宋宗宇，丁磊

(重慶大學(xué)法學(xué)院，重慶，400044)

一、問題之提出

醫(yī)療“知情同意”原則是英美法系的產(chǎn)物，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將可能影響患者作出是否同意醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施診療行為決定的重要事項(xiàng)向患者充分說明，以便患者完全理解后自由地作出接受或者拒絕診療行為的決定[1]。醫(yī)生的告知說明義務(wù)與患者的知情同意權(quán)相對應(yīng)。知情同意權(quán)被認(rèn)為源自人性尊嚴(yán)[2]，是自我決定權(quán)[3]的體現(xiàn)。后者又稱自己決定權(quán)，它產(chǎn)生于日本的憲法術(shù)語，是指個(gè)人對自身一定范圍的私事自行決定的權(quán)利，不受公共權(quán)力的干涉[4](187?188)。自2007年的李麗云事件到2017年的馬茸茸事件，患者知情同意權(quán)①非但沒有淡出我們的視線，反而讓人更加疑惑知情同意權(quán)的主體僅是患者還是包括其近親屬？關(guān)系人范圍到底有多大？因?yàn)椤安豢紤]患者的選擇權(quán)明顯有失公平”②。

我國《民法典侵權(quán)責(zé)任編(草案三次審議稿)》第994 條僅調(diào)整了《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條的個(gè)別用語，《民法典人格權(quán)編(草案三次審議稿)》第789 條設(shè)計(jì)了接受試驗(yàn)的特別程序。但是，這些都是原則性規(guī)定，對司法裁判的直接指導(dǎo)意義不大。最高人民法院經(jīng)調(diào)研后發(fā)現(xiàn)，如何建立違反告知說明義務(wù)與損害后果的因果關(guān)系，如何確立損害賠償尤其在未造成人身損害時(shí)應(yīng)否給予患者精神損害賠償，均是該類案件審理的難點(diǎn)[5](306)。為徹底解析上述審理癥結(jié)，筆者認(rèn)為可分四個(gè)問題展開討論：其一，侵害患者知情同意權(quán)的違法性；其二，侵害患者知情同意權(quán)的歸責(zé)原則；其三，侵害患者知情同意權(quán)的因果關(guān)系判斷；其四，侵害患者知情同意權(quán)的損害賠償對象。

為了窮盡侵害知情同意權(quán)的司法案例，截至2019年11月19日，筆者在中國裁判文書網(wǎng)收集到744 個(gè)案例。其中，以“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛”為案由搜索到243 個(gè)案例，以“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”為案由、以“知情同意權(quán)”為關(guān)鍵詞搜索到46 個(gè)高級人民法院案例和327個(gè)2014—2019年度中級人民法院案例，以“人格權(quán)糾紛”為案由、“知情同意權(quán)”為關(guān)鍵詞搜索到15 個(gè)案例，以分別引用《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解 釋》(法釋〔2017〕20 號，以下簡稱《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》)第5、17 條搜索到113 個(gè)案例。經(jīng)反復(fù)研讀與梳理，去除28 個(gè)重復(fù)案例和405 個(gè)與研究對象無關(guān)案例③后，篩選出311 個(gè)分析樣本。在對違法行為類型化中排除爭議案例89 個(gè)④后，最終的重點(diǎn)樣本為222 份民事裁判文書。

二、侵害知情同意權(quán)的違法性

我國《侵權(quán)責(zé)任法》第6 條與《法國民法典》第1382 條極其相似。因后者沒有提及違法的概念，故法國學(xué)者大多認(rèn)為法國侵權(quán)法中沒有采納違法性要件[6]。同樣，我國也有學(xué)者認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》沒有采納違法性要件[7]。他們反對違法性要件的最主要理由在于以過錯(cuò)吸收違法[8]，認(rèn)為隨著過錯(cuò)客觀化和行為不法說的出現(xiàn)，過錯(cuò)和違法性認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)就統(tǒng)一為違反社會(huì)生活中的必要注意[9]。該主張實(shí)質(zhì)上將違法性內(nèi)化為過錯(cuò)的評價(jià)要素，本質(zhì)上仍是承認(rèn)違法性要件的[10]。

