程翔宇 熊建義 劉建全 趙喆 李文翠

（深圳市第二人民醫(yī)院手足外科，廣東深圳 518000）

Haglund 畸形（Haglund deformity）是指跟骨結(jié)節(jié)后上方的異常骨性突起，可引起止點(diǎn)性跟腱炎、跟腱止點(diǎn)鈣化、跟骨后滑囊炎和跟腱后滑囊炎等，這些骨與軟組織異常共同構(gòu)成Haglund綜合征（Haglund syndrome），它是引起足跟疼痛的常見病因之一[1]。臨床查體可見足后跟部明顯腫脹突起、局部紅腫、皮溫增高、壓痛等表現(xiàn)，嚴(yán)重影響運(yùn)動和生活。Haglund 綜合征患者經(jīng)保守治療癥狀可得到不同程度緩解，但對于頑固性疼痛患者，外科手術(shù)仍然是重要的治療手段，保守治療6個月以上癥狀緩解不明顯的患者可考慮手術(shù)治療[2]。骨贅去除、病灶清理及跟腱止點(diǎn)重建是常用的手術(shù)方法。近年來，國內(nèi)外文獻(xiàn)報道帶線錨釘縫合較傳統(tǒng)的單純縫合及鋼絲紐扣固定縫合方法可獲得更好的臨床療效[2,3]。

縫合橋技術(shù)采用雙排錨釘，固定牢靠，允許早期活動及負(fù)重，因此臨床上廣泛應(yīng)用于肩袖損傷的修復(fù)，國外近年來也有將此技術(shù)用于跟腱止點(diǎn)固定的報道，取得了良好的臨床效果[4-6]。本研究回顧分析2013 年6 月至2016 年7 月采用雙排縫合橋固定技術(shù)治療的22例Haglund綜合征患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2013 年6 月至2016 年7 月，我科收治的應(yīng)用雙排縫合橋固定技術(shù)治療并取得完整資料的22 例（30 足）Haglund 綜合征患者的病例資料。男13 例（18 足），女9 例（12 足）；年齡22～48 歲，平均（37.6±8.3）歲；左側(cè)16足，右側(cè)14足。

術(shù)前臨床表現(xiàn)：所有患者均有足跟部反復(fù)疼痛病史，經(jīng)保守治療半年及以上無明顯減輕，癥狀影響運(yùn)動及生活；查體見跟骨后上結(jié)節(jié)處局部腫脹，跟腱止點(diǎn)及止點(diǎn)上方2～3 cm 處深壓痛，19 例患者踝關(guān)節(jié)背伸活動受限，下蹲困難，撞擊試驗(yàn)陽性（極度背伸位跟骨后上結(jié)節(jié)與跟腱撞擊疼痛）。

影像學(xué)表現(xiàn)：所有患者負(fù)重位X線片見跟骨后上結(jié)節(jié)突起，超出平行間距線；MRI 提示所有病例存在中至重度跟腱末端變性，伴不同程度跟骨后及跟腱后滑囊增生及炎性病變，其中53%（16/30）足的跟腱止點(diǎn)鈣化，鈣化灶平均長度為（12.2±8.3）mm（2.6～28.5 mm），平均寬度為（4.1±2.4）mm（1.0～9.7 mm）。所有患者未合并跟腱近端病變、足踝畸形；既往無跟腱斷裂，足部重大外傷、腫瘤及足部手術(shù)史，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、結(jié)核、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病。

術(shù)前常規(guī)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、美國足踝外科協(xié)會（Association of Foot and Ankle Surgeons,AOFAS）足踝功能評分、維多利亞運(yùn)動學(xué)會跟腱（Victorian Institute of Sports Assessment-Achilles,VISA-A）評分，并測量負(fù)重側(cè)位X 線片上跟骨傾斜角（calcaneal pitch angle,CPA）、跟骨后角（Fowler-Philip angle,FPA）、平行間距線（parallel pitch line,PPL）。

