毛莉莎 宋慶峰 馬天駿 崔 英

作者單位：530021南寧 1廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院實(shí)驗(yàn)研究部；2廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨外科

乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染是肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，其中HBV相關(guān)性HCC占全球HCC的80%以上［1-2］。臨床研究顯示，慢性HBV持續(xù)感染可導(dǎo)致先天性和適應(yīng)性免疫反應(yīng)功能障礙，其中涉及對(duì)多種免疫細(xì)胞，細(xì)胞因子以及免疫受體或配體表達(dá)變化等［3］。HBV感染患者的先天性和適應(yīng)性免疫應(yīng)答較弱，病毒清除力低下，致使免疫抑制和慢性感染過(guò)程中的外周免疫耐受，最終可能導(dǎo)致腫瘤發(fā)生［4-5］。目前研究者針對(duì)HBV引起的免疫功能障礙與HBV相關(guān)性HCC開(kāi)展了大量研究，HBV驅(qū)動(dòng)HCC的機(jī)制成為研究的熱點(diǎn)之一。本文就HBV感染在導(dǎo)致HCC發(fā)展過(guò)程中所發(fā)生的特異性先天性免疫和適應(yīng)性免疫反應(yīng)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 HBV誘導(dǎo)的先天性免疫反應(yīng)

肝臟作為淋巴器官，具有強(qiáng)大的先天性免疫系統(tǒng)，先天性免疫力是抵抗感染的第一道重要防線，可以快速響應(yīng)病原體的潛在攻擊。先天性免疫組分包括物理屏障（如皮膚和黏膜），化學(xué)屏障（尿、陰道分泌物和胃中的鹽酸），體液因子（補(bǔ)體和干擾素），吞噬細(xì)胞（中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞），淋巴細(xì)胞（NK細(xì)胞和自然殺傷T細(xì)胞）。這些屏障中的許多免疫細(xì)胞可以非特異性地殺死病原體［6］。在慢性HBV感染中，受損的HBV特異性免疫反應(yīng)未能消除感染的肝細(xì)胞，從而導(dǎo)致HBV持續(xù)存在［7］。

1.1 NK細(xì)胞

肝臟是主要具有先天免疫功能的免疫器官，NK細(xì)胞通過(guò)介導(dǎo)細(xì)胞毒性和產(chǎn)生細(xì)胞因子，成為抵御腫瘤細(xì)胞入侵的第一道防線［8］。NK細(xì)胞在先天性免疫淋巴細(xì)胞（包括 NK、NKT 和 γδT）中占比極大［6］。NK細(xì)胞可對(duì)病毒感染或轉(zhuǎn)化的細(xì)胞快速反應(yīng)，并殺死病毒感染或惡性轉(zhuǎn)化的細(xì)胞，也可作為調(diào)節(jié)細(xì)胞而影響適應(yīng)性免疫反應(yīng)。肝臟中NK細(xì)胞的比例約是血液或脾臟中的5倍，而這些駐留在肝臟的NK細(xì)胞還發(fā)揮著如免疫記憶等獨(dú)特表型和功能，提示NK細(xì)胞在肝臟中的關(guān)鍵作用［9-10］。

