劉蔡鉞 孫一丹 徐露文 韋坤辰 高雅姍 李海洲 朱海男 高博聞 楊雅驪 朱曉海 張亮 李青峰

【提要】 皮膚鏡檢查是伴隨皮膚影像技術(shù)發(fā)展起來的一種無創(chuàng)性皮膚輔助診斷方法，主要用于皮膚良、惡性腫瘤的早期預(yù)判和輔診，在皮膚外科、整形外科和激光美容等領(lǐng)域應(yīng)用較為廣泛。我們在傳統(tǒng)的PBL教學(xué)模式中，創(chuàng)新性地引入經(jīng)典的皮膚鏡影像素材，使標(biāo)準(zhǔn)化病例在具體的臨床實(shí)踐教學(xué)中更加形象生動，主要聚焦于快速有效提高醫(yī)學(xué)生以臨床能力為導(dǎo)向的皮膚無創(chuàng)診療水平。

近年來，皮膚影像技術(shù)在國內(nèi)發(fā)展較快，在涉及皮膚影像的多個臨床和基礎(chǔ)學(xué)科的醫(yī)、教、研各方面都有著廣泛的應(yīng)用，如皮膚性病學(xué)、整形外科學(xué)、病理學(xué)等。皮膚影像技術(shù)主要包括皮膚攝影、皮膚鏡、皮膚超聲、皮膚CT等技術(shù)。其中，皮膚鏡技術(shù)在我國目前的發(fā)展最為全面。因此，很多涉及皮膚影像的交叉專業(yè)或?qū)W科在教學(xué)實(shí)踐中，正逐步將經(jīng)典的皮膚鏡圖像引入或充實(shí)到現(xiàn)有的各類教學(xué)資源庫中去，對進(jìn)一步完善和更新教學(xué)資源庫具有重要的推動作用。問題導(dǎo)向式教學(xué)法(Problem-based learning，PBL)在我國的醫(yī)學(xué)教學(xué)改革中已有多年的推廣和經(jīng)驗(yàn)積累。在現(xiàn)有的PBL教學(xué)模式中，引入新興的皮膚影像技術(shù)，尤其是較為成熟和普及的皮膚鏡影像，可以讓標(biāo)準(zhǔn)化病例在具體的臨床實(shí)踐教學(xué)中顯得更加形象生動。我們在這方面進(jìn)行了積極探索，主要聚焦于快速有效地提高醫(yī)學(xué)生以臨床能力為導(dǎo)向的皮膚無創(chuàng)診療水平。

1 傳統(tǒng)PBL教學(xué)模式在相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展和現(xiàn)狀

PBL教學(xué)法是一種國際通用的教學(xué)模式，以問題導(dǎo)向?yàn)橹行?，通過發(fā)現(xiàn)問題和解決問題，加強(qiáng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、解決實(shí)際問題的能力[1]。PBL教學(xué)模式經(jīng)歷了四個階段：20世紀(jì)70年代的探索期，包括早期的PBL教學(xué)理論和少數(shù)醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)實(shí)踐；20世紀(jì)80年代的實(shí)證期，主要聚焦于PBL課程編制的實(shí)施階段、教學(xué)策略、教學(xué)評價等環(huán)節(jié)[2]；20世紀(jì)90年代的推廣期，在原有的經(jīng)典PBL課程基礎(chǔ)上，衍生到教育學(xué)科、專業(yè)領(lǐng)域等；第四階段的調(diào)整期，在充分肯定其教學(xué)優(yōu)勢和先進(jìn)性的同時，也在不斷反思其不足，并有改進(jìn)和創(chuàng)新。

20世紀(jì)90年代以來，中國、東南亞的某些醫(yī)學(xué)院校也開始逐步嘗試應(yīng)用PBL教學(xué)模式[3]，涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、公共衛(wèi)生、醫(yī)學(xué)護(hù)理等各專業(yè)領(lǐng)域和學(xué)科，并在具體教學(xué)實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。黃琨等[4]檢索了有關(guān)PBL和傳統(tǒng)教學(xué)法的對照研究，并對此進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示，PBL教學(xué)模式的理論成績明顯優(yōu)于后者；但臨床操作能力相關(guān)的成績，因?yàn)榕c臨床觀摩、實(shí)際操作、多媒體視頻等觀看次數(shù)相關(guān)，故兩者并無明顯差異，說明PBL更適用于醫(yī)學(xué)理論教學(xué)研究和實(shí)踐。

長期以來，PBL教學(xué)模式配套的專業(yè)教程教案編寫、專業(yè)題庫構(gòu)建、標(biāo)準(zhǔn)評價體系和方法的建立、師資隊(duì)伍的穩(wěn)定和培養(yǎng)等，一直是各醫(yī)學(xué)專業(yè)PBL教學(xué)發(fā)展的短板[5]。近年來，隨著多媒體制作、微視頻、微課、翻轉(zhuǎn)課堂等多種有效教學(xué)形式的補(bǔ)充，已使PBL教學(xué)模式的量化研究增多，更是對PBL教學(xué)模式不斷改進(jìn)和優(yōu)化的過程。

