李福生 徐紹年 黃海 王亮 杜振廣 李光帥

（中國醫(yī)科大學(xué)人民醫(yī)院遼寧省人民醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，沈陽 110016）

軟組織肉瘤（soft tissue sarcoma,STS）是指來源于非上皮性骨外組織的一組惡性腫瘤（不包括神經(jīng)膠質(zhì)細胞、網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和實質(zhì)器官支持組織）[1]。我國STS 的年發(fā)病率約為2.38/10 萬，約占成年人惡性腫瘤的1%，兒童惡性腫瘤的15%；肢體是STS的好發(fā)部位，約占全部STS 的53%[2]。腫塊是STS 最常見的臨床表現(xiàn)，肢體淺部的STS 較易發(fā)現(xiàn)，但常被誤認為良性腫瘤而得不到患者或首診醫(yī)師的重視，有些病例在沒有進行充分的影像學(xué)檢查或病理活檢的情況下即行手術(shù)切除，這種情形下的手術(shù)被稱為非計劃性手術(shù)[3]。

本文回顧性研究我院2016 年10 月至2019 年4月手術(shù)治療的無轉(zhuǎn)移肢體STS患者資料，評價非計劃性手術(shù)后再次手術(shù)的預(yù)后，并初步探討術(shù)中軟組織修復(fù)重建的情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2016 年10 月至2019 年4 月于我院手術(shù)治療的肢體STS 患者資料28 例，患者年齡17～86 歲，平均（56.7±16.2）歲。17 例接受計劃性手術(shù)，11 例接受非計劃性手術(shù)后再次手術(shù)。本研究的觀察終點為術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或非腫瘤引起的死亡。隨訪時間1～36個月，平均（16.3±9.3）個月。根據(jù)MRI等影像檢查，按腫瘤最長徑測量確定腫瘤大小為1.8～20.2 cm，平均（7.8±4.7）cm。根據(jù)法國癌癥中心聯(lián)盟腫瘤分化評分系統(tǒng)對腫瘤組織學(xué)進行FNCLCC 評級。腫瘤深度的判定：位于深筋膜淺層為淺部，深筋膜深層為深部。兩組患者基本情況具有可比性（P＞0.05，表1）。

表1 無轉(zhuǎn)移的肢體軟組織肉瘤患者一般資料

1.2 資料納入與排除標準

納入標準：①計劃性手術(shù)組術(shù)前經(jīng)穿刺活檢，病理證實為STS，非計劃性手術(shù)組外院病理或經(jīng)我院病理科會診證實為STS；②隨訪及統(tǒng)計資料完整。

排除標準：①術(shù)前患者存在轉(zhuǎn)移病灶；②資料不完整的病例。

1.3 手術(shù)方法

術(shù)前活檢：設(shè)計穿刺活檢點時應(yīng)位于計劃手術(shù)切口線上，保證在手術(shù)時方便將穿刺通道一并切除。

手術(shù)原則：對于黏液性纖維肉瘤和皮膚隆突性纖維肉瘤，手術(shù)切緣應(yīng)在腫瘤外2 cm的正常組織內(nèi)，其他肉瘤切緣保證在腫瘤外1 cm 的組織內(nèi)；切除淺表肉瘤時應(yīng)將其深部的筋膜一并切除，深部或肌肉內(nèi)的肉瘤應(yīng)將肌肉間或間室的筋膜一并切除；如果腫瘤已包繞重要的血管或神經(jīng)，高級別肉瘤應(yīng)將血管神經(jīng)一并切除，動脈視情況可以進行重建或選擇截肢，低級別肉瘤可將神經(jīng)和動脈外膜切除以降低手術(shù)的致殘性[4]。本研究中，對于軟組織缺損無法直接縫合關(guān)閉切口的病例，采用局部旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮術(shù)進行軟組織修復(fù)重建。

術(shù)后處理：常規(guī)給予止血藥物治療3 d，視具體狀況給予抗炎治療。根據(jù)腫瘤病理類型及術(shù)中情況在切口愈合后給予放化療，化療方案采用APIM（阿霉素、順鉑、異環(huán)磷酰胺和大劑量甲氨蝶呤）、AI（阿霉素和異環(huán)磷酰胺）等方案。主要觀察終點為腫瘤局部復(fù)發(fā)或發(fā)生轉(zhuǎn)移，次要觀察終點為死亡。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料描述用頻數(shù)（%）表示；采用Fisher 精確概率法和Mann-Whitney 法對兩組的率和等級資料進行比較；采用Kaplan-Meier法對病例資料中的各個指標與預(yù)后的關(guān)系進行單因素分析，應(yīng)用Cox 多因素分析方法進行無瘤生存率的分析。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 軟組織修復(fù)重建情況