HBV誘導(dǎo)的NK-reg細(xì)胞可通過(guò)單核細(xì)胞直接抑制NK細(xì)胞的抗病毒作用并下調(diào)T細(xì)胞的免疫反應(yīng)，有助于HBV免疫逃逸和HBV持續(xù)感染。有報(bào)道顯示腫瘤浸潤(rùn)的NK-reg細(xì)胞可以介導(dǎo)腫瘤免疫逃逸和降低抗腫瘤免疫效率［11-12］。因此認(rèn)為，HBV誘導(dǎo)的NK-regs可能參與HBV向HCC發(fā)展的免疫過(guò)程。多項(xiàng)研究亦發(fā)現(xiàn)，在慢性HBV感染患者的NK細(xì)胞中，抑制性受體NKG2A、TLR2、CD94和PD-1表達(dá)上調(diào)，而IFN-γ和TNF-α的分泌能力降低，這些因素都可能與 HCC 發(fā)生有關(guān)［11，13-15］。ZHANG 等［16］通過(guò)流式細(xì)胞儀對(duì)肝腫瘤組織中NK細(xì)胞及CD11b聯(lián)合CD27劃分的NK細(xì)胞亞群進(jìn)行檢測(cè)，其中CD27聯(lián)合CD11b將NK細(xì)胞劃分為CD11b+CD27-（CD11b+SP）、CD11b+CD27+（DP）、CD11b-CD27+（D27+SP）和CD11b-CD27-（DN）4個(gè)亞群，發(fā)現(xiàn)與健康對(duì)照相比，DN NK細(xì)胞優(yōu)先在腫瘤組織中蓄積，進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)這些DN NK細(xì)胞亞型顯示出較弱的細(xì)胞毒性和較低的細(xì)胞因子產(chǎn)生能力，建立HBV慢性攜帶小鼠模型，發(fā)現(xiàn)HBV慢性攜帶小鼠肝臟中DN NK細(xì)胞亞群的頻數(shù)較對(duì)照組明顯增多［15］。由此推測(cè)，HBV感染患者肝細(xì)胞中的DN NK細(xì)胞增多可能促進(jìn)HCC發(fā)生。也有報(bào)道證實(shí)，NK細(xì)胞通過(guò)分泌IFN-γ介導(dǎo)肝臟炎癥，而IFN-γ可通過(guò)HBs-Tg小鼠的上皮細(xì)胞黏附分子-上皮細(xì)胞向間質(zhì)轉(zhuǎn)化軸而促進(jìn)HCC發(fā)展［17］。HCC患者的IFN-γ水平升高也可介導(dǎo)肝功能障礙并促進(jìn)HCC的發(fā)展［18］。說(shuō)明NK細(xì)胞在HBV相關(guān)HCC發(fā)病機(jī)制中具有重要作用。

1.2 γδT細(xì)胞

γδT細(xì)胞作為先天性淋巴細(xì)胞，具有較αβT細(xì)胞和B細(xì)胞更多的獨(dú)特抗原受體，可以橋接先天免疫和適應(yīng)性免疫。γδT細(xì)胞還具有抗原呈遞細(xì)胞功能并啟動(dòng)自適應(yīng)免疫［19］。γδT細(xì)胞也是分布于機(jī)體的第一道屏障，可通過(guò)直接識(shí)別入侵生物表面的抗原，發(fā)揮其毒性T細(xì)胞作用［20］。對(duì)于人類(lèi)來(lái)說(shuō)，γδT細(xì)胞的兩個(gè)主要子集，無(wú)論是Vδ1+（主要在組織中）還是Vδ2+（主要在血液循環(huán)中），都對(duì)實(shí)體腫瘤和血液腫瘤具有溶細(xì)胞作用，激活后還可產(chǎn)生大量的IFN-γ和TNF。研究報(bào)道γδT細(xì)胞可通過(guò)其T細(xì)胞受體或自然殺傷細(xì)胞受體（主要是NKG2D）識(shí)別腫瘤細(xì)胞［21］。而IFN-α可誘導(dǎo)抗病毒蛋白并介導(dǎo)免疫反應(yīng)，直接或間接地調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，且γδT細(xì)胞與其他免疫細(xì)胞的相互作用可能增強(qiáng)IFN-γ的功能［22］。但是消除了γδT細(xì)胞的HBV攜帶小鼠實(shí)驗(yàn)［23］發(fā)現(xiàn)，γδT細(xì)胞缺乏會(huì)加速小鼠對(duì)HBV的清除并且肝γδT細(xì)胞在維持HBV持續(xù)性感染中起關(guān)鍵作用。但該研究在攜帶HBV小鼠中發(fā)現(xiàn)γδT細(xì)胞以IL-17依賴(lài)性方式驅(qū)動(dòng)髓樣來(lái)源的抑制性細(xì)胞（myeloid-derivd suppressor cells，MDSC）積累，而MDSC能夠抑制體內(nèi)CD8+T細(xì)胞的功能。此外，隨訪對(duì)早期HCC術(shù)后患者發(fā)現(xiàn)，HCC中γδT細(xì)胞含量高的患者較γδT細(xì)胞含量低的患者表現(xiàn)出更高的早期復(fù)發(fā)率。而體外實(shí)驗(yàn)顯示，在培養(yǎng)基中含肝星狀細(xì)胞條件下培養(yǎng)后，γδT細(xì)胞的INF-γ、IL-17和TNF-α分泌增加，證實(shí)肝星狀細(xì)胞與γδT細(xì)胞之間的平衡能降低HCC細(xì)胞的增殖和侵襲能力［24］?？梢?jiàn)γδT細(xì)胞既發(fā)揮抗腫瘤作用，又發(fā)揮促腫瘤作用。γδT細(xì)胞亞群及其功能屬性之間的差異，導(dǎo)致產(chǎn)生的不同免疫反應(yīng)需進(jìn)一步驗(yàn)證。

