李樹灝 張堃 宋哲 蔡梟 衡立松 朱養(yǎng)均

（西安交通大學醫(yī)學院附屬紅會醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，西安 710054）

肘關(guān)節(jié)由肱骨遠端和尺橈骨近端構(gòu)成，包括肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、近端尺橈關(guān)節(jié)，前兩個關(guān)節(jié)司肘部屈伸，后一關(guān)節(jié)司肘部旋轉(zhuǎn)，三個關(guān)節(jié)共同包裹在同一關(guān)節(jié)囊內(nèi)，有高度的一致性，對創(chuàng)傷非常敏感，輕微的損傷就可能會引起肘關(guān)節(jié)功能的缺失[1-3]。Morrey等[4]認為，日?；顒又?，肘關(guān)節(jié)大多數(shù)活動可通過屈伸100°（伸直30°至屈曲130°）和前臂旋轉(zhuǎn)100°（旋前50°、旋后50°）來完成。若屈伸運動丟失50°，會導致肘關(guān)節(jié)功能損失80%?，F(xiàn)在的日?；顒铀璧墓δ苄灾獠炕顒颖纫郧暗姆秶?，使用計算機、鼠標和鍵盤需要比使用玻璃杯喝水更大的內(nèi)旋，使用電話時通常要比使用叉和刀進食需要更大的屈曲度[5,6]。有資料顯示[15]在45000 例骨損傷病例中肘關(guān)節(jié)損傷占14%，占所有骨關(guān)節(jié)損傷的首位。肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后有高達12%的患者最終會出現(xiàn)需行手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)僵硬，可見肘關(guān)節(jié)功能障礙是肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷及手術(shù)后常見的并發(fā)癥?；謴凸δ苁鞘中g(shù)治療的最終目的，而術(shù)后康復治療至關(guān)重要。本文就肘關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生功能障礙的原因及針對各種原因采取的治療方法作一綜述，為肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙的預防、治療及康復提供參考。

mBOT有兩種組織學亞型：腸型(85%～90%)和頸管黏液型(10%～15%)。腸型通常是單側(cè)而頸管黏液型多達40%的病例是雙側(cè)的。多年來，腹膜假黏液瘤被認為是由卵巢交界性腫瘤引起的，但是近年來大量的臨床病理學研究證實，“腹膜假黏液瘤”主要是來源于闌尾的黏液性腫瘤，也可能是消化道某些極高分化的黏液腺癌的盆腹膜播散;有少部分是來源于卵巢畸胎瘤單胚性腸上皮分化并漏出而形成盆腹膜種植[8]。所有雙側(cè)卵巢腫瘤的患者應評估原發(fā)性腸道腫瘤。

1 肘關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙的原因

肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能障礙是由原始創(chuàng)傷和外科治療的共同作用引起的。Michael 等[7]回顧性分析了466例成人橈骨頭骨折手術(shù)或非手術(shù)治療后需再次進行手術(shù)翻修的患者，最常見的翻修原因是肘關(guān)節(jié)僵硬（67.4%），其次是肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定（36.5%），創(chuàng)傷后骨關(guān)節(jié)炎占29.2%，與切開復位內(nèi)固定術(shù)相關(guān)的原因占14.8%，骨不連和骨壞死占9.2%，與橈骨頭置換術(shù)相關(guān)的原因占7.5%，尺神經(jīng)病變占6%，術(shù)后感染占2.6%。石秀秀等[8]的研究提示功能鍛煉時間、年齡是影響肘關(guān)節(jié)功能預后的重要因素，肘關(guān)節(jié)骨折越復雜、年齡越大越容易引起肘關(guān)節(jié)功能障礙。

