康鵬德 黃澤宇 李庭 羅芳 鮑紅光 許鵬 陳繼營(yíng) 林進(jìn) 田華 楊靜 周勇剛 陳紹輝 韓永臺(tái)0 何農(nóng) 金群華 廉永云 林鵬 呂松岑 馬遠(yuǎn)征 孫天勝* 吳新寶* 邱貴興* 裴福興*

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，成都 610041；2.北京積水潭醫(yī)院骨科，北京 100035；3.北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京 100050；4.南京市第一醫(yī)院麻醉科，南京 210006；5.西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會(huì)醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，西安 710054；6.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院骨科，北京 100853；7.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科，北京 100730；8.北京大學(xué)第三醫(yī)院骨科，北京 100083；9.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院麻醉科，北京 100730；10.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨科，石家莊 050051；11.北京友誼醫(yī)院麻醉科，北京 100069；12.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科，銀川 750004；13.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院骨科，哈爾濱 150001；14.中日友好醫(yī)院麻醉科，北京 100029；15.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，哈爾濱 150081；16.解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100091；17.解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心骨科，北京 100010）

疼痛是繼呼吸、心跳、血壓、脈搏的第五大生命特征，是由強(qiáng)烈刺激（或稱為傷害性刺激）引起組織損傷而產(chǎn)生的不愉快的感覺(jué)[1]。慢性疼痛作為其中之一，國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain,IASP）將其定義為“超過(guò)正常的組織愈合時(shí)間（一般為3 個(gè)月）的疼痛”，或超過(guò)正常組織愈合后仍然存在的疼痛，原因可能包括創(chuàng)傷后、疾病相關(guān)性或特發(fā)性疼痛[2]。

慢性疼痛是一種復(fù)雜的疾病，是影響人群健康的最普遍問(wèn)題之一[3,4]，中國(guó)慢性疼痛人數(shù)約1 億，50%晚期糖尿病、75%晚期惡性腫瘤患者存在神經(jīng)損害性或頑固性疼痛。其他導(dǎo)致肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛原因有骨關(guān)節(jié)炎、骨壞死、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性腰痛、手術(shù)后的疼痛等。慢性疼痛還可導(dǎo)致機(jī)體各器官系統(tǒng)功能紊亂、免疫系統(tǒng)受損、增加惡性疾病發(fā)生的可能，同時(shí)還導(dǎo)致或伴隨抑郁、焦慮、睡眠障礙。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的治療包括藥物治療、物理治療、松弛療法、心理治療等，但是均不能達(dá)到令人非常滿意的效果[5]。國(guó)內(nèi)外對(duì)慢性疼痛認(rèn)識(shí)度、臨床實(shí)踐等存在一定的差異。因此，有必要制定完善、有效、規(guī)范化、基于生物-心理-社會(huì)學(xué)因素等學(xué)科的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理共識(shí)，以更好地規(guī)范治療。

為更好推動(dòng)我國(guó)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理的規(guī)范化，結(jié)合國(guó)內(nèi)骨科專家的建議及臨床證據(jù)制定本共識(shí)。其適用范圍為病房或門診中常見的骨科肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的管理，按照ICD-11（International Classification of Diseases-11）命名。本共識(shí)為學(xué)術(shù)性建議，僅限于廣大醫(yī)師在臨床工作中指導(dǎo)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理，不適用于強(qiáng)烈刺激所導(dǎo)致的急性疼痛。本共識(shí)不涉及對(duì)導(dǎo)致慢性疼痛的原發(fā)疾病的診斷和處理，實(shí)際應(yīng)用需參考患者及醫(yī)療的具體情況。

1 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的流行病學(xué)

流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示：慢性疼痛的整體患病率為24.9%[6]，中國(guó)城市為8.91%（北京為例）[7]。不同身體部位的慢性疼痛患病率也不盡相同[8-10]。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛也與社會(huì)經(jīng)濟(jì)相關(guān)，發(fā)達(dá)地區(qū)慢性疼痛患病率較高[6]。城市規(guī)模擴(kuò)大、人口增長(zhǎng)以及勞動(dòng)市場(chǎng)的變化常伴隨20～29 歲青年人群腰痛等慢性疼痛患病率的增長(zhǎng)。慢性疼痛多發(fā)于40 歲以上人群，60歲以上人群所占比例相對(duì)較高[6,11-13]，30歲以下人群中慢性疼痛發(fā)病率也有增長(zhǎng)趨勢(shì)[8]；女性群體中慢性疼痛的發(fā)病率高于男性群體[11-13]。

多種原因可造成肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛。疾病相關(guān)性疼痛包括截肢后的患肢痛、殘端神經(jīng)痛、外傷后損傷性神經(jīng)病理性疼痛、截癱后神經(jīng)痛、卒中后神經(jīng)痛、中樞性神經(jīng)痛、椎間盤源性疼痛等，這些疼痛性疾病均可造成慢性疼痛[14]。外科手術(shù)后也可繼發(fā)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛，例如：膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率10%～34%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率7%～23%[15]。

