鄭勇 史法見 趙曉龍 王芳

隨著老齡化社會的加劇，髖部、橈骨遠端、椎體及肱骨近端等的骨折發(fā)病率逐年增加[1-3]。股骨粗隆間骨折是老年患者最易發(fā)生的骨折[2，4-6]，且老年患者常合并嚴重骨質疏松。盡快緩解患者疼痛，恢復下地活動能力對患者治療極為重要[2-3，7-9]。長期臥床的老年患者，極易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，最終可危及生命[10-11]。

老年股骨粗隆間骨折的內固定方法很多，股骨近端防旋髓內釘（Proximal femoral nail antirotation，PFNA）是最常用的髓內固定方式，而動力髖螺釘（Dynamic hip screw，DHS）聯(lián)合空心釘是髓外固定方式[1-3，5-6，12-14]。我們比較這兩種方法治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效，以期為臨床選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2014 年1 月至2018 年3 月我院收治的老年（＞65 歲）股骨粗隆間骨折患者，均未閉合新鮮骨折患者，且可耐受手術，無手術禁忌證。排除標準：①病理性、陳舊性、開放性骨折患者；②逆粗隆間骨折患者；③合并其他部位骨折的患者；④傷前下肢運動功能受限的患者；⑤腦外傷患者；⑥合并重要器官損害，無法耐受手術的患者；⑦長期應用激素的患者；⑧依從性差，無法完成隨訪的患者。

本組共納入64 名患者。采用PFNA 固定（PFNA組）的有24 例，其中男10 例，女14 例，平均71 歲（66～89 歲）。DHS 聯(lián)合空心釘固定（DHS+空心釘組）的有40 例，其中男19 例，女21 例，平均73 歲（66～87 歲）。術后均通過門診或電話隨訪。

1.2 方法

1.2.1 術前準備

完善術前常規(guī)檢查，于傷后2～3 d 行手術治療。入院后給予患側下肢皮牽引，行雙髖關節(jié)正位及患側髖關節(jié)側位X 線及雙髖關節(jié)CT 檢查，測量頸干角和股骨最窄處髓腔寬度，選擇合適的主釘型號。無禁忌證患者每天均給予低分子肝素鈉0.4 mL 皮下注射（術前24 h 停用），預防下肢靜脈血栓形成。若患者合并其他基礎疾病，由相關科室會診，評估病情及手術風險。

1.2.2 手術方法

1.2.2.1 PFNA 組

術前30 min 預防性靜脈輸注抗生素。蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外麻醉，患者仰臥于骨科牽引床上，患肢中立位。C 臂X 線機透視下復位。復位滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，股骨大轉子上10 cm 處縱行切口，長約5 cm，切開皮膚及皮下組織，鈍性分離肌肉，大轉子頂點內0.5 cm 處放置定位針，根據(jù)X 線透視結果適度調整定位針位置。按定位針位置，開口鉆開口，放置長導針。X 線透視確定導針位置，擴髓后根據(jù)髓腔寬度置入PFNA 主釘，導針拔除，調整主釘深度及前傾角；置入螺紋導針，選擇相應螺旋刀片置入并鎖定，最后擰入遠端螺釘。安裝尾帽后，X 線再次透視確認骨折復位滿意。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

1.2.2.2 DHS+空心釘組

麻醉和閉合復位方法同PFNA 組。切口為大粗隆上1 cm 處的縱行15 cm 長切口。切開，游離暴露股骨粗隆部，大轉子下2～3 cm 外側中點偏后5 mm處為進釘點，置入導針，再以導針近端1.5 cm 股骨外側皮質中點作為進針點，與導針方向相同，置入固定針，采用擴孔器擴孔，選取合適長度的鵝頭釘，套上套筒鋼板，擰緊螺釘，確保鋼板置于股骨干外側面，并與股骨干貼緊。測量固定針長度，選取合適長度的空心釘置入。C 臂機確認骨折復位滿意，內固定位置良好。沖洗傷口，徹底止血，逐層縫合。

1.2.3 術后處理

術后預防性應用抗生素2～4 d。術后第2 天坐起活動，直腿抬高鍛煉下肢肌肉力量。術后每晚應用低分子肝素0.4 mL 抗凝治療7～10 d，以預防下肢靜脈血栓，術后4 周持助行器下地活動。

1.3 觀察指標

本組患者術后隨訪6～36 個月，平均12 個月。所有患者末次復查時骨折均已愈合，可不借助助行器下地行走。比較兩組患者手術時長、術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時間和最后一次有記錄的髖關節(jié)Harris 評分。

骨折愈合評判標準：①骨折局部無壓痛，患肢無縱向叩擊痛；②患側大腿滾動實驗陰性；③患肢負重后無疼痛；④X 線顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS17.0 行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以率表示，計量資料以（）表示。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行組間比較；若計量資料數(shù)據(jù)服從正態(tài)分布，采用獨立樣本t 檢驗進行組間比較，若不服從正態(tài)分布，采用曼-惠特尼秩和檢驗。P＜0.05 表示差異顯著。