(一)違法行為類型化

我國有學(xué)者將醫(yī)生的告知說明義務(wù)分為普通說明義務(wù)(或稱確保療效的說明義務(wù))和特殊說明義務(wù)(或稱介入性說明義務(wù))[11]，分別對應(yīng)《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第1 款第1、2 句。也有學(xué)者將之直接區(qū)分為不以取得患者同意為目標(biāo)的告知義務(wù)和以取得患者同意為目標(biāo)的告知義務(wù)[12]。筆者認(rèn)為，第二種分類更加合理，因?yàn)槠胀ㄕf明義務(wù)也可能影響患者決定，如下文提及的醫(yī)療措施。

關(guān)于侵害知情同意權(quán)責(zé)任的獨(dú)立性問題，學(xué)界存在不同看法：一是“獨(dú)立類型說”[13](254?265)，也稱為醫(yī)療倫理損害責(zé)任，以此區(qū)別于因違反醫(yī)療技術(shù)的高度注意義務(wù)而產(chǎn)生的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任⑤，具有完全獨(dú)立性；二是“過錯(cuò)形式說”[14]，認(rèn)為違反告知說明義務(wù)是醫(yī)療損害責(zé)任過錯(cuò)要件的形式之一⑥，不具有獨(dú)立性；三是“特殊類型說”[15]，認(rèn)為侵犯知情同意權(quán)、藥品等產(chǎn)品缺陷責(zé)任，均是醫(yī)療損害責(zé)任的特殊形式[16]，具有一定獨(dú)立性。筆者贊同獨(dú)立類型說，理由如下：其一，在《侵權(quán)責(zé)任法》第二次審議過程中，草擬者將“未盡告知義務(wù)的賠償責(zé)任”和“因藥品等缺陷的產(chǎn)品責(zé)任”獨(dú)立于“診療損害責(zé)任”[17]，可見醫(yī)療損害責(zé)任至少可細(xì)分為醫(yī)療倫理損害責(zé)任、醫(yī)療產(chǎn)品損害責(zé)任、醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任。其二，《最高人民法院關(guān)于印發(fā)修改后的〈民事案件案由規(guī)定〉的通知》(法〔2011〕41 號)在三級案由“醫(yī)療損害責(zé)任糾紛”下設(shè)四級案由“侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任糾紛”。其三，醫(yī)療倫理損害責(zé)任與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任所針對的違法行為不同。前者規(guī)制的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反告知說明義務(wù)，后者約束的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)違背當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平的技術(shù)過失。正如草擬者解讀第55 條第1 款所言，盡管取得了患者或近親屬同意，但如果后續(xù)診療活動(dòng)中未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任[18]。并且，如果認(rèn)為未履行告知義務(wù)是診療損害責(zé)任的過錯(cuò)表現(xiàn)形式，則第58 條應(yīng)當(dāng)將之作為過錯(cuò)推定的形式[19]，而立法沒有作出如此安排。

在222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例中，除去原告不能證明違法行為和損害的案例(14 個(gè))外，大致可分為兩大類：一是未履行告知說明義務(wù)，計(jì)71 個(gè)(占31.98%)，進(jìn)一步可細(xì)分為未向患者或家屬告知說明(62 個(gè))、告知說明對象錯(cuò)誤(9 個(gè))?！拔聪蚧颊呋蚣覍俑嬷f明”類型，就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未取得患者或家屬書面同意⑦或簽字經(jīng)鑒定非本人⑧；“告知說明對象錯(cuò)誤”類型，主要是對第55 條第1 款同意權(quán)主體范圍⑨、順位⑩理解不同導(dǎo)致。二是瑕疵履行告知說明義務(wù)，計(jì) 152 個(gè)(占68.47%)，進(jìn)一步可細(xì)分為未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)(57 個(gè))、未告知替代醫(yī)療方案(35 個(gè))、未告知手術(shù)變更方案(23個(gè))、未詳細(xì)告知已采用醫(yī)療措施(36 個(gè))、告知說明內(nèi)容虛假(1 個(gè))。該類中，因有些案例體現(xiàn)的瑕疵履行告知說明義務(wù)內(nèi)容同時(shí)涉及前四項(xiàng)中的多項(xiàng)而作分別統(tǒng)計(jì)，故兩類案例統(tǒng)計(jì)總數(shù)超過重點(diǎn)樣本案例數(shù)量。

