曹怡 杜子婧 韓冬 姜浩

指端缺損是最常見的手外傷之一。手指功能的特殊性和外觀的重要性決定了指端缺損修復重建的重要性。指端重建主要包括①指端外形和手指長度的恢復；②指端感覺的重建；③手指功能的恢復。手術方案的制定以達到上述要求為基本原則[1-2]。目前常用的修復方法中，V-Y 推進瓣、雙蒂推進瓣等局部皮瓣僅適合指端軟組織水平截斷創(chuàng)面；鄰指皮瓣、魚際皮瓣等需要兩次手術且治療周期較長；指動脈逆行島狀瓣需犧牲一側(cè)指固有動脈；游離足趾皮瓣則供區(qū)損傷大、手術時間長[1-5]。以指固有動脈的指背支為蒂的逆行島狀瓣，因方法相對簡單、不損傷手指主要血管，臨床應用日漸廣泛[6-11]。其中，以指動脈的終末指背支（Distal dorsal branch，DDB）為蒂的島狀瓣，通常位于中節(jié)指背，皮瓣可通過吻合神經(jīng)分支來恢復指端感覺功能。然而，某些創(chuàng)面是無法行神經(jīng)吻合的，如指端創(chuàng)面碾挫嚴重，難以尋找指神經(jīng)斷端；末節(jié)指背創(chuàng)面無神經(jīng)受區(qū)可尋；供區(qū)中節(jié)指背皮膚尋找不到合適神經(jīng)分支等。我們觀察到部分未吻合神經(jīng)的DDB 皮瓣隨訪顯示亦可獲滿意的感覺功能。因此，我們對2014 年9 月至2018 年5 月收治的27 例以DDB 皮瓣修復指端缺損的病例進行隨訪，重點關注患指的感覺功能恢復情況，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共27 例患者，其中男21 例，女6 例，平均41 歲（20～67 歲）。皮瓣面積為1.6 cm×1.8 cm～2.2 cm×2.5 cm。所有病例均為擠壓傷、撕脫傷或切割傷等外傷導致的指端缺損，包括末節(jié)指腹和（或）指背甲床組織的缺損，大多伴有肌腱或指骨外露。患者納入標準：①距離指腹遠側(cè)橫紋2 mm 以遠的指腹缺損，或甲根部以遠的軟組織缺損；②遠節(jié)指骨基本完整或僅伴輕微骨折；③患指除指端外無其他損傷，且無既往外傷史。排除標準：①拇指的指端損傷；②嚴重指骨骨折或伴有多量骨質(zhì)缺損；③糖尿病、雷諾綜合征或其他外周血管疾病患者。按照皮瓣是否吻合神經(jīng)將患者分為兩組：吻合神經(jīng)組和未吻合神經(jīng)組，詳見表1。

表1 病例基本信息Table 1 Characterization of cases

1.2 手術方法

所有指端修復均在急診指根神經(jīng)阻滯麻醉下完成。徹底清創(chuàng)后，若指骨遠端不平整，以骨挫挫平，以免尖銳骨端頂壓皮瓣；若超過2/3 的甲床缺失，甲根及殘余甲床需一并去除，以免殘甲長入皮瓣。指腹損傷患者，在創(chuàng)面中分離并保留指固有神經(jīng)一側(cè)殘端準備神經(jīng)吻合。根據(jù)指端創(chuàng)面大小及外形，在患指同側(cè)指背設計皮瓣，皮瓣周徑略大于創(chuàng)面，皮瓣側(cè)方可達對側(cè)，但不超過對側(cè)中線。皮瓣一般位于中節(jié)指背，面積較大皮瓣近端可達近側(cè)指間（Proximal interphalangeal，PIP）關節(jié)背水平。皮瓣血管蒂為指動脈DDB，此支于遠側(cè)指間（Distal interphalangeal，DIP）關節(jié)水平由兩側(cè)指固有動脈分別向指背皮膚發(fā)出，并在指背相互交通[12-13]。因此，皮瓣旋轉(zhuǎn)點選取在DIP 關節(jié)掌橫紋與指背側(cè)中線交點，血管蒂投影沿指背側(cè)中線。按設計線切開皮瓣遠端皮膚，結扎指背靜脈，于伸肌腱腱膜表面逆行分離皮瓣。若在皮瓣近側(cè)緣找到神經(jīng)分支，切口向近側(cè)縱形延長約1 cm，游離指背神經(jīng)約0.8 cm 帶入皮瓣內(nèi)。血管蒂寬至少0.5 cm，在蒂表面保留一條皮膚，用于皮瓣轉(zhuǎn)移后覆蓋蒂部。充分游離血管蒂至旋轉(zhuǎn)點，然后自旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣Z 形切開皮膚，切開深度僅至真皮層，避開甲根部，完整保留皮下軟組織，將皮膚向兩側(cè)掀起形成明道。皮瓣自明道逆行轉(zhuǎn)移至指端創(chuàng)面，旋轉(zhuǎn)時避免蒂部受壓。觀察皮瓣血運無異常，未吻合神經(jīng)組將皮瓣邊緣與創(chuàng)緣間斷縫合，而吻合神經(jīng)組在縫合皮瓣前，將皮瓣指背神經(jīng)與創(chuàng)面指神經(jīng)殘端行神經(jīng)外膜端端吻合，并確保吻合無張力。中節(jié)指背供瓣區(qū)切取上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝區(qū)全厚皮片覆蓋并加壓包扎。