2 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的危害

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛是一種患病率高、疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)的疾病。長(zhǎng)期受疼痛困擾會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康和生活質(zhì)量，不僅給患者帶來(lái)極大的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致人體各器官系統(tǒng)的功能紊亂。首先，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛會(huì)導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂及心理障礙，如睡眠障礙、抑郁、焦慮、情緒緊張、心慌易汗等；其次，會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂，造成患者食欲下降、惡心嘔吐、逐漸消瘦，進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)以及免疫系統(tǒng)等多系統(tǒng)、多器官的功能紊亂，最終使免疫系統(tǒng)受損、增加惡性疾病發(fā)生概率。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)長(zhǎng)期慢性疼痛可導(dǎo)致肢體活動(dòng)受限、血小板黏附功能增強(qiáng)、纖溶功能增加，從而導(dǎo)致血液高凝、血栓形成風(fēng)險(xiǎn)增高，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛不僅給患者自身帶來(lái)長(zhǎng)期嚴(yán)重的危害，同時(shí)給患者帶來(lái)長(zhǎng)期的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。治療慢性疼痛需要花費(fèi)大量的醫(yī)療資源，給社會(huì)造成巨大損失。因此，有人把慢性疼痛比喻為一種“不死的癌癥”。另一方面，慢性疼痛的主要人群為中老年人，其肝腎儲(chǔ)備能力下降，長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛藥有誘發(fā)心肺、免疫、消化系統(tǒng)疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

3 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛發(fā)生的病理生理機(jī)制及影響因素

3.1 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的發(fā)生機(jī)制

疼痛按發(fā)生機(jī)制通?？煞譃閭Ω惺苄蕴弁春蜕窠?jīng)病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機(jī)體損傷和炎癥反應(yīng)有關(guān)；神經(jīng)病理性疼痛與機(jī)體神經(jīng)損傷、痛覺(jué)系統(tǒng)的外周敏化和中樞敏化有關(guān)。慢性疼痛多是兩種疼痛并存，稱為混合性疼痛。肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛可能的發(fā)生機(jī)制如下：

3.1.1 炎性反應(yīng)：機(jī)體受到傷害刺激后，局部和全身促炎癥因子水平升高導(dǎo)致外周疼痛感受器敏化，激活初級(jí)傳入神經(jīng)纖維合并異常放電增加導(dǎo)致疼痛。

3.1.2 纖維化：局部損傷引起炎性反應(yīng)導(dǎo)致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經(jīng)組織和痛覺(jué)感受器形成進(jìn)一步損傷造成疼痛惡性循環(huán)。

3.1.3 外周敏化和中樞敏化：炎癥或損傷導(dǎo)致組織內(nèi)炎癥介質(zhì)釋放伴有傷害性感受器閾值的降低稱為外周敏化。外周敏化反映了信號(hào)傳導(dǎo)通道的閾值、動(dòng)力學(xué)及膜興奮性的改變。這些改變提示外周傷害性感受器傳導(dǎo)通道的直接激活，自體敏化的產(chǎn)生，以及對(duì)刺激物如炎性介質(zhì)的敏感化[16]。

脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強(qiáng)可直接導(dǎo)致痛覺(jué)敏感，這種現(xiàn)象稱為中樞敏化。強(qiáng)刺激從感受器傳入脊髓引起痛感覺(jué)，這種痛感覺(jué)隨傷害性刺激的存在而持續(xù)，且強(qiáng)刺激傳入可對(duì)脊髓背角感覺(jué)形成過(guò)程進(jìn)行活性依賴的功能性調(diào)節(jié)，導(dǎo)致疼痛長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)增強(qiáng)，甚至在外周傷害性刺激去除的情況下，脊髓中樞仍然對(duì)來(lái)自外周的刺激產(chǎn)生過(guò)度反應(yīng)，即中樞敏化[17]。外周傷害性感受器的傳入激發(fā)神經(jīng)元興奮性增加，釋放興奮性氨基酸和神經(jīng)肽類神經(jīng)遞質(zhì)，作用于脊髓神經(jīng)元突觸后受體，突觸后受體的激活引起細(xì)胞膜特性改變和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。

研究認(rèn)為，外周敏化和中樞敏化的機(jī)制是神經(jīng)損傷和強(qiáng)烈應(yīng)激性刺激，如腫瘤侵犯神經(jīng)、反復(fù)μ-受體激活（長(zhǎng)期使用阿片類藥物）等，激活一些在神經(jīng)發(fā)育過(guò)程中起關(guān)鍵作用、但在成熟的神經(jīng)系統(tǒng)并不再發(fā)揮作用的因子，這些因子在慢性疼痛的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[18,19]。

3.2 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的影響因素

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的發(fā)生與生活習(xí)慣、職業(yè)因素及慢性疾病史相關(guān)。研究表明，農(nóng)民、工人、與電腦操作相關(guān)的職業(yè)人群易患慢性疼痛[22,23]。女性人群、吸煙者、已婚常預(yù)示更高的腰痛患病率，吸煙、飲酒則能增加患纖維肌痛的可能[20,21]，肥胖患者有更高的慢性膝痛患病率[7]，糖尿病、高血壓病等慢性病則與非神經(jīng)性慢性疼痛相關(guān)[12]。

