陳琨 王伊寧 王燕妮 胡楠 李丹 齊鴻燕

兒童外傷后的瘢痕不僅影響患兒的外貌和功能，還會(huì)影響患兒的心理健康[1]。激光用于瘢痕治療已有30 余年歷史，點(diǎn)陣治療模式出現(xiàn)后，瘢痕的激光治療取得突破性進(jìn)展[2-5]。我們嘗試以強(qiáng)脈沖光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光治療兒童外傷后瘢痕，取得了較好的臨床效果，具體報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

2017 年7 月至2019 年6 月，在我科接受激光治療的外傷后瘢痕患兒107 例，外傷原因有燒燙傷、車禍傷、挫裂傷等，年齡從10 個(gè)月至15 歲，平均（3.97±3.14）歲。其中，男童41 例，女童66 例，治療開始時(shí)間從創(chuàng)面愈合后0.5～34 個(gè)月，F(xiàn)itzpatrick 皮膚分型為Ⅲ～Ⅳ型。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜16 歲，外傷后瘢痕，病程＞2 周，無殘余創(chuàng)面，獲患兒及家長(zhǎng)知情同意；排除標(biāo)準(zhǔn)：治療部位有感染，不能遵醫(yī)囑按時(shí)治療，按期隨訪。

1.2 治療方法

IPL+長(zhǎng)脈寬2940 nm Er:YAG 激光（飛頓輝煌360 激光光子工作站，以色列飛頓激光公司）。該工作站是多功能平臺(tái)，包含帶冷卻的540 nm 強(qiáng)脈沖光手具和剝脫性點(diǎn)陣鉺激光2 940 nm 手具。

1.2.1 激光治療前

與患兒家長(zhǎng)充分溝通，介紹2 種激光治療方法的基本技術(shù)原理和治療后注意事項(xiàng)、治療周期、治療次數(shù)等，使用尼康D750 單反數(shù)碼相機(jī)拍照并存檔。

治療前瘢痕部位清潔處理；大面積瘢痕患兒根據(jù)年齡及耐受情況，可選擇全身麻醉，其余患兒可選擇復(fù)方利多卡因乳膏（每支10 g，每克含丙胺卡因25 mg、利多卡因25 mg，同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063466）進(jìn)行表面麻醉，瘢痕處涂抹約1～2 mm 厚的復(fù)方利多卡因乳膏后，覆蓋保鮮膜密封1 h，治療開始前擦拭干凈。

1.2.2 IPL 治療[6]

選擇包含帶冷卻功能的540 nm 強(qiáng)脈沖光手具進(jìn)行IPL 治療。第一次治療開始前，根據(jù)患兒的年齡及瘢痕部位，選擇瘢痕周邊皮膚以低能量行光斑測(cè)試，操作前將瘢痕部位涂抹2 mm 厚度耦合劑，患兒及操作者均佩戴護(hù)目鏡，皮損終點(diǎn)反應(yīng)為瘢痕顏色變淺、變暗，而后精準(zhǔn)選擇能量密度，脈沖寬度固定選擇12 ms，能量密度范圍為17～19 J/cm2，治療區(qū)域不重疊或重疊1 次，每1～2 個(gè)月治療1 次。

1.2.3 長(zhǎng)脈寬點(diǎn)陣2 940 nm Er:YAG 激光治療[7]

長(zhǎng)脈寬點(diǎn)陣2 940 nm Er:YAG 激光治療在強(qiáng)脈沖光治療之后即刻進(jìn)行。根據(jù)瘢痕厚度選擇治療模式及參數(shù)，第一次治療開始前，選擇瘢痕周邊皮膚以低能量行光斑測(cè)試，皮損終點(diǎn)反應(yīng)為即刻出現(xiàn)氣化小白點(diǎn)，1～2 min 后輕中度紅斑、水腫。脈寬選擇長(zhǎng)脈寬模式，TIP 選擇pixel 7×7，平均核心能量密度/深度設(shè)置范圍是：1 700～2 400 mj/P，每個(gè)點(diǎn)3～5 次，每1.5～2 個(gè)月治療1 次。