1.2 手術(shù)方式

患者行硬膜外麻醉，取俯臥位，上止血帶。術(shù)中沿著跟腱外側(cè)及足跟后方取S形切口，切開皮膚及皮下組織，暴露跟腱及跟骨后結(jié)節(jié)。所有患者均可觸及跟骨后上結(jié)節(jié)增生凸起的骨贅，使用骨刀切除隆起的后結(jié)節(jié)畸形骨贅，直到跟骨后上緣觸摸圓滑，透視下見畸形骨贅完全去除，Haglund 畸形矯正滿意。探查跟腱止點(diǎn)，從止點(diǎn)處游離跟腱，去除跟腱病變組織。注意保護(hù)跟腱，行縫合橋技術(shù)重建跟腱止點(diǎn)：先在跟腱止點(diǎn)處置入2枚內(nèi)排錨釘（美國施樂輝公司），將跟腱止點(diǎn)縫合拉攏，在后結(jié)節(jié)下方打入2枚外排錨釘（美國施樂輝公司），將錨釘縫線予無結(jié)技術(shù)打入跟骨內(nèi)，牢固固定跟腱止點(diǎn)與跟骨后結(jié)節(jié)。屈伸踝關(guān)節(jié)，見跟腱止點(diǎn)固定滿意，沖洗創(chuàng)面，充分止血，逐層縫合，無菌敷料加壓包扎，石膏外固定踝關(guān)節(jié)于功能位。

1.3 術(shù)后處理及康復(fù)方法

術(shù)后患足冰敷6～8 h（采用石膏托固定，術(shù)后在肢體沒有石膏只有繃帶的區(qū)域使用冰袋冰敷），麻醉消退后即進(jìn)行“趾泵”、股四頭肌等長收縮練習(xí)，預(yù)防下肢深靜脈栓塞。術(shù)后24～36 h 內(nèi)抬高患肢，術(shù)后第2天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下行下肢肌肉及關(guān)節(jié)功能鍛煉。石膏固定2～3周，之后采用非負(fù)重支具固定踝關(guān)節(jié)于跖屈20°位置2～3 周，然后改用可活動（可拆卸）支具或高足跟特制鞋固定3 周，術(shù)后6～8 周開始部分負(fù)重，術(shù)后10～12 周開始完全負(fù)重行走。術(shù)后1、3、6、12、18個月返院門診復(fù)查。重返運(yùn)動前應(yīng)隨訪評估，通常需要5～6個月。

1.4 隨訪評價指標(biāo)

包括一般情況評估、外觀評估、功能評估及影像學(xué)評估。①一般情況評估包括：癥狀改善滿意度，VAS 評分，傷口愈合，植入物移除及并發(fā)癥情況。②外觀評估包括：后足及足跟外形，步態(tài)情況。③功能評估包括：AOFAS 踝與后足功能評分、VISA-A 評分。④影像學(xué)評估包括：負(fù)重側(cè)位X線片CPA、FPA、PPL陽性率（骨贅是否超出平行間距線）。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件包（IBM 公司，美國）進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及分析。對病例資料中的VAS評分、AOFAS 評分、VISA-A 評分、CPA、FPA 等計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，首先采用F檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)，以上計量資料均呈正態(tài)分布且方差齊性，采用配對樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行術(shù)前與術(shù)后評分結(jié)果比較；手術(shù)前后PPL 陽性率采用Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有22例患者術(shù)后隨訪22～51個月，平均（38.9±9.2）個月。切口均一期愈合，隨訪期間無后跟腫脹、疼痛復(fù)發(fā)，無錨釘松動、移位、移植物取出及跟腱斷裂，無感染及神經(jīng)血管損傷等其他并發(fā)癥發(fā)生。與術(shù)前相比，末次隨訪時平均VAS 評分由術(shù)前的（5.1±1.2）分降至（1.8±0.7）分，癥狀緩解明顯（P＜0.01）。AOFAS 踝與后足評分與VISA-A 評分分別由術(shù)前的（42.5±4.0）分、（47.6±4.2）分提高到術(shù)后的（84.9±4.9）分、（88.7±6.0）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。CPA、FPA 分別由術(shù)前的18.6°±1.8°、72.9°±2.4°減少為末次隨訪的15.1°±2.1°、45.3°±5.0°，PPL 陽性率由術(shù)前的100%減少為6.67%，影像學(xué)表現(xiàn)顯著改善（P＜0.01，表1）。典型患者影像學(xué)資料見圖1。