此外，慢性疼痛與精神疾病相關(guān)。現(xiàn)已知肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛和抑郁、焦慮、失眠等精神心理系統(tǒng)有明確的相關(guān)性[24,25]。一項(xiàng)在北京城區(qū)的調(diào)查顯示，肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛在抑郁癥患者中的患病率為41.01%，在重度抑郁癥患者中的患病率高達(dá)64.20%，而非抑郁人群中則為34.19%[7]。德國(guó)的一項(xiàng)研究表明，與非合并抑郁癥患者比較，抑郁癥患者中神經(jīng)性慢性疼痛的患病率更高（6倍）[12]。

綜上，慢性疼痛是一種生物因素、心理因素與社會(huì)因素綜合交織導(dǎo)致的一種病理性損害結(jié)果。

4 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷與鑒別診斷

4.1 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的診斷

4.1.1 病史：重點(diǎn)了解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發(fā)因素、緩解因素等。疼痛圖由患者完成，是目前國(guó)際上采用的能確定疼痛部位的最佳方法（圖1）。

在詢問(wèn)病史的同時(shí)需要特別關(guān)注可促使發(fā)展成慢性疼痛的急性疼痛史的特征：①背痛伴腰部前屈受限；②神經(jīng)系統(tǒng)檢查異常；③非局限性疼痛；④隱匿性起??；⑤放射至下肢的背痛。

同時(shí)還需要仔細(xì)查詢患者病史中可導(dǎo)致慢性疼痛形成的因素：①女性；②外傷或慢性疼痛個(gè)人史、家族史；③共患情感障礙或心理困擾；④缺乏社會(huì)支持；⑤對(duì)工作不滿意；⑥使用尼古?。虎哌z傳因素，會(huì)增加偏頭痛和纖維肌痛的易感性；⑧高危職業(yè)，如醫(yī)護(hù)專業(yè)人員、重體力勞動(dòng)者、汽車修理工等。

4.1.2 體格檢查：可明確慢性疼痛性殘障的具體影響，有助于制定康復(fù)計(jì)劃。局部疼痛采用肌肉和軟組織（肌筋膜性疼痛）、關(guān)節(jié)（肌肉骨骼痛）和神經(jīng)（神經(jīng)病理性疼痛）體格檢查進(jìn)行評(píng)估，以確定是否需要進(jìn)一步檢查來(lái)確定診斷、分類。廣泛性疼痛可能與各種系統(tǒng)性疾病同時(shí)存在。對(duì)無(wú)伴隨系統(tǒng)性疾病的疼痛，要仔細(xì)檢查區(qū)分廣泛性肌筋膜性疼痛與纖維肌痛。

4.1.3 影像學(xué)檢查：肌肉骨骼性/機(jī)械性疼痛相關(guān)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限患者應(yīng)進(jìn)行X 線檢查，幫助鑒別骨關(guān)節(jié)炎（骨贅和軟骨磨損）與類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（軟骨侵蝕和炎性改變）、骨折、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎及骨質(zhì)疏松性骨折等。懷疑神經(jīng)根病變或神經(jīng)叢病變、或出現(xiàn)新發(fā)頭痛則需要做MRI檢查。

4.1.4 其他輔助檢查：懷疑神經(jīng)病理性損害的患者需行肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度等檢測(cè)。

4.1.5 精神狀態(tài)評(píng)估：慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦慮或抑郁，應(yīng)對(duì)此類患者進(jìn)行心理及精神狀態(tài)評(píng)估。目前國(guó)際上普遍主張多種方法聯(lián)合、盡可能全面深入了解患者的精神狀態(tài)。疼痛發(fā)展過(guò)程變化問(wèn)卷（pain stages of change questionnaire,PSOCQ）是近年來(lái)建立的較為全面且最常采用的心理學(xué)評(píng)估方法。

4.2 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的鑒別診斷

肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛除需要排除器質(zhì)性病變外，還需與以下精神、心理性疾病相鑒別。

4.2.1 抑郁癥：疼痛僅僅是抑郁癥的軀體癥狀之一，可同時(shí)存在軀體其他癥狀或植物神經(jīng)癥狀如精神運(yùn)動(dòng)遲滯、睡眠障礙、食欲障礙、興趣缺失、乏力、晝夜生理節(jié)律改變。因?yàn)榭挂钟糁委煂?duì)某些無(wú)抑郁表現(xiàn)的慢性疼痛患者可能有效，所以采用抗抑郁治療結(jié)果評(píng)估診斷并不準(zhǔn)確。

4.2.2 精神分裂癥：精神分裂癥的疼痛表現(xiàn)較為特殊，通常具有妄想性質(zhì)，稱為妄想性疼痛。檢查?？砂l(fā)現(xiàn)其特征性癥狀，抗精神藥物治療有效。

