應(yīng)元婕 楊旭 張勇 袁灝 楊悅來 張詩雷

頜骨畸形造成患者語言、咀嚼等生理功能障礙，并損傷容貌美觀，影響患者身心健康[1]，正頜手術(shù)是改變骨性畸形的有效治療方案。部分正頜患者在術(shù)前與術(shù)后需正畸治療，常會佩戴一些正畸物品，如托槽、牽引鉤、舌側(cè)扣等，以確保術(shù)中建立新的咬牙合關(guān)系，從而得到有效的矯正。但術(shù)中因手術(shù)視野局限、操作不當(dāng)、正畸物品材料結(jié)合性等多種因素，造成正畸物品不易觀察、易脫出或脫落的潛在安全隱患，盡管最終都將遺失的正畸物品找尋到，但無效手術(shù)時間和麻醉時間增加，存在手術(shù)安全隱患。因此，合理有效地清點術(shù)中正畸物品尤為重要。

節(jié)點管理是將一項較復(fù)雜的工作按時間或任務(wù)進(jìn)行分割，細(xì)化成多個節(jié)點，讓工作人員明確自己在每個節(jié)點的職責(zé)和任務(wù)，定期進(jìn)行檢查和管理。企業(yè)管理中常用此方法來提高員工的責(zé)任心，實現(xiàn)流程化、規(guī)范化管理，從而提高員工的工作效率和企業(yè)的經(jīng)營水平[2]。應(yīng)用節(jié)點管理把控每一個可能會發(fā)生正畸物品掉落的手術(shù)環(huán)節(jié)，從而進(jìn)行細(xì)節(jié)管理，能夠使護(hù)理質(zhì)量控制更加科學(xué)化、規(guī)范化，避免正畸物品掉落或脫落后未察覺的情況發(fā)生，把握找尋時機(jī)，從而防止對患者造成更大的危害。

為此，本研究首先分析正畸物品遺失的原因，其次對傳統(tǒng)的正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品清點流程進(jìn)行優(yōu)化，應(yīng)用節(jié)點管理重建正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品清點流程，取得了良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018 年6 月至2019 年1 月的正頜手術(shù)患者763 例，口內(nèi)均佩戴有正畸物品。其中，2018年6 月至9 月的372 例為對照組（干預(yù)前），采用傳統(tǒng)清點流程；2018 年10 月至2019 年1 月的391 例為實驗組（干預(yù)后），采用節(jié)點管理。

1.2 方法

1.2.1 成立研究管控團(tuán)隊

成立以科主任為組長，正頜外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士、正頜專科護(hù)士為組員的研究管控團(tuán)隊，明確小組各個成員的職責(zé)。

1.2.2 調(diào)查現(xiàn)狀并分析原因

研究管控團(tuán)隊調(diào)查對照組術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失情況，有15 例術(shù)中正畸物品遺失（4.03%）。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失的主要原因為：清點流程不細(xì)化（7 例）、清點不及時（5 例）、醫(yī)護(hù)經(jīng)驗不足（2 例）及正畸物品材料原因（1 例）。

每臺手術(shù)均遵循傳統(tǒng)清點流程清點手術(shù)物品，即按照常規(guī)外科清點，但是傳統(tǒng)清點流程不能滿足正畸物品的清點需求，造成了正畸物品術(shù)中遺失，需花費(fèi)無效手術(shù)時間進(jìn)行尋找。

1.2.3 對照組采用傳統(tǒng)清點流程

傳統(tǒng)清點流程包括4 次清點。術(shù)前，洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及手術(shù)醫(yī)生共同對正頜手術(shù)患者口內(nèi)正畸物品進(jìn)行清點，并將數(shù)目與種類記錄于正畸物品安全核查清點單、看板；關(guān)閉創(chuàng)面前、后各1 次，洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生共同唱點上述正畸物品數(shù)目及種類，巡回護(hù)士核對并記錄；取出咽紗后再清點最后1 次。