1.2.4 治療后處理

治療后立即冷敷30 min 左右，直至局部燒灼感消失，之后治療部位外用醫(yī)用重組人膠原蛋白功能敷料凝膠1 周（主要材料為重組人源膠原蛋白，輔以透明質(zhì)酸，山西錦波生物醫(yī)藥股份有限公司，晉食藥監(jiān)械生產(chǎn)許20150014 號(hào)），暴露但避免沾水，注意保持治療部位干潔；有水泡及破損出現(xiàn)時(shí)可給予消毒處理；治療后1 周在皮膚完整恢復(fù)后可繼續(xù)佩戴彈力衣進(jìn)行壓力治療，并嚴(yán)格防曬半年左右[8]。

1.3 評(píng)估指標(biāo)

首次治療開始前、每次治療前及隨訪時(shí)，均進(jìn)行當(dāng)面評(píng)估，將首次治療開始前及末次隨訪所獲取的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)。

1.3.1 瘢痕評(píng)分

溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）為目前較通用的瘢痕評(píng)定方法，參考改良后的瘢痕評(píng)定量表[9]，對(duì)瘢痕的充血程度、厚度及柔韌度分別進(jìn)行評(píng)分。瘢痕部位無充血為0 分，輕微充血為1 分，輕度充血為2 分，中度充血為3 分，重度充血為4分，極重度充血為5 分。瘢痕厚度：同正常皮膚為0分，≤1 mm 為1 分，1～2 mm 為2 分，2～3 mm 為3分，3～4 mm 為4 分，＞5 mm 為5 分。瘢痕柔韌度：同正常皮膚為0 分，柔軟為1 分，柔順為2 分，較硬為3 分，硬為4 分，硬并攣縮為5 分?？偡?5 分，分值越高，表明瘢痕越嚴(yán)重。

1.3.2 瘢痕瘙癢評(píng)分

采用瘙癢語言評(píng)分量表（VRS）評(píng)定。無瘙癢0分，輕度瘙癢1 分，中度瘙癢2 分，較重度瘙癢3 分，重度瘙癢4 分。分值越高，瘙癢程度越嚴(yán)重[10]。

1.3.3 并發(fā)癥情況

記錄患兒治療及隨訪期間的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 治療及隨訪情況

本組107 例患兒共進(jìn)行激光治療353 次，平均治療次數(shù)（3.3±1.22）次，平均隨訪時(shí)間（6.9±3.58）個(gè)月。

2.2 瘢痕評(píng)分

VSS 評(píng)分顯示，治療后瘢痕充血程度、厚度及柔韌度和總分均明顯下降（P＜0.05）（表1）。

2.3 瘢痕瘙癢評(píng)分

治療前（1.55±1.16），治療后（0.86±0.93），分值明顯降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 不良反應(yīng)

共發(fā)生16 例，包括即刻皮損5 例、皮膚水泡6例、色素脫失1 例、色素沉著4 例，未出現(xiàn)皮膚萎縮、炎性反應(yīng)、感染、潰瘍等不良反應(yīng)。即刻皮損和水泡在治療后1～2 周內(nèi)愈合，色素脫失在治療后6 個(gè)月有所減輕但未完全恢復(fù)正常，色素沉著隨時(shí)間延長(zhǎng)有所減輕，未完全恢復(fù)。

3 典型病例

患兒，男，9 歲，面部、雙上肢煤油燒傷，植皮后額部植皮區(qū)成活不良伴感染，術(shù)后2 個(gè)月創(chuàng)面完全愈合，愈合后1.5 個(gè)月開始激光治療，行IPL 聯(lián)合長(zhǎng)脈寬2 940 nm Er:YAG 激光治療5 次。IPL 治療參數(shù)：脈沖寬度12 ms，能量密度為18 J/cm2，每個(gè)治療部位1～2 遍。IPL 治療后即刻行Er:YAG 激光治療，TIP 選擇pixel 7×7，脈寬選擇長(zhǎng)脈寬模式，平均核心能量密度/深度2 200 mj/P，每個(gè)點(diǎn)治療5 次。治療后立即給予冰敷30 min，治療過程中出現(xiàn)局部表皮破損，1 周內(nèi)自然愈合。治療間隔1.5 個(gè)月，治療規(guī)律，按時(shí)隨訪。全部治療結(jié)束后，隨訪6 個(gè)月。治療前瘢痕評(píng)分：充血程度4 分、厚度3 分、柔韌度5 分，總分12 分；治療后瘢痕評(píng)分：充血程度2 分、厚度2 分、柔韌度4 分，總分8 分。VRS 評(píng)分：治療前3 分，治療后1 分（圖1）。