1.1 肘關(guān)節(jié)骨折的損傷程度

肘關(guān)節(jié)損傷越嚴重其愈后越差，嚴重肘關(guān)節(jié)損傷的治療至今仍存在困難，原因可能是嚴重的肘關(guān)節(jié)損傷不僅會造成骨性結(jié)構(gòu)的破壞，而且也會造成關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊、神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的破壞[9]，同時手術(shù)固定難度大，行內(nèi)固定術(shù)后，肘關(guān)節(jié)仍存在不穩(wěn)定因素，使術(shù)后早期功能鍛煉時內(nèi)固定失效的風險大大增加。Thomas等[10]隨訪了39例行手術(shù)治療的復雜肘關(guān)節(jié)骨折，包括Mayo Ⅱ-Ⅲ型鷹嘴骨折，Mason Ⅲ-Ⅳ橈骨頭骨折，AO 分型C1-C3 型肱骨遠端骨折。結(jié)果顯示肘關(guān)節(jié)的術(shù)后功能恢復與肘關(guān)節(jié)的損傷部位有關(guān)，肱骨遠端骨折更易發(fā)生肘關(guān)節(jié)功能障礙。嚴重肘關(guān)節(jié)損傷通常合并神經(jīng)損傷，使該神經(jīng)支配的運動功能減弱或喪失，神經(jīng)損傷更容易出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮[11]。Haglin等[12]研究顯示對于嚴重的術(shù)前攣縮患者肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后受益于尺神經(jīng)減壓術(shù)，可能的原因是手術(shù)切口處瘢痕形成，關(guān)節(jié)囊纖維化，使神經(jīng)受到牽拉和壓迫。日本的一項調(diào)查顯示[13]尺神經(jīng)損傷患者中62.2%會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，47.2%會出現(xiàn)嚴重的功能障礙。對于開放性肘關(guān)節(jié)損傷患者，需行多次清創(chuàng)手術(shù)，并有很高的感染風險，不僅影響切口正常的愈合，加重瘢痕形成，甚至會導致手術(shù)失敗、需行多次手術(shù)進行治療，進而對肘關(guān)節(jié)的康復訓練及術(shù)后功能造成影響。

1.2 制動時間

肘關(guān)節(jié)手術(shù)后，因擔心過早的康復訓練會導致內(nèi)固定失效、骨折移位及肘關(guān)節(jié)失去穩(wěn)定性，而采取持續(xù)制動，最終出現(xiàn)關(guān)節(jié)功能障礙、肌肉萎縮，甚至發(fā)生骨的畸形愈合[14]。關(guān)節(jié)制動3 d，肌肉、肌腱等軟組織會出現(xiàn)粘連；制動5～7 d會出現(xiàn)肌腹短縮；3周后關(guān)節(jié)周圍疏松結(jié)締組織會變?yōu)橹旅芙Y(jié)締組織；制動6～12 周后，沒有損傷的關(guān)節(jié)軟骨也會發(fā)生明顯的退行性改變及肌肉萎縮[15]。Michael 等[7]的研究顯示在接受保守治療的橈骨頭骨折患者中，三分之二因為肘關(guān)節(jié)制動超過2周需行翻修手術(shù)。因此，建議對肘關(guān)節(jié)損傷可短暫固定（小于1 周），可以緩解疼痛，但制動時間不宜過長。目前肘關(guān)節(jié)術(shù)后早期行功能鍛煉已被多數(shù)學者所認可[10,16]。但也有學者認為過早的功能鍛煉會加快并發(fā)癥的發(fā)展，強迫被動活動肘部可能導致肱肌和關(guān)節(jié)囊的損傷，導致關(guān)節(jié)周圍進一步腫脹和異位骨化的發(fā)生[17]。

1.3 術(shù)后關(guān)節(jié)腔積血

異位骨化是指在沒有骨組織的軟組織里形成了新生骨。異位骨化發(fā)生在嚴重的創(chuàng)傷、燒傷和外科手術(shù)后，嚴重影響患者的康復治療。早期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)周圍疼痛、發(fā)熱、紅腫等癥狀，逐漸會出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動受限。Morrey 等[19]對尺橈骨近端骨折術(shù)后進行了長期隨訪，發(fā)現(xiàn)術(shù)后3 個月，37%的患者會出現(xiàn)異位骨化，20%的患者會發(fā)生明顯的活動障礙。一項回顧性研究顯示在需要行手術(shù)治療的肘關(guān)節(jié)異位骨化的患者中，55%是由創(chuàng)傷引起的[20]。萬鋮等[21]的研究顯示骨折部位、骨折合并癥、術(shù)后康復治療、術(shù)后功能鍛煉是肘關(guān)節(jié)骨折手術(shù)后異位骨化發(fā)生的主要影響因素。手術(shù)切除異位骨化的骨性結(jié)構(gòu)是一種有效的治療方式，但無法改善患者疼痛、關(guān)節(jié)攣縮等后遺癥，術(shù)后異位骨化也會復發(fā)。

