李驊 蔡憶思 林卡

一、導(dǎo) 論

截止2018年底，中國(guó)65歲以上老年人占總?cè)丝诒戎匾呀?jīng)接近12%，失能半失能的老人總量約為4000萬(wàn)左右①數(shù)據(jù)來(lái)源：https://finance.sina.com.cn/roll/2019-07-29/doc-ihytcerm7100736.shtml。而據(jù)《2018年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》統(tǒng)計(jì)，全國(guó)僅有養(yǎng)老床位727.1萬(wàn)張。這些床位僅能滿(mǎn)足18.2%失能半失能老人的需求，多數(shù)老人仍需在家中養(yǎng)老，由子女承擔(dān)責(zé)任，與此同時(shí)，出于對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的擔(dān)憂(yōu)、兒女養(yǎng)老傳統(tǒng)觀念的限制等因素也進(jìn)一步影響了了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)的受益面。因此，公共資源如何支持居家養(yǎng)老服務(wù)就成為發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的重要議題。此外，在人力資源的提供方面，目前能夠給這些老人提供服務(wù)的護(hù)理員隊(duì)伍很小。根據(jù)《北京晚報(bào)》2018年7月9日的報(bào)道，目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員不到30萬(wàn)人。而照顧不能自理的老人就需要1300萬(wàn)人的護(hù)理員（趙喜斌，2018），因此如何通過(guò)公共資源和社會(huì)政策來(lái)擴(kuò)大照護(hù)人員的隊(duì)伍，也成為一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題。

在中國(guó)，養(yǎng)老服務(wù)的提供長(zhǎng)期以來(lái)基于非正式照顧體系，即由家庭成員承擔(dān)照顧老年人的基本責(zé)任。然而，隨著社會(huì)關(guān)系的變化和人們生活方式的改變，這一家庭照顧體系的基礎(chǔ)正在發(fā)生動(dòng)搖，迫切需要公共資源對(duì)于家庭照顧提供支持。特別是隨著農(nóng)村居民進(jìn)城工作，家庭照顧的資源急劇萎縮，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿(mǎn)足養(yǎng)老服務(wù)的需要。另一方面，公共資源對(duì)家庭照顧者的支持（包括物質(zhì)的、人力的以及資金的支持）十分有限，人們習(xí)慣性地把家庭成員提供的養(yǎng)老服務(wù)看成是基于家庭責(zé)任和社會(huì)規(guī)范的要求的“志愿勞動(dòng)”或“義務(wù)勞動(dòng)”，而這種勞動(dòng)所具有的公共屬性和社會(huì)價(jià)值一直未能得到普遍關(guān)注，其經(jīng)濟(jì)價(jià)值也往往被低估（程勝利，2016）。由此，阻礙了家庭照顧體系的“高質(zhì)量發(fā)展”，也對(duì)實(shí)現(xiàn)“有效地滿(mǎn)足照顧者和被照顧者的需求”這一目標(biāo)形成了負(fù)能量。

對(duì)這些問(wèn)題的回應(yīng)和解決，有必要吸收借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，研究各種照顧形式（親屬照顧與非親屬照顧）的特點(diǎn)，并探索如何設(shè)立適用的養(yǎng)老服務(wù)的家庭支持計(jì)劃。韓國(guó)的家庭護(hù)理員制度，便是應(yīng)對(duì)這些問(wèn)題的一種有效探索實(shí)踐。有學(xué)者提出，它的運(yùn)作有效地緩解了韓國(guó)進(jìn)行家庭護(hù)理的人手短缺，也為養(yǎng)老市場(chǎng)的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎(chǔ)（Kim，2015）。而且，這一制度的運(yùn)作創(chuàng)造了許多就業(yè)崗位，例如，形成了家庭護(hù)理員，并且通過(guò)對(duì)于護(hù)理員的培訓(xùn)推進(jìn)了護(hù)理培訓(xùn)行業(yè)的發(fā)展。此外，這一制度也使許多承擔(dān)老人照顧義務(wù)的親屬得到公共服務(wù)的支持，能夠享有“喘息服務(wù)”，從而確保了照顧的可持續(xù)性。

