張琳袁 唐堅 龔偉華 俞超 孫月華 朱振安 劉鳳祥

（上海市骨科內植物重點實驗室，上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011）

橈骨遠端骨折（distal radius fractures,DRFs）是最常見的上肢骨折，約占急診骨折的1/6；隨著人口老齡化，其發(fā)病率呈增加趨勢[1,2]。大部分橈骨遠端骨折可以采用非手術治療，但若手法復位不滿意，則需要手術治療[3]。橈骨遠端骨折手術方法包括外固定架、經皮克氏針固定，以及掌側或背側接骨板、髓內釘固定等[4]。掌側鎖定接骨板可提供穩(wěn)定支撐，允許早期功能鍛煉，并可避免背側接骨板固定伸肌腱磨損甚至斷裂風險，因此廣泛用于治療橈骨遠端骨折[5,6]。單軸掌側鎖定接骨板（monoaxial volar locking plate,MA-VLP）置釘方向固定，對于部分嚴重粉碎骨折移位骨塊的把持可能存在局限。多軸掌側鎖定接骨板（polyaxial volar locking plate,PA-VLP）置釘方向靈活，可良好適應不同類型骨折，其在橈骨遠端骨折中應用逐漸增多。2014年1月至2018年6月，我們采用掌側鎖定接骨板治療完全關節(jié)內橈骨遠端骨折77例，其中MA-VLP 固定37 例，PA-VLP 固定40 例，現(xiàn)將治療效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者77 例，男29 例，女48 例；年齡20～86歲，平均（60.1±15.4）歲。所有損傷均為新鮮橈骨遠端骨折；無病理性骨折及開放性骨折；無神經血管損傷；受傷前無同側肩、肘、腕關節(jié)功能障礙。手術指征：橈骨短縮＞3 mm、背傾＞10°或關節(jié)面臺階＞2 mm[3]。采用MA-VLP固定37例（MA組），PA-VLP固定40例（PA組）。兩組患者年齡、性別、受傷側別、致傷原因、骨折分型、是否合并尺骨莖突骨折、受傷至手術時間等基本資料見表1。

1.2 手術方法

全身麻醉或臂叢麻醉成功后，取仰臥位，患肢外展90°置于側方手術臺，氣囊止血帶控制出血。采用掌側Henry 入路，注意保護正中神經及橈動脈，顯露并清理骨折斷端，手法牽引撬撥復位。MA 組選擇MA-VLP（Synthes GmbH,Oberdorf,Switzerland，7 例；Biomet UK Ltd.，30 例）；PA 組選擇PA-VLP（Synthes GmbH,Oberdorf,Switzerland，17 例；I.T.S.,Lassnitzh?he,Austria，23 例）。經接骨板遠端定位孔置入克氏針，臨時固定接骨板至骨面，透視接骨板位置可，關節(jié)面平整，掌傾角、尺偏角和橈骨高度恢復滿意后，依次置入螺釘固定，檢查骨折斷端穩(wěn)定性及腕關節(jié)活動度，經C型臂X線機透視證實復位及內固定滿意；徹底止血、沖洗后逐層縫合；不放置引流。所有合并的尺骨莖突骨折均未固定。

1.3 術后處理

術后常規(guī)鎮(zhèn)痛；預防性使用抗生素24～48 h；術后2 周拆線。所有患者術后均未使用石膏固定。在可耐受下鼓勵患者盡早開始肘、手指功能鍛煉；1 周后在無痛下開始腕部主動和被動屈伸、旋轉功能鍛煉；根據(jù)骨折愈合情況逐步恢復腕關節(jié)持重；骨折愈合前禁提重物。

1.4 術后隨訪與功能評價

術后1～2 d、6周、12周、6個月及末次隨訪復查X線，觀察內固定位置，評估骨折愈合情況；記錄有無并發(fā)癥，包括傷口感染、內固定失效，骨折不愈合、延遲愈合與畸形愈合等；采用DASH 評分[7]評定功能恢復情況。骨折愈合影像學標準為骨折線消失或有連續(xù)骨小梁通過骨折線。末次隨訪測量掌傾角、尺偏角、橈骨高度，并依據(jù)Mayo評分[8]評定腕關節(jié)功能。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0（SPSS，Chicago，IL，USA）軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗、RC表χ2檢驗或Fisher確切概率檢驗，有序計數(shù)資料比較采用秩和檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義（雙側檢驗）。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表1），具有可比性。