4.2.3 疼痛傾向性人格：有明顯的罪惡感，常以疼痛作為贖罪的一種方式。此類患者可能經(jīng)歷過(guò)重大的不幸，強(qiáng)烈的攻擊動(dòng)機(jī)無(wú)從發(fā)泄，自愿接受不必要的有痛苦的手術(shù)或治療，普通疼痛治療常無(wú)效。

4.2.4 焦慮癥：部分患者疼痛反復(fù)發(fā)作與焦慮有關(guān)。特征性表現(xiàn)是由胸壁肌肉或純心理機(jī)制引起的胸痛。這種胸痛不同于心絞痛，休息后癥狀猶存，無(wú)心臟疾病證據(jù)。疼痛發(fā)生與誘因無(wú)關(guān)。

4.2.5 疑病癥：有一定個(gè)性作為起病基礎(chǔ)，以疑病性煩惱和疑病性感覺(jué)異常為主要表現(xiàn)。

4.3 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的臨床分類

參考國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)對(duì)ICD-11版肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛分類的修訂與系統(tǒng)化分類，將肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛分為慢性原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛、慢性繼發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛和慢性手術(shù)后肌肉骨骼疼痛。

慢性原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分為：①慢性原發(fā)性頸痛；②慢性原發(fā)性胸痛；③慢性原發(fā)性腰痛；④慢性原發(fā)性肢體痛。

慢性繼發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼疼痛又進(jìn)一步分為：①持續(xù)炎癥機(jī)制所致的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如感染、晶體沉積導(dǎo)致慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛等）；②結(jié)構(gòu)改變相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎、椎間關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎強(qiáng)硬相關(guān)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛等）；③神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如帕金森病、多發(fā)性硬化關(guān)聯(lián)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛等）；④慢性癌癥相關(guān)疼痛。

慢性術(shù)后肌肉骨骼疼痛則主要包括：①截肢（指/趾）后慢性疼痛；②脊髓病變手術(shù)后慢性疼痛；③脊柱手術(shù)后慢性疼痛；④關(guān)節(jié)置換術(shù)后慢性疼痛。

5 肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的治療

治療原則：①明確診斷，積極治療原發(fā)疾病；②病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進(jìn)行；③多種方法綜合治療。但目前尚無(wú)針對(duì)不同分類的個(gè)體化治療方案。

治療方式主要有非藥物治療、藥物治療、介入治療和手術(shù)治療。

5.1 非藥物治療

5.1.1 心理治療：持續(xù)慢性疼痛常伴隨睡眠紊亂、情緒障礙，甚至行為障礙等，因此心理干預(yù)成為一種必要的治療手段。認(rèn)知行為療法（cognitive-behavioral therapy,CBT）是慢性疼痛的一線心理治療手段。CBT強(qiáng)調(diào)通過(guò)患者的自我管理來(lái)改善其生存狀態(tài)，教給患者如何P 實(shí)現(xiàn)自我放松、認(rèn)識(shí)和消除負(fù)面評(píng)價(jià)、消除恐懼等方法技巧。CBT 已被證實(shí)有助于改善疼痛、抑郁、焦慮、失眠等癥狀。Monticone 等[26]的研究表明，與單獨(dú)鍛煉相比，CBT 與鍛煉相結(jié)合能更有效地改善慢性下腰痛患者的恐懼情緒以及痛覺(jué)感受。但是，也有研究表明單純使用CBT 或其他心理治療手段對(duì)于疼痛、情緒以及行為的調(diào)節(jié)作用有限，應(yīng)當(dāng)配合藥物治療[27]。

5.1.2 多學(xué)科疼痛康復(fù)計(jì)劃：慢性疼痛是生理、心理以及社會(huì)等多因素綜合作用的結(jié)果，因此產(chǎn)生了“生物-心理-社會(huì)”的治療模式。針對(duì)疼痛患者生理、心理等各方面變化制訂的多學(xué)科疼痛康復(fù)計(jì)劃是慢性疼痛治療的重要手段。多學(xué)科疼痛康復(fù)計(jì)劃沒(méi)有固定模式，它在醫(yī)師、心理治療師、物理治療師和其他醫(yī)療服務(wù)提供者之間提供整體協(xié)調(diào)的護(hù)理，是在其他手段無(wú)效情況下的最后治療。

美國(guó)疼痛學(xué)會(huì)和德國(guó)纖維肌痛治療指南均建議采用多學(xué)科多元療法治療纖維肌痛。最近的一篇meta 分析顯示，雖然多元療法的長(zhǎng)期效果還有待深入研究，但其緩解纖維肌痛的核心癥狀（如疼痛、疲勞、抑郁等）效果顯著[28]。另一篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)指出，與常規(guī)治療和單純物理治療，多學(xué)科多元療法對(duì)于慢性下腰痛的效果更加顯著；接受多元療法治療6～12 個(gè)月后，患者恢復(fù)工作能力的概率是接受常規(guī)治療者的2倍[29]。

