張毅 王蕾 趙婧

作者單位：226001 南通，南通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科1，急診中心2 ；226006 南通市疾病預(yù)防控制中心皮膚病性病防治所3

神經(jīng)纖維瘤通常不易惡變，大部分生長緩慢，分為Ⅰ型和Ⅱ型，臨床上前者多見，主要特征為外周神經(jīng)多發(fā)性纖維瘤和皮膚棕色素斑，常分布于頸和四肢神經(jīng)干，呈串珠狀或叢狀，伴有多發(fā)皮膚結(jié)節(jié)與色素斑，Ⅰ型多為先天畸形。孤小或局限性多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病通常無需治療，若瘤體迅速增大或伴有壓迫癥狀出現(xiàn)功能障礙的神經(jīng)纖維瘤應(yīng)考慮手術(shù)，這是目前快速緩解壓迫癥狀、治療神經(jīng)纖維瘤病的唯一有效方法[1,2]。手術(shù)切除原則是盡可能徹底地切除腫瘤組織，以防復(fù)發(fā)。頭頸部的纖維瘤，需充分評估手術(shù)路徑、麻醉風險、相關(guān)并發(fā)癥和術(shù)后外觀修復(fù)等方面采取相應(yīng)的手術(shù)。南通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科收治了1例神經(jīng)纖維瘤患者，現(xiàn)將其診治過程報道如下。

病例資料男性，43歲，主訴“頭部巨大瘤體40余年，突然增大1 d”于2017年9月12日收治于南通大學第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科?；颊叱錾蠹匆婎^部腫物，位于左顳部，花生大小，無任何不適癥狀，無破潰流膿，未給予重視。后腫塊逐漸增大，但生長較為緩慢。入院前1 d下午患者無明顯誘因頭部腫物突發(fā)增大，頭部腫塊部位明顯有腫脹感，遂入我院就診。初步診斷：頭部巨大腫塊，經(jīng)門診收住院。病程中無明顯頭痛、無惡心嘔吐、無肢體抽搐、無發(fā)熱，大小便正常。體檢：一般狀況尚可，神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在，心律齊，雙肺未及干濕啰音，腹部平軟，無壓痛、反跳痛，四肢活動正常。病理征（-）。全身皮膚可見多發(fā)大小不一的咖啡斑和數(shù)十個大小不等的結(jié)節(jié)，觸之疝囊樣。專科檢查：左側(cè)頭部自左顳至左頂枕部巨大頭部腫塊，約32 cm×25 cm×14 cm，表面可見少許張力性水皰，腫塊質(zhì)軟，活動性差，與周圍組織分界尚清（圖1A）。頭部CT示：顱外左側(cè)巨大軟組織腫塊伴內(nèi)部出血、左側(cè)顱骨骨折破壞（圖1B）。

全麻下行頭皮巨大腫物切除+頭皮修整術(shù)。取右側(cè)臥位，自左顳前沿發(fā)際腫塊邊緣向枕部做切口，逐層切開，暴露腫物與頭皮分界，分界欠清。腫瘤組織呈淡黃色，質(zhì)地中等，活動度差。瘤腔內(nèi)見大量暗紅色血凝塊，約1500 mL。沿腫瘤頭皮分界逐步分離，腫瘤組織血供極其豐富，大量出血，予快速電凝止血。剝離至顱骨，顱骨表面出血較多，予骨蠟封填。至枕骨處可見部分顱骨缺損，約5 cm×5 cm，硬腦膜缺失，可見蛛網(wǎng)膜及小腦組織，骨窗下大量暗紅色血液涌出，考慮出血來源于橫竇。此時患者心率明顯加快，達160次/min，血壓進行性下降至35/18 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。立即予升壓、強心、快速補液、輸血等抗休克治療，術(shù)中共輸血3000 mL。術(shù)中予明膠海綿壓迫后出血減少，液體明膠封閉。血壓有所上升，心率下降，繼續(xù)剝離腫瘤，至枕骨后完整切除腫瘤，重約3.4 kg。予止血、切除殘余腫瘤、人工硬腦膜修補（圖1C）?；颊哳^部缺損創(chuàng)面達到22 cm×25 cm，采用頭皮瓣左右騰挪進行修復(fù)，避免采用患者其他部位的組織或皮膚。病理報告：送檢組織由梭形腫瘤細胞組成，胞漿淡嗜酸性，細胞核小，呈梭形或波浪形，部分區(qū)域可見明顯出血。病理診斷：神經(jīng)纖維瘤伴出血破潰（圖2）。術(shù)后給予持續(xù)抗感染、皮瓣供血觀察，護肝、護腦、抗休克治療，患者生命體征平穩(wěn)，2周后出院，術(shù)后隨訪1年余，無瘤體復(fù)發(fā)，目前仍進一步隨訪觀察中。