表1 術(shù)前與末次隨訪時VAS評分、足踝功能評分及影像學(xué)評分比較（）

表1 術(shù)前與末次隨訪時VAS評分、足踝功能評分及影像學(xué)評分比較（）

注：a：配對樣本t檢驗(yàn)值；b：Fisher精確概率P值

3 討論

Haglund 綜合征的病因不明，研究認(rèn)為與跟腱緊張、高弓足、遺傳等因素有關(guān)，而過量運(yùn)動、鞋子不合適、足關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變等在發(fā)病過程中起一定作用[7]。Haglund 綜合征可能的進(jìn)展機(jī)制有兩種：一種認(rèn)為，首先是反復(fù)跟腱損傷及肌腱高張力刺激引起的組織灌注下降，局部鈣磷沉積、肌腱止點(diǎn)鈣化，然后刺激腱骨交界處新生軟骨骨化形成跟骨后方異常骨性凸起的Haglund畸形[8]；另一種觀點(diǎn)[9]認(rèn)為骨刺增生可以為跟腱提供更多附著骨面，從而適應(yīng)局部增加的生物力學(xué)的需求，而不是細(xì)微撕裂或肌腱損傷引起的異常骨化。Haglund 畸形導(dǎo)致跟骨后方滑囊及跟腱的機(jī)械撞擊，因此一般合并跟骨后滑囊炎、跟腱末端腱病等病變[10]。

Haglund綜合征X線側(cè)位片可見跟骨結(jié)節(jié)后上方骨突，跟骨后滑囊腫脹，跟腱前方滑囊密度增加；MRI可見跟骨后上方刺激征象及跟腱撞擊，滑膜增厚，跟骨后囊液聚集，跟腱止點(diǎn)纖維增厚及高信號，以及跟腱后方脂肪墊水腫[11]。這些表現(xiàn)與跟腱末端病，跟骨后、跟腱后滑囊炎是一致的。本研究使用目前診斷Haglund 綜合征常用的影像學(xué)指標(biāo)，包括FPA、CPA、PPL。FPA＞75°與Haglund 畸形引發(fā)后跟痛有關(guān)[12]，大量研究發(fā)現(xiàn)86%～100%的后跟痛患者FPA 均小于75°[13,14]。本研究中只有9 例（30%）患者術(shù)前FPA≥75°，這與之前研究結(jié)果類似，說明FPA 預(yù)測癥狀性Haglund 畸形的靈敏度較低。Pavlov 等[15]提出平行間距線法（PPL）測量跟骨后上方結(jié)節(jié)突起程度，與FPA相比，PPL 對預(yù)測Haglund 畸形與后跟痛的靈敏性更高，可達(dá)到56.8%[16]。

跟骨后方減壓及跟骨截骨術(shù)是外科手術(shù)處理Haglund綜合征的基本方法。2010年之前，傳統(tǒng)的單排跟腱修復(fù)技術(shù)是最常見的手術(shù)方式[17]，但文獻(xiàn)報道這種手術(shù)方式存在復(fù)發(fā)率高及跟腱不穩(wěn)、跟腱斷裂、殘余足跟疼痛等缺點(diǎn)，限制了該術(shù)式的推廣及應(yīng)用[18]。文獻(xiàn)報道跟腱分離后使用至少2 枚錨釘行單排修復(fù)，術(shù)后功能評分顯著優(yōu)于使用1 枚錨釘固定[19]。Jiang等[18]借鑒雙排肩袖縫合的理念和方法，在Haglund畸形截除骨面的近端及遠(yuǎn)端分別放置1枚錨釘，將每個錨釘?shù)目p線穿過肌腱后固定于另外1枚錨釘上，這樣有效地增加了跟骨肌腱足跡、腱骨接觸面積及固定強(qiáng)度，從而更有利于跟腱的愈合，同時可以更早進(jìn)行負(fù)重及功能康復(fù)。這些研究取得了較好的臨床療效，但未發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期臨床效果有顯著差異。