1.4 異位骨化

任何手術(shù)不可能做到絕對止血。如果肘關(guān)節(jié)術(shù)中止血不充分，術(shù)后會引起肘關(guān)節(jié)腔積血。關(guān)節(jié)腔血腫，使關(guān)節(jié)腫脹，影響術(shù)后功能鍛煉時間及效果，導致切口不愈合，延長引流管放置時間。而且術(shù)后積血是細菌的良好培養(yǎng)基，增加了術(shù)后感染的風險。血腫的機化，會導致周圍軟組織粘連，增加異位骨化的發(fā)生率。對于肘關(guān)節(jié)合并開放傷的患者，其出血更為嚴重，若不及時進行處理，異位骨化的發(fā)生率會大大增高，影響肘關(guān)節(jié)功能[18]。

1.5 疼痛

在臨床實踐中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓之后的第五大生命體征，幫助患者遠離疼痛會對術(shù)后康復帶來很好的效果。疼痛會引起患者的不適感和恐懼感，部分患者對手術(shù)的認知不足，認為疼痛會影響疾病的恢復，產(chǎn)生顧慮和擔憂，從而不配合術(shù)后康復訓練。疼痛對患者生理和心理均有負面影響，若在初始階段未對疼痛進行有效的管理，急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛，進而延緩患者康復進程，影響患者生活質(zhì)量[22]。Polanco-García 等[23]的研究顯示結(jié)合應用阿片類藥物與非甾體抗炎藥來緩解圍手術(shù)期疼痛，可明顯改善患者預后。為使肘關(guān)節(jié)術(shù)后獲得更好的關(guān)節(jié)活動度，圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛是非常重要的。

創(chuàng)傷后低劑量放射治療是預防異位骨化形成的有效方法[27]，但目前機制尚不明確，可能與低劑量射線抑制多能間充質(zhì)干細胞向異常的骨母細胞分化有關(guān)[38]。Agarwal等[20]研究表明放射治療結(jié)合NSAIDs預防術(shù)后肘關(guān)節(jié)異位骨化安全且有效，在肘關(guān)節(jié)異位骨化切除術(shù)圍手術(shù)期使用放射治療有良好的耐受性，術(shù)后10%的患者會復發(fā)，這與未經(jīng)預防的患者存在30%的復發(fā)率相比是有效的。小劑量放射治療（累積劑量＜30 Gy）被證實是安全有效的[39]。

1.6 康復訓練的依從性

依從性是指患者的行為與治療和健康指導保持一致的程度。一些患者對術(shù)后康復訓練認識不足，認識不到康復訓練的重要性。住院期間有醫(yī)護人員的指導和監(jiān)督，但絕大部分患者住院時間短暫，功能鍛煉由患者在家中自行操作，所以院內(nèi)的康復訓練方案是否在院外被患者完全遵守并積極鍛煉和落實，對于病情的恢復水平和并發(fā)癥發(fā)病率的降低有著決定性的影響。焦慮、抑郁、疼痛、婚姻狀況是影響脛骨平臺骨折患者術(shù)后早期功能鍛煉依從性的獨立危險因素，文化水平是其保護因素[24]?；颊邔κ中g(shù)的期望值過高，對術(shù)后康復治療存在可有可無的心態(tài)。術(shù)后康復的依從性和對術(shù)后康復的認識程度都會影響術(shù)后肘關(guān)節(jié)的功能。