在此背景下，本研究重點(diǎn)把握韓國(guó)發(fā)展護(hù)理津貼的政策經(jīng)驗(yàn)，以此探討家庭護(hù)理員制度對(duì)中國(guó)的啟示與借鑒。要深入討論這一問(wèn)題，就需要把對(duì)于照護(hù)的資金支持與照料服務(wù)的提供兩者結(jié)合起來(lái)。這兩者關(guān)系是相互作用的。照護(hù)的資金支持有助于發(fā)展護(hù)理員隊(duì)伍，而護(hù)理員隊(duì)伍的發(fā)展又能夠刺激護(hù)理市場(chǎng)的發(fā)展。在這一良性互動(dòng)的過(guò)程中，家庭護(hù)理的發(fā)展對(duì)于提高照顧質(zhì)量，擴(kuò)展養(yǎng)老市場(chǎng)有很大幫助。當(dāng)然，韓國(guó)的家庭護(hù)理員體系也有它自己的問(wèn)題，自2008年推行長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以來(lái)，韓國(guó)不斷地改革和調(diào)整家庭照顧員制度，重點(diǎn)在申請(qǐng)家庭護(hù)理員資格的審評(píng)，入職人員的資格認(rèn)證、護(hù)理過(guò)程的登記和監(jiān)管等方面進(jìn)行了改進(jìn)，以提高養(yǎng)老服務(wù)的專(zhuān)業(yè)化和職業(yè)化程度。

二、政策基礎(chǔ)：長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度

韓國(guó)的家庭護(hù)理員制度是在2008年政府設(shè)立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度（LTCI）基礎(chǔ)上建立的。這一長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度為家庭護(hù)理員崗位的設(shè)立提供了法律基礎(chǔ)和資金來(lái)源。按照相關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)LTCI的條件為65歲以上生活無(wú)法自理（至少6個(gè)月以上）的老人，或小于65歲但患上老年?。ò柶澓Ｄ习Y）的公民。其申請(qǐng)程序是，申請(qǐng)人向國(guó)民健康保險(xiǎn)股份有限公司（NHIC）提出照顧需求評(píng)估的要求，隨后NHIC工作人員對(duì)申請(qǐng)人的身體機(jī)能、心理認(rèn)知功能、日?；顒?dòng)功能（ADL）的水平運(yùn)行評(píng)估。這些評(píng)估使用標(biāo)準(zhǔn)化程序考察，涉及生理和心理52個(gè)檢查指標(biāo)，由醫(yī)生、照顧管理者和社會(huì)保障專(zhuān)業(yè)人士組成評(píng)審委員會(huì)進(jìn)行評(píng)審，并確定申請(qǐng)者可以獲得照護(hù)服務(wù)的等級(jí)。

在這一體系中，老年服務(wù)共有5個(gè)等級(jí)，每個(gè)等級(jí)對(duì)應(yīng)的老人生活困難程度如表1所示。這一等級(jí)劃分的程序依靠專(zhuān)家鑒定的結(jié)果。其中，第1級(jí)的認(rèn)證分?jǐn)?shù)在95分以上。這類(lèi)老人沒(méi)有自理能力，日常生活完全需要他人的幫助。第2等級(jí)的評(píng)定分?jǐn)?shù)在75分到95分之間，這些老人僅有很小的自理能力，日常生活的大部分事務(wù)需要他人幫忙料理。第3級(jí)的認(rèn)證分?jǐn)?shù)是60分到75分之間，這些老人有相當(dāng)?shù)淖岳砟芰?，只需要一部分他人的幫助。?級(jí)的認(rèn)證分?jǐn)?shù)處在51分到60分之間。這些老的日常生活大多可以自理，只需在特定的少部分事務(wù)上需要幫助。