上述數(shù)據(jù)表明，《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第1 款提及的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案確實(shí)是瑕疵履行告知說明義務(wù)中的主要情形，但案例反映的剩余三種情況也值得關(guān)注。其一，就“未告知手術(shù)變更方案”而言，爭議焦點(diǎn)在于術(shù)前知情同意書中載明醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)依據(jù)術(shù)中具體情況變更方案的格式條款是否有效？提到格式條款，裁判者總傾向于保護(hù)提供格式條款的相對方，如陳振威案?。法院認(rèn)可不確定因素應(yīng)向近親屬告知，告知書中提到更換內(nèi)植物可以不告知，并不能推導(dǎo)出從患者身上取內(nèi)植物可以不告知。事實(shí)上，這種格式化的告知義務(wù)本身就存在諸多瑕疵。筆者認(rèn)為，為提高醫(yī)療效率，醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用格式文書有其合理性。但是，依照《合同法》第39 條，格式條款應(yīng)當(dāng)遵循公平原則并采取合理方式提請對方注意，因此，應(yīng)當(dāng)重點(diǎn)考察格式條款是否包含較大不確定性進(jìn)而導(dǎo)致違反公平原則以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否可以證明其已盡到提示義務(wù)。其二，就“未詳細(xì)告知已采用醫(yī)療措施”而言，基于醫(yī)療科技水平局限、病情變化不確定等客觀情況，醫(yī)療措施的必要性、性質(zhì)、內(nèi)容、方式、難易程度、成功率、對身體之侵襲范圍、危險(xiǎn)程度[20]以及不進(jìn)行醫(yī)療措施的可能后果都應(yīng)當(dāng)告知患者，這些因素都可能影響患者決定是否采用醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬定的醫(yī)療措施。但是，在現(xiàn)有案例中，均在陳述醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在告知不充分問題后直接分析與損害結(jié)果的因果關(guān)系，未細(xì)致分析對患者同意的影響，導(dǎo)致最終損害責(zé)任形式以及責(zé)任范圍的認(rèn)定錯(cuò)誤。如在藍(lán)樹清案中?，法院認(rèn)可因果關(guān)系成立，認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)在未對可行起搏器植入的醫(yī)療措施充分告知患方的前提下，簡單記錄患者拒絕安置起搏器，使患方未能正確行使知情同意權(quán)。又如在高中華案中?，法院否認(rèn)因果關(guān)系成立，認(rèn)定醫(yī)患溝通不充分，導(dǎo)致患者對自身疾病的特點(diǎn)及診療措施未能正確理解，但是“未對患者的病情造成不利影響”。其三，就“告知說明內(nèi)容虛假”而言，如在王明朝案中?，真正實(shí)施手術(shù)的醫(yī)生并非知情同意書載明的醫(yī)生，且未取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書，這種情形是典型的醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任伴隨醫(yī)療倫理損害責(zé)任，只是后者被前者所吸收[21]。

關(guān)于胎兒畸形檢測、提供病歷查閱、建議轉(zhuǎn)診、提示尸檢、提示胎盤處置等內(nèi)容是否屬于告知說明義務(wù)范圍，存在一定爭議。錯(cuò)誤出生案件可分為漏診誤診導(dǎo)致未告知畸形、醫(yī)療水平有限未能檢測出畸形、檢查出異常結(jié)果而違反進(jìn)一步轉(zhuǎn)診義務(wù)等三種情形。提供病歷查閱義務(wù)發(fā)生在診療活動(dòng)之后。建議轉(zhuǎn)診、提示尸檢、提示胎盤處置等義務(wù)，由于不涉及具體診療內(nèi)容，其性質(zhì)屬于“回避不良結(jié)果的義務(wù)”?，注意程度較“確保療效的告知義務(wù)”稍弱。由于違反前述義務(wù)均不影響患者對已采取醫(yī)療措施的選擇權(quán)，故不屬于侵害知情同意權(quán)的違法行為。

是故，為正確判定知情同意權(quán)責(zé)任，應(yīng)將侵害知情同意權(quán)的違法行為合理限定為：違反以取得患者同意為目的的告知說明義務(wù)。違反不以取得患者同意為目標(biāo)的告知說明義務(wù)屬醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任，不應(yīng)納入侵害知情同意權(quán)的責(zé)任范圍。