1.2.4 實驗組采用節(jié)點管理

研究管控小組提出可能導(dǎo)致正頜術(shù)中患者口內(nèi)正畸物品掉落的環(huán)節(jié)，歸納控制管理流程，總結(jié)出8個控制節(jié)點和3 個模塊（術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后）。術(shù)前模塊包括麻醉開始前、手術(shù)開始前、填塞咽紗后3 個控制節(jié)點；術(shù)中模塊包括截骨后、上下頜骨結(jié)扎鋼絲后、關(guān)閉創(chuàng)面前、關(guān)閉創(chuàng)面后4 個控制節(jié)點；術(shù)后模塊即咽紗取出后1 個控制節(jié)點。按上述模塊和控制節(jié)點，制作出正畸物品清點流程圖和清點單（圖1）。

圖1 清點流程單Fig.1 Inventory process list

1.2.4.1 術(shù)前模塊

麻醉開始前，即患者進(jìn)入手術(shù)房間或誘導(dǎo)室至麻醉插管前的時間段，主要責(zé)任人為手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生與巡回護(hù)士。此節(jié)點將對患者口內(nèi)的正畸物品進(jìn)行第1 次清點，核對無誤后將清點種類及數(shù)目記錄于清點單。

手術(shù)開始前，即患者口內(nèi)消毒至填塞咽紗前的時間段，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。此節(jié)點為第2 次清點，核對無誤后記錄。

填塞咽紗后，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士。此節(jié)點對患者口內(nèi)正畸物品進(jìn)行第3次清點，確認(rèn)種類與數(shù)量無誤后記錄。

1.2.4.2 術(shù)中模塊

在此模塊中，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士?？刂乒?jié)點包括①截骨后，即上下頜截骨完成后進(jìn)行第4 次清點；②上下頜骨結(jié)扎鋼絲后進(jìn)行第5 次清點；③關(guān)閉創(chuàng)面前，即鈦板固定完成至即將關(guān)閉手術(shù)創(chuàng)面的時間段，此節(jié)點進(jìn)行第7 次清點；④關(guān)閉創(chuàng)面后，進(jìn)行第7 次清點。

1.2.4.3 術(shù)后模塊控制管理

咽紗取出后，進(jìn)行最后1 次清點，主要負(fù)責(zé)人為手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士與巡回護(hù)士。物品種類與數(shù)量與切開黏膜前完全一致，則整個清點流程結(jié)束。

1.2.4.4 必要時增加清點次數(shù)

如術(shù)中取出拭血紗布時，洗手護(hù)士認(rèn)真仔細(xì)地檢查紗布是否帶有脫落的正畸物品，如有發(fā)現(xiàn)需立即交予巡回護(hù)士保管，并當(dāng)即按照記錄表進(jìn)行清點。

1.2.4.5 特殊情況

2～8 次清點時如發(fā)現(xiàn)與記錄單不符時，應(yīng)立即尋找遺失物品。洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生在手術(shù)臺上尋找，巡回護(hù)士在房間內(nèi)尋找。如找到遺失物品，應(yīng)保管穩(wěn)妥并記錄，由手術(shù)室護(hù)士在轉(zhuǎn)運(yùn)患者時與蘇醒室護(hù)士交接。若尋找未果，應(yīng)立即通知放射科攝片，以確認(rèn)物品不在傷口及氣管內(nèi)，方可關(guān)閉創(chuàng)面。術(shù)后由手術(shù)醫(yī)生、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士共同簽字并將資料存檔保留。

1.3 效果評價

記錄正頜手術(shù)正畸物品遺失率、麻醉時間、手術(shù)時間及術(shù)中正畸物品遺失原因。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS18.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用卡方檢驗；計量資料以（）表示，采用t 檢驗，P<0.05 表示差異顯著。

2 結(jié)果

對照組發(fā)生術(shù)中口內(nèi)正畸物品遺失共15 例，實驗組0 例，差異顯著（P<0.05）。

對照組、實驗組的麻醉時間分別為（5.23±1.38）h和（4.15±0.39）h，手術(shù)時間分別為（4.61±1.53）h 和（3.58±0.42）h。實驗組麻醉時間和手術(shù)時間均明顯減少（P<0.01）。