2 圍手術(shù)期預防肘關(guān)節(jié)功能障礙的治療措施

圍手術(shù)期對患肢進行消腫、預防感染、使用非甾體抗炎藥物，并加強對患者的健康教育。術(shù)中操作輕柔，減少軟組織及神經(jīng)損傷，在縫合傷口前，術(shù)者應確保骨折堅強的固定及對韌帶堅強的修復，確定肘關(guān)節(jié)功能活動正常及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。采用各種措施減少肘關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，術(shù)后早期行上肢功能鍛煉。Wu 等[25]將肘關(guān)節(jié)術(shù)后的恢復分為4 個階段：第一個階段為術(shù)后幾小時，此階段關(guān)節(jié)腔內(nèi)充滿積血；第二階段發(fā)生在術(shù)后數(shù)小時至數(shù)天，此階段會出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、術(shù)區(qū)出血、患肢水腫；這兩個階段應當防止關(guān)節(jié)腔積血，患肢腫脹及關(guān)節(jié)攣縮，在術(shù)后開始肘關(guān)節(jié)連續(xù)被動運動；第三階段發(fā)生在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周，此時產(chǎn)生的瘢痕組織很柔軟，靜態(tài)可調(diào)節(jié)支具的使用可使肘關(guān)節(jié)獲得更好的活動范圍；第四階段，在術(shù)后數(shù)月之后肘關(guān)節(jié)周圍已經(jīng)形成致密纖維結(jié)締組織，此時肘關(guān)節(jié)出現(xiàn)功能障礙需要手術(shù)來進行治療。

2.1 肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉

非甾體抗炎藥（NSAIDs）可以降低患者術(shù)后痛閾，改善患者術(shù)后康復訓練的依從性，并可以減輕術(shù)后炎癥反應，預防肘關(guān)節(jié)異位骨化[27]。動物實驗發(fā)現(xiàn)骨折術(shù)后異位骨化在傷后16～32 h 就開始形成[28]，非甾體抗炎藥應從術(shù)后第1 天開始應用。一項對152例因創(chuàng)傷后肘部發(fā)生異位骨化并接受手術(shù)切除的患者的回顧性分析研究[29]中，未接受藥物預防和使用塞來昔布預防的患者中，分別有30.7%和10%在術(shù)后3個月內(nèi)復發(fā)；又分別由有57%和26%在術(shù)后9個月后復發(fā)，提示塞來昔布對預防肘關(guān)節(jié)術(shù)后異位骨化是安全有效的。但對于療程，從1～6周均有應用，Vastel等[30]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后給予患者口服吲哚美辛預防異位骨化，分別服用5 d、11 d、45 d，結(jié)果顯示使用時間最長的45 d 相對于11 d 無更多獲益，而且增加了藥物副作用的發(fā)生率，因此他們建議使用11 d。使用NSAIDs 是為了減少術(shù)后的炎性反應，應根據(jù)骨折炎性反應的時間進行使用。創(chuàng)傷炎癥期通常在傷后或術(shù)后3周，術(shù)后應服用非甾體抗炎藥3周以上。臨床上目前常用的非甾體抗炎藥包括吲哚美辛、塞來昔布等，胃腸道反應為其常見副作用，約有30%的患者因出現(xiàn)該反應而不能完成整個療程，應與胃黏膜保護劑共同使用。更有文獻報道服用NSAIDs會導致骨折不愈合或延遲愈合[22]。

