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鼻唇溝皮瓣在鼻部較大皮膚腫物治療中的應(yīng)用

2019-12-30 07:35:58侯俊杰劉暢陳鳳超張思婭顏彤彤賈玉磊
組織工程與重建外科雜志 2019年5期
關(guān)鍵詞:鼻唇鼻翼供區(qū)

侯俊杰 劉暢 陳鳳超 張思婭 顏彤彤 賈玉磊

鼻是面部最為居中的器官,因皮脂腺分泌旺盛,新陳代謝較快,成為皮膚惡性腫瘤的高發(fā)部位之一。切除后導(dǎo)致的缺損及其對面容的影響是臨床較為關(guān)心的問題[1-2]。我們采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)此類缺損,并根據(jù)缺損部位和大小,采用不同形式的皮瓣轉(zhuǎn)移方法,取得了較好的效果,具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015 年10 月至2019 年1 月,鼻部皮膚腫物患者22 例,均采用鼻唇溝皮瓣修復(fù)。其中,男6 例,女16 例,年齡20~55 歲(中位年齡35 歲)。鼻翼基底細胞癌12 例,色素痣8 例,多發(fā)角質(zhì)囊腫2 例。

所有患者均在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后留取影像資料。術(shù)前測量并記錄腫物面積及部位,術(shù)中測量腫物切除后創(chuàng)面面積及皮瓣尺寸,術(shù)后按時隨訪并觀察皮瓣成活情況。術(shù)后通過門診和電話隨訪6 個月至2年(平均14 個月),分析缺損修復(fù)效果、切口瘢痕情況,以及鼻翼術(shù)后形態(tài)等。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準備

術(shù)前詳細評估鼻部腫物的部位、大小、外觀特性、是否合并局部感染,有無異常分布的新生血管等。評估可用于修復(fù)的皮瓣供區(qū)情況(包括鼻唇溝區(qū)及鼻背皮膚情況,有無感染及皮膚松弛程度,供區(qū)是否曾行手術(shù)治療或放射治療等)。

1.2.2 手術(shù)操作

依據(jù)腫物位置和大小,沿腫物外緣設(shè)計擴大切口(良性色素痣擴大2 mm,基底細胞癌擴大5 mm),然后依據(jù)擴大后擬切除范圍預(yù)設(shè)計皮瓣供區(qū)位置和大小。含有1∶10 萬腎上腺素的0.5%利多卡因局部麻醉(如臨床考慮腫物存在惡性可能,局麻注射應(yīng)垂直皮膚沿切口線逐點注射,以避免針頭穿過腫物導(dǎo)致腫瘤細胞種植轉(zhuǎn)移);沿設(shè)計線垂直切開皮膚、皮下,沿深筋膜層完整切除腫物,鼻翼軟骨膜盡量保留。標本送冰凍病理檢查,并依照檢查結(jié)果進行擴大切除。測量鼻部缺損范圍,按缺損面積及部位,在同側(cè)鼻唇溝處設(shè)計鼻唇溝皮瓣,如腫物切除后缺損累及鼻翼緣,皮瓣設(shè)計要考慮皮瓣遠端用以修復(fù)鼻翼緣的長度。確認皮瓣供區(qū)部位并標記切口線后,沿切口線給予局部麻醉,沿皮瓣設(shè)計線切開,視鼻部腫物切除后殘留缺損深度決定皮瓣厚度,皮瓣遠端不可太厚,僅保留極少量的皮下脂肪。皮瓣掀起后,旋轉(zhuǎn)覆蓋鼻翼創(chuàng)面,如伴隨鼻翼緣部分缺損,皮瓣遠端適當(dāng)翻轉(zhuǎn)修復(fù)鼻翼緣;供區(qū)皮下減張后逐層縫合[3]。

1.2.3 術(shù)后處理

術(shù)后需避免寒冷、吸煙等引起局部血管收縮。術(shù)后第2 天常規(guī)換藥,清除切口表面可能存在的血痂,觀察皮瓣顏色、血運情況,清除可能存在的皮瓣下積液。換藥后切口可不必再使用敷料包扎,每日乙醇棉簽消毒切口即可,術(shù)后7~8 d 拆線。鼻部皮膚皮脂腺分泌旺盛或面部易出現(xiàn)皮脂腺感染者,術(shù)后2 d 內(nèi)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2 結(jié)果