圖1 典型病例：面部燒傷后增生性瘢痕Fig.1 Typical case:hypertrophic scar after facial burns

4 討論

瘢痕的預(yù)防和治療仍然是臨床的難點(diǎn)，尤其兒童因生長(zhǎng)發(fā)育的原因，瘢痕造成的影響會(huì)較成人更大。目前瘢痕的非手術(shù)治療包括：外用藥物、壓力治療、類固醇激素類治療、按摩療法、功能鍛煉等[11-13]，但療效不穩(wěn)定。特殊部位的瘢痕采用壓力治療很難保證持續(xù)有效的壓力，且兒童配合度差，檢查佩戴困難。大面積瘢痕患兒實(shí)施手術(shù)改善的可能性也低。激光在瘢痕治療中的應(yīng)用已獲得了證實(shí)[14-15]，我們采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合點(diǎn)陣鉺激光對(duì)兒童外傷后瘢痕進(jìn)行治療，臨床效果較好，證明了該方法對(duì)瘢痕具有改善作用，且對(duì)預(yù)防瘢痕增生亦有一定的作用。

強(qiáng)脈沖光的選擇性光熱作用可減輕瘢痕內(nèi)血管充血程度和瘙癢，對(duì)瘙癢的改善機(jī)制尚不明確；剝脫性點(diǎn)陣餌激光的選擇性光熱作用和局灶性光熱作用可蒸發(fā)瘢痕組織內(nèi)的水分并刺激膠原蛋白重塑，可明顯改善瘢痕的厚度和柔韌度[2]。本研究在外傷患兒創(chuàng)面愈合后早期采用強(qiáng)脈沖光聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣餌激光治療，治療后瘢痕的充血程度、厚度和柔韌度評(píng)分都有明顯改善。兩種手段聯(lián)合治療除在效果上的表現(xiàn)令人滿意外，還減少了所需的治療總數(shù)，尤其是全麻下操作的患兒，可減少全麻次數(shù)。為兒童外傷后瘢痕的預(yù)防和治療提供了較好的治療手段。

我們發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)面愈合后早期給予激光治療，每間隔1～2 個(gè)月治療1 次，治療3～5 次的患兒，瘢痕評(píng)分下降明顯；瘢痕越重的部位給予能量越大，每個(gè)點(diǎn)的次數(shù)越多，發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加。本組中有2 例患兒激光治療后出現(xiàn)瘢痕加重的情況，考慮和治療次數(shù)不足且沒有配合壓力治療有關(guān)。另外，對(duì)于瘢痕厚度＞5 mm 的嚴(yán)重增生性瘢痕，尚無法證明強(qiáng)脈沖光聯(lián)合剝脫性點(diǎn)陣餌激光治療是有效的。

目前，對(duì)瘢痕評(píng)價(jià)應(yīng)用最多的是溫哥華瘢痕量表[16]，雖然VSS 在評(píng)定瘢痕時(shí)有良好的內(nèi)部一致性和重測(cè)信度，但此量表仍存在很強(qiáng)的主觀性，必須考慮評(píng)估值偏倚的可能性，如采用超聲測(cè)量瘢痕厚度則比主觀判斷更客觀可信。瘢痕有其自然恢復(fù)規(guī)律，大多數(shù)瘢痕會(huì)隨時(shí)間的推移自然改善，所以很難證明是時(shí)間的作用還是激光治療對(duì)瘢痕的改善，為了提供更為科學(xué)有效的依據(jù)，今后我們將設(shè)計(jì)前瞻性隨機(jī)自身對(duì)照試驗(yàn)，針對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行深入研究。