2.2 非甾體抗炎藥的應用

關(guān)于肘關(guān)節(jié)術(shù)后連續(xù)被動運動（continuous passive motion,CPM）的作用仍存在爭議[22]。賈鳳榮等[15]的研究表明CPM是一種有效預防關(guān)節(jié)活動受限的方法，可緩解關(guān)節(jié)手術(shù)后的活動疼痛，促進滑液向關(guān)節(jié)軟骨的滲透和擴散，增加滑膜分泌和吸收，改善關(guān)節(jié)的營養(yǎng)代謝，刺激間質(zhì)細胞分化為關(guān)節(jié)軟骨細胞，并修復損傷的關(guān)節(jié)軟骨。手術(shù)后肘關(guān)節(jié)僵硬在病理上體現(xiàn)為出血、血腫、肉芽組織形成和纖維化的過程，如果在出血和血腫期采用CPM，則可將出血和血腫排出到關(guān)節(jié)腔外，達到預防關(guān)節(jié)僵硬的目的。但也有專家認為早期行CPM，會增加關(guān)節(jié)腔內(nèi)積血，增加肘關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率，目前沒有相關(guān)研究證實。因此手術(shù)部位引流充分，是術(shù)后即刻使用CPM 的前提。Viveen等[1]對肘關(guān)節(jié)僵硬患者松解術(shù)后的康復方式進行了前瞻性研究。將患者術(shù)后隨機分為早期物理治療結(jié)合CPM 組、早期物理治療組、術(shù)后第7～10天門診物理治療組。第14 天后，所有患者均采用每周3～4 次物理治療的方式進行康復，均不進行CPM，物理治療是指主動和被動活動肘關(guān)節(jié)，每天3 次，每次10 min。隨訪結(jié)果顯示所有患者均取得良好的治療效果，三組患者肘關(guān)節(jié)功能沒有明顯差異，因此認為CPM 是不必要的，而且增加醫(yī)療負擔。另有研究顯示持續(xù)被動的關(guān)節(jié)活動會加重異位骨化的發(fā)展，原因可能是創(chuàng)傷后肌纖維母細胞早期對生物力學的刺激非常敏感，應避免CPM提供的早期運動或牽引，直到急性期以后，可進行CPM鍛煉[26]。

2.3 外固定裝置的應用

患者入院時，醫(yī)護人員應當與患者進行充分的溝通，及時進行心理疏導。通過溝通，使患者及家屬對手術(shù)有全面的了解，減少患者對手術(shù)的畏懼，增加對手術(shù)治療的信心，取得患者的積極配合。術(shù)前給患者及家屬客觀講解手術(shù)風險及術(shù)后康復訓練的重要性，避免術(shù)后因功能鍛煉不積極而影響治療效果。根據(jù)患者心理狀態(tài)實施針對性心理干預措施，提高對疾病治療的自信心和依從性，保證康復鍛煉的有效落實[27,48]。

肘關(guān)節(jié)術(shù)后急性期之后采用熱敷、輻射燈照射能降低痛覺神經(jīng)的興奮性，降低疼痛感，改善血液循環(huán)，減輕炎性水腫，解除神經(jīng)末梢的壓力，使肌肉得到放松，韌帶得到松弛。并促進局部組織新陳代謝，軟化瘢痕。寧寧等[46]比較了熱療輔助CPM 機被動運動與單純采取CPM機被動運動改善四肢關(guān)節(jié)功能的療效，加入熱療的關(guān)節(jié)功能優(yōu)于單純使用CPM 機組。蠟療是用加熱溶解的醫(yī)用蠟作為熱介質(zhì)，將熱傳至機體，是常用的熱療方式。郭秀珍等[47]在研究蠟療對肘關(guān)節(jié)僵硬康復治療中顯示蠟療能明顯改善肘關(guān)節(jié)運動功能，所有患者均有良好的預后。

2.4 放射治療預防異位骨化

從戲曲史的發(fā)展看，湯顯祖的《牡丹亭》無疑繼承了元雜劇的反抗精神?！赌档ねぁ返呐魅斯披惸铮^承了元雜劇里成功的女主角們所具有的明朗、奔放、堅強不屈的民間斗爭精神，反映了明代深閨少女的時代苦悶，引起了在封建禮教重軛下婦女的強烈共鳴。杜麗娘的斗爭精神，也即湯顯祖的斗爭精神。湯顯祖和元雜劇的作家共呼吸，也和元雜劇同血肉。