1.3 補(bǔ)體系統(tǒng)

補(bǔ)體系統(tǒng)是由一組具有酶活性且無(wú)耐熱性的球蛋白組成，最重要的組成部分是C3和C4。作為人體先天免疫系統(tǒng)的一部分，這些成分參與調(diào)節(jié)人體抵抗外來(lái)病原體入侵的免疫力［25］。研究顯示肝細(xì)胞合成的下降和補(bǔ)體成分的過(guò)量消耗可導(dǎo)致慢性乙型肝炎（chronic hepalitis B，CHB）患者血清中補(bǔ)體C3和C4的水平降低，然而HCC患者的血清C3和C4水平高于CHB患者，這可能由肝細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化后表達(dá)水平改變?cè)斐桑?6］。張遠(yuǎn)朝等［27］研究報(bào)道補(bǔ)體 C3、C4 在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性HCC中具有較高的鑒別診斷價(jià)值，可為臨床診治提供重要依據(jù)。BR?KER等［28］開(kāi)發(fā)了一種基于全血的細(xì)胞因子釋放測(cè)定法，利用HBV特異性IL-2和IFN-γ釋放測(cè)定，以評(píng)估HBV抗原的細(xì)胞免疫應(yīng)答，結(jié)果顯示補(bǔ)體C3a和C5a均可提高HBV特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)。同時(shí)，通過(guò)Luminex篩選系統(tǒng)測(cè)量血清C5a濃度，發(fā)現(xiàn)在CHB患者的補(bǔ)體C5a參與了肝臟疾病的發(fā)病機(jī)制，包括肝損傷、肝修復(fù)和肝臟纖維生成，且與肝臟纖維化嚴(yán)重程度呈正相關(guān)［29］。因此認(rèn)為，在HBV感染的微環(huán)境中，補(bǔ)體C5a可能介導(dǎo)HCC的發(fā)生。在HBV相關(guān)肝病患者和健康對(duì)照研究中，對(duì)補(bǔ)體受體 1（CR1）中的 2個(gè) SNP（rs3811381和rs2274567）進(jìn)行基因分型，結(jié)果顯示CR1的基因多態(tài)性增加了男性、飲酒及不吸煙患者的HBV相關(guān)性HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［30］。補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白（包括CD46、CD55和CD59）有助于腫瘤細(xì)胞脫離補(bǔ)體依賴(lài)性細(xì)胞毒性，其中乙型肝炎病毒X蛋白（HBx）在HCC的發(fā)展中起重要作用。HBx可增加CD59啟動(dòng)子活性及mRNA和蛋白質(zhì)水平，導(dǎo)致功能性膜攻擊復(fù)合物下降，從而使肝癌細(xì)胞免受補(bǔ)體攻擊［31］?？傊?，補(bǔ)體系統(tǒng)是先天免疫系統(tǒng)的核心部分，廣泛參與機(jī)體防御外來(lái)病原體入侵，維持內(nèi)部環(huán)境和調(diào)節(jié)免疫力的過(guò)程［32］。當(dāng)慢性HBV感染引起的補(bǔ)體系統(tǒng)失調(diào)后，可能以多種方式改變機(jī)體自身免疫水平而導(dǎo)致補(bǔ)體系統(tǒng)一系列的級(jí)聯(lián)反應(yīng)，從而促進(jìn)肝臟損傷，最終導(dǎo)致HCC發(fā)生。

2 HBV誘導(dǎo)的適應(yīng)性免疫反應(yīng)

適應(yīng)性免疫細(xì)胞包括T淋巴細(xì)胞和B淋巴細(xì)胞，它們通過(guò)分泌不同的細(xì)胞因子或抗體而發(fā)揮促炎或抗炎作用。適應(yīng)性免疫應(yīng)答可以利用免疫球蛋白精確地識(shí)別不同的病原體，并隨后建立免疫記憶［33］。HBV感染后T細(xì)胞反應(yīng)效率低下，無(wú)法從肝臟完全清除HBV，因此維持低水平細(xì)胞破壞。在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)，免疫介導(dǎo)的肝損傷反復(fù)發(fā)作可促進(jìn)肝硬化和肝細(xì)胞癌發(fā)生［34］。而HBV核心蛋白會(huì)誘發(fā)B細(xì)胞功能障礙，從而造成與HBV感染相關(guān)的體液功能障礙［35］。

