曦）；附錄二、國(guó)內(nèi)少數(shù)單位開(kāi)展的其他特殊治療技術(shù)：1.電化學(xué)治療（李京宏）；2.高頻電凝治療（李京宏，李鎖蘭）；3.射頻消融與微波（李京宏，楊希）；4.尿素治療（董長(zhǎng)憲）。

袁斯明、楊希負(fù)責(zé)本指南稿件的組織、匯總，楊希、華晨負(fù)責(zé)指南的編輯、出版工作。通訊作者：林曉曦（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科，E-mail:linxiaoxi@126.com）。