針對(duì)這些老人的不同的照護(hù)需求，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)項(xiàng)目可以支付全部的或部分的（經(jīng)鑒定評(píng)估的）照護(hù)服務(wù)。這一長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)制度的基金來(lái)源主要是國(guó)民健康保險(xiǎn)（NHI）。按照目前的交費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為受雇者工資的6.12%，而參保者本人需負(fù)擔(dān)繳費(fèi)總額的50%，雇傭單位負(fù)擔(dān)另外的50%（Chae，2016），其基本情況如表2所示。同時(shí)，政府通過(guò)公共開(kāi)支也承擔(dān)保險(xiǎn)費(fèi)用總額的20%的運(yùn)作費(fèi)用，也有共同保險(xiǎn)部分，即接受服務(wù)的老人本人也要為家庭照顧服務(wù)支付15%費(fèi)用，使用當(dāng)?shù)胤?wù)設(shè)施還要承擔(dān)當(dāng)年費(fèi)用的20%（詹軍，2016）。

作為這一制度執(zhí)行的結(jié)果，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的申請(qǐng)者逐年增長(zhǎng)。從2011年到2015年的五年間，其申請(qǐng)者人數(shù)從61.7萬(wàn)人上升到76.1萬(wàn)人。經(jīng)評(píng)估后認(rèn)定的申請(qǐng)者占申請(qǐng)總數(shù)中占的比重從67.8%增長(zhǎng)到73.5%。受惠者人群中65歲以上老年人口占受惠人群的百分比也從5.7%提升到了6.7%（見(jiàn)表2）。

表2 國(guó)民健康保險(xiǎn)費(fèi)率②資料來(lái)源：Chae,Y.S.（2016）.“An Analysis on the Factors Influencing the Emergenc of Family Care Workers in Korea and its Implications for China”,Zhejiang University

目前，這一制度的覆蓋面仍然在擴(kuò)張，進(jìn)入這一制度的照顧需求者也越來(lái)越多。但是，韓國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度給受益者的范圍設(shè)立了一些限制。因此與眾多的申請(qǐng)者人數(shù)相比，被機(jī)構(gòu)認(rèn)定護(hù)理等級(jí)的老年人口占老年人口總數(shù)的比重仍然很?。≧okcmu，2017）。在機(jī)構(gòu)照顧資源不足的情況下，由家庭成員提供的非正式照顧服務(wù)就成為重要的照顧方式。

表3 2011—2015年LTCI申請(qǐng)與認(rèn)定情況①數(shù)據(jù)來(lái)源：National Health Insurance Service,[LTCI First Half Year Major Statistics(2015)]

當(dāng)然，關(guān)注老年人的非正式照顧或非機(jī)構(gòu)照顧的需要，并不僅是由于機(jī)構(gòu)照顧資源的有限所導(dǎo)致的被動(dòng)選擇，而是人們的主動(dòng)選擇。Kim（2015）提到，如果將各級(jí)機(jī)構(gòu)照顧和家庭照顧帶來(lái)的財(cái)政成本進(jìn)行計(jì)算，我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于療養(yǎng)需求高的老人來(lái)說(shuō)，家庭照顧比機(jī)構(gòu)照顧的成本低，而對(duì)于療養(yǎng)需求低的老人來(lái)說(shuō)，機(jī)構(gòu)照顧比家庭照顧的成本低。除了成本問(wèn)題之外，Jeon（2017）也認(rèn)為在韓國(guó)不同的社會(huì)階層中，存在著較大的健康護(hù)理質(zhì)量的差異。他指出，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的運(yùn)作明顯地縮小了健康護(hù)理質(zhì)量的差異。因此，在促進(jìn)社會(huì)公平方面，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的設(shè)立具有重要意義。