2.1 CD8+T細(xì)胞

慢性HBV感染的發(fā)病機(jī)制涉及某些HBV特異性CD8+T細(xì)胞，它們不能根除感染，而是維持免疫介導(dǎo)的肝細(xì)胞壞死，肝細(xì)胞再生和炎癥的重復(fù)循環(huán)，這些循環(huán)被認(rèn)為可誘發(fā)遺傳損傷并促進(jìn)HCC的發(fā)展［36］。WANG等［37］發(fā)現(xiàn)非特異性CD8+T細(xì)胞持續(xù)刺激CD137受體引起的慢性免疫介導(dǎo)的肝損傷足以引發(fā)HCC，而CD8+T細(xì)胞可能通過(guò)產(chǎn)生細(xì)胞因子并直接對(duì)肝細(xì)胞產(chǎn)生細(xì)胞毒性來(lái)介導(dǎo)肝炎和HCC的發(fā)展。當(dāng)CD8+T細(xì)胞衰竭后在急性免疫活性狀態(tài)下再次暴露于HBV時(shí)，無(wú)法有效產(chǎn)生細(xì)胞因子并發(fā)揮抗病毒活性，這表明功能失調(diào)的CD8+T細(xì)胞可以導(dǎo)致慢性HBV 復(fù)制，甚至是 HCC 的發(fā)生［38］。LIM 等［39］發(fā)現(xiàn)與非病毒相關(guān)HCC相比，CD8+駐留記憶T細(xì)胞在HBV相關(guān)性HCC的腫瘤組織中富含PD-1高表達(dá)，在功能上更具有抑制性和衰竭性。由此可知，CD8+T細(xì)胞的衰竭不僅會(huì)加重肝臟損傷并且誘發(fā)HCC的發(fā)生，CD8+T細(xì)胞功能失調(diào)也會(huì)加重機(jī)體免疫系統(tǒng)失調(diào)，繼而導(dǎo)致HCC的發(fā)生。

2.2 CD4+T細(xì)胞

CD4+T細(xì)胞能指導(dǎo)和協(xié)調(diào)免疫系統(tǒng)的多個(gè)組成部分，包括CD8+T細(xì)胞、B細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和NK細(xì)胞［40］。輔助CD4+T細(xì)胞可通過(guò)釋放不同的細(xì)胞因子協(xié)調(diào)宿主免疫反應(yīng)，T-regs是CD4+T細(xì)胞的一個(gè)特殊子集，在建立和維持免疫耐受中起關(guān)鍵作用［41］。STOOP 等［42］比較慢性 HBV 患者與健康人群外周血中T-regs的比例和功能，發(fā)現(xiàn)T-regs對(duì)HBV特異性T輔助細(xì)胞具有免疫抑制作用，進(jìn)而導(dǎo)致慢性感染。同時(shí)，有研究報(bào)道CHB患者中升高的T-regs不僅可抑制HBV抗原引起的特異性免疫應(yīng)答，還會(huì)抑制HCC患者中腫瘤抗原引起的特異性免疫應(yīng)答［43］。YANG等［44］分析HCC患者的臨床數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，在HBV相關(guān)性HCC患者中，T-regs促進(jìn)HBV相關(guān)HCC的免疫逃逸和靜脈轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致HCC患者門(mén)靜脈癌栓的發(fā)生。因此，HBV感染后會(huì)影響機(jī)體的免疫環(huán)境，誘導(dǎo)T-regs升高而使CD4+T細(xì)胞的活性降低，從而使機(jī)體免疫耐受性增加，增加免疫逃逸機(jī)會(huì)，最終導(dǎo)致HCC的發(fā)生。

