陳端珍　董志堅(jiān)　龐興美　何維耀臻

摘要：探討高頻超聲（HFUS）聯(lián)合低頻超聲（LFUS）對慢性彌漫性肝病的診斷價(jià)值，為臨床治療提供參考。本研究回顧分析2019年5月至2019年12月本院肝穿活檢的178例慢性彌漫性肝病患者，均行LFUS、LFUS+ HFUS檢查，以肝穿病理活檢為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比分析單獨(dú)LFUS、HFUS聯(lián)合LFUS對慢性彌漫性肝病的準(zhǔn)確性。研究結(jié)果顯示：HFUS聯(lián)合LFUS比單獨(dú)LFUS對慢性彌漫性肝病的準(zhǔn)確性明顯提高，診斷符合率由57.30%提高至91.01%，P<0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，尤其肝纖維分期在（S1-2、S2）、（S2-3、S3）效果更為顯著，這個(gè)時(shí)段正是由肝纖維向肝硬化過渡階段。研究得出，H FUS聯(lián)合LFUS比單獨(dú)LFUS對慢性彌漫性肝病的準(zhǔn)確性明顯提高，值得應(yīng)用推廣。

關(guān)鍵詞：高頻超聲;低頻超聲;慢性彌漫性肝病;診斷效能

【中圖分類號】R730.41? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-002-02

慢性乙型肝炎（CHB）、慢性丙型肝炎（CHC）是我們臨床工作常見的慢性肝病，隨著社會的發(fā)展及人民生活質(zhì)量的提高，脂肪肝、酒精肝在慢性肝病中占有舉足輕重的地位^[1-2]，再加上少數(shù)自免肝，就是慢性彌漫性肝病的重要組成。病毒、肥胖、飲酒、免疫因素均可導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷，肝實(shí)質(zhì)的炎癥壞死會引纖維結(jié)締組織過度增生與沉積，導(dǎo)致不同程度的肝纖維化，最終發(fā)展成肝硬化、肝癌。超聲檢查作為慢性肝病的無創(chuàng)、簡便、快捷、費(fèi)用低劣、實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)、分辨率高等優(yōu)勢，能準(zhǔn)確觀察肝臟的大小、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲、肝靜脈、肝動(dòng)脈、門靜脈、臍靜脈、脾臟、腹水等肝臟慢性彌漫性損傷或肝硬化觀察指標(biāo)，對慢性彌漫性肝病具有較高的診斷能力。肝臟是腹腔內(nèi)位器官，利用LFUS的高穿透性結(jié)合HFUS的高分辨率，大大提高了超聲檢查對慢性彌漫性肝病的診斷效能。本研究探討HFUS聯(lián)合LFUS對慢性彌漫性肝?。–HB、脂肪肝、CHC、酒精肝、自免肝）的診斷效能。

1. 對象和方法

1.1對象? 收集2019年5月-2019年12月住院的慢性肝病患者共178例，其中CHB83例，脂肪肝35例，CHC 29例，酒精肝23例，自免肝8例。男性105例，女性73例，年齡9歲-75歲，平均年齡43.6歲。肝纖維化分級診斷標(biāo)準(zhǔn)參照慢性乙型肝炎防治指南（2010版）。

1.2方法

1.2.1超聲檢查? 采用Mindray DC-80彩色多普勒超聲診斷儀，LFUS的頻率3.5-6Hz，HFUS的頻率8-12Hz，對所有病例均行LFUS、HFUS聯(lián)合LFUS檢查，分別記錄檢查結(jié)果。

1.2.2超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿活檢? 患者取平臥位、雙手抱頭，以利于肋間隙充分舒展，超聲掃查右側(cè)肋間，選取右腋前線或腋中線第7-9肋間、血供較少、遠(yuǎn)離膈肌和膽囊的安全部位為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒、鋪巾，再次定位后用2%利多卡因?qū)Υ┐踢M(jìn)行局部麻醉，囑患者配好呼吸，在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)用活檢針取出肝組織2-3條送檢。

1.2.3肝穿病理結(jié)果?? 隨訪肝穿活檢病理結(jié)果，根據(jù)肝纖維化分期（S）不同分為4組，分別為S0-1/S1、S1-2/S2 、S2-3/S3、 S3-4/S4。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理? 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件，分類資料的組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。

2. 結(jié)果

2.1? 單獨(dú)LFUS、HFUS聯(lián)合LFUS對慢性肝病診斷符合率結(jié)果? HFUS聯(lián)合LFUS對慢性彌漫性肝病的診斷符合率為91.01%，明顯高于單獨(dú)LFUS的57.30%，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異明顯（x2=52.7668，P<.0001），CHC、酒精肝、自免肝患者的肝背景不以肝實(shí)質(zhì)回聲增粗增強(qiáng)為主要改變，肝回聲可表現(xiàn)為正?；蚣?xì)密增強(qiáng)，HFUS聯(lián)合LFUS可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)彌漫性多發(fā)增生結(jié)節(jié)，本研究結(jié)果顯示，單獨(dú)LFUS檢查CHC、酒精肝、自免肝患者的診斷符合率在37.50%-41.38%，HFUS聯(lián)合LFUS診斷符合率達(dá)87.5%—91.3%。見表1

2.2 組間不同纖維化分期的診斷符合率? HFUS聯(lián)合LFUS對不同纖維化分期診斷符合率比單獨(dú)LFUS明顯提高，尤其單獨(dú)LFUS肝纖維分期在（S1-2、S2）、（S2-3、S3）這兩組間診斷符合率普遍較低，HFUS聯(lián)合LFUS明顯提高這兩組的診斷符合率。見表2-6