5.1.3 自我調(diào)節(jié)：慢性疼痛傳統(tǒng)治療模式存在諸多缺陷，例如嚴(yán)重的副作用，效果欠佳等，致使患者尋求替代療法以及自我調(diào)節(jié)措施（如針灸、瑜伽、生物反饋療法等）去緩解疼痛[30]。最近的一篇綜述結(jié)果顯示瑜伽、太極以及音樂(lè)療法等自我控制手段對(duì)于消除慢性疼痛具有一定的促進(jìn)作用[29]。

5.2 藥物治療

5.2.1 對(duì)乙酰氨基酚：對(duì)乙酰氨基酚的抗炎鎮(zhèn)痛稍弱于非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs），主要用于輕中度疼痛，是國(guó)外指南推薦用于治療骨關(guān)節(jié)炎、腰背痛的一線藥物[31]。但要注意其肝臟毒性，長(zhǎng)期應(yīng)用可能導(dǎo)致肝損害，總量不宜超過(guò)4 g/d。

5.2.2 NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑：是目前臨床證據(jù)最充分、處方量最大的鎮(zhèn)痛藥物。常用的NSAIDs有吲哚美辛、萘普生、布洛芬、雙氯芬酸鈉、氟比洛芬酯、酮咯酸、洛索洛芬鈉或以上藥物的復(fù)合制劑。選擇性COX-2 抑制劑包括塞來(lái)昔布、艾瑞昔布等。外用NSAIDs 和靜脈注射制劑使用方便，是目前臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛藥物之一，其吸收劑量相當(dāng)于口服吸收量的3%～5%。亦可選擇抑制白細(xì)胞活化、減少或降低炎癥介質(zhì)釋放、緩解炎性疼痛及腫脹的抗炎鎮(zhèn)痛藥物如地奧司明等。

NSAIDs 和選擇性COX-2 抑制劑是治療原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛（如慢性原發(fā)性腰痛，慢性原發(fā)性肢體痛），持續(xù)炎癥機(jī)制所致的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如骨關(guān)節(jié)炎，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，強(qiáng)直性脊柱炎），關(guān)節(jié)成形術(shù)后慢性疼痛的首選藥物。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎所導(dǎo)致的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛需加用抗類風(fēng)濕類藥物。長(zhǎng)期使用NSAIDs應(yīng)注意可能會(huì)增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)；存在胃腸道潰瘍病史、凝血障礙及腎衰竭的患者應(yīng)慎用。慢性疼痛患者需要長(zhǎng)期服藥，可以同時(shí)輔以胃黏膜保護(hù)劑及質(zhì)子泵抑制劑。

5.2.3 阿片類鎮(zhèn)痛藥物：主要通過(guò)作用于中樞或外周的阿片類受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有不引起器質(zhì)性病變等優(yōu)點(diǎn)。常見藥物包括強(qiáng)阿片類藥物嗎啡、羥考酮、曲馬多、芬太尼、丁丙諾啡等，弱阿片類藥物可待因、曲馬多等。阿片類藥物給藥途徑多樣，可以口服、針劑和貼劑（如丁丙諾啡透皮貼、芬太尼透皮貼等)。

阿片類藥物主要適用于使用NSAIDs 等療效較差，或無(wú)法耐受NSAIDs產(chǎn)生的消化道、心血管等不良反應(yīng)的中、重度慢性疼痛患者，各種手術(shù)后肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛，慢性癌癥相關(guān)疼痛等。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、嗜睡、呼吸抑制、便秘等，長(zhǎng)期使用可能導(dǎo)致成癮，但研究發(fā)現(xiàn)老年人阿片類藥物成癮概率要顯著低于年輕人群[32]。

老年患者應(yīng)用阿片類藥物時(shí)要注意應(yīng)用最低有效劑量，盡量選用緩釋劑型或透皮貼劑。嗎啡等μ阿片受體完全激動(dòng)劑是大多數(shù)重度慢性疼痛患者的選擇，但對(duì)于腎功能不全的患者，嗎啡活性代謝產(chǎn)物會(huì)在體內(nèi)蓄積，可能發(fā)生不良反應(yīng)，建議選擇μ 阿片受體部分激動(dòng)劑，如：丁丙諾啡。對(duì)于老年及腎功能不全患者，丁丙諾啡透皮貼劑無(wú)需調(diào)整劑量。

5.2.4 抗驚厥與抗抑郁藥物：抗驚厥藥物主要應(yīng)用于治療慢性神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛，特別對(duì)于燒灼樣、撕裂樣和麻木樣疼痛的神經(jīng)病理性疼痛。抗驚厥藥物的作用機(jī)制是抑制神經(jīng)元的異常放電。包括鈣離子通道阻滯劑和非鈣離子通道阻滯劑，臨床常用藥物有普瑞巴林、卡馬西平、加巴噴丁、托吡酯、唑尼沙胺、拉莫三嗪、奧卡西平、左乙拉西坦等。其中卡馬西平對(duì)于帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、脊柱結(jié)核引起的疼痛具有鎮(zhèn)痛作用；奧卡西平作為新型抗癲癇藥對(duì)肝藥酶不良反應(yīng)較小；拉莫三嗪治療三叉神經(jīng)痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛的效果得到肯定；普瑞巴林用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變和帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛，平均有效緩解時(shí)間為3 d[33]，并且可以改善生活質(zhì)量。有研究顯示[34]，活性氧簇（reactive oxygen species,ROS）在神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用，活性氧清除劑在治療神經(jīng)病理性疼痛提供了一種新的方法。

