麥苗青，凌寶珍，肖蘇明，馮惠霞，馮桂榮 （中山大學(xué)腫瘤防治中心，廣東廣州 510060）

宮頸癌是世界范圍內(nèi)繼乳腺癌后第二大女性惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅女性生命健康。對于早期宮頸癌術(shù)后具有高危因素的患者需要術(shù)后進(jìn)行輔助放療或放化療，以降低復(fù)發(fā)率，改善患者的生存質(zhì)量[1-2]。宮頸癌放療包括遠(yuǎn)距離體外照射和近距離腔內(nèi)照射(后裝治療)。后裝治療主要照射宮頸癌的原發(fā)病灶區(qū)域[3]。三維近距離放射治療是以三維影像(CT/MRT)為基礎(chǔ)，對靶體積給予處方劑量，對靶區(qū)及危及器官(organs at risk,OARS)給予DVH(dose volume histograms)評估[4]。最恰當(dāng)?shù)姆派渲委熓羌饶芙o靶區(qū)盡可能高的照射劑量達(dá)到根治的目的，又能最大程度地降低周圍正常組織受照體積與劑量[5]。目前臨床上常采用單通道陰道模進(jìn)行單管后裝治療，易導(dǎo)致腫瘤周圍直腸、膀胱劑量過高，有較高的放射性直腸炎和放射性膀胱炎發(fā)病率[6]。通過臨床實踐我們研制了一款多通道陰道模用于后裝治療，該模式在保護(hù)周圍危及器官和提高劑量分布適形性和均勻性方面與單通道比較具有明顯的優(yōu)勢[7]。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月－2018年5月我院放療科宮頸癌放療組收治的宮頸癌術(shù)后三維后裝治療患者40例，年齡41～70歲，均為宮頸癌術(shù)后病理存在高危因素需進(jìn)行輔助放療的患者。

1.2 多通道陰道模的制作方法

多通道陰道模采用高分子聚酯材料，圓柱體狀，中間有一導(dǎo)入孔用于放置施源管，周圍均勻分布的12個導(dǎo)入小孔用于放置插植針。根據(jù)病灶的大小、深淺在多通道陰道模導(dǎo)入小孔的不同角度和不同位置放置金屬插植針，或直接置入病灶組織；另外，多通道陰道模距末端1 cm處設(shè)一凹槽，使插植外露便于使用橡皮筋固定插植針，避免插植針向外脫出；末端橢圓形的設(shè)計便于配合簡易彈性丁字褲的固定，保證治療部位的準(zhǔn)確性。詳見圖1。

圖1 多陰道通道模的主視圖

1.3 多通道陰道模的使用方法

患者取截石位，常規(guī)消毒后，將簡易彈性丁字褲松緊帶綁在患者的腰部，首先將陰道管施源器套入多通道陰道模中間的導(dǎo)入孔并用塑料塞子固定，醫(yī)生根據(jù)患者病灶的部位對應(yīng)多通道陰道模周邊的小導(dǎo)入孔放入插植針，在凹槽處使用橡皮筋固定插植針并調(diào)整針的長度，然后套入避孕套，最后將多通道陰道模置入患者陰道，使用“簡易丁字褲”固定即可，見圖2。當(dāng)陰道殘端病灶較深時可調(diào)節(jié)插植針穿出多通道陰道模置入病灶中進(jìn)行治療。

圖2 多通道陰道模實物圖及臨床使用圖

1.4 后裝治療

用ELEKTA 192 Ir 20通道后裝機(Flexitron)進(jìn)行后裝治療，2次/周，700 cGy/次。施源器包括陰道管和4根金屬插植針，將陰道管插入多通道陰道模的中心導(dǎo)入孔，4根插置針插入2、4、8、10點位置導(dǎo)入周圍小孔，然后套上避孕套直接放入陰道并使用簡易彈性丁字褲固定。讓患者平躺后送至CT模擬室進(jìn)行CT掃描，掃描范圍為陰道管上3 cm至坐骨結(jié)節(jié)下緣，掃描層厚為0.3 cm。

后裝計劃設(shè)計使用Oncetra計劃系統(tǒng)進(jìn)行，A組為多通道陰道膜，B組為模擬單通道陰道模，每組均為80個計劃。A組設(shè)計過程中，在CT 圖像各層面標(biāo)識出陰道管和金屬插植針對其進(jìn)行重建。而在B組設(shè)計過程中，僅重建陰道管即模擬單通道陰道模。兩組處方劑量均設(shè)為700 cGy。分別比較兩組的靶區(qū)劑量(D90、D98)及危及器官直腸、膀胱照射劑量(D0.1cc、D1cc、D2cc)。D90為90%靶體積的最小劑量，D98為靶體積的接近最小劑量，僅有2%的靶體積吸收劑量小于該劑量。D0.1CC、D1CC和D2CC分別為危及器官0.1、1、2 cm3的劑量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 靶區(qū)劑量的比較