2.5 冷療

冷敷治療直接緩解了損傷后組織發(fā)生的腫脹、炎癥和疼痛，已經(jīng)應用到各種四肢手術(shù)的術(shù)后管理中，手術(shù)引起的組織損傷通常比原始創(chuàng)傷更加嚴重。Kullenberg等[40]認為由于冷敷對創(chuàng)傷后的益處隨著時間的推移而減少，在受傷后或手術(shù)過程結(jié)束時立即冷敷是最有效的。冷敷的治療原理是降低生物酶的活性，進而降低周圍組織的代謝率，防止因缺氧引起的組織損傷。局部低溫可使血管收縮，微循環(huán)降低60%，減少血液進入周圍組織，進而減少局部炎癥和水腫的產(chǎn)生并使運動及感覺神經(jīng)減少，使痛閾增高，減輕患者疼痛[41,42]。但長時間的冷敷會使血液循環(huán)障礙加重，增加組織損傷，影響切口愈合，術(shù)后冰敷時間不應過長。

2.6 術(shù)后積血及肢體腫脹的治療措施

四肢骨折術(shù)后術(shù)區(qū)積血可使患者出現(xiàn)吸收熱，使手術(shù)切口延遲愈合，引流管出現(xiàn)堵塞并增加異位骨化的發(fā)生率。引流管延遲拔除影響術(shù)后功能鍛煉，增加感染的發(fā)生率。抗纖溶藥物氨甲環(huán)酸能減少髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后失血量，降低輸血患者比例[43,44]，Strauss 等[45]研究表明氨甲環(huán)酸可減少肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后出血。關(guān)于肘關(guān)節(jié)術(shù)后應用氨甲環(huán)酸的相關(guān)研究很少，其是否可以改善肘關(guān)節(jié)的預后需要進一步研究。在手術(shù)結(jié)束時，松開止血帶充分止血，用氨甲環(huán)酸浸泡傷口，放置灌注沖洗引流管充分引流，防止引流管堵塞。術(shù)后進行冰敷，抬高患肢，肌肉的收縮活動能促進血液和淋巴回流，改善肌肉和骨骼的營養(yǎng)狀況，囑患者握拳及活動腕、肩關(guān)節(jié)并聯(lián)合使用消腫藥物，可有效改善患肢腫脹。

2.7 熱療

使用鉸鏈式外固定架能減少術(shù)后制動時間，使患者術(shù)后更早地進行功能鍛煉，有效防止肘關(guān)節(jié)術(shù)后僵硬。它不僅能夠提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，也使關(guān)節(jié)間隙有一定程度的牽開，減少了關(guān)節(jié)面的摩擦，保護了關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)活動創(chuàng)造基礎(chǔ)[34,35]。對于復雜的肘關(guān)節(jié)骨折，因恢復骨性及軟組織穩(wěn)定性困難，即使術(shù)中恢復其解剖形態(tài)，仍有不穩(wěn)定的趨勢，使術(shù)后早期功能鍛煉有內(nèi)固定失效的風險，建議使用外固定架[36]。查曄軍等[37]研究顯示肘關(guān)節(jié)僵硬松解術(shù)后，應用鉸鏈式外固定架者術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于不使用鉸鏈式外固定架的單純松解者。使用鉸鏈式外固定架術(shù)后1 d即可開始活動肘關(guān)節(jié)，減少了術(shù)后過早功能鍛煉導致內(nèi)固定失效、骨折移位及肘關(guān)節(jié)失穩(wěn)的風險。

2.8 對患者的健康教育

Dubberley等[31]對28例肱骨小頭骨折和肱骨滑車骨折患者行手術(shù)治療，術(shù)后所有患者日間用支具于90°屈曲位固定肘關(guān)節(jié)，夜間用支具伸直位固定肘關(guān)節(jié)以減少屈曲攣縮，持續(xù)6周。術(shù)后6周開始被動拉伸和強化鍛煉。18 例在術(shù)后3～6 周內(nèi)給予吲哚美辛（25 mg，每日3次），以控制腫脹并延緩異位骨化的發(fā)展，術(shù)后都取得良好的療效。國內(nèi)外學者在肘關(guān)節(jié)術(shù)后均對肘關(guān)節(jié)進行屈曲位及伸直位的支具交替固定來預防肘關(guān)節(jié)功能障礙[32,33]，該方法可緩解疼痛，減少牽拉導致軟組織的并發(fā)癥。白天屈曲位石膏固定不影響日常生活，晚上伸直位固定不影響睡眠。每12小時更換1次，持續(xù)4～6周。