抗抑郁藥的鎮(zhèn)痛機(jī)制復(fù)雜[35]：①作用于腦干-脊髓背角疼痛抑制系統(tǒng)，包括導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)區(qū)內(nèi)啡肽和中縫核的5-羥色胺（5-hydroxytryptamine,5-HT）鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；②抗抑郁藥直接或間接影響內(nèi)源性阿片系統(tǒng)；③三環(huán)類抗抑郁藥，除了抑制5-HT 和去甲腎上腺素（noradrenaline,NE）再攝取外，還有N-甲基-D-天冬氨酸（N-Methyl-D-aspartic acid，NMDA）受體拮抗藥作用、鈣離子鈉離子通道阻斷作用和抗組胺作用等。研究表明，三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)帶狀皰疹病毒引起的神經(jīng)痛、糖尿病引起的神經(jīng)痛、神經(jīng)損傷、脊髓損傷導(dǎo)致的神經(jīng)病理疼痛均有療效[35]。但也有多種副作用，如心臟傳導(dǎo)功能紊亂、嗜睡、眩暈、尿潴留等；④作用于藍(lán)斑核的NE鎮(zhèn)痛系統(tǒng)。常用抗抑郁藥包括度羅西汀、帕羅西汀、舍曲林、西酞普蘭、阿米替林、氟西汀等。三環(huán)抗抑郁藥可以治療各種神經(jīng)疼痛，如三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛、糖尿病性周圍神經(jīng)痛等。丙米嗪和阿米替林是三環(huán)抗抑郁藥中應(yīng)用最廣泛的藥物；2004年，度羅西汀用于治療糖尿病周圍神經(jīng)病變獲FDA認(rèn)證；選擇性5-HT再攝取抑制藥氟西汀、帕羅西汀鎮(zhèn)痛作用弱于三環(huán)類抗抑郁藥。

5.2.5 肌肉松馳藥物：主要用于緩解骨骼肌痙攣、改善血液循環(huán)，常用于治療慢性腰背痛。近年來(lái)隨著Glombiewski 等[36]提出“軟組織高壓學(xué)說(shuō)”，肌松藥被認(rèn)為在緩解慢性疼痛中具有重要作用。該理論認(rèn)為肌肉疼痛可反射性地引起肌緊張，肌緊張可造成循環(huán)障礙，使代謝產(chǎn)物在軟組織局部潴留，加重肌肉疼痛，形成“肌肉疼痛-肌緊張-循環(huán)障礙-肌肉疼痛”的惡性循環(huán)，長(zhǎng)此以往引起局部軟組織纖維化致局部張力增高，加重循環(huán)障礙。鹽酸乙哌立松及替扎尼定均為中樞性肌肉松弛藥物，可以用于多種慢性疼痛的治療中。有研究證明使用上述藥物可以顯著減少肌筋膜疼痛綜合征患者的疼痛，并改善其睡眠質(zhì)量[37]。

肌肉松弛藥適用于原發(fā)性非手術(shù)肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛（如慢性原發(fā)性頸痛、胸痛、腰痛、肢體痛），神經(jīng)系統(tǒng)疾病關(guān)聯(lián)的慢性繼發(fā)性肌肉骨骼疼痛（如腦和脊髓相關(guān)的疾病引起的肌肉緊張麻痹），手術(shù)后肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛（如術(shù)后肌肉緊張）等患者。

5.2.6 抗骨質(zhì)疏松藥物：部分骨質(zhì)疏松患者的臨床癥狀主要表現(xiàn)為慢性腰背痛或全身骨痛，主要見于原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者、絕經(jīng)期女性及老年人群。抗骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)治療包括補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D；根據(jù)患者具體情況加用抑制破骨細(xì)胞活性、抑制骨吸收藥物（二膦酸鹽、降鈣素或選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑），或骨形成促進(jìn)劑（甲狀旁腺激素等）。二膦酸鹽可以口服，也可以選擇靜脈輸注。但長(zhǎng)期口服可能出現(xiàn)胃腸道刺激癥狀。目前抗骨質(zhì)疏松治療藥物使用時(shí)長(zhǎng)尚無(wú)共識(shí)，但長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)增加發(fā)生非典型性骨折風(fēng)險(xiǎn)。

5.2.7 骨關(guān)節(jié)炎改善病情類藥及軟骨保護(hù)劑：此類藥物具有抗炎、止痛、降低基質(zhì)金屬蛋白酶和膠原酶活性、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩骨關(guān)節(jié)炎發(fā)展的作用。常用藥物，如雙醋瑞因、氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等。

