歹建存

摘要：目的 研究帆狀胎盤合并前置血管的臨床特征，總結(jié)處置方法以及母嬰結(jié)局，以期為臨床處置這類產(chǎn)科急重癥提供參考資料。方法 選取本院收治的兩例帆狀胎盤合并前置血管產(chǎn)婦，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果 1例產(chǎn)婦孕期不重視產(chǎn)前檢查，于產(chǎn)前出現(xiàn)陰道流血才入院，初步診斷為“孕足月前置胎盤產(chǎn)前出血，胎兒宮內(nèi)窘迫”行急診剖宮產(chǎn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤，前置血管破裂，胎兒死亡（死胎），產(chǎn)婦順利出院。另1例產(chǎn)婦孕期按規(guī)范接受產(chǎn)前檢查，檢出帆狀胎盤合并前置血管后擇期行剖宮產(chǎn)，母嬰平安出院。結(jié)論 加強(qiáng)產(chǎn)前檢查是盡早發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤合并前置血管的關(guān)鍵，并及時(shí)采取有效的干預(yù)措施能最大限度確保母嬰安全，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

關(guān)鍵詞：帆狀胎盤;前置血管;處置

【中圖分類號】R71? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A?? 【文章編號】1673-9026（2020）10-005-02

帆狀胎盤又稱為臍帶帆狀附著，是臍帶附著在胎膜上，臍帶血管經(jīng)過羊膜與絨毛膜之間進(jìn)入胎盤。如果胎盤上的血管跨過宮頸內(nèi)口位于胎先露部前方，就是前置血管^[1]。帆狀胎盤合并前置血管破裂出血為產(chǎn)科嚴(yán)重急癥之一，容易引起新生兒窒息、死亡，死亡率不低于58%，最高達(dá)到100%^[2]。盡管帆狀胎盤合并前置血管這類疾病在產(chǎn)科并不多見，但一旦出現(xiàn)極大威脅到母嬰安全。為此，本次研究選取本院收治的2例帆狀胎盤合并前置血管病例進(jìn)行研究，總結(jié)處置辦法與經(jīng)驗(yàn)，以期最大限度挽救孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命健康安全。

1病例資料

1.1病例一

患者24歲，G3PO，人工流產(chǎn)2次，因“孕足月，陰道流血半小時(shí)”就診，（末次月經(jīng)不清，孕期未產(chǎn)檢，僅有孕約26周有一次B超檢查，提示低置胎盤），余孕期情況不清。入院時(shí)查：生命體征正常，估計(jì)胎兒體重2800g，腹軟，無宮縮，胎心音100-120次/分，陰道流血色鮮紅，量約80ml，宮口未開，胎膜未破，胎心監(jiān)護(hù)5分鐘無反應(yīng)，基線變異消失，考慮“孕足月前置胎盤產(chǎn)前出血、胎兒宮內(nèi)窘迫”立即急診剖宮產(chǎn)，從入院到開腹20分鐘，開腹前聽胎心音消失，1分鐘后娩出胎兒為死胎，全身蒼白，臍帶塌陷，檢查胎盤位于子宮下段后壁，越過宮頸內(nèi)口，為帆狀胎盤，臍帶行走在胎膜上，臍帶入口距離胎盤邊緣6CM，有一顆血管斷裂，周圍有凝血塊（見圖1-圖3）。術(shù)中明確診斷為：帆狀胎盤伴前置血管，產(chǎn)前前置血管破裂。剖宮產(chǎn)術(shù)中子宮收縮好，術(shù)后恢復(fù)好，未輸血，術(shù)后5天出院。

1.2病例二

患者29歲，G3P1，4年前足月順產(chǎn)1次，健在，本次孕期規(guī)范產(chǎn)前檢查，孕23周B超提示：“帆狀胎盤前置血管”，孕期平順，孕36周B超亦提示：“帆狀胎盤前置血管”，小心待產(chǎn)，于孕38周無產(chǎn)兆剖宮產(chǎn)一活嬰，體重2950g，評分好，（檢查胎盤位于子宮后壁中段，胎盤帆狀附著，臍帶行走在胎膜上，臍帶入口距離胎盤邊緣7cm，胎膜上有粗大血管走行，位置低于胎兒先露部）（見圖4-圖5）。產(chǎn)婦無特殊，術(shù)后5天母嬰平安出院。