所有患者均順利完成手術(shù)治療，非計劃手術(shù)組軟組織修復(fù)重建率為27.3%，計劃手術(shù)組為11.8%，但兩組比較無顯著統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05，表1），術(shù)后皮瓣及植皮均成活。

2.2 復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況

28例患者隨訪期間總復(fù)發(fā)率為10.7%（3/28），遠處轉(zhuǎn)移率10.7%（3/28），無瘤生存率為78.6%（22/28）。再次手術(shù)組腫瘤局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和無瘤生存率分別為18.2%、9.1%、72.7%；計劃性手術(shù)組腫瘤局部復(fù)發(fā)率，遠處轉(zhuǎn)移率和無瘤生存率分別為5.9%、11.8%、82.3%；兩組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。應(yīng)用Kaplan-Meier 法進行估算，再次手術(shù)組與計劃手術(shù)組無瘤生存率分別為68.2%±15.4%，77.8%±11.7%，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），術(shù)后兩組患者無瘤生存率曲線見圖1。

圖1 無轉(zhuǎn)移的肢體軟組織肉瘤無瘤生存率

2.3 患者無瘤生存的單因素分析和多因素分析結(jié)果

單因素分析顯示，非計劃性手術(shù)與患者無瘤生存間無明確相關(guān)性（χ2=0.365，P=0.546），而手術(shù)方式（χ2=6.186，P=0.045）和病理切緣（χ2=27.281，P＜0.001）與患者無瘤生存之間存在顯著的相關(guān)性。

將手術(shù)方式、病理切緣、非計劃性手術(shù)和病理分級這四個因素進行Cox多因素分析，結(jié)果顯示手術(shù)方式為影響無轉(zhuǎn)移的肢體STS 無瘤生存的獨立風險因素（B=6.26，95CI:1.163～33.702，P=0.033）。

2.4 非計劃性手術(shù)后術(shù)區(qū)腫瘤殘存情況

再次手術(shù)組中共有6 例患者在初次非計劃性手術(shù)切口拆線后3周內(nèi)進行了再次手術(shù)擴切，切除的標本中5例具有腫瘤殘存，腫瘤殘存率為83.3%。

3 討論

STS應(yīng)采用手術(shù)、放療和化療相結(jié)合的綜合治療模式。手術(shù)是STS最基本和重要的治療手段，手術(shù)能否達到安全的外科邊界與腫瘤局部復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移和患者的總生存率直接相關(guān)；對于肢體STS，遠處轉(zhuǎn)移是患者死亡的主要原因[5-10]。以下重點對STS接受非計劃性手術(shù)后應(yīng)采取的治療方式和再次手術(shù)后的預(yù)后進行探討。

3.1 手術(shù)

非計劃性手術(shù)在術(shù)前未對肢體STS 進行充分的影像學(xué)檢查和病理活檢，對手術(shù)應(yīng)達到的安全邊界評估不足，甚至有些病例是按照良性腫瘤的手術(shù)方法進行的囊內(nèi)切除，術(shù)后具有很高的腫瘤殘存率[11,12]。本研究中，再次手術(shù)組切除的標本中腫瘤殘存率為83.3%，與Traub等[11]的研究結(jié)果較為一致。

本課題組認為可以將非計劃性手術(shù)看作是在STS患者整個治療流程中“不規(guī)范的切除活檢”，患者均應(yīng)接受再次手術(shù)，是否進行術(shù)前的放化療應(yīng)根據(jù)腫瘤的亞型、對治療的敏感度和腫瘤的分期來決定。對于非計劃性手術(shù)后，在多長時間內(nèi)應(yīng)再次手術(shù)目前存在一定的爭議。Han等[13]認為術(shù)后延遲22～50 d 再次手術(shù)對患者預(yù)后無明顯影響。本課題組認為非計劃性手術(shù)后，一旦病理診斷明確，如患者不需進行新輔助化療或不考慮行術(shù)前放療，均應(yīng)該早期接受再次手術(shù)。

3.2 放療

目前認為放療對STS患者的總生存期無影響，但可以降低腫瘤的局部復(fù)發(fā)率[14,15]。高級別（G2/G3）的軟組織肉瘤應(yīng)聯(lián)合術(shù)前或術(shù)后放療，對于低復(fù)發(fā)風險的肢體STS 或復(fù)發(fā)后外科手術(shù)能夠廣泛切除的病例，并不推薦放療[4,15]。放療的并發(fā)癥主要有切口不愈合、鄰近關(guān)節(jié)僵硬、繼發(fā)性肉瘤變等，目前對放療的時機還存在爭議，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)采用新輔助放療的治療模式。本課題組考慮新輔助放療會增加手術(shù)切口不愈合的風險，尤其當腫瘤位于大腿時，放療后切口的并發(fā)癥發(fā)生率較高，對于高危病例，我們通常會選擇在術(shù)后進行放療。