2.2 兩組手術情況比較

手術過程均順利，無術中輸血及一期骨移植病例；MA組手術時間長于PA組（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組隨訪及治療結果比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間12～30 個月，平均（15.8±5.5）個月，兩組隨訪時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。骨折均獲得滿意復位及穩(wěn)定固定。兩組間骨折愈合時間、掌傾角、尺偏角、橈骨高度比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表2）。

術后傷口淺表感染2例（MA組、PA組各1例），經口服抗生素、換藥后傷口均愈合。MA組：術后6個月復查遠端鎖定螺釘松動1例，但患者無明顯腕部疼痛及功能障礙，術后15個月取出植入物；腕關節(jié)慢性疼痛2 例。PA 組：腕關節(jié)慢性疼痛1 例；合并腕管綜合征1例，經口服藥物后癥狀緩解。兩組均無傷口深部感染、骨折不愈合與畸形愈合、內固定失效發(fā)生。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.914，表3）。

表1 兩組患者基本資料與骨折特征比較

表2 兩組患者手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間及末次隨訪影像學參數(shù)比較（）

表2 兩組患者手術時間、骨折愈合時間、隨訪時間及末次隨訪影像學參數(shù)比較（）

表3 術后并發(fā)癥情況[n（%）]

術后6 周，MA 組和PA 組DASH 評分分別為（41.3±7.7）分和（38.2±7.4）分，術后12 周分別為（24.1±4.9）分和（19.8±5.3）分，兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，圖1）。術后6個月及末次隨訪兩組功能恢復良好，DASH評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖1）。依據(jù)Mayo腕關節(jié)功能評分標準，兩組腕關節(jié)功能優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P=0.416，表4）。典型病例見圖2、圖3。

3 討論

3.1 不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的治療方法

圖1 兩組隨訪DASH評分

表4 Mayo腕關節(jié)功能評定

橈骨遠端骨折大多可以采用非手術治療，在骨折粉碎嚴重、復位后再移位等情況下通常建議手術治療[3]。手術治療的目的是恢復患肢功能[9]。重建掌傾角、尺偏角及橈骨高度，維持關節(jié)面平整，則是術后功能恢復的關鍵[10]。橈骨遠端掌側平坦，易于放置接骨板，旋前方肌可覆蓋內植物減少異物反應及與屈肌腱刺激，同時可最大程度保護移位骨折塊血運；鎖定接骨板能夠提供穩(wěn)定支撐，便于早期功能鍛煉，故掌側鎖定接骨板內固定成為不穩(wěn)定橈骨遠端骨折的首選[11]。

3.2 普通接骨板與鎖定接骨板

與普通接骨板的穩(wěn)定性依賴接骨板與骨皮質之間的摩擦力不同，鎖定接骨板的穩(wěn)定依賴鎖定螺釘-螺孔復合體，接骨板無需直接與骨皮質接觸，可以顯著減少骨膜剝離，保護骨血供，避免骨-板接觸部位的骨皮質吸收，有利于骨折愈合[12]。目前鎖定接骨板螺釘系統(tǒng)可分為單軸鎖定接骨板螺釘系統(tǒng)和多軸鎖定接骨板螺釘系統(tǒng)兩大類。單軸鎖定接骨板系統(tǒng)可以提供穩(wěn)定支撐，但因其鎖釘角度固定，難以完美適應骨折線的特殊形態(tài)，而接骨板在掌側的位置偏差會導致穩(wěn)定性降低、背側骨塊把持不牢靠，甚至螺釘穿透關節(jié)風險[13]。