(二)違法行為的舉證義務(wù)方

在222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例中，認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)對已履行告知說明義務(wù)負(fù)舉證責(zé)任的案例僅有 7 個(gè)(占3.15%)。如在張桂萍案中?，法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有證據(jù)證實(shí)告知了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，“根據(jù)證據(jù)規(guī)則”醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)不利后果。但是，《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第4 條第(八)項(xiàng)僅規(guī)定了因果關(guān)系、過錯(cuò)的舉證責(zé)任由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)?！夺t(yī)療損害責(zé)任解釋》第5 條第2 款第2 句是否為舉證責(zé)任倒置的復(fù)辟，暫無案例予以佐證。最高人民法院認(rèn)為，“誰主張，誰舉證”是基本原則，在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療情形下，應(yīng)對患者實(shí)行一定程度的舉證責(zé)任緩和，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)盡到說明義務(wù)的舉證責(zé)任[5](111?114)。學(xué)界也多贊同此種看法[22]，但在邏輯思路上還需進(jìn)一步厘清。仍以張桂萍案為例，一方面，法院認(rèn)為醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到告知說明義務(wù)屬于過錯(cuò)問題，申請鑒定時(shí)前者一并納入后者范疇，222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例反映的情況也大致如此。就實(shí)踐而言，即使申請方?jīng)]有針對違法行為提出鑒定，但鑒定機(jī)構(gòu)往往也要先分析違法行為，再討論過錯(cuò)問題。另一方面，法院認(rèn)為由誰舉證在本質(zhì)上僅是由誰申請啟動(dòng)鑒定程序，那么，按照前述規(guī)則，違法行為鑒定由醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出、過錯(cuò)及因果關(guān)系鑒定由患者提出，將會(huì)出現(xiàn)鑒定內(nèi)容重復(fù)的問題。退一步講，過錯(cuò)、因果關(guān)系可以舉證責(zé)任倒置，違法行為或損害的舉證責(zé)任如何能夠倒置呢？因此，違法行為的舉證責(zé)任在患者，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供患者同意的書面證據(jù)僅是訴訟中的反駁，不應(yīng)是舉證責(zé)任的轉(zhuǎn)移。當(dāng)然，這種減輕患者舉證義務(wù)的設(shè)想可通過合同法來實(shí)現(xiàn)，如《德國民法典》第630 條之8 關(guān)于醫(yī)療合同中規(guī)定，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)證明取得同意并按規(guī)定說明，當(dāng)病歷記載不完全或不正確時(shí)，即可推定未被記載的措施實(shí)際也未被施行。

《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》第11 條第(三)項(xiàng)規(guī)定，“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)、取得患者或患者近親屬書面同意的義務(wù)”屬專門性問題，可以申請鑒定。此項(xiàng)規(guī)定可能導(dǎo)致法院裁判過分依賴司法鑒定意見的現(xiàn)象持續(xù)存在。事實(shí)上，違法行為中需要鑒定的內(nèi)容僅涉及醫(yī)療判斷方面，比如醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代療法[23]以及理性醫(yī)師通常告知的前述內(nèi)容范圍[24]。至于醫(yī)生是否告知某一風(fēng)險(xiǎn)或替代療法，即“取得患者或患者近親屬書面同意”只是一個(gè)事實(shí)問題?；颊呤欠裰ぁ⑽锤嬷獙颊咄獾挠绊?、特定患者的個(gè)體性以及患者對信息需求的程度、依據(jù)告知說明義務(wù)的“具體患者標(biāo)準(zhǔn)”、主觀因果關(guān)系的價(jià)值取向等，依據(jù)一般人的常識(shí)及價(jià)值判斷即可確定，通常無須鑒定。

因此，在司法裁判中，法院應(yīng)當(dāng)將委托鑒定的內(nèi)容嚴(yán)格限定在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代療法及醫(yī)生應(yīng)告知范圍內(nèi)。至于“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說明義務(wù)”系由法官基于鑒定意見所作出的法律判斷，不能讓醫(yī)學(xué)專業(yè)鑒定替代法官判案。