圖1 巨大神經(jīng)纖維瘤患者術(shù)前術(shù)后影像學資料

圖2 神經(jīng)纖維瘤病理報告（HE，×10）

討論多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤又稱馮雷克林豪森病，是神經(jīng)源性的良性腫瘤，一般認為是由神經(jīng)外胚層和中胚層組織發(fā)育異常而導(dǎo)致的多系統(tǒng)損害的常染色體顯性遺傳疾病[3]。臨床上分型較多，可累及神經(jīng)系統(tǒng)、骨骼、皮膚等，本例患者是傳統(tǒng)的Ⅰ型神經(jīng)纖維瘤病，該型臨床占比約85%，具有典型的皮膚表現(xiàn)：咖啡牛奶斑、皮膚褶皺斑點及全身各個部位出現(xiàn)神經(jīng)纖維瘤樣的皮膚結(jié)節(jié)[4]。該型致病基因定位于染色體17ql1.2，該基因表達產(chǎn)物為一種腫瘤抑制性的神經(jīng)纖維蛋白，可以通過激活Ras鳥苷三磷酸酶激活蛋白，控制細胞增殖，而神經(jīng)纖維瘤的形成與該蛋白的表達缺失有關(guān)[5]。頭頸部的神經(jīng)纖維瘤并不少見，但本例患者頭部如此巨大的瘤體仍十分罕見。神經(jīng)纖維瘤的治療方法取決于腫瘤的大小及生長的部位，若腫瘤在體表主要影響外形美觀，可進行整形矯正；若在其他重要部位如顱腦、軀干、腹腔臟器等容易對周圍組織壓迫及破壞產(chǎn)生癥狀，則需考慮手術(shù)切除。神經(jīng)纖維瘤不易惡變，預(yù)后也一般良好。目前對該病尚無根治的辦法，主要為對癥處理。有研究表明頭頸部的神經(jīng)纖維瘤，腫瘤切除是否徹底是影響預(yù)后的獨立危險因素，也是該病是否復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[6]。對于頭部腫物較小、單個局限的，直接完整切除即可，病變較大、多發(fā)散在的，腫瘤有時可侵及深部組織，較難切除干凈。本例患者頭部巨大腫瘤突然破潰增大不適，需要神經(jīng)外科急診手術(shù)切除，并有燒傷整形外科醫(yī)生參與術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，學科的合作為巨大神經(jīng)纖維瘤的治療提供了較好的預(yù)后。鑒于本例患者術(shù)中遇到的大出血情況，筆者認為對于術(shù)中出血問題應(yīng)給予足夠重視。目前可參考的減少術(shù)中出血的方法主要有低血壓麻醉、深部或外周結(jié)扎營養(yǎng)血管、頭枕部交叉縫扎止血、邊切邊止血、術(shù)前應(yīng)用含腎上腺素或縮血管藥物注射、氬氣刀電凝止血。本例患者神經(jīng)纖維瘤組織中有大量的肥大細胞，而肥大細胞的增生又與血管的增生有密切的關(guān)系，國外有報道稱酮替芬可能通過遏制肥大細胞脫顆粒和釋放炎癥介質(zhì)等減輕神經(jīng)纖維瘤瘙癢、疼痛癥狀，并且能降低腫瘤增長率，減少術(shù)中過量出血；另外腫脹技術(shù)也在頭面部神經(jīng)纖維瘤手術(shù)中取得了較好的止血效果[7,8]。該患者因腫瘤突然出血破潰病情較危急，在這方面未能給予充分的術(shù)前準備。

綜上所述，手術(shù)切除是巨大神經(jīng)纖維瘤唯一有效的治療方法，但并非根治性手術(shù)，術(shù)后患者也有可能復(fù)發(fā)。如此巨大的頭皮腫物切除時手術(shù)難度及風險均較大，術(shù)前需要充分準備，建議此類疾病患者盡可能選擇合適的手術(shù)時機，術(shù)前進行全面的評估，多學科聯(lián)合制定治療方案，降低手術(shù)風險，預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。