孫梅 顧仕賢 王慶寶 曾嶸 毛菇 郭榮春 劉娟 龔曉毅 曹智 陶秀婷

臂叢神經阻滯是上肢手術理想的麻醉方式[1]，但常有阻滯不全、尺側效果欠佳等情況。隨著超聲定位技術的引入，臂叢神經阻滯成功率得以提高[2-3]，仍有阻滯不全的情況發(fā)生。因此，需要給予一定藥物以輔助麻醉效果，實施臂叢神經阻滯操作之前也應該給予患者適度鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。地佐辛是一種新型的混合型阿片受體激動-拮抗劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，且呼吸抑制等不良反應較少，已廣泛應用[4]。右美托咪定是一種高選擇性的α2 腎上腺素受體激動劑，在鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方面具有較好的效果，且不會抑制呼吸[5]。本研究探討右美托咪定聯(lián)合地佐辛在術中的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果和安全性。

本研究納入2017 年1 月至2019 年3 月因上肢骨折在我院手術的患者，分別給予右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助超聲引導臂叢神經阻滯麻醉（實驗組）和地佐辛輔助超聲引導臂叢神經阻滯麻醉（對照組）。比較兩組在圍術期不同時間點的血壓、血氧飽和度和心率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡＞18 歲；上肢骨折；ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：病理性骨折；多發(fā)骨折，或需同期處理其他部位損傷；有手術禁忌癥，如肝腎功能異常、凝血功能異常、心腦血管疾病嚴重并發(fā)癥、嚴重的精神系統(tǒng)疾病；疾病終末期。

60 例上肢骨折患者隨機分為實驗組和對照組（n=30）。實驗組19～65 歲，平均（37.61±20.01）歲；其中，男20 例、女10 例；ASA Ⅰ級6 例、Ⅱ級24 例；骨折切開復位內固定術25 例、內固定取出術5 例。對照組年齡21～65 歲，平均（39.91±18.01）歲；其中，男18 例、女12 例；ASA Ⅰ級7 例、Ⅱ級23 例；骨折切開復位內固定術23 例、內固定取出術7 例。兩組臨床資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。本研究經院倫理委員會批準同意，所有患者知情同意。

1.2 麻醉方法

所有患者術前常規(guī)禁食禁飲，常規(guī)術前準備，入室后建立靜脈通道、面罩吸氧、持續(xù)監(jiān)測血壓、血氧飽和度和心率等。所有患者均由同一組麻醉師行超聲引導下肌間溝入路臂叢神經阻滯麻醉。實驗組：臂叢阻滯前10 min，予右美托咪定0.66 μg/Kg 負荷量泵注10 min，繼以0.4 μg/Kg·h 持續(xù)泵注，然后用0.45%羅哌卡因行超聲引導下臂叢阻滯麻醉，麻醉實施后10 min，靜脈注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min后開始手術，手術結束前20 min 停用右美托咪定；對照組：臂叢阻滯前10 min，予等量生理鹽水泵注，然后用0.45%羅哌卡因行超聲引導下臂叢阻滯麻醉，麻醉實施后10 min，靜脈注射地佐辛0.15 mg/Kg，10 min 后開始手術，手術結束前20 min 停用生理鹽水。術畢，所有患者均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛止痛。

1.3 觀察指標

比較兩組患者臂叢神經阻滯麻醉前、臂叢神經阻滯即刻、麻醉后10 min、手術開始后5 min、手術開始后30 min、手術結束時共6 個時間點的血壓、心率、血氧飽和度。

比較兩組患者臂叢神經阻滯麻醉前、臂叢神經阻滯即刻、麻醉后10 min、手術開始后5 min、手術開始后30 min、手術結束時共6 個時間點的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。

比較兩組患者術中不良反應發(fā)生率（煩躁、消化道癥狀）。

比較兩組患者術后VAS 評分（0 分表示無痛，10 分表示難以忍受的劇烈疼痛）。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結果

2.1 血流動力學指標分析

兩組患者圍術期各時間點的氧飽和度均較穩(wěn)定，無明顯差異。實驗組圍術期各時間點的血壓、心率較穩(wěn)定，無明顯差異（P＞0.05）。對照組圍術期血壓、心率波動較大，差異明顯（P＜0.05）（表1）。