三、政策描述：長(zhǎng)期照顧保險(xiǎn)對(duì)于家庭護(hù)理員的支持

表4 LTCI的受益類(lèi)型

（續(xù)表4）

韓國(guó)養(yǎng)老的家庭照顧以長(zhǎng)期照護(hù)險(xiǎn)為基礎(chǔ)，設(shè)立了照護(hù)員崗位。由于長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)既包括在機(jī)構(gòu)中的照顧，也包括照顧人員上門(mén)服務(wù)，還包括一部分特殊的現(xiàn)金補(bǔ)助（如表4所示）。因此，服務(wù)需求者可以自由選擇。護(hù)理機(jī)構(gòu)可以在服務(wù)機(jī)構(gòu)為老人提供精神和身體上的護(hù)理，幫助老人進(jìn)行身體機(jī)能方面的訓(xùn)練。同時(shí)，老人也能夠申請(qǐng)由專(zhuān)業(yè)人員上門(mén)提供服務(wù)。既包括日常生活服務(wù)（如洗澡、觸手、做飯等），也包括一些基礎(chǔ)的醫(yī)療護(hù)理（如輔助治療或保?。?。此外，老人在家中無(wú)人照顧時(shí)，他們可以申請(qǐng)日夜照顧和短期喘息服務(wù)。而且，針對(duì)一些因自然災(zāi)害而無(wú)法獲取護(hù)理服務(wù)的老人，該保險(xiǎn)也會(huì)給予一些補(bǔ)助。例如，截至2018年10月，韓國(guó)大約有1039名有資格申請(qǐng)長(zhǎng)照護(hù)理但實(shí)際上并未接收到相關(guān)服務(wù)的老人，這些人群每月享有15萬(wàn)韓元的補(bǔ)貼（Kim，2018）。

表5 收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)①資料來(lái)源：https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3500（2019年1月）

表4和表5列舉了老人可以享有的照顧護(hù)理的具體內(nèi)容，包括照顧、洗浴、護(hù)理、短期看護(hù)和日夜看護(hù)。這些服務(wù)可以根據(jù)服務(wù)的時(shí)長(zhǎng)、服務(wù)的內(nèi)容和成本以及被照顧者的護(hù)理等級(jí)收取不同的費(fèi)用。以上門(mén)照顧為例，其照護(hù)時(shí)間被分為8個(gè)水平，從30分鐘到240分鐘不等。每增加30分鐘提升一個(gè)等級(jí)，每個(gè)水平的收費(fèi)依次增加。自2018年以來(lái)，日夜看護(hù)服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有了進(jìn)一步的細(xì)分，將之前的照顧對(duì)象細(xì)分為正常老人和癡呆老人，并對(duì)應(yīng)著不同的費(fèi)用。如果老人需要進(jìn)入機(jī)構(gòu)照顧，療養(yǎng)院也會(huì)根據(jù)老人是否正常（癡呆）收取不同的費(fèi)用。事實(shí)上，在2015年長(zhǎng)期照護(hù)支付費(fèi)用中，60.4%的比例為機(jī)構(gòu)給付，39.4%為居家給付。其中，機(jī)構(gòu)給付中88%費(fèi)用是用于機(jī)構(gòu)照顧（陳誠(chéng)誠(chéng)，2017）。

需要說(shuō)明的是，這些享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)基金的照顧者，不僅可以是專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員，也可以是被照顧老人的子女或者兄弟姐妹等其他直系親屬。護(hù)理中心對(duì)家庭照顧的考核之后，把相應(yīng)的金額支付給家庭照顧者。這些家庭照顧者每月可獲得大約28至36萬(wàn)韓元的補(bǔ)貼（Lee，2018）。但他們必須在護(hù)理教育機(jī)構(gòu)接受不少于240小時(shí)的培訓(xùn)，并通過(guò)護(hù)理技能認(rèn)證考試取得護(hù)理照顧資格，從而成為一名半專(zhuān)業(yè)化的“家庭照顧員”（Rhee，2015）。護(hù)理培訓(xùn)機(jī)構(gòu)鼓勵(lì)家庭成員接受護(hù)理培訓(xùn)并參加護(hù)理資格認(rèn)證考試（Rokcmu，2017），這使護(hù)理工作者的人數(shù)得以迅速增長(zhǎng)。由于選擇自己家人照顧比使用機(jī)構(gòu)照顧或請(qǐng)其他上門(mén)照顧更為節(jié)約，這對(duì)于那些較為貧困的家庭具有強(qiáng)烈的吸引力。

