程建華 張萬里

我國目前實施的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡稱規(guī)陪）制度是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后再教育的組成部分，通過改變教學(xué)方法來提高規(guī)陪質(zhì)量越來越重視。傳統(tǒng)的講授教學(xué)模式（lecture based learning，LBL）由于其本身特點表現(xiàn)出很多不足[1]。PBL（problem based learning）是學(xué)生為主體，以具體病例的問題為教學(xué)內(nèi)容，充分調(diào)動學(xué)生自己來查資料，通過討論具體的問題來加深對疾病的理解[2-4]。PBL 能一定程度上克服LBL 的一些不足。國內(nèi)有把微信作為輔助手段進行醫(yī)學(xué)教學(xué)[5-7]。國外有醫(yī)學(xué)研究證實借用類似微信的社交工具（比如Facebook 及 Whatsapp）與PBL 結(jié)合更有利于PBL 這種教學(xué)方法優(yōu)勢的發(fā)揮及實現(xiàn)[8-9]。結(jié)合微信的PBL 在神經(jīng)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用的相關(guān)報道較少，本研究則是我們在神經(jīng)病學(xué)規(guī)陪教學(xué)中進行這方面的嘗試。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年4—2018 年5 月及2018 年6 月—2018 年7 月的為期2 月的神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員（以下簡稱學(xué)員）為研究對象，研究前征得學(xué)員的同意，4 月—5月的16 人在腦血管疾病的規(guī)陪中接受傳統(tǒng)的LBL 方法（對照組），而6 月—7 月的12 人在腦血管疾病的規(guī)陪中接受結(jié)合微信的PBL方法（實驗組）。對照組：男9 名，女7 名；年齡平均為（25.5±2.7）歲；本科畢業(yè)8 人，在讀碩士研究生8 人。實驗組：男7 名，女5 名；年齡（25.1±3.2）歲；本科畢業(yè)7 人，在讀碩士研究生5 人。對兩組學(xué)員的性別、年齡、學(xué)歷進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 教學(xué)方式

我們設(shè)計由同一位教師對實驗組和對照組學(xué)員分別進行教學(xué)，以避免不同教師授課引起可能的偏倚。

1.2.1 傳統(tǒng)LBL 方法組（對照組）按照傳統(tǒng)的LBL 教學(xué)模式，授課教師按照以國家衛(wèi)計委《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標準（試行）》為標準來確定教學(xué)內(nèi)容[10]，進行教學(xué)備課，制作幻燈片。教學(xué)活動安排在示教室。教師對神經(jīng)病學(xué)中的腦血管疾病的診斷和治療進行授課，及對學(xué)員提出的問題予以解答。

1.2.2 結(jié)合微信的PBL 方法組（實驗組）這部分學(xué)員在進入神經(jīng)內(nèi)科規(guī)培的當(dāng)天就被納入一個的主微信群。教師將課前準備的病例資料設(shè)計成包含數(shù)個問題的兩部分，在兩次PBL 課堂教學(xué)之前1 周，依次上傳到主微信群。在主微信群中，病例資料主要包括患者的一般基本情況，病情演變過程介紹，神經(jīng)科體格查體的視頻資料及查體技巧的講解（神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查屬于臨床技能培訓(xùn)部分），分兩部分給出輔助檢查（包括全套影像資料，檢驗結(jié)果），問題包括病例的診斷及鑒別診斷、特殊神經(jīng)科體征的神經(jīng)解剖基礎(chǔ)、指南推薦的治療進展及相關(guān)文獻綜述、人文關(guān)懷等方面。學(xué)員根據(jù)各自感興趣的問題再進行分組及分別建小微信群，各組學(xué)員可以通過主微信群和其他學(xué)員及教師隨時進行溝通，同時各組內(nèi)的學(xué)員在小微信群里通過資料查找及文獻檢索就該小組承擔(dān)的問題進行組內(nèi)討論。各組學(xué)員課前根據(jù)各組的分工分別制作相應(yīng)的幻燈片。正式PBL 課堂教學(xué)在示教室以討論會的方式進行。按照之前的分工，各個小微信群的學(xué)員分別對承擔(dān)的問題進行解答。在這過程中，如果其他小組的學(xué)員有對其回答有不同的看法，可以隨時提問，然后由該小組學(xué)員回答問題。教師作適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)及討論節(jié)奏的控制，同時對學(xué)員們分歧較大的問題進行必要的分析和解答。下課后，學(xué)員可以繼續(xù)依靠微信群，對自己沒有很好理解清楚的問題，向群里的老師及學(xué)員進行提問及更深入的討論。

1.3 教學(xué)效果評價

在腦血管疾病規(guī)陪結(jié)束后，我們以腦血管疾病相關(guān)知識為基礎(chǔ)，以理論知識及臨床技能兩方面對所有學(xué)員進行考核，以百分制記錄其兩方面的成績。學(xué)員考核結(jié)束后，我們對他們進行不記名的問卷調(diào)查，調(diào)查腦血管疾病規(guī)陪教學(xué)效果，讓學(xué)員自己從提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)文獻閱讀能力、增強語言表達能力、鍛煉臨床思維、提高團隊協(xié)作能力進行自我評價，每個方面分5 個等級（很好、比較好、一般、比較差、很差，分別賦值計分為5～1 分）。共發(fā)放調(diào)查問卷28 份，收回有效問卷28 份。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料之間比較采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出科考核成績比較