3.3 化療

化療包括術(shù)前新輔助化療和術(shù)后輔助化療，對于STS 的新輔助化療和非特指型STS 的術(shù)后化療目前仍存在爭議（非特指型是除外尤文肉瘤、非多形性橫紋肌肉瘤，腺泡狀軟組織肉瘤、骨外黏液性軟骨肉瘤、胃腸間質(zhì)瘤和侵襲性纖維瘤病等）[16-19]。2019 版中國臨床腫瘤學(xué)會軟組織肉瘤診療指南推薦：對于尤文肉瘤，無論是否可切除均應(yīng)先進行新輔助化療再考慮手術(shù)治療，而對于其他可切除的STS并不首選新輔助化療。尤文肉瘤、非多形性橫紋肌肉瘤在手術(shù)后都應(yīng)進行輔助化療，對Ⅲ期、化療敏感的患者可考慮進行術(shù)后化療，Ⅱ期患者具備以下高危因素時也可考慮術(shù)后化療:①腫瘤位置深；②腫瘤累及周圍重要血管；③腫瘤包膜不完整或突破間室；④FNCLCC分級為Ⅲ級；⑤局部復(fù)發(fā)二次切除術(shù)后。

本研究未對患者進行新輔助化療，接受術(shù)后輔助化療的患者中有2 例（平滑肌肉瘤）在治療的過程中發(fā)生了肺轉(zhuǎn)移。如何提高識別STS 轉(zhuǎn)移高風險病例的能力并對其進行新輔助化療，新輔助化療能否增加此類患者的無瘤生存期，這均需進一步的臨床研究。

3.4 預(yù)后

非計劃性手術(shù)再次手術(shù)后的預(yù)后，報道結(jié)果有所不同。艾克拜爾·尤努斯等[20]對23例STS非計劃切除進行了再次手術(shù)，與同期計劃性手術(shù)患者相比，3年生存率明顯低于計劃手術(shù)組（47.8%vs81.7%），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。Qureshi 等[12]的研究表明非計劃性手術(shù)患者接受再次手術(shù)后腫瘤局部復(fù)發(fā)率、遠處轉(zhuǎn)移率和死亡率與首次進行計劃性手術(shù)的患者相比無顯著性差異。Traub等[11]的研究也表明非計劃性手術(shù)再次手術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)率、患者無轉(zhuǎn)移生存率和總生存率與計劃性手術(shù)者相比無顯著性差異。

本研究中，再次手術(shù)組腫瘤局部復(fù)發(fā)率高于計劃手術(shù)組，遠處轉(zhuǎn)移和無瘤生存率均低于計劃手術(shù)組，但兩組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），單因素分析結(jié)果也表明手術(shù)分組（即是否進行了非計劃性手術(shù)）并不是影響患者無瘤生存的因素（P＞0.05），而手術(shù)方式是影響無瘤生存的獨立風險因子（P＜0.05）。這說明患者的預(yù)后并不會受到初次接受了非計劃性手術(shù)這一因素的影響，但因非計劃性手術(shù)后腫瘤殘存率較高，周圍組織存在被腫瘤污染的可能，再次手術(shù)時需以原術(shù)野為參照外擴1～2 cm（包括引流管部位）的正常組織內(nèi)進行切除，軟組織缺損會進一步增大。這給直接關(guān)閉切口造成了困難，術(shù)中往往會需要應(yīng)用植皮、旋轉(zhuǎn)皮瓣轉(zhuǎn)移、游離皮瓣移植等技術(shù)進行軟組織的修復(fù)重建。本研究中，再次手術(shù)組腫瘤切除后軟組織修復(fù)重建率高于計劃手術(shù)組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能與樣本量較少有關(guān)，還需進一步的補充研究。

非計劃性手術(shù)會增加STS的腫瘤局部復(fù)發(fā)率，進而影響患者的總生存率，醫(yī)師在初診軟組織腫瘤時應(yīng)注意鑒別腫瘤的良惡性，盡可能不進行非計劃性的STS 手術(shù)。而對于已接受了非計劃性手術(shù)的無轉(zhuǎn)移肢體STS患者，除尤文肉瘤需要進行新輔助化療外都應(yīng)早期接受再次手術(shù)。

本研究中，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或非腫瘤引起的死亡為觀察終點。其中1 例在術(shù)后1 個月出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，那么1 個月即作為隨訪的截止時間，所以1～36個月的隨訪時間顯得較短。根據(jù)統(tǒng)計學(xué)方法，計算出33個月的無瘤生存率，文中簡稱為無瘤生存率。

本研究的局限性：本研究的樣本量較少，隨訪時間較短，病例中包含的STS 亞型有限，對高?；颊哌M行的輔助治療療效的評價有一定困難。無轉(zhuǎn)移的肢體STS 非計劃性手術(shù)再次手術(shù)的遠期預(yù)后情況以及再次手術(shù)時軟組織修復(fù)重建的問題還需進一步臨床評價。