在給予相同處方劑量的情況下，A組的模擬靶區(qū)劑量(D90和D98)與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 兩組間靶區(qū)劑量的比較 (±s，n=80，cGy)

表1 兩組間靶區(qū)劑量的比較 (±s，n=80，cGy)

組別A組B組D90 606.0±4.27 598.7±60.5 D98 513.6±36.7 517.2±21.7

2.2 危及器官劑量的比較

A組除膀胱D0.1CC外，其他指標(biāo)均顯著低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。詳見表2。

3 討論

后裝治療作為宮頸癌患者標(biāo)準(zhǔn)治療方案中必不可少的部分，能夠顯著提高腫瘤局部靶區(qū)劑量，且能夠保護(hù)周圍危及器官免于接受過高劑量照射[8]。在后裝治療中，單通道陰道模臨床應(yīng)用于宮頸癌術(shù)后陰道殘端癌或陰道彌漫性腫瘤，而對于一些腫瘤侵犯陰道前壁、宮旁或腫瘤過大的情況卻較難適用。針對以上情況，采用組織間插植放療可有效覆蓋單通道陰道模治療覆蓋不完全的靶區(qū)區(qū)域，有效提高后裝治療范圍。但組織間插植放療也存在一定的弊端，治療時需要使用紗布填塞以維持陰道固定形狀，保證進(jìn)針時位置的固定，單次后裝治療耗時長，紗布填充必須在整個治療期間保持穩(wěn)固，故在填塞時必須要完整填滿陰道，患者易產(chǎn)生一定程度的疼痛感，且持續(xù)時間長，紗布不可循環(huán)使用，也會造成資源浪費。

表2 兩組膀胱、直腸劑量的比較 (±s，n=80，cGy)

表2 兩組膀胱、直腸劑量的比較 (±s，n=80，cGy)

與B組比較：aP<0.01

直腸組別 膀胱D0.1cc D1cc D2cc D0.1cc D1cc D2cc A組B組376.0±110.6 448.3±356.7 305.4±92.7 325.1±105.7a258.3±100.1 282.2±103.5a478.7±58.8 590.0±99.9a388.6±47.0 466.4±78.0a335.1±52.7 97.7±76.9 a

多通道陰道模在后裝治療中使用，有效減少了上述兩種弊端在治療中帶來的不便。首先多通道陰道?？上竞笾貜?fù)使用，減少了資源浪費，且多通道陰道模為圓柱狀固體，具有固定形狀，進(jìn)入陰道后可維持陰道形狀的固定，均勻擴張陰道，避免紗布填塞帶來陰道形狀不均及填塞時產(chǎn)生的疼痛感。多通道陰道模相較于單通道陰道模，可進(jìn)一步覆蓋更大的照射范圍，提高治療效率。而通過多通道陰道模上針孔進(jìn)針，可避免普通插植治療時帶來的陰道出血，降低進(jìn)針時造成的疼痛感，也可確保位置的準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，后裝治療中使用多通道陰道?？捎行p低膀胱、直腸在治療中的受照劑量，對膀胱、直腸功能產(chǎn)生保護(hù)作用。經(jīng)后裝治療的宮頸癌患者，常見治療后不良反應(yīng)為放射性膀胱炎和放射性直腸炎，這兩種不良反應(yīng)的發(fā)生與患者放療過程中膀胱及直腸的受照劑量有密切關(guān)系。放射性膀胱炎屬于膀胱黏膜淺表炎癥，主要是由于管腔閉塞或狹窄、局部血管內(nèi)皮增生導(dǎo)致機體血供不足進(jìn)而引發(fā)黏膜糜爛出血[8]。放射性直腸炎是指盆腔惡性腫瘤患者在接受放射治療時或者在放療后引起的直腸并發(fā)癥，腸黏膜可發(fā)生糜爛、潰瘍或出血，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血及黏液膿血便等[9]。這兩種副反應(yīng)可嚴(yán)重影響患者治療后的生存質(zhì)量。

在醫(yī)療水平日益進(jìn)展的今天，患者對于疾病治療的需求不僅僅是單純的治療，更多的是尋求最佳的治療方案和治療后追求更高的生存質(zhì)量。多通道陰道模為宮頸癌后裝治療提供了一種行之有效的治療方法，值得臨床進(jìn)一步推廣。