1.2.1 對照組 在出院時給予常規(guī)性出院指導，包括指導患者遵醫(yī)囑口服抗血小板藥、擴張血管藥、降壓藥、他汀類調(diào)脂藥、β2受體阻滯劑；指導患者戒煙、戒酒、避免過度勞作、增加睡眠休息時間；指導患者進食富含維生素、纖維素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，確保大便通暢。

2.9 快速康復外科理念

近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念引入我國并迅速推向眾多學科[27]。ERAS是一種通過各種有效措施減弱患者應激反應，維持患者生理功能穩(wěn)定，降低并發(fā)癥與減緩器官功能下降，改善患者預后，最終達到患者快速康復目的的一種多模式化的方案，是圍術(shù)期重要的康復模式。有研究表明[49]ERAS的實施不但可以提高患者治療體驗、縮短住院時間，而且可減少并發(fā)癥和醫(yī)療費用。劉曉燕等[50]研究了ERAS在肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征中的應用，他們對每位患者進行“專業(yè)化+延續(xù)性”心理干預、有效鎮(zhèn)痛、傷口護理、有效的康復鍛煉，所有患者肘關(guān)節(jié)的功能得到很好地改善。ERAS 在骨科領(lǐng)域的應用還處于起步階段，仍需我們進一步探索和研究。

包括汪灝(1658-)，康熙四十二年(1703年)進士，著《知本堂讀杜》，其中自序亦不無逢迎謝恩：“灝以書生，獻賦行在所，蒙召試宮廷，屢試稱旨，因得與科名備史館，兢兢勤職，業(yè)日讀書，以仰答主眷。 私衷竊欲于世所共尊眾好之書之詩，以次漸讀，而讀杜為之先。”[24]211 可以理解的是，他們接受儒家事功理念積極入世，在清代學術(shù)風氣轉(zhuǎn)型中，以細密訓詁集注的方式又使得注杜步入新的時期。

我們對每個工作任務都設(shè)置了檢驗與評估，一改過去只在學期末進行考試來檢驗學生學習情況的單一模式。把檢驗與評估貫穿于整門課程學習的始終，讓學生始終以嚴格的標準要求自己。還是以整流濾波穩(wěn)壓電路的檢驗為例，其檢驗與評估如表3所示：

然而大部分觀眾之所以配合節(jié)慶權(quán)力運作，正體現(xiàn)了菲律賓鄉(xiāng)村社會運作對資本集聚的倚賴程度。節(jié)慶中你來我往的儀式性配合，恰恰是拉德克利夫-布朗（A.R. Radcliffe-Brown）所說的“社會直接或間接作用于個人的道德力量”［13］241，在道德力量對個人的作用下，節(jié)慶儀式在個人的大腦中形成了一個有組織的情感傾向體系并維持該體系的存在；為了維持社會凝聚力的目的，人們根據(jù)需要來改變、合并這些本能傾向，使社會生活成為可能。

3 小結(jié)

對肘關(guān)節(jié)采取手術(shù)治療，目的是為了減少患者痛苦，提高生活質(zhì)量。手術(shù)只是治療的一小部分，手術(shù)和術(shù)后康復是不可分割的整體。通過分析肘關(guān)節(jié)術(shù)后發(fā)生功能障礙的原因，采取針對性預防及治療措施，使術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率降到最低。基于目前的科學文獻，沒有明確的關(guān)于增加手術(shù)后關(guān)節(jié)活動度的優(yōu)選治療方法[1]。希望在未來的臨床研究中，有一整套關(guān)于肘關(guān)節(jié)術(shù)后康復與治療的措施，這個過程需要多科室共同協(xié)作，不僅包括骨科醫(yī)師與康復醫(yī)師，更包括支具師、心理醫(yī)師、麻醉師及護士等，對患者進行全面評估，給患者制定個體化的手術(shù)與康復方案，使患者受益最大化。