三、侵害知情同意權(quán)的歸責(zé)原則

德國法以及英美法上都有“違法導(dǎo)出過錯(cuò)推定”的法則，勾連了違法性和過錯(cuò)兩個(gè)要素，法定義務(wù)成了過錯(cuò)的指示器，很大程度減輕了受害人的舉證責(zé)任[25]?；卺t(yī)生在診療行為中的自由裁量權(quán)，純從主觀認(rèn)識(shí)上判斷其是否故意或過失并不容易，只能通過客觀行為來認(rèn)定。

(一)過錯(cuò)與過錯(cuò)推定責(zé)任的理論爭議

與法國一樣，英國以及美國多個(gè)州、加拿大、澳大利亞、德國適用的都是過錯(cuò)推定原則，只是判斷告知說明義務(wù)履行的標(biāo)準(zhǔn)有所不同[26?27]。我國學(xué)界對此則有不同看法，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)當(dāng)借鑒法國醫(yī)療倫理過錯(cuò)概念，確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理損害責(zé)任實(shí)行過錯(cuò)推定原則[13](258)；有學(xué)者則認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第54、55 條系統(tǒng)治與被統(tǒng)治的關(guān)系，前者屬于醫(yī)療損害責(zé)任的“一般條款”，故過錯(cuò)責(zé)任原則的統(tǒng)治力不限于傳統(tǒng)的診療領(lǐng)域，應(yīng)波及信息告知領(lǐng)域[23]。最高人民法院前后的觀點(diǎn)不一致，先按照一般侵權(quán)行為的主觀過錯(cuò)區(qū)分為故意及過失[28]，后認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員違反告知說明義務(wù)即可判定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)[5](107)，贊同過錯(cuò)推定，且將未履行告知說明義務(wù)歸入診療行為，基于第58條第(一)項(xiàng)“違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定”推定過錯(cuò)。

(二)過錯(cuò)推定責(zé)任的實(shí)踐樣態(tài)

在222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例中，法院在認(rèn)定侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任時(shí)，分析的構(gòu)成要件有所不同：其一，14 個(gè)案例是違法行為、損害，占比6.31%；其二，14個(gè)案例是違法行為、因果關(guān)系、損害，占比6.31%；其三，8 個(gè)案例是過錯(cuò)、因果關(guān)系、損害，占比3.6%；其四，10 個(gè)案例是違法行為、過錯(cuò)、損害，占4.5%；其五，176 個(gè)案例是違法行為(診療行為)、過錯(cuò)、因果關(guān)系、損害，占比79.28%。

在第一類案例中，要么無法作出鑒定意見，要么當(dāng)事人未申請鑒定或無須鑒定，法院似乎是推定過錯(cuò)和因果關(guān)系。在第二類案例中，法院實(shí)質(zhì)上認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第2 款適用過錯(cuò)推定責(zé)任。在第三類案例中，法院認(rèn)為過錯(cuò)吸收了違法行為。在第四、五類案例中，明確適用過錯(cuò)推定歸責(zé)原則的案例共10個(gè)，占比4.5%。其中，3 個(gè)?是手術(shù)及麻醉知情同意書等病歷資料缺失，4 個(gè)?是經(jīng)鑒定知情同意書非本人簽署而存在偽造、篡改病歷資料，均系病歷瑕疵而依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條適用過錯(cuò)推定，似乎不能直接得出知情同意權(quán)糾紛應(yīng)適用過錯(cuò)推定的結(jié)論。還有3 個(gè)?是醫(yī)療機(jī)構(gòu)未告知醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代方案，未取得患者或近親屬同意、負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，違反了《侵權(quán)責(zé)任法》第55、56 條，依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條第(一)項(xiàng)存在過錯(cuò)。其他重點(diǎn)樣本案例均適用了過錯(cuò)歸責(zé)原則，但都在闡述違法行為后直接表述“存在過錯(cuò)”，沒有分析是故意還是過失及其原因，實(shí)際上采用的也是過錯(cuò)推定。