5.3 介入治療

神經(jīng)根性疼痛往往會(huì)促使患者求助于外科醫(yī)師或者疼痛專科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。常用措施包括硬膜外類固醇注射或其他藥物注射，或手術(shù)干預(yù)。硬膜外類固醇注射是最常見的治療方式，然而目前對(duì)于其長(zhǎng)期有效性還存在爭(zhēng)議[38]。同樣，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究表明神經(jīng)外科干預(yù)措施對(duì)于慢性病理性神經(jīng)痛的長(zhǎng)期治療效果也很有限[38]。因此，根據(jù)患者實(shí)際情況制定個(gè)體化治療方案能有效改善治療效果。例如，對(duì)于有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的患者手術(shù)治療可能會(huì)取得較好的療效，而硬膜外類固醇注射對(duì)于慢性炎性病變的患者療效較好，對(duì)于中樞敏化或者慢性神經(jīng)損傷的患者藥物治療效果較好。介入治療是指諸多常見的介入手術(shù)，包括骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射、內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)和射頻消融術(shù)等。

5.3.1 硬膜外類固醇注射術(shù)（epidural steroid injection,ESI）：適應(yīng)證：采取手術(shù)治療不理想的椎間盤突出癥、存在感覺(jué)障礙的神經(jīng)根性疼痛、神經(jīng)根性體位性背痛與慢性疼痛急性發(fā)作等[39,40]。ESI有3種入路：尾側(cè)入路、椎板間入路和經(jīng)椎間孔入路，臨床應(yīng)用最多的是經(jīng)椎間孔入路[41]。在盲法穿刺時(shí)，如操作不當(dāng)，藥物常只滲入硬膜外間隙，并未達(dá)到硬膜外間隙腹側(cè)，所以ESI治療效果與準(zhǔn)確穿刺密切相關(guān)。

5.3.2 周圍神經(jīng)阻滯：是經(jīng)皮注射麻醉藥至特定的神經(jīng)干或分支。主要目的是對(duì)疼痛進(jìn)行局部定位以進(jìn)行診斷或治療[42]。因?yàn)樯窠?jīng)根將保持麻醉數(shù)小時(shí)，所以治療后應(yīng)建議患者小心行走[43]。

5.3.3 射頻治療（radiofrequency treatment,RF）：適應(yīng)證：長(zhǎng)時(shí)間背痛且時(shí)間超過(guò)半年、經(jīng)神經(jīng)系統(tǒng)檢查提示正常者、經(jīng)MRI 檢查提示未見壓迫性變化及經(jīng)非手術(shù)綜合治療疼痛未緩解者。相比于其他治療方法，RF 創(chuàng)傷小，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率、合理控制切除病灶體積。

5.3.4 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射術(shù)：膝骨關(guān)節(jié)炎治療期間，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的使用范圍越來(lái)越廣，特別是骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)腔伴有積液者。對(duì)于透明質(zhì)酸關(guān)節(jié)腔注射治療肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛的效果，目前學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議。

5.4 手術(shù)治療

5.4.1 截骨術(shù)：適應(yīng)證：中青年活動(dòng)量大、力線不佳的單間室膝骨關(guān)節(jié)炎，以及膝關(guān)節(jié)屈曲超過(guò)90°、無(wú)固定屈曲攣縮畸形、無(wú)不穩(wěn)及半脫位的患者。

5.4.2 關(guān)節(jié)鏡與椎間盤鏡技術(shù)：關(guān)節(jié)鏡下Outerbridge分級(jí)可以判斷軟骨退變程度，對(duì)于膝骨關(guān)節(jié)炎伴有游離體、半月板撕裂、髕骨軌跡不良、滑膜病變、軟骨面不平整等，均可進(jìn)行處理，能減輕部分早、中期骨關(guān)節(jié)炎患者癥狀，緩解慢性膝痛。但有研究認(rèn)為其遠(yuǎn)期療效與保守治療相當(dāng)，對(duì)關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄的膝骨關(guān)節(jié)炎，關(guān)節(jié)鏡的作用可能有限[44]。

對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，滑膜切除可減緩疾病進(jìn)展及慢性疼痛[45]。除此之外，關(guān)節(jié)鏡還被廣泛應(yīng)用于各種原因造成的肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛。踝關(guān)節(jié)鏡是治療各種原因造成的創(chuàng)傷后踝關(guān)節(jié)慢性疼痛的有效手段，如軟骨損傷及退變、游離體形成、撞擊綜合征、跗骨竇綜合征等[46]。踝關(guān)節(jié)鏡同時(shí)也是治療慢性疼痛性跟腱炎和踝骨關(guān)節(jié)炎的有效手段。而髖關(guān)節(jié)鏡則是治療慢性疼痛性股直肌鈣化性肌腱炎、盂唇撕裂等疾病造成的慢性疼痛的有效手段。

椎間盤鏡手術(shù)用于治療腰椎間盤突出癥、頸椎間盤突出癥、頸椎病等造成的慢性疼痛。椎間盤鏡手術(shù)治療腰椎間盤突出癥因減壓徹底、創(chuàng)傷小、脊柱穩(wěn)定性好、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，而得到越來(lái)越多的認(rèn)可[47]。