實驗組學(xué)員在理論知識、臨床技能（神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查）考試結(jié)果優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組考試成績比較（分，）

表1 兩組考試成績比較（分，）

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

兩組學(xué)員問卷調(diào)查結(jié)果見表2。實驗組學(xué)員在提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)文獻閱讀能力、增強語言表達能力、鍛煉臨床思維，及提高團隊協(xié)作方面均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，在理論成績，臨床技能兩方面，結(jié)合微信的PBL 教學(xué)法都要優(yōu)于LBL 教學(xué)法（P＜0.05）。多項研究發(fā)現(xiàn)[11-12]，與LBL 教學(xué)相比，規(guī)陪學(xué)員接受PBL 教學(xué)的成績更好。也有研究比較在麻醉科的規(guī)陪學(xué)員分別接受結(jié)合微信的PBL，PBL 及LBL 3組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合微信的PBL 組的理論成績，臨床技能比PBL 組及LBL 組都好（P＜0.05），結(jié)果與本研究相似[13]。在學(xué)員評價教學(xué)效果的問卷調(diào)查中，提高學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)文獻閱讀能力、增強語言表達能力、鍛煉臨床思維、提高團隊協(xié)作能力方面，結(jié)合微信的PBL 教學(xué)法都要優(yōu)于LBL 教學(xué)法（P＜0.05），本研究的結(jié)果與上述研究的結(jié)論相似。

表2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較（分，）

表2 兩組調(diào)查問卷結(jié)果比較（分，）

上述的優(yōu)勢可能與PBL 教學(xué)法在神經(jīng)內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中具有的優(yōu)點相關(guān)：（1）提高學(xué)習(xí)興趣。在PBL 教學(xué)實踐中，給學(xué)員提供在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)期間臨床的真實病例，而非枯燥的理論知識和參考書的病例，并且學(xué)員為整個教學(xué)過程的主體，這種臨床實戰(zhàn)可能大大激發(fā)學(xué)員的職業(yè)成就感與使命感，提高了他們的學(xué)習(xí)興趣；（2）培養(yǎng)文獻閱讀能力。針對該真實的病例，課前提出一些與規(guī)陪大綱密切相關(guān)的問題，讓學(xué)員自己通過文獻檢索來回答這些問題。對各種文獻的有爭議觀點，學(xué)員進行自我判斷；（3）鍛煉臨床思維。在具體病例討論時，每位學(xué)員根據(jù)自己掌握的相關(guān)知識和檢索的文獻證據(jù)進行討論。然后在老師的適當(dāng)引導(dǎo)下，學(xué)員自己提出更深層次的新問題，再進一步分析，討論并最終得出結(jié)論。在這樣的逐漸推進的互動過程中，學(xué)員的臨床思維可能得到較好的鍛煉；（4）提高語言表達能力和團隊協(xié)作能力。在整個PBL 過程中，每個組別之間，組內(nèi)學(xué)員之間，根據(jù)事先提出的問題，都有具體分工及協(xié)作。在討論過程中，每個學(xué)員都要對自己承擔(dān)的內(nèi)容進行口頭闡述，甚至對其他學(xué)員的回答進行發(fā)問。通過這樣的訓(xùn)練，鍛煉了學(xué)員的語言表達及團隊協(xié)作等方面的能力。但PBL 的實施還存在一些問題，如教學(xué)大綱安排的規(guī)陪輪轉(zhuǎn)的時間有限，師生之間，學(xué)員之間不能隨時討論、交流。由于交流渠道受限，課后教師可能也得不到及時有效的反饋等。

微信群聊功能與PBL 進行結(jié)合，可以將PBL 分組討論的有形教室延伸到無形的微信群里。這樣溝通方式不受時間和空間的限制，充滿靈活性、及時性及多樣性，在一定程度上克服了PBL 過于正式、封閉的不足。通過這種“課前微信群—課中PBL—課后微信群”的線上線下反復(fù)交流模式，老師與學(xué)員之間、學(xué)員相互之間有機會進行充分的溝通交流，同時討論內(nèi)容也可以更生動直觀地呈現(xiàn)。這些可以加深學(xué)員對問題的理解，并提升他們的學(xué)習(xí)體驗。

本研究也有不足之處。第一，對照組為傳統(tǒng)LBL 方法組，沒有加設(shè)單純PBL 組；第二，雖然兩組學(xué)員的一般資料相比差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但沒有進行隨機化分組；第三，教學(xué)反饋是以紙質(zhì)問卷的形式，沒有采用微信平臺網(wǎng)絡(luò)匿名反饋的形式；第四，本研究的規(guī)陪內(nèi)容僅限神經(jīng)病學(xué)的腦血管疾病方面內(nèi)容，未對神經(jīng)病學(xué)所有規(guī)陪內(nèi)容進行研究。我們準備在下一步進行相關(guān)研究時加以改進。

綜上所述，結(jié)合微信的PBL 教學(xué)法以“課前微信群—課中PBL—課后微信群”的線上線下反復(fù)交流模式，較傳統(tǒng)的以講授為主的教學(xué)模式更能提高神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員的成績，提升了學(xué)員的學(xué)習(xí)體驗，培養(yǎng)了作為一個醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)該具備的多種能力，為學(xué)員以后從事臨床工作奠定良好基礎(chǔ)。