筆者認(rèn)為，侵害知情同意權(quán)責(zé)任的歸責(zé)原則應(yīng)當(dāng)還其本來面目，即明確為過錯(cuò)推定，但法律依據(jù)不是《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條第(一)項(xiàng)。一方面，《侵權(quán)責(zé)任法》第54 條表述為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員有過錯(cuò)的”，第55 條第2 款則表述為“醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的”。二者的主要差別在于后者未將“過錯(cuò)”明確作為構(gòu)成要件，簡單認(rèn)定第54 條與第55 條在歸責(zé)原則上存在包含關(guān)系似乎缺乏足夠理由。另一方面，《侵權(quán)責(zé)任法》第58 條規(guī)定的三種推定過錯(cuò)情形，是對第54 條醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任過錯(cuò)原則的補(bǔ)充[29]，緩和了患者的舉證責(zé)任。雖然從文義解釋角度看，第58 條第(一)項(xiàng)并沒有排除違反告知說明義務(wù)，但從目的解釋角度看，該條針對技術(shù)規(guī)范[30]，適用的是“醫(yī)療常規(guī)”標(biāo)準(zhǔn)，屬于認(rèn)定診療過錯(cuò)的輔助性標(biāo)準(zhǔn)[31]。

(三)過錯(cuò)推定的裁判路徑

進(jìn)入過錯(cuò)推定環(huán)節(jié)之前，必須先完成侵權(quán)行為、損害、因果關(guān)系三項(xiàng)要件的判斷[32](256)。恰好，在侵害患者知情同意權(quán)案件中，對過錯(cuò)、違法行為、因果關(guān)系、損害之判斷均基于同意，且應(yīng)按照逆向順序進(jìn)行。首先，假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了告知說明義務(wù)且患者作出“不同的意思決定”，考察此前提下是否存在應(yīng)然與實(shí)然[33]的“實(shí)際利益差”，既包括侵害前后對生命或健康利益上的實(shí)質(zhì)差異，還包括患者不能按照自己的意思決定支配自己的身體，甚至今后的生活方式以及生活質(zhì)量，或者按照自己希望的生活方式度完余生等精神痛苦[34]，便可判定有無損害結(jié)果?。其次，假定有損害，倒推如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了告知說明義務(wù)，患者是否會(huì)作出“不同的意思決定”，由此可判定有無法律因果關(guān)系。再次，假定有法律因果關(guān)系，而通過抽離診療行為判定事實(shí)因果關(guān)系必然存在，則考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有免除說明的法定情形，又可判定是否存在違法行為。最后，如果存在違法行為，則可推定有過錯(cuò)。就此而言，侵害患者知情同意權(quán)責(zé)任的裁判路徑恰好與過錯(cuò)推定責(zé)任相匹配，在邏輯上具有連貫性。

四、侵害知情同意權(quán)的因果關(guān)系判斷

因果關(guān)系判定可以劃分為責(zé)任成立的因果關(guān)系和責(zé)任范圍的因果關(guān)系，也可劃分為事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系。違反告知說明義務(wù)的診療行為與損害后果之間建立的法律因果關(guān)系，與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任不同，前者涉及先判斷違反告知說明義務(wù)與患者改變同意(或選擇)的因果關(guān)系。本文所篩選的樣本案例顯示，司法實(shí)踐中此項(xiàng)判斷嚴(yán)重缺失，有必要分析合法替代行為抗辯的認(rèn)定及患者改變同意的判斷標(biāo)準(zhǔn)，以明晰裁判思路。

(一)同意(選擇)基礎(chǔ)上的法律因果關(guān)系判斷缺失

在222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例中，關(guān)于因果關(guān)系的論證分為以下五類：其一，未分析因果關(guān)系的有24 個(gè)，占比10.81%；其二，診療過失、侵害知情同意均存在而未就各行為單獨(dú)分析因果關(guān)系的有55 個(gè)，占比24.77%；其三，直接分析與損害結(jié)果之間法律上因果關(guān)系的有93 個(gè)，占比41.89%；其四，先分析對選擇有影響且選擇是否真實(shí)存在的有14 個(gè)，占比6.31%；其五，先分析對選擇有影響但未分析選擇是否真實(shí)存在的有36 個(gè)，占比16.22%。