圖1 患者，男，38歲，因左足跟部反復(fù)疼痛伴活動受限2年入院

本研究借鑒Luís 等[20]及Hantes 等[21]采用的肩袖雙排縫合橋技術(shù)，將近端錨釘縫線分別固定于遠(yuǎn)端的兩枚錨釘上形成網(wǎng)架結(jié)構(gòu)，比普通的雙排縫合技術(shù)進(jìn)一步增加了腱-骨界面的接觸面積及固定強(qiáng)度。該技術(shù)應(yīng)用到Haglund 畸形治療的優(yōu)勢主要有兩個方面：一是可以實(shí)現(xiàn)跟腱止點(diǎn)原位重建，通過跟腱與跟骨止點(diǎn)之間牢固的加壓固定，從而有利于患者早期負(fù)重。結(jié)合筆者經(jīng)驗(yàn)，雖然跟腱與骨質(zhì)越快愈合，患者就可越快進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練及恢復(fù)負(fù)重，但是恢復(fù)負(fù)重的安全時間還應(yīng)該因人而異，需綜合考慮患者的年齡、體重、基礎(chǔ)疾病、活動量及術(shù)中肌腱退變情況。另一方面，遠(yuǎn)端的錨釘可以將近端錨釘縫線直接壓進(jìn)骨面，從而形成無結(jié)縫合，避免了線結(jié)對后方跟腱及其他軟組織的干擾，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中無病例出現(xiàn)皮下結(jié)節(jié)、傷口愈合不良、縫線及錨釘排斥等術(shù)后并發(fā)癥。因?yàn)樾迯?fù)區(qū)域缺乏強(qiáng)韌的軟組織覆蓋，理論上使用無結(jié)錨釘修復(fù)是最理想的。但同時也有研究[6]指出無結(jié)縫合較有結(jié)者，早期重建的肌腱生物力學(xué)強(qiáng)度較小。該技術(shù)的缺點(diǎn)在于錨釘使用數(shù)量增加，從而增加術(shù)后植入物排異風(fēng)險及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前部分研究[22]使用Suture Button 進(jìn)行跟腱固定，重建肌腱早期強(qiáng)度較單排及雙排錨釘縫合更大，但還未見相關(guān)的臨床療效報道。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對跟骨后滑囊炎等病灶進(jìn)行減壓或清理，在恢復(fù)時間及術(shù)后并發(fā)癥方面優(yōu)于切開手術(shù)[23,24]。關(guān)節(jié)鏡支持者認(rèn)為骨突切除角度與臨床效果并無關(guān)聯(lián)，因而無需開放切除，刨削清除直至鏡下無撞擊跟腱組織，即可達(dá)滿意效果[23]，但關(guān)節(jié)鏡缺點(diǎn)之一是無法判定跟腱末端病與跟骨后滑囊炎，術(shù)中操作時對跟腱清創(chuàng)范圍深度各有不同。筆者經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)依據(jù)累及跟腱止點(diǎn)的程度采取相應(yīng)的手術(shù)方式，切不可盲目選擇微創(chuàng)方式而影響手術(shù)療效。如明確為無明顯跟腱止點(diǎn)變性的Haglund畸形病例，可選擇關(guān)節(jié)鏡下跟骨成形術(shù)治療；但跟腱止點(diǎn)已廣泛累及的跟腱末端病，應(yīng)選擇開放手術(shù)，掀起跟腱止點(diǎn)，徹底清除跟骨后突骨贅、跟腱后滑囊、跟骨后滑囊及跟腱鈣化區(qū)域，雙排縫合橋技術(shù)固定。因此，Haglund 綜合征的手術(shù)治療應(yīng)進(jìn)行跟腱功能評估，區(qū)分跟骨后滑囊炎與鈣化性肌腱炎、徹底清創(chuàng)、增加肌腱跟骨足跡及腱骨接觸面積是影響手術(shù)療效關(guān)鍵，必要時可行肌腱轉(zhuǎn)位增強(qiáng)跟腱。

綜上所述，本研究對22例（30足）Haglund綜合征患者行雙排縫合橋固定治療，平均隨訪38.9個月，從術(shù)后癥狀改善、足踝功能與影像學(xué)表現(xiàn)三方面來評估手術(shù)療效，發(fā)現(xiàn)患者VAS評分、AOFAS踝與后足功能評分、VISA-A 評分、CPA、FPA、PPL 陽性率等指標(biāo)與術(shù)前相比，均顯著改善，取得了良好的中期臨床療效，但遠(yuǎn)期臨床療效還有待于進(jìn)一步觀察。同時，本研究存在病例數(shù)量較少、隨訪時間較短、缺乏與傳統(tǒng)手術(shù)方式的臨床對比研究等不足。未來隨著雙排縫合橋固定技術(shù)的不斷改良及臨床應(yīng)用的逐步推廣，將會獲得越來越多的遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果，有助于我們更好地利用該技術(shù)解決Haglund綜合征這一臨床難題。