1.3 術后處理與評價

術后抬高患肢，2 周后拆線。行神經(jīng)吻合者術后2 周佩戴外固定支具制動，2 周后行保護性被動活動，3 周后開始手指主動活動；未行神經(jīng)吻合者無需佩戴支具，2 周后即進行主動鍛煉。為恢復皮瓣感覺，兩組所有患者術后均在康復師指導下進行感覺康復訓練，主要包括Rood 技術和鏡像療法，并囑回家后繼續(xù)家庭康復。

術后隨訪6～28 個月（平均13.2 個月）。觀察每位患者皮瓣的外形和皮膚質(zhì)地，分別測量患指PIP關節(jié)和DIP 關節(jié)的主動關節(jié)活動度（Range of motion，ROM）。為評價感覺功能恢復情況，行皮瓣Semmes-Weinstein（SW）單絲試驗，并測量皮瓣的靜態(tài)和動態(tài)兩點辨別覺（Static &moving two-point discrimination，S-2PD &M-2PD），以視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）來評估皮瓣的疼痛感，以冷耐受度評分表（cold intolerance severity score，CISS）來檢測皮瓣的冷耐受。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 軟件進行統(tǒng)計學分析，兩組間的SW單絲試驗和兩點辨別覺結果行獨立樣本t 檢驗，VAS 和CISS 評分行Mann-Whitney 秩和檢驗，P＜0.05表示有顯著統(tǒng)計學差異。

2 結果

所有患者皮瓣均存活。術后早期有8 例皮瓣局部出現(xiàn)水皰，對癥處理后愈合，未出現(xiàn)皮瓣壞死。2例術后感染，換藥后痊愈。指端皮瓣區(qū)飽滿，皮膚質(zhì)地柔軟，外形滿意。部分皮瓣血管蒂部位隆突、欠平整，5 例在術后5 個月時行局部修整，術后效果滿意。PIP 關節(jié)主動ROM 測得約96 °，DIP 關節(jié)測得約67 °，手指活動無明顯功能障礙。吻合神經(jīng)組和未吻合神經(jīng)組的SW 單絲試驗結果分別為3.85（3.22～4.56）和3.97（3.61～4.56），S-2PD 分別為7.2 mm（3～12 mm）和7.4 mm（4～15 mm），M-2PD 為6.3 mm（3～10 mm）和6.2 mm（3～12 mm），兩組比較均未見明顯統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。該結果表明未吻合神經(jīng)組與吻合神經(jīng)組一樣獲得了指端感覺功能，且恢復了保護性感覺。VAS 評估疼痛感，兩組結果相似，評分集中在0～3 分，表示無或輕微疼痛；兩組皮瓣的CISS評分都在0～25（輕微）之間，冷耐受表現(xiàn)好，VAS 及CISS 評分兩組均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）（表2）。