3 討論

本研究針對正畸物品遺失的薄弱環(huán)節(jié)，利用節(jié)點管理方式優(yōu)化正畸物品清點流程，使干預(yù)后的正畸物品遺失率降至0%。且總麻醉時間及手術(shù)時間均明顯減少（P<0.01），工作效率明顯提高。

3.1 加強(qiáng)清點過程質(zhì)量管理，細(xì)化清點流程

根據(jù)制定的清點流程，可清晰地了解每個環(huán)節(jié)的清點情況與物品遺失發(fā)生原因，便于后期追溯與回顧分析。我們將正畸物品清點貫穿于手術(shù)全過程，將每一個環(huán)節(jié)細(xì)化，對每一個可能出現(xiàn)正畸物品遺失的環(huán)節(jié)都進(jìn)行把控。在梳理流程的過程中發(fā)現(xiàn)以往清點工作中存在的問題，并進(jìn)行針對性的優(yōu)化，從而提高了清點的準(zhǔn)確性和及時性。

3.2 促進(jìn)多學(xué)科合作，提升手術(shù)參與者的協(xié)作能力

正頜手術(shù)參與者較多，包括主刀醫(yī)生、助手、麻醉醫(yī)生、麻醉護(hù)士及其他相關(guān)人員，是多科室、多學(xué)科、多部門共同合作的。8 個控制節(jié)點負(fù)責(zé)人側(cè)重不同，因此在執(zhí)行清點流程節(jié)點管理過程中，不僅有效地促進(jìn)了多學(xué)科的溝通，而且多科室的配合使術(shù)中因正畸物品遺失造成的安全隱患降至最低[3]。傳統(tǒng)的清點流程中，各參與者對清點意識淡薄，缺乏相互配合的意識，醫(yī)生希望快速結(jié)束手術(shù)，通常不會停止操作等待護(hù)士清點結(jié)束；洗手護(hù)士在清點過程中，常會因穿針遞線和傳遞器械而導(dǎo)致注意力分散，或?qū)е虑妩c中斷，增加風(fēng)險。優(yōu)化正畸物品清點流程提高了醫(yī)護(hù)對正畸物品清點的重視程度，提高了正畸物品清點的準(zhǔn)確率。

3.3 提高對正畸物品的認(rèn)識，增強(qiáng)清點意識

因為材料及廠家的不同，正畸物品種類及性質(zhì)亦有差別，很難保證所有正畸物品的牢固性，術(shù)中易造成物品遺失或清點不清等情況[4]。應(yīng)用節(jié)點管理，可優(yōu)化清點流程，提高了醫(yī)護(hù)對不同正畸物品的認(rèn)識度，強(qiáng)化了對正畸物品的清點意識。

3.4 降低正頜手術(shù)口內(nèi)正畸物品的遺失率

減少影響物品清點準(zhǔn)確性的因素發(fā)生，是確保手術(shù)順利完成的基礎(chǔ)，是杜絕物品清點過程中產(chǎn)生錯漏的關(guān)鍵[5-6]。本研究針對物品易遺失的主要原因，進(jìn)一步細(xì)化各個時間節(jié)點每位手術(shù)參與者的職責(zé)，敦促相互監(jiān)督，杜絕手術(shù)過程中的清點失誤，有效縮短了無效手術(shù)時間，以消除安全隱患。

綜上所述，將節(jié)點管理運(yùn)用于正頜手術(shù)患者口內(nèi)正畸物品清點，進(jìn)行細(xì)節(jié)化管理，針對清點流程中的薄弱環(huán)節(jié)，對整個手術(shù)的過程進(jìn)行把控，有效降低了正畸物品遺失率，縮短了無效麻醉和手術(shù)時間，提高了工作效率，確保了手術(shù)安全。同時，提升了醫(yī)護(hù)人員的協(xié)作精神，提高了清點的準(zhǔn)確性。

本研究中所有的時間節(jié)點均由研究管控團(tuán)隊自行決定，存在人為變量及一定的主觀性，對于流程的運(yùn)行具有一定的影響[7]。今后，隨著人工智能和手術(shù)機(jī)器人的應(yīng)用，手術(shù)過程中可能會出現(xiàn)新的影響因素，因此節(jié)點管理也將因時而動，以適應(yīng)新的變化。