5.4.3 關(guān)節(jié)置換術(shù)：是21 世紀(jì)最成功的外科手術(shù)之一。各種原因?qū)е碌捏y、膝等關(guān)節(jié)長(zhǎng)期慢性疼痛，如果通過(guò)正規(guī)保守治療后效果差，癥狀反復(fù)發(fā)作，疼痛仍然得不到緩解，嚴(yán)重影響生活，排除其他原因引起關(guān)節(jié)疼痛的疾病，且存在影像學(xué)改變時(shí)可考慮行關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。

膝關(guān)節(jié)置換包括單間室置換術(shù)（unicondylar knee arthroplasty,UKA）、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA）、髕股關(guān)節(jié)置換術(shù)（patellofemoral arthroplasty,PFA）。

5.4.4 脊柱翻修術(shù)及關(guān)節(jié)翻修術(shù)：隨著脊柱外科技術(shù)的普及以及內(nèi)固定材料應(yīng)用的增加，各類脊柱病變導(dǎo)致的腰背部慢性疼痛的治療成功率大大增加。但與此同時(shí)，也帶來(lái)一些相關(guān)并發(fā)癥如內(nèi)植物松動(dòng)斷裂、融合失效、鄰近椎體病變等導(dǎo)致再次出現(xiàn)慢性疼痛，這就需要進(jìn)行相應(yīng)的翻修手術(shù)緩解、消除疼痛。翻修手術(shù)的原因包括骨性融合失敗、內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥、脊柱退變和持續(xù)疼痛[48]。

5.4.5 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty,PVP）及經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty,PKP）：PVP 和PKP 可用于椎體血管瘤和骨質(zhì)疏松性椎體骨折等疾病的治療。無(wú)論P(yáng)VP還是PKP，都具有確實(shí)可靠以及高效的止痛作用，文獻(xiàn)報(bào)道，疼痛緩解率為70%～95%[49]。還可以防止骨折椎體的進(jìn)一步壓縮、塌陷。對(duì)骨折復(fù)位和糾正脊柱后凸畸形，球囊擴(kuò)張PKP 優(yōu)于傳統(tǒng)的PVP。有學(xué)者報(bào)道PVP 即刻止痛有效率可以達(dá)到97%[50]，疼痛評(píng)分從劇痛下降到輕度疼痛，患者總體滿意率在80%以上[50]。臨床經(jīng)驗(yàn)也同樣證實(shí)PVP 有相當(dāng)驚人的早期止痛作用，可以說(shuō)目前任何一種藥物治療都不能獲得如此有效的止痛效果。

PVP 和PKP 緩解疼痛機(jī)制可能是骨水泥在骨折椎體內(nèi)的錨定，使骨質(zhì)疏松椎體內(nèi)微骨折得到固定，增加了椎體的穩(wěn)定性，從而減少了對(duì)椎體內(nèi)痛覺(jué)神經(jīng)末梢的刺激。另外，還有可能是骨水泥聚合反應(yīng)放熱與毒性作用破壞了椎體內(nèi)的神經(jīng)末梢及炎性致痛因子，改變了椎體內(nèi)微環(huán)境，降低了疼痛敏感性，阻斷了疼痛介質(zhì)生成，達(dá)到止痛效果。

關(guān)節(jié)外科領(lǐng)域，髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已經(jīng)成為治療各類終末期非感染性關(guān)節(jié)病導(dǎo)致的慢性疼痛的最有效的治療方法。但隨著關(guān)節(jié)置換患者數(shù)量的增加，置換術(shù)后假體生存期的延長(zhǎng)，各種原因?qū)е碌年P(guān)節(jié)置換失敗率也在增加，進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)慢性疼痛的患者數(shù)量也逐漸增加。慢性疼痛的原因包括關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍慢性感染、假體周圍骨溶解形成炎性假瘤、假體松動(dòng)，以及關(guān)節(jié)不穩(wěn)、僵直、膝前痛等。如慢性疼痛影響患者的正常生活則需要進(jìn)行關(guān)節(jié)翻修術(shù)治療。

6 小結(jié)

慢性疼痛在骨科手術(shù)患者中的發(fā)病率高，其發(fā)病機(jī)制乃至治療包涵了生理、心理、社會(huì)等各個(gè)層面。藥物治療目前是治療骨科慢性疼痛的首選，具有給藥方便、針對(duì)性強(qiáng)、見效快、劑型多等優(yōu)點(diǎn)，目前傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合抗驚厥藥物、抗抑郁藥物對(duì)于骨科慢性疼痛的治療有不錯(cuò)的效果，但不能忽視的是，慢性疼痛的發(fā)病機(jī)制決定了只有采取聯(lián)合治療的方法才能將其有效控制。發(fā)展精細(xì)的臨床治療策略和制訂個(gè)體化的治療方案是未來(lái)發(fā)展的重要方向。本共識(shí)的制訂旨在為骨科臨床醫(yī)師的日常臨床實(shí)踐提供參考，具體治療方案的選擇應(yīng)根據(jù)患者的全身情況和患病情況由醫(yī)師和患者溝通后決定。應(yīng)用藥物治療時(shí)應(yīng)參照藥物說(shuō)明書，遇有不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)及時(shí)停藥并處理。