2討論

前置血管在產(chǎn)科中并不多見，屬于一種較為罕見的疾病，正常狀況下臍帶是附著在胎盤中心或偏心的地方，如果臍血管沒有直接與胎盤相連接，而是游離在保護(hù)層外面再進(jìn)入胎盤組織，則容易導(dǎo)致臍帶附著呈分葉狀或帆狀。如果這類血管橫跨子宮下段，就容易在胎先露間通過子宮口而形成前置血管，研究顯示，前置血管發(fā)生率非常低，一般在0.01%～0.08%之間^[3]。引發(fā)前置血管的具體原因還不完全明了，但很多學(xué)者認(rèn)為下列因素是誘發(fā)此病的高危因素：雙葉或副胎盤、帆狀胎盤、球拍狀胎盤、妊娠中期胎盤低置狀態(tài)、多胎妊娠、體外受精-胚胎移植術(shù)等。孕期要重視對上述高危人群的篩查。前置血管因?yàn)椴皇艿饺A通膠的保護(hù)，也無胎盤組織的支持，在胎先露下降的過程中血管極易受到壓迫，引起胎兒窘迫等危險(xiǎn)癥狀。如果胎膜發(fā)生破裂，胎膜上的前置血管就會破裂出血。一旦出現(xiàn)前置血管破裂出血，則圍產(chǎn)兒的死亡率非常高。這是由于出血全部來源于胎兒的血液，少量即可危及胎兒生命，胎兒血容量通常為250mL，一旦失血量在100mL以上則會導(dǎo)致胎兒失血性休克或者死亡^[4]。

本文中的病例一入院時(shí)陰道流血量約80mL，胎膜未破，胎心變慢，監(jiān)護(hù)無反應(yīng)，基線變異消失，提示可能為“孕足月前置胎盤產(chǎn)前出血、胎兒宮內(nèi)窘迫”，經(jīng)急診剖宮產(chǎn)后娩出胎兒為死胎，明確診斷為帆狀胎盤、前置血管破裂。該病例產(chǎn)前只有一次B超檢查，提示“低置胎盤”，余孕期產(chǎn)前檢查不清?？偟膩碚f，該病例對產(chǎn)前檢查不重視才延誤了診斷，直到出現(xiàn)陰道流血才入院，失去了治療此病的理想分娩時(shí)機(jī)導(dǎo)致新生兒不良結(jié)局。病例二由于在孕期過程中按規(guī)范接受產(chǎn)前檢查，在孕23周、36周B超檢查均提示“帆狀胎盤前置血管”，通過精心的醫(yī)療處置方法，在孕38周無產(chǎn)兆剖宮產(chǎn)一活嬰，嬰兒評分良好。從這兩個(gè)病例可以看出，產(chǎn)前檢查對帆狀胎盤前置血管的診治非常重要，關(guān)系到母嬰結(jié)局是否良好。帆狀胎盤合并前置血管破裂出血在產(chǎn)科極為少見，癥狀也常常與前置胎盤、臨產(chǎn)見紅等產(chǎn)前出血相似，極易混淆。目前，臨床診斷前置血管的手段有多種，除了磁共振檢查、超聲檢查外，還包括羊膜鏡檢查、陰道指檢鑒別陰道出血來源。超聲檢查是基層醫(yī)院診斷前置血管的重要手段，特別是伴隨彩色多普勒超聲技術(shù)的應(yīng)用，醫(yī)生能更清楚地觀察到胎盤血流、血管走行以及胎盤附著情況。陰道超聲能夠直接看到胎膜上前置血管的具體走行狀況，有助于早期診斷。磁共振檢查技術(shù)雖然影像學(xué)效果好，但費(fèi)用昂貴，很多孕婦家庭是難以承受的。陰道檢查時(shí)捫及存在索狀搏動的血管或在胎膜發(fā)生破裂時(shí)陰道流血，且胎心率發(fā)生變化，提示可能為此病。當(dāng)發(fā)生前置血管破裂出血時(shí)，胎心監(jiān)護(hù)顯示變異減速或重度晚期減速，有的呈正弦波型，應(yīng)高度警惕胎兒窘迫發(fā)生。陰道檢查與羊膜鏡檢查均可能引起前置血管醫(yī)源性破裂的問題，因此尚未在臨床上大量普及。為鑒別母兒血，一般采用陰道血涂片的檢查方法，若發(fā)現(xiàn)存在核紅細(xì)胞或幼紅細(xì)胞伴有胎兒血紅蛋白，則說明前置血管破裂出血。此外，蛋白電泳、APT試驗(yàn)、血型鑒定等方法也可鑒別母兒血，但這些檢查方式會耗費(fèi)一定的時(shí)間，若未及時(shí)采取救治措施，往往會錯(cuò)失最佳的搶救時(shí)機(jī)。