2.3 B細(xì)胞

VANWOLLEGHEM等［45］分析慢性HBV感染患者的肝臟和血液中分離的乙肝表面抗原（HBsAg）特異性B細(xì)胞，發(fā)現(xiàn)這些HBsAg特異性細(xì)胞的抗HBs抗體生產(chǎn)能力受損，并且富含非典型記憶B細(xì)胞表型，既表達(dá)低水平的經(jīng)典人類(lèi)記憶B細(xì)胞標(biāo)志物CD27和補(bǔ)體受體CD21，又表達(dá)高水平的抑制標(biāo)志物如PD-1和FcRL5。由此認(rèn)為，在慢性HBV感染的微環(huán)境下，HBsAg特異性的B細(xì)胞逐漸減少，而某些非典型記憶B細(xì)胞表型在復(fù)雜的環(huán)境下可能會(huì)促進(jìn)HCC的發(fā)生。B細(xì)胞活化因子（BAFF）是B淋巴細(xì)胞活化的重要細(xì)胞因子，KHLAIPHUENGSIN等［46］通過(guò)測(cè)量健康對(duì)照者和慢性HBV感染患者（包括200例HCC患者和290例非HCC患者）的血漿BAFF水平，發(fā)現(xiàn)HBeAg陽(yáng)性亞組的BAFF水平更高，且血漿BAFF水平與HCC患者的疾病嚴(yán)重程度和總體生存率呈負(fù)相關(guān)，說(shuō)明在HBV感染后BAFF也可能促進(jìn)HCC的發(fā)生。

2.4 Toll樣受體

Toll樣受體（toll-like receptor，TLRs）是重要的天然免疫受體，其中TLR-4是能直接介導(dǎo)機(jī)體與病原反應(yīng)的Toll樣受體，與其配體結(jié)合后可激活信號(hào)傳導(dǎo)途徑，引發(fā)炎性因子IL-6、IL-8、IL-10等釋放，與慢性乙型肝炎發(fā)生密切相關(guān)［47-48］。據(jù)報(bào)道，TLR-4、IL-6在HBV樹(shù)鼩模型的外周血和肝組織中表達(dá)顯著升高［49］。在HCC中TLR-4也可減少炎癥性因子表達(dá)，并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖、分化及轉(zhuǎn)移［50］。而TLR-9在腫瘤進(jìn)展中的作用較復(fù)雜。TLR-9可通過(guò)調(diào)節(jié)微環(huán)境中的免疫細(xì)胞功能，誘導(dǎo)較強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)，同時(shí)在多種腫瘤組織中又異常表達(dá)，其信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑的活化也可能通過(guò)介導(dǎo)炎癥反應(yīng)、腫瘤微環(huán)境形成、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞增殖及免疫逃逸、影響腫瘤分期及預(yù)后等而參與腫瘤的發(fā)生發(fā)展［51］。由此可見(jiàn)，TLRs包含功能不同的免疫受體，在HBV感染過(guò)程中參與促進(jìn)或抑制HCC的過(guò)程。

3 小結(jié)

在慢性HBV感染過(guò)程中，先天性免疫及適應(yīng)性免疫系統(tǒng)在清除病毒的同時(shí)又存在免疫耐受，免疫系統(tǒng)不斷地從免疫耐受變?yōu)檫M(jìn)行性免疫激活，失活，再激活到力竭，最終導(dǎo)致不能有效的清除HBV病毒。因此，HBV感染誘導(dǎo)的免疫失衡可能導(dǎo)致HCC發(fā)生發(fā)展，而這一過(guò)程涉及多種免疫細(xì)胞和其他分子的相互作用，其中目前發(fā)現(xiàn)了一些在HBV免疫發(fā)病機(jī)制中起主要作用的細(xì)胞，例如CD8+T、CD4+T、NK、NKT等細(xì)胞被激活，它們參與介導(dǎo)慢性HBV感染過(guò)程中的肝臟炎癥，最終促進(jìn)HCC的發(fā)展。然而，并非所有的細(xì)胞因子均可抑制HBV感染的肝細(xì)胞向HCC發(fā)展，例如T-regs、MDSC等負(fù)性調(diào)控因子最終可導(dǎo)致HBV的免疫耐受，從而導(dǎo)致HCC發(fā)生和腫瘤逃逸。但是，HBV相關(guān)性HCC具體的免疫發(fā)病機(jī)制，HBV如何調(diào)節(jié)先天和適應(yīng)性免疫細(xì)胞，導(dǎo)致持續(xù)的病毒感染和HCC發(fā)生，及其他免疫細(xì)胞因子的作用還有待進(jìn)一步探索。