由于家庭照顧原崗位的設(shè)立具有種種的優(yōu)點(diǎn)和便利，申請(qǐng)者成為庭照顧員人數(shù)卻越來(lái)越多。根據(jù)韓國(guó)健康與社會(huì)福利部的數(shù)據(jù)，2012年全國(guó)共有46392名照顧服務(wù)提供者，其中有38%成為了家庭照顧員。這一數(shù)據(jù)與2006年的16509個(gè)家庭照顧員（占19%）相比，增長(zhǎng)了一倍（Chae，2016）。這一結(jié)果不可避免地加大了長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)資金支出的壓力。為了抑制這一支出的快速增長(zhǎng)，韓國(guó)政府便采取一些限制措施的增加包括限制家庭照顧者的人數(shù)，以及縮短每日、每周和每月家庭成員照顧時(shí)間。譬如在2008年6月，韓國(guó)家庭與社會(huì)福利部規(guī)定家庭照顧員的服務(wù)時(shí)間為每天最多120分鐘，2009年6月又減少到了每天90分鐘，2011年8月再減為每天60分鐘（Chae，2016）。

即使如此，家庭護(hù)理員制度的設(shè)立，在一定程度上支持了居家養(yǎng)老的非正式照顧。這使人們?cè)谡疹櫪先说姆绞缴嫌辛烁嗟倪x擇余地。有子女或無(wú)子女的老人，以及有配偶或無(wú)配偶的老人，可以根據(jù)自身的實(shí)際情況選擇照顧方式。通常，鼓勵(lì)失能和半失能老人居住在機(jī)構(gòu)，而能夠自理的老人能夠住在家里。家庭護(hù)理員的設(shè)立為老人居家養(yǎng)老提供了支持，也為老人的照顧者提供了更多的工作選擇。同時(shí)，這些居家養(yǎng)老的老人也有專(zhuān)業(yè)化的護(hù)理需求，而經(jīng)過(guò)照護(hù)培訓(xùn)的家庭護(hù)理員可以更好地滿(mǎn)足親屬照顧的專(zhuān)業(yè)化需求。

四、家庭護(hù)理員制度利弊解析

在工業(yè)化、現(xiàn)代化的進(jìn)程中養(yǎng)老服務(wù)的非正式照顧的倫理基礎(chǔ)正被削弱（Sung，1990）。即使人們?cè)敢饩S持基于代際責(zé)任的互惠照顧關(guān)系，它也仍然需要有社會(huì)支持，否則很難持續(xù)。因此，家庭護(hù)理員制度的設(shè)立為探索解決該問(wèn)題提供了新的思路。這一制度有助于強(qiáng)化基于代際關(guān)系的倫理基礎(chǔ)和基于互惠主義的非正式照顧服務(wù)，也為發(fā)展一個(gè)具有可持續(xù)性與穩(wěn)定性的非正式照顧市場(chǎng)提供了可能性。事實(shí)上，非正式照顧的提供往往不穩(wěn)定，因而需要有公共服務(wù)與社會(huì)的支持。同時(shí)，對(duì)于照顧者本人來(lái)說(shuō)，也需要有諸如“喘息服務(wù)”等福利，從而保證其服務(wù)質(zhì)量及其可持續(xù)性。