2 皮膚鏡影像引入整形外科PBL臨床教學(xué)模式的專業(yè)優(yōu)勢和路徑

皮膚鏡作為一種無創(chuàng)顯微圖像分析技術(shù)，近年來在我國發(fā)展迅速，應(yīng)用范圍已從傳統(tǒng)的皮膚色素性病變(包括色素痣和黑素瘤等)的觀察評估，逐漸擴(kuò)展到非腫瘤、非色素性皮膚疾病等相關(guān)領(lǐng)域。

在PBL教學(xué)模式中，教學(xué)案例的編寫是教學(xué)實(shí)踐是否成功的關(guān)鍵，主要涉及經(jīng)典案例的選擇、臨床圖片、實(shí)驗(yàn)室結(jié)果和各種影像學(xué)資料的充實(shí)[6]。將皮膚鏡影像資源引入到常規(guī)的PBL教學(xué)中，可以讓學(xué)生通過典型的皮膚鏡特征掌握經(jīng)典皮疹的特征性結(jié)構(gòu)，學(xué)會辨別相似的皮疹，并逐步理解和掌握其與皮膚組織病理之間的對應(yīng)關(guān)系。但是，在具體的教學(xué)實(shí)踐中，一定要注意針對不同的教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)目的和教學(xué)形式，合理設(shè)計(jì)皮膚鏡影像引入PBL教學(xué)的切入點(diǎn)和路徑。

(1)理論教學(xué)：皮膚鏡影像應(yīng)作為PBL教學(xué)法的常態(tài)化教學(xué)前準(zhǔn)備內(nèi)容之一。例如，講述 “脂溢性角化”時，應(yīng)結(jié)合該病的好發(fā)部位和常見的病理類型來收集典型的皮膚鏡影像圖像，以使呈現(xiàn)的病例資料更加翔實(shí)，給予學(xué)生客觀明確的信息，以利于培養(yǎng)、鍛煉醫(yī)學(xué)生對該病以及類似疾病的臨床鑒別和診療能力。

(2)實(shí)踐教學(xué)：針對不同的教學(xué)人群和對象(如臨床醫(yī)學(xué)生、口腔醫(yī)學(xué)生、規(guī)培醫(yī)學(xué)生、輪轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)生、進(jìn)修生等)，按照臨床見習(xí)、實(shí)習(xí)、進(jìn)修觀摩的不同要求，利用便攜式皮膚鏡和皮膚鏡工作平臺，讓不同的教學(xué)對象對相關(guān)疾病的認(rèn)知更加形象生動。同時，也要幫助醫(yī)學(xué)生在皮疹的臨床表現(xiàn)(如皮膚原發(fā)疹、繼發(fā)疹)、皮膚鏡影像和皮膚病理之間，形成一個對應(yīng)的知識共同體系。此外，按照“提出問題-自學(xué)解疑-重點(diǎn)講授-總結(jié)歸納”的PBL基本教學(xué)方式，在預(yù)先發(fā)放課程預(yù)習(xí)的情況下，側(cè)重于帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行皮膚鏡的現(xiàn)場操作、圖像采集和鑒別診斷等，并在綜合了學(xué)生課前預(yù)習(xí)和總結(jié)匯報(bào)的基礎(chǔ)上，引領(lǐng)式地開展后續(xù)教學(xué)活動，努力實(shí)現(xiàn)以疾病為核心、以皮疹為線索、以能力為導(dǎo)向的教學(xué)主旨。例如，帶教 “黑色素細(xì)胞痣”時，首先要根據(jù)痣細(xì)胞在皮膚內(nèi)位置的不同，將不同部位的交界痣、混合痣和表皮內(nèi)痣的典型皮膚鏡圖像與臨床病例進(jìn)行對比；其次，在臨床實(shí)際操作環(huán)節(jié)，也盡量帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行實(shí)景觀摩和實(shí)際操作，讓學(xué)生感知浸潤式、非浸潤式等皮膚鏡的操作規(guī)范和鑒別要點(diǎn)；最后，在進(jìn)行總結(jié)性評價(如理論考試中病例分析題)時，引導(dǎo)并鼓勵學(xué)生將臨床檢查結(jié)果和皮膚鏡圖像資料緊密結(jié)合，使評價結(jié)果更加全面可信。

3 皮膚鏡影像引入整形外科PBL臨床教學(xué)模式的反思

皮膚鏡已在臨床獲得了廣泛的應(yīng)用，將其影像資料引入PBL教學(xué)模式中，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的需求，但在具體實(shí)踐過程中，需注意以下問題。①國內(nèi)成熟的皮膚鏡影像多為書籍或紙質(zhì)版，共享的可供免費(fèi)下載的電子教學(xué)資源缺乏，這就需要廣大教師在臨床工作時加強(qiáng)收集、整理和篩選，同時加強(qiáng)相關(guān)皮膚影像類教學(xué)資源庫的建設(shè)和改善，使之更加適應(yīng)各種日常教學(xué)工作的需要；②雖然皮膚相關(guān)的臨床表現(xiàn)都可以結(jié)合各類皮膚影像設(shè)備輔助診斷，但要注意每種儀器側(cè)重表現(xiàn)的疾病類型并不相同。因此，我們在進(jìn)行教學(xué)前準(zhǔn)備的時候，就要有的放矢地選擇合適的皮膚影像學(xué)資料并將其引入整形外科PBL教學(xué)。