本組患者鼻部腫物切除后導(dǎo)致的缺損面積為(8~15)mm×(10~18)mm,均采用蒂部在上方的皮瓣設(shè)計,皮瓣面積為(10~20)mm×(23~45)mm,最大為20 mm×45 mm。本組患者術(shù)后皮瓣均完全成活,顏色、質(zhì)地接近受區(qū),皮瓣供區(qū)均為一期減張縫合,切口瘢痕隱蔽,無瘢痕增生情況發(fā)生,鼻部外觀滿意。所有患者術(shù)后均隨訪6 個月至2 年,患者鼻部腫物徹底切除且未見復(fù)發(fā),缺損修復(fù)良好,外觀滿意,皮瓣無明顯臃腫和色差,供區(qū)受區(qū)瘢痕均不明顯。

3 典型病例

患者女性,50 歲,因右側(cè)鼻翼皮膚腫物就診,查體可見右側(cè)鼻翼皮膚腫物,直徑約8 mm,隆起皮膚,顏色不均勻,表面不規(guī)則,病灶旁可見明顯增生性血管,腫物活動度差,未見局部紅腫及感染跡象,診斷為基底細胞癌可能。局麻后行腫物擴大切除(切口設(shè)計為腫物外緣擴大5 mm),術(shù)中冰凍病理檢查證實為基底細胞癌。切除后鼻翼缺損直徑約18 mm。于同側(cè)鼻唇溝區(qū)域設(shè)計蒂部在上方的鼻唇溝皮瓣,皮瓣寬度為16 mm,沿設(shè)計線切開皮膚,掀起皮瓣,皮瓣遠端攜帶少量皮下脂肪層,由皮瓣遠端向皮瓣蒂部逐漸分離,在不影響皮瓣轉(zhuǎn)移的情況下,盡可能保留皮瓣下方的血管穿支,直到皮瓣可以在無張力情況下覆蓋鼻部側(cè)面,皮瓣供區(qū)確切止血。將皮瓣旋轉(zhuǎn)至鼻翼缺損處,在無明顯張力情況下覆蓋缺損?;颊咝g(shù)后皮瓣血運良好,顏色正常,鼻唇溝供區(qū)切口愈合良好,術(shù)后第7 天拆線。術(shù)后隨訪7 個月,皮瓣顏色正常,切口瘢痕不明顯,雙側(cè)鼻翼和口角基本對稱,上唇運動正常,瘢痕不明顯(圖1)。

圖1 典型病例:鼻翼基底細胞癌Fig.1 Typical case:basal cell carcinoma on nasal alar

4 討論

4.1 鼻唇溝皮瓣的解剖基礎(chǔ)

鼻唇溝皮瓣是利用鼻唇溝區(qū)域的皮膚和皮下組織修復(fù)鄰近部位的皮膚軟組織缺損,通常用于修復(fù)鼻部、下瞼及面頰中部皮膚軟組織缺損。皮瓣區(qū)域主要營養(yǎng)血管為沿皮瓣長軸方向走行的面動脈末節(jié)以及在鼻旁與內(nèi)眥動脈相互吻合形成交通支,兩動脈沿途共同發(fā)出分支在皮下層形成的豐富血管網(wǎng)。立體交叉的血管網(wǎng)為皮瓣提供了良好的血液供應(yīng),可使該皮瓣超出常規(guī)面部皮瓣的長寬比,制成超長皮瓣,長寬比可以達到3∶1~4∶1 甚至更高[4]。此皮瓣的供區(qū)位于皮膚自然皺褶處,位置相對隱蔽,皮瓣轉(zhuǎn)移后,供區(qū)繼發(fā)創(chuàng)面通??芍苯永瓟n縫合,瘢痕比較隱蔽。年長者因局部皮膚相對松弛,鼻唇溝區(qū)域可提供的皮瓣面積更大[5]。