同時(shí)，在供給與需求問(wèn)題上，家庭護(hù)理員提供的服務(wù)依據(jù)的是評(píng)估的護(hù)理等級(jí)，而許多能夠自理或護(hù)理等級(jí)較低的老人能夠享有的服務(wù)內(nèi)容較為單一，一般只有最基本的照料服務(wù)。當(dāng)客戶(hù)需要其他上門(mén)服務(wù)時(shí)，護(hù)理員就有權(quán)拒絕。例如在Chae（2016）提供的案例中，案主在護(hù)理員提供的服務(wù)之外還需要打掃衛(wèi)生的服務(wù)，但這項(xiàng)服務(wù)不是案主的護(hù)理級(jí)別所可以擁有的。因此，在護(hù)理員離開(kāi)之后案主仍然需要家庭成員的幫助或者從其他服務(wù)機(jī)構(gòu)中購(gòu)買(mǎi)相關(guān)的服務(wù)。又如Rokcmu網(wǎng)站（2018）提供了一個(gè)上門(mén)護(hù)理者與被照顧者之間產(chǎn)生矛盾的案例：護(hù)理員按標(biāo)準(zhǔn)給護(hù)理對(duì)象洗手，但護(hù)理對(duì)象認(rèn)為護(hù)理員的做法浪費(fèi)了家中的水電。為了避開(kāi)這些問(wèn)題，由家庭護(hù)理員而不是外請(qǐng)的護(hù)理者進(jìn)行照顧是一個(gè)合適的替代方案。

此外，韓國(guó)政府設(shè)立的家庭護(hù)理員制度，在一定程度上促進(jìn)了護(hù)理員和福利機(jī)構(gòu)的增長(zhǎng)。自2008年這一制度設(shè)立后，社會(huì)福利師和護(hù)理員都獲得明顯的增長(zhǎng)。同時(shí)，從2010年到2014年，護(hù)理機(jī)構(gòu)則從2010年的14979所增長(zhǎng)至2014年的16543所，總增長(zhǎng)率達(dá)到了10.4%。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)體系支持家庭照顧的補(bǔ)貼與繳費(fèi)機(jī)制迫使家庭成員節(jié)省照顧開(kāi)支及獲取更多照顧收入的意愿。按照相關(guān)的規(guī)定，如果一位達(dá)到機(jī)構(gòu)照顧等級(jí)的老人選擇機(jī)構(gòu)照顧，其需要為此而支付照顧費(fèi)用的20%，而如果采取居家照顧的方式，就節(jié)省了這20%的費(fèi)用（Chae，2016）。

表6 2010—2014年老年護(hù)理機(jī)構(gòu)和人力資源數(shù)量①資料來(lái)源：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332

當(dāng)然，這一體系的運(yùn)作也有一些值得關(guān)注和討論的特點(diǎn)。首先是服務(wù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)家庭非正式照顧從無(wú)償?shù)牧x務(wù)勞動(dòng)變成了具有市場(chǎng)的價(jià)值的勞動(dòng)后，需要設(shè)立相應(yīng)的社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)和支持。由于各個(gè)家庭情況都有所不同，每個(gè)家庭來(lái)說(shuō)非正式照顧都具有特殊性。這使非正式照顧的過(guò)程存在著質(zhì)量難以管控的問(wèn)題（Jeon，2017）。一些調(diào)查表明，盡管這些家庭護(hù)理員經(jīng)過(guò)了機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，取得資格認(rèn)證，但許多人在照顧家人時(shí)不會(huì)使用專(zhuān)業(yè)技能，也有人認(rèn)為即使按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，補(bǔ)貼收入也不會(huì)變多（Rokcmu，2017）。這是家庭護(hù)理員照顧質(zhì)量管理的一個(gè)難點(diǎn)。在此，如何改進(jìn)發(fā)展家庭護(hù)理員制度、強(qiáng)化家庭照顧的規(guī)范性是一個(gè)基本的問(wèn)題。