2.2 術中鎮(zhèn)靜狀態(tài)評估

神經阻滯前，兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分無明顯差異（P＞0.05）。神經阻滯即刻、麻醉后10 min、手術開始后5 min、手術開始后30 min、手術結束時實驗組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均明顯高于對照組（P＜0.05）（表2）。

2.3 安全性評估

實驗組術中出現(xiàn)煩躁、消化道癥狀的分別為2例（6.6%）和3 例（10.0%），對照組分別為1 例（3.3%）和2 例（6.6%），差異不顯著（P＞0.05）。兩組均未出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重低血壓、低血氧等嚴重不良反應。

2.4 術后VAS 評分

實驗組術后VAS 評分（1.6±0.5），對照組（2.0±0.6），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組患者血流動力學指標分析Table 1 Hemodynamic analysis of the two groups

表2 兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分Table 2 Ramsay sedation score of the two groups

3 討論

超聲引導臂叢阻滯麻醉是上肢手術理想的麻醉方式，但常引起患者疼痛、緊張和焦慮，導致血壓上升、心率加快等不良反應，甚至導致更為嚴重的并發(fā)癥[6-7]。因此，臂叢阻滯麻醉常需其他鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物輔助。本研究中，我們比較了單純地佐辛輔助和右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助臂叢神經阻滯的效果。

結果顯示，無論是右美托咪定聯(lián)合地佐辛輔助臂叢神經阻滯（實驗組），還是單純地佐辛輔助臂叢神經阻滯（對照組），患者的氧飽和度在整個手術過程中均比較穩(wěn)定，沒有較大波動。實驗組血壓、心率在圍術期穩(wěn)定，對照組血壓、心率均不穩(wěn)定。這是因為右美托咪定有強大的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用，減輕了神經阻滯操作過程和手術過程給患者帶來的疼痛、緊張和不適感，以及由此引起的血壓升高、心率加快。右美托咪定與阿片類藥物合用，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果加強，強化了神經阻滯效果，使得患者在術中處于良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛狀態(tài)，無血壓升高、心率加快等明顯應激反應，有助于降低圍術期腦出血和心肌缺血的風險。比較兩組術中的鎮(zhèn)靜效果，發(fā)現(xiàn)實驗組在神經阻滯即刻、麻醉后10 min、手術開始后5 min、手術開始后30 min、手術結束時的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均明顯高于對照組，說明右美托咪定聯(lián)合地佐辛能夠更好地發(fā)揮術中鎮(zhèn)靜效果。相比其他鎮(zhèn)靜藥物，右美托咪定與α2 受體的親合力更高，內在活性也更強，具有更強的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8-10]。另外，術中兩組患者不良反應發(fā)生率相當，無明顯差異，且兩組患者均未出現(xiàn)呼吸抑制、嚴重低血壓、低血氧等嚴重不良反應，說明這種聯(lián)合用藥是安全有效的，在增強鎮(zhèn)靜效果的同時不增加副作用。

上肢手術時，電動止血帶能夠維持術野清晰，減少創(chuàng)面出血。但術后患者會出現(xiàn)止血帶處及其下部疼痛不適[11]，一般鎮(zhèn)痛藥難以控制。地佐辛是一種強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，能夠充分激動κ 受體，具有較好的輔助鎮(zhèn)痛和術后鎮(zhèn)痛作用[12]。本研究術后VAS 評分顯示，實驗組術后VAS 評分為（1.6 ±0.5）分，對照組為（2.0±0.6）分，差異不明顯。因此，兩種藥物的聯(lián)合應用能夠增強鎮(zhèn)靜作用，并具有良好的鎮(zhèn)痛作用。

本研究病例數(shù)較少，未經多中心驗證，可能存在統(tǒng)計結果的偏倚。因此，今后還需進行多中心、大樣本的臨床研究，為優(yōu)化上肢手術麻醉方案提供更可靠的實驗數(shù)據支持。后期可以開展合并高血壓、冠心病患者上肢骨折手術臂叢神經阻滯麻醉方案的研究，因這部分患者對控制應激反應的要求更高。

綜上所述，右美托咪定聯(lián)合地佐辛超聲引導臂叢神經阻滯麻醉安全有效，具有良好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛效果，可作為上肢手術臂叢神經阻滯麻醉的輔助用藥方法。