筆者總結(jié)出帆狀胎盤合并前置出血的診斷要點(diǎn)：（1）一般在臨產(chǎn)前后出現(xiàn)血管破裂出血;（2）血管破裂的同時(shí)出現(xiàn)破膜時(shí)，陰道出血一般為血性羊水，再逐步變?yōu)槌掷m(xù)、少量、新鮮血;（3）無腹脹、腹痛等癥狀;（4）若存在血性羊水，或者血液鮮紅持續(xù)流出，同時(shí)，伴有胎心的迅速改變，則提示可能發(fā)生血管破裂;（5）產(chǎn)前B超檢查發(fā)現(xiàn)孕婦胎盤血管走行及胎盤血流、胎盤附著情況等有異常，則要高度警惕異常血管破裂，一旦確診必須立即行剖宮產(chǎn)術(shù)，盡量在1h內(nèi)結(jié)束分娩，最大限度保證母子平安。

帆狀胎盤合并前置血管的處理直接關(guān)系到母兒結(jié)局，必須謹(jǐn)慎對待。針對產(chǎn)前B超檢查確診的患者，建議根據(jù)2009年加拿大婦產(chǎn)科學(xué)會出臺的前置血管預(yù)防與處理最新指南中的做法：確診為前置血管的孕婦建議在孕37～38周臨產(chǎn)前接受剖宮產(chǎn)，針對存在早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的孕婦則宜在28～32周內(nèi)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，以促進(jìn)胎肺成熟，同時(shí)，在孕30～32周左右住院觀察^[5]。此外，前置血管孕婦應(yīng)選擇開設(shè)有新生兒科以及能夠?yàn)樾律鷥狠斞尼t(yī)院進(jìn)行治療，并行剖宮產(chǎn)。值得注意的是血管破裂出血往往存在破膜現(xiàn)象，但并不是一定會伴隨破膜。在行人工破膜前需要仔細(xì)檢查胎膜內(nèi)是否存在前置血管，若發(fā)現(xiàn)有管徑細(xì)小、有搏動感但不滑動的血管提示為前置血管，不能進(jìn)行破膜，防止引起前置血管破裂，而應(yīng)改為剖宮產(chǎn)。一旦確診前置血管破裂，并對患者評估后認(rèn)為不宜即刻行陰道分娩的，胎心音尚可、胎兒有存活希望的，需馬上改為剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)中斷臍前要盡量把臍血擠向胎兒，完成斷臍后把胎盤血回輸，以迅速補(bǔ)充新生兒的血容量。此外，在術(shù)前需再次監(jiān)聽胎心音，如果確定胎兒死亡，則盡量選擇陰道分娩，以免影響到今后的孕產(chǎn)。在終止妊娠行剖宮產(chǎn)術(shù)的同時(shí)，還需備齊相關(guān)急救物品，做好搶救新生兒的準(zhǔn)備。

綜上所述，產(chǎn)科臨床必須高度重視帆狀胎盤合并前置血管破裂出血，熟練掌握相關(guān)臨床表現(xiàn)與特點(diǎn)，處置方法等，最大限度確保母嬰安全。此外，建議加大產(chǎn)前檢查的宣教力度，提高孕產(chǎn)婦及其家屬的產(chǎn)前保健意識，按規(guī)范接受產(chǎn)前檢查。這對于及時(shí)發(fā)現(xiàn)帆狀胎盤、前置血管有著非常重要的意義。

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