3.3 多軸鎖定接骨板的特點

本研究使用的多軸鎖定接骨板具有如下特點：①鎖定螺釘方向可調，適應骨折線特殊形態(tài)。多軸鎖定接骨板允許鎖定螺釘15°傾斜，置釘方向靈活。對于關節(jié)內粉碎骨折塊，單軸鎖定接骨板需要盡可能靠近分水嶺放置以便更好地固定骨塊，但這會導致屈肌腱磨損及增加腕管綜合征風險[14]；多軸接骨板則可放置在分水嶺近側，通過改變螺釘鎖定方向使骨折塊固定穩(wěn)定。對于橈骨莖突骨塊固定，多軸鎖定接骨板也顯現(xiàn)出優(yōu)越性[15]。②角穩(wěn)定性。多軸鎖定接骨板允許螺釘多角度置入，多平面固定，有效避免復位丟失。③多軸鎖定接骨板邊緣光滑，對軟組織的激惹較小，可有效降低腕管綜合征風險。④符合人體解剖學設計，術中無需再次塑形。盡管多軸鎖定接骨板存在上述諸多優(yōu)勢，但在實際使用中應注意如下兩點：其一，隨著鎖定螺釘置釘角度的增大，其鎖定強度會降低[16]；其二，反復改變鎖定方向后螺紋變形風險增加[17]，因此在術中應避免螺釘置釘角度過大或反復改道。

圖2 患者，男，47歲，右側橈骨遠端骨折行單軸鎖定接骨板內固定（Biomet UK Ltd.）

3.4 螺釘?shù)拈L度及合理置入

此外，合理置入遠端鎖定螺釘及評估螺釘長度，也與內固定的穩(wěn)定性和術后并發(fā)癥密切相關。理論上，遠端鎖釘數(shù)量越多可以提供越大的結構穩(wěn)定性，但同時也增加了螺釘穿透背側骨皮質的風險。生物力學表明，相比單排鎖定，雙排鎖定在結構強度和抵抗復位丟失方面無明顯優(yōu)勢[18]；在恢復橈骨遠端力線上兩者也無明顯差異[19]，均能在早期功能鍛煉中維持結構穩(wěn)定[20]。我們根據(jù)術中骨折塊的復位情況決定鎖定螺釘數(shù)量，但應當注意螺釘長度的控制，避免螺釘穿透背側皮質或穿入關節(jié)。

圖3 患者，女，70歲，左側橈骨遠端骨折行多軸鎖定接骨板內固定（I.T.S.,Lassnitzh?he,Austria）

螺釘?shù)拈L度與內固定強度和伸肌腱磨損并發(fā)癥相關[21]，有時橈骨遠端背側皮質的粉碎使螺釘長度判斷變得困難，且由于Lister 結節(jié)的遮擋，通過側位透視判斷螺釘是否穿透背側皮質或穿入關節(jié)也并不十分準確[22]。有研究證實雙皮質鎖釘與75%雙皮質長度的單皮質鎖釘可以提供相似的結構強度，而50%雙皮質長度鎖釘?shù)膹姸葎t會下降16%～21%[23]，因此建議螺釘長度為穿透后所測深度的75%。也有學者建議螺釘長度選擇比穿透背側皮質所測深度短2 mm[22]，以避免螺釘穿透并發(fā)癥。本研究患者鎖定螺釘長度短于所測2～4 mm，同時經側位透視輔助證實螺釘未穿透皮質或關節(jié)，置入完成后被動活動腕關節(jié)觀察有無活動障礙。術后隨訪未發(fā)現(xiàn)肌腱磨損或斷裂并發(fā)癥。

3.5 并發(fā)癥

Mehrzad等[24]對比了單軸與多軸鎖定接骨板內固定治療橈骨遠端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率，研究中60 例單軸鎖定接板內固定患者中7 例出現(xiàn)內植物相關并發(fā)癥，并行二期手術治療；129 例多軸鎖定接骨板內固定患者中未出現(xiàn)內植物相關并發(fā)癥。本研究中，內植物相關并發(fā)癥MA 組和PA 組各出現(xiàn)1 例。我們考慮該差異可能與不同研究中骨折嚴重程度比例、內固定材料特性等相關。另外，本研究也發(fā)現(xiàn)PAVLP 內固定手術時間更短，可降低患者的手術應激，減少出血。

綜上所述，單軸與多軸鎖定接骨板均可用于不穩(wěn)定橈骨遠端骨折，獲得骨折愈合和患肢功能恢復。多軸鎖定接骨板手術時間短、肢體功能恢復更快，并且由于其特殊的結構特點，尤其適用于骨質疏松患者。本研究局限為回顧性研究，病例數(shù)較少，隨訪時間較短，且術中旋前方肌的處理方式、合并的尺骨莖突骨折等對結果的影響。需要進一步的隨機、對照、前瞻性、大樣本及長期隨訪觀察療效。