表2 各組感覺功能檢查結果比較Table 2 Comparison of flap sensation between the two groups

3 典型病例

患者，女，34 歲，因機器擠壓致右環(huán)指末節(jié)損傷。入院檢查見右環(huán)指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損，指骨外露，遠端骨質(zhì)碎裂。急診手術清除壞死組織和細小碎骨塊，于中節(jié)背側(cè)切取面積為2 cm×2.5 cm 的指動脈終末指背支皮瓣，逆行旋轉(zhuǎn)修復指腹創(chuàng)面。供區(qū)切取上臂內(nèi)層全厚皮片移植。術中未找到合適供區(qū)神經(jīng)，皮瓣未行神經(jīng)吻合。術后皮瓣存活良好，未見循環(huán)障礙，創(chuàng)面及供區(qū)均一期愈合。術后7 個月隨訪，皮瓣外形飽滿，質(zhì)地柔軟，尺側(cè)血管蒂處略臃腫，患者滿意，未行二期修整。SW 單絲試驗結果為4.17，保護性感覺存在，S-2PD 和M-2PD 分別為6 mm 和4 mm，感覺功能滿意，無明顯疼痛和冷不耐受情況（圖1）。

圖1 典型病例Fig.1 Typical case

4 討論

以指動脈DDB 為蒂的同指逆行島狀瓣修復指端缺損，因其方法簡單、一期完成修復及不損傷手指主要血管，臨床應用逐漸增多。指端感覺功能的恢復在指端重建中非常重要，修復指端的皮瓣往往會帶入神經(jīng)與創(chuàng)面神經(jīng)殘端進行吻合。然而，末節(jié)創(chuàng)面不易找尋神經(jīng)殘端，且以DDB 為蒂的島狀瓣有時也難以找到供區(qū)神經(jīng)，故臨床實際操作中DDB 皮瓣有時不伴神經(jīng)吻合。為了解不伴神經(jīng)吻合的DDB 皮瓣的感覺恢復情況，我們對于吻合與不吻合神經(jīng)的DDB皮瓣進行了感覺功能長期隨訪，結果發(fā)現(xiàn)兩組間SW單絲試驗結果、S-2PD、M-2PD 以及皮瓣疼痛感和冷耐受度均無顯著統(tǒng)計學差異。指動脈指背支皮瓣在以往文獻中大多伴有神經(jīng)吻合[6-11]，Chen 等[9]對166 例指動脈指背支皮瓣進行回顧，測得吻合一側(cè)指神經(jīng)和不吻合神經(jīng)的皮瓣兩點辨別覺分別為（8.7±2.0）mm 和（10.5±2.0）mm，表明未行神經(jīng)吻合的皮瓣經(jīng)長期觀察也獲得了相對滿意的感覺功能。DDB 皮瓣大多位于中節(jié)指背，此區(qū)域皮膚感覺神經(jīng)分布并不恒定，大部分來自指神經(jīng)指背支在中節(jié)皮膚的分布，少數(shù)則來自指背神經(jīng)的終末支[14]。吻合神經(jīng)的DDB 皮瓣通常被認為帶入皮瓣內(nèi)的是指神經(jīng)指背支。根據(jù)解剖學研究發(fā)現(xiàn)，指神經(jīng)指背支一般起自近節(jié)指骨基底附近，近期研究進一步發(fā)現(xiàn)大多起自于A1 滑車附近[15]，向手指遠側(cè)走行過程中發(fā)出幾支分布于中節(jié)指段背側(cè)皮膚。然而，我們在手術操作中發(fā)現(xiàn)，中節(jié)指背皮膚的神經(jīng)分布存在個體差異，同一個體不同手指之間也存在變異，術中有時找尋不到能夠帶入皮瓣內(nèi)的合適神經(jīng)分支。

本研究所有DDB 皮瓣修復指端缺損的患者，術后大多在我院手功能康復門診進行康復鍛煉，并著重在康復師指導下進行感覺康復訓練，項目主要包括Rood 技術、鏡像療法等。其中Rood 技術是主要采用的感覺康復手段，主要以軟毛刷子快速刷皮膚，冷熱水交替刺激，不同材料刺激皮膚感覺。康復訓練一般在術后3 周開始，在康復門診間斷進行2 周到3 個月不等，教授方法后囑患者回家繼續(xù)自行進行感覺功能康復。有效的康復鍛煉能促進感覺神經(jīng)末梢的生長，特別對于一些面積較小的皮瓣，可以使周圍的神經(jīng)末梢長入皮瓣內(nèi)，從而使皮瓣獲得滿意的感覺功能。

綜上所述，指動脈DDB 皮瓣修復指端缺損效果可靠，方法簡便，且未吻合神經(jīng)皮瓣經(jīng)長期觀察也能獲得與吻合神經(jīng)皮瓣相似的感覺功能。