其次是心理接受與排斥。家庭成員對(duì)親屬有著更全面和深刻的了解，從一些研究來(lái)看，由機(jī)構(gòu)指派的上門(mén)服務(wù)的護(hù)理員常常不能滿(mǎn)足被照顧者的心理需求和主觀感受。例如，在Chae（2016）提供的案例中，案主母親接受陌生人照顧時(shí)感到不安。因此，與機(jī)構(gòu)安排的護(hù)理員相比，親屬照顧能更好地滿(mǎn)足家庭成員的需求。而且，在照顧活動(dòng)中，家庭成員在更方便提供身體照顧的同時(shí)也可以提供居家衛(wèi)生清理等其他照顧活動(dòng)，這樣節(jié)約了照顧費(fèi)用。但是，這些優(yōu)點(diǎn)給家庭照顧者增加了他們工作心理壓力、健康水平。Do（2015）對(duì)韓國(guó)老齡化追蹤分析2006、2008和2010年3期數(shù)據(jù)的分析表明，家庭照顧員身體健康水平下降的情況在女兒和兒媳照顧者身上呈現(xiàn)顯著性。

第三，護(hù)理員存在著工作強(qiáng)度過(guò)高的問(wèn)題。盡管韓國(guó)從事老年護(hù)理的人數(shù)在不斷增長(zhǎng)，但實(shí)際上仍然供不應(yīng)求，這使老年護(hù)理工作者的壓力。韓國(guó)勞動(dòng)法第54條規(guī)定，雇主有義務(wù)給勞動(dòng)者提供每工作4小時(shí)至少休息30分鐘的時(shí)間，但家庭護(hù)理員的勞動(dòng)強(qiáng)度通常比這一規(guī)定高出許多，三班倒或四班倒是常事。而且，工資按工作的小時(shí)計(jì)算得到的月收入水平很低（Rokcmu，2017）。高工作強(qiáng)度和低收入給護(hù)理員帶來(lái)了很大的壓力，由此導(dǎo)致了一些極端案件。截至2018年10月12日，實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度10年以來(lái)，上門(mén)護(hù)理人員殺死被照顧者的案子共有137件，平均每月會(huì)發(fā)生1.4件（Lee，2018）。

第四，收入水平低。雖然長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)給予家庭照顧員一定的補(bǔ)償是一種公平的體現(xiàn)，但調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，家庭照顧員的勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)遠(yuǎn)高于專(zhuān)業(yè)照顧者，前者的平均勞動(dòng)時(shí)長(zhǎng)是每日20小時(shí)，而后者是每日9小時(shí)，折算成收入后的結(jié)果是前者比后者低2800韓元每小時(shí)（Oh，2010）。所以實(shí)際上這一制度造成了不同照顧者之間的不平等，同時(shí)也無(wú)法減輕收入較低的家庭負(fù)擔(dān)，而這些家庭是選擇家庭成員照顧的主體（Kim，2016），因此韓國(guó)護(hù)理工會(huì)希望政府能修改立法，提高照顧家庭成員的補(bǔ)貼（Rokcmu，2017）。

第五，家庭照顧員制度強(qiáng)化了女性在家庭照顧中的傳統(tǒng)角色，不利于女性就業(yè)和參與勞動(dòng)力市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)（Choi，2016）。由于家庭照顧員中女性占主導(dǎo)地位（Yoon，2003），這就降低了女性進(jìn)入社會(huì)經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的機(jī)會(huì)。An（2017）認(rèn)為，家庭護(hù)理員制度有助于一些女性從家庭照顧事務(wù)中解放出來(lái)，這對(duì)于瓦解韓國(guó)照顧責(zé)任女性化的傳統(tǒng)有顯著的幫助，從某種程度上縮小了男女之間的不平等，盡管韓國(guó)目前尚未實(shí)現(xiàn)家庭領(lǐng)域與勞動(dòng)力市場(chǎng)中的兩性平等。