2 結果

2.1 手術時長、術中出血量以及術后并發(fā)癥情況

PFNA 組、DHS+空心釘組手術時長分別為（49.64±2.64）min 和（90.71±6.41）min；術中出血量分別為（214.55±39.26）mL 和（473.06±55.87）mL；PFNA 組術后僅出現(xiàn)退釘1 例，并發(fā)癥發(fā)生率4%，DHS+空心釘組出現(xiàn)髖內翻2 例、退釘3 例，并發(fā)癥發(fā)生率13%。兩組在上述三方面的差異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。兩組均未出現(xiàn)傷口感染、頭釘切出、骨折延遲愈合、不愈合及股骨頭壞死等并發(fā)癥。

2.2 骨折愈合時間以及髖關節(jié)Harris 評分

PFNA 組、DHS+空心釘組骨折愈合時間分別為（13.99±1.04）周和（15.77±1.19）周，差異顯著（P＜0.05）；最后一次有記錄的Harris 評分分別為（92.20±2.20）分和（89.45±3.42）分，差異顯著（P＜0.01）。

3 典型病例

患者，男，74 歲，因摔傷致左側股骨粗隆間骨折，行左側股骨粗隆間骨折復位PFNA 內固定術。術后3 個月，左髖部X 線檢查提示骨折處于愈合期，骨折塊沒有移位，內固定物位置沒有改變。術后6 個月，門診隨訪示患者骨折愈合（圖1）。

圖1 典型病例：PFNA 組Fig.1 Typical case:PFNA group

患者，女，71 歲，因摔傷致右側股骨粗隆間骨折，行右側股骨粗隆間骨折復位DHS+空心釘內固定術。術后3 個月，右髖部X 線檢查示骨折愈合期，骨折斷端周圍明顯骨痂形成，內固定物位置沒有改變。術后6 個月時，患者骨折愈合（圖2）。

圖2 典型病例：DHS+空心釘組Fig.2 Typical case:DHS+cannulated screw group

4 討論

社會老齡化進一步加劇，致使骨質疏松人群擴大，此類人群不但易骨折，且一旦發(fā)生則骨折粉碎嚴重、術中情況復雜難以堅強固定[1-4]。因此，骨折內固定物的選擇十分重要，是患者提高預后、改善生活質量的關鍵[7-9]。目前，大多數(shù)植入物都可以一過性固定穩(wěn)定，但因患者情況、手術方法或手術入路的不同，其長期穩(wěn)定性存在差異。內固定的方法，不僅要固定牢固，更需降低對患者的損傷[3，7，9，12-13]。

髖部骨折是老年人常見的骨折類型之一，特別是65 歲以上的老年患者，而股骨粗隆間骨折又是最常見的髖部骨折，對于患者下肢功能影響巨大。保守治療時，患者長時間臥床[1，7，11，15-18]，極易出現(xiàn)墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，最終可危及生命。對于沒有手術禁忌證的老年股骨粗隆間骨折患者，盡早手術可明顯降低患者的死亡率，改善患者生活質量。

老年股骨粗隆間骨折的內固定有多種方法。髓內固定多采用髓內釘，而髓外固定多采用鋼板[19-20]。PFNA 和DHS+空心釘均是臨床較常用的方法，比較這兩種方法的臨床療效，可為臨床選擇提供參考。

本研究通過回顧性分析，比較兩種方法的手術時長、術中出血量、術后并發(fā)癥、骨折愈合時間和最后一次有記錄的Harris 評分的差異。結果顯示，PFNA 組手術時長短，術中出血量少，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，骨折愈合快，Harris 評分高。究其原因，我們認為有以下幾點：①DHS+空心釘需暴露股骨粗隆部，手術切口長，剝離更廣泛，因此手術時間長、出血量多、術后恢復時間增加、術后并發(fā)癥發(fā)生的幾率增多；②股骨粗隆部血運豐富，骨折不愈合非常罕見。但是大面積的軟組織剝離意味著毛細血管網(wǎng)破壞，導致局部血供不足或相對不足，使得骨折愈合時間延長，且術后Harris 評分低。組織愈合后，由于DHS+空心釘組患者髖部軟組織瘢痕較多，造成髖部不適感較重。所以對于高齡或者手術耐受能力較差的患者，建議選擇PFNA 內固定；③根據(jù)固定原理分析，髓內固定是軸心固定，其生物力學穩(wěn)定性要優(yōu)于髓外固定，且PFNA 通常并不需要顯露骨折斷端，所以骨折局部血痂大部分得到保留，血痂中的生長因子可促進骨折愈合，加快骨折愈合時間；④雖然本研究中PFNA 組的觀察指標要優(yōu)于DHS＋空心釘組，但PFNA 對于股骨粗隆間骨折外側壁的固定存在不足，對于合并外側壁骨折的患者，宜根據(jù)骨折具體情況添加外側輔助鋼板進行固定。

綜上所述，PFNA 內固定在手術時間、減少術中出血量、降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率等方面均較DHS＋空心釘內固定優(yōu)異，可加快骨折愈合，并提高髖關節(jié)Harris 評分。