4.2 鼻唇溝皮瓣修復(fù)鼻部缺損的優(yōu)點

因鼻部獨特的形態(tài)特點,其修復(fù)重建過程中難度較一般體表皮膚軟組織缺損大得多。依據(jù)鼻部美學(xué)亞單位的劃分,結(jié)合整形外科器官再造修復(fù)原則,選擇組織結(jié)構(gòu)相似或鄰近皮膚軟組織修復(fù)缺損是臨床常用的修復(fù)方法。鄰近皮瓣具有顏色和形態(tài)相近、外觀相對滿意、切口瘢痕不明顯等優(yōu)點。鼻唇溝皮瓣是鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)術(shù)中經(jīng)常采用的方法,具有顏色質(zhì)地接近、血運良好、供區(qū)隱蔽、可制備超長皮瓣和真皮下血管網(wǎng)皮瓣等優(yōu)點。在修復(fù)鼻翼緣缺損時,可制成長而薄的皮瓣,皮瓣遠端向內(nèi)返折修復(fù)襯里,返折處即為鼻翼緣。在鼻部皮膚軟組織缺損修復(fù)過程中,需依據(jù)實際情況,如創(chuàng)面大小、部位、深度、血管條件、患者年齡狀況和周圍皮膚組織情況等綜合考慮[6-7]。

4.3 皮瓣的轉(zhuǎn)移形式

依據(jù)鼻部皮膚軟組織缺損部位不同,鼻唇溝皮瓣采用的方式也不同。最常見的是鼻部缺損靠近鼻旁鼻翼溝區(qū)域,可設(shè)計鄰位皮瓣,皮瓣掀起后直接旋轉(zhuǎn)覆蓋缺損區(qū)域,這是最常見的皮膚蒂形式[8-9]。如果鼻部皮膚缺損靠近鼻尖等中線位置,可以考慮皮瓣蒂部去除一部分表皮組織,形成皮下組織蒂皮瓣,皮瓣供區(qū)和創(chuàng)面之間建立皮下隧道,將皮瓣通過隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)缺損部位。這種轉(zhuǎn)移方式能減少皮膚表面瘢痕,但術(shù)中對皮下隧道有一定的要求,隧道不能太窄,否則可因皮瓣蒂部受壓而影響皮瓣血運,嚴重者可導(dǎo)致皮瓣壞死[10],穿行于隧道的蒂部組織可能會導(dǎo)致術(shù)后局部外觀臃腫。為了解決這些弊端,可將鼻唇溝皮瓣制成軸型皮瓣,蒂部僅保留可靠的血管,去除不必要的組織,再通過皮下隧道將皮瓣轉(zhuǎn)移到缺損部位進行縫合固定[11-12]。采用軸型皮瓣的方法避免了蒂部的臃腫感,使效果更加完美。在鼻翼和鼻尖的缺損修復(fù)中,皮瓣通常蒂部在上。在鼻翼緣缺損的修復(fù)中,皮瓣遠端可少許翻轉(zhuǎn)折疊修復(fù)襯里,故而所需皮瓣通常較長,而且鼻翼較薄,用來修復(fù)缺損的皮瓣不可太厚,遠端通常為真皮下血管網(wǎng)皮瓣[6]。

5 結(jié)論

鼻部腫物切除后的缺損修復(fù)應(yīng)體現(xiàn)整形外科創(chuàng)面修復(fù)的基本理念,鼻唇溝皮瓣的合理運用,充分體現(xiàn)了鼻部美學(xué)亞單位的重要性以及創(chuàng)面修復(fù)原則,依據(jù)缺損的部位和大小,采用恰當(dāng)?shù)钠ぐ贽D(zhuǎn)移方式,在鼻部缺損得到良好修復(fù)的同時,把皮瓣轉(zhuǎn)移所導(dǎo)致的供區(qū)瘢痕、雙側(cè)不對稱等降到最低。綜上所述,鼻唇溝皮瓣是鼻部缺損修復(fù)的理想選擇,皮瓣具體轉(zhuǎn)移方式需依據(jù)具體情況進行選擇。

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