第六，家庭照顧員數(shù)量的快速增長(zhǎng)也給公共財(cái)政和國(guó)民健康保險(xiǎn)基金的運(yùn)作帶來(lái)一定的壓力。一方面來(lái)看，家庭護(hù)理員的申請(qǐng)為一些低收入家庭和就業(yè)困難的群體提供了工作機(jī)會(huì)，例如Yang（2013）在案例研究中說(shuō)到，當(dāng)案主家庭經(jīng)濟(jì)狀況不好收入很低時(shí)，成為一名家庭照顧員可以給他帶來(lái)更高的收入。家庭照顧員的收入使他們一邊維持生活，一邊照顧年老的家人。但另一方面，家庭護(hù)理員的龐大數(shù)量（超過(guò)韓國(guó)政府的預(yù)期）意味著政府要花費(fèi)更多的費(fèi)用來(lái)支付護(hù)理保險(xiǎn)，因而韓國(guó)政府正在逐年限制家庭照顧員的最長(zhǎng)服務(wù)時(shí)間。

五、結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)長(zhǎng)期照顧津貼項(xiàng)目的運(yùn)作，韓國(guó)設(shè)立了家庭護(hù)理員制度來(lái)支持機(jī)構(gòu)照顧和居家照顧，這反映了韓國(guó)社會(huì)各方對(duì)于家庭養(yǎng)老照顧的社會(huì)價(jià)值的確認(rèn)，并通過(guò)社會(huì)津貼對(duì)其照顧勞動(dòng)進(jìn)行補(bǔ)償。同時(shí)，它也能夠更為有效地滿(mǎn)足護(hù)理需求者的多方面需求（包括心理的、健康的、和社會(huì)關(guān)系方面的需求），以便更好地滿(mǎn)足被照顧者的現(xiàn)實(shí)需要，從而使家庭照顧變得更可持續(xù)。這一制度也強(qiáng)化了照顧責(zé)任的各方分享。通過(guò)給予照顧津貼的政策手段提升了人們（尤其是窮人）從事家庭養(yǎng)老照顧服務(wù)的意愿。當(dāng)然，在研究中也看到韓國(guó)的LTCI制度也存在著一些問(wèn)題，特別是對(duì)公共財(cái)政方面構(gòu)成了較大壓力。

討論韓國(guó)家庭照顧工作者體系建立的經(jīng)驗(yàn)及其現(xiàn)實(shí)狀況，對(duì)于中國(guó)發(fā)展家庭照顧可以提供一定的啟示。韓國(guó)通過(guò)社會(huì)津貼項(xiàng)目來(lái)鼓勵(lì)家庭照顧的經(jīng)驗(yàn)，為中國(guó)發(fā)展非正式照顧體系具有借鑒意義。這一體系可以有效地把養(yǎng)老服務(wù)的正式照顧與非正式照顧有效的結(jié)合起來(lái)，且充分挖掘與利用非正式照顧資源，緩解老人照顧的壓力。而且，通過(guò)進(jìn)行老人護(hù)理專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，這一制度也提高了照顧的質(zhì)量、專(zhuān)業(yè)化程度和服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化程度，并帶動(dòng)了護(hù)理技能培訓(xùn)市場(chǎng)的發(fā)展。從傳統(tǒng)的社會(huì)心理看，家庭成員的照顧對(duì)于照顧需求者來(lái)說(shuō)仍然具有不可替代的作用。

基于以上的考量，在中國(guó)養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)中，也應(yīng)兼顧正式照顧和非正式照顧的發(fā)展，把二者的優(yōu)勢(shì)緊密結(jié)合，提升養(yǎng)老服務(wù)體系的資源利用效率。這一方面需要各方合力針對(duì)健康狀況不同的老人群體來(lái)安排服務(wù)的投遞，提高服務(wù)資源供給的科學(xué)性。另一方面，養(yǎng)老服務(wù)體系的建設(shè)也需要充分考慮文化背景、家庭制度和人們的生活習(xí)慣，提高人們對(duì)政策的接受程度。同時(shí)，對(duì)于家庭非正式照顧來(lái)說(shuō)，提升服務(wù)水平和進(jìn)行監(jiān)管，提升家庭成員的照顧質(zhì)量，是貫穿發(fā)展非正式養(yǎng)老照顧體系始終要關(guān)切的問(wèn)題。