3.討論

超聲檢查是一種相對簡便準(zhǔn)確的檢查方法，無放射性，更安全可靠，且經(jīng)濟(jì)效益較好，臨床上，超聲檢查作為慢性彌漫性肝病的定期復(fù)查的主要方式。本文就單獨(dú)LFUS、HFUS聯(lián)合LFUS對慢性肝病的診斷符合率進(jìn)行了比較，差異顯著，單獨(dú)LFUS診斷符合率57.30%，HFUS聯(lián)合LFUS診斷符合率91.01%。隨著超聲波檢查設(shè)備的改進(jìn)和檢查技術(shù)提升，應(yīng)用HFUS聯(lián)合LFUS的臨床應(yīng)用范圍越來越廣^[3-6]，超聲檢查成為診斷慢性肝病的簡單、耗時(shí)少、價(jià)格適中、可重復(fù)使用的高效檢查方式，提高超聲檢查對慢性彌漫性肝病的診斷效能最為經(jīng)濟(jì)高效。LFUS具有高穿透能力，能夠觀察肝臟的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲、門靜脈內(nèi)徑和血流、肝靜脈內(nèi)徑及血流、肝動(dòng)脈、臍靜脈、食道胃底靜脈的擴(kuò)張與否，對肝實(shí)質(zhì)的炎癥壞死會引纖維結(jié)締組織過度增生與沉積，導(dǎo)致不同程度的肝纖維化甚至肝硬化有較高的診斷價(jià)值，但其分辨率對早期肝硬化的敏感性及特異性差^[7];HFUS具有高分辨率的優(yōu)勢，但對腹腔臟器的檢查穿透能力不足，HFUS聯(lián)合LFUS可以促進(jìn)兩者的優(yōu)勢互補(bǔ)^[8-9]，可以進(jìn)一步明確肝包膜光滑與否及程度、內(nèi)部回聲的改變及改變程度、較細(xì)的肝動(dòng)脈擴(kuò)張與否及程度、LFUS難以檢出的細(xì)小結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)的影像學(xué)特點(diǎn)、進(jìn)一步明確LFUS已檢出結(jié)節(jié)的性質(zhì)，HFUS聯(lián)合LFUS能夠較早發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)細(xì)微的改變，較早發(fā)現(xiàn)肝纖維改變，對肝炎和/或肝硬化背景的小結(jié)節(jié)提供更多影像學(xué)指標(biāo)，為小結(jié)節(jié)的定性提供有力參考，可以說HFUS聯(lián)合LFUS與肝穿活檢相媲美，為患者免除為慢性彌漫性肝病的治療選擇提供了無放射性、無創(chuàng)傷性、價(jià)格低廉的高準(zhǔn)確性檢查。

單獨(dú)LFUS對慢性彌漫性肝病肝纖維的具有一定診斷能力^[10-11]，但肝纖維化分期達(dá)到S4準(zhǔn)確率較高^[12]，但CHC、酒精肝、自免肝肝纖維化分期達(dá)到S4，單獨(dú)LFUS診斷符合率為50.00%-66.67%，明顯低于CHB的診斷符合率81.62% ^[7]，尤其肝纖維化在S2與S3過渡階段準(zhǔn)確率更低（表2-6顯示），而這個(gè)時(shí)期正是由肝纖維化向肝硬化過渡的關(guān)鍵時(shí)期^[13]，當(dāng)慢性肝病患者處于肝纖維化早期階段時(shí)（S0～S2期），通過臨床及早治療是較易逆轉(zhuǎn)的，一旦肝纖維化發(fā)展到晚期階段（S3～S4期）時(shí)則不易逆轉(zhuǎn)。早期肝纖維化通過藥物治療，可以延緩發(fā)病進(jìn)程，但若不及時(shí)治療，將發(fā)展成肝硬化，而肝硬化不可逆，后續(xù)可能發(fā)展為肝癌。因此早期診斷肝纖維化分期具有很大臨床價(jià)值，提高肝纖維化向肝硬化過渡的關(guān)鍵時(shí)期的超聲檢查準(zhǔn)確率，是預(yù)防慢性肝病發(fā)展為肝硬化的關(guān)鍵，本研究利用HFUS聯(lián)合LFUS的全部優(yōu)勢，大幅度提高超聲檢查對慢性肝病肝纖維的診斷準(zhǔn)確率。

本研究選取慢性彌漫性肝病患者為研究對象，有CHB、脂肪肝、CHC、酒精肝、自免肝五大類患者，研究結(jié)果顯示，單獨(dú)LFUS、HFUS聯(lián)合LFUS對各類慢性彌漫性肝病的診斷符合率有顯著差異，HFUS聯(lián)合LFUS不僅能提高超聲檢查對各類慢性彌漫性肝病診斷準(zhǔn)確率，而且能夠大幅度提高LFUS 對CHC、酒精肝、自免肝診斷符合率較低這部分患者的診斷符合率。本研究雖然兼顧臨床上主要發(fā)病的五大類慢性彌漫性肝病，但自免肝組病例數(shù)過少，會造成診斷符合率誤差較大，但不影響HFUS聯(lián)合LFUS提高慢性彌漫性肝病診斷準(zhǔn)確性的總趨勢。

綜上所述，對于慢性彌漫性肝病的患者可用HFUS聯(lián)合LFUS的超聲檢查方法，大大提高超聲對慢性彌漫性診斷準(zhǔn)確率較高，值得推廣應(yīng)用。

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作者簡介：陳端珍（1977～），女，本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師，從事超聲工作十余年，對慢性肝病、婦產(chǎn)超聲有較深的研究，曾撰寫及參與發(fā)表文章數(shù)十篇。