第一類案例，實(shí)為有違法行為推定過錯(cuò)，有過錯(cuò)推定因果關(guān)系存在，違反了過失不可替代因果關(guān)系之原則[35]。第二類案例，在診療過失伴隨侵害知情同意權(quán)的情況下，未單獨(dú)分析每個(gè)侵權(quán)行為與損害之間的因果關(guān)系，應(yīng)當(dāng)認(rèn)為醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任已經(jīng)吸收了醫(yī)療倫理損害責(zé)任。第三類案例，未分析是否影響選擇，而是直接論證與損害之間的因果關(guān)系，則可能導(dǎo)致責(zé)任從有變無或從無變有。第四類案例是侵害知情同意權(quán)糾紛的正確裁判路徑。8 個(gè)案例分析了違反告知說明義務(wù)導(dǎo)致患者喪失自由(主)選擇?、選擇機(jī)會(huì)或無法取舍?、對選擇或判斷有不利影響?并結(jié)合替代方案分析了選擇其實(shí)存在。剩余6 個(gè)案例?分析了選擇其實(shí)不存在，并采納合法替代行為抗辯。第五類案件雖意識(shí)到選擇的重要性，比如喪失獨(dú)立選擇機(jī)會(huì)?或可能?或權(quán)利?，無法作出有效考慮?，但沒有分析選擇是否真實(shí)存在，導(dǎo)致侵害“不真正意思決定機(jī)會(huì)”的情形也被認(rèn)定為侵權(quán)行為，加重了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的民事責(zé)任。所謂不真正意思決定機(jī)會(huì)，是指獲得實(shí)際不會(huì)改變患者意思決定結(jié)果的醫(yī)療機(jī)構(gòu)告知說明的機(jī)會(huì)利益。換言之，即便醫(yī)療機(jī)構(gòu)向患者告知了決策所需的全部信息，但是患者依然不會(huì)改變選擇。

我國《侵權(quán)責(zé)任法》對因果關(guān)系只字未提，最高人民法院也從未明確過同意或選擇在法律因果關(guān)系判斷中扮演的角色，這可能是大部分基層法院仍按醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任裁判思路斷案的重要原因。在侵害知情同意權(quán)案件中，法院對基于選擇基礎(chǔ)上之法律因果關(guān)系判斷的缺失，如同醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任糾紛中事實(shí)因果關(guān)系判斷缺失一樣[36]，已嚴(yán)重影響此類案件損害賠償范圍的判定。

(二)合法替代行為抗辯

醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往主張即便其履行了告知說明義務(wù)，患者也會(huì)同意已采取的醫(yī)療措施，故診療行為與損害之間無因果關(guān)系，這即所謂合法替代行為抗辯。此種抗辯的歸屬及法律效果，比較法上的做法各有不同，對合法替代行為抗辯在責(zé)任法中的歸屬素有爭議。英美法系總體上作為事實(shí)因果關(guān)系來處理，德國法上主要作為法律因果關(guān)系來處理。一般而言，對事實(shí)因果關(guān)系認(rèn)定有決定性意義的是損害發(fā)生的現(xiàn)實(shí)原因及其所引發(fā)損害的可避免性，可通過抽離被告的行為而加以證實(shí)[37]。因此，假設(shè)的事件不能否定事實(shí)因果關(guān)系，只能基于價(jià)值判斷將對歸責(zé)限制的考量納入法律因果關(guān)系中予以考慮。

事實(shí)上，即便將合法替代行為抗辯歸屬于法律因果關(guān)系，其法律效果也不盡一致。在瑞士，基于“違反法律規(guī)范之保護(hù)性目的理論”，有學(xué)者認(rèn)為法律允許行為作用下發(fā)生的損害不在規(guī)范保護(hù)范圍內(nèi)；也有學(xué)者從侵權(quán)法的預(yù)防功能出發(fā)，認(rèn)為違法行為造成損害后果即應(yīng)承擔(dān)責(zé)任。聯(lián)邦最高法院傾向于采納前一種主張，但未作明確理論上之歸類[38]。在德國、奧地利，“考慮規(guī)范目的說”是學(xué)界通說，《歐洲侵權(quán)法原則》第3：201 條中也提及了該理論，但如何解釋規(guī)范目的則是一個(gè)難題。依德國學(xué)者的觀點(diǎn)，如涉及非根本性的次要形式要求，抗辯應(yīng)當(dāng)被認(rèn)可；如涉及根本性的形式要求，目的是促使政府機(jī)關(guān)或個(gè)人作出一個(gè)決定，或?qū)δ菢右环N決定產(chǎn)生影響，則抗辯不應(yīng)被認(rèn)可，并認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行告知說明義務(wù)違反的是根本性形式要求，不宜以合法替代行為抗辯來排除程序保障和自由決定的空間[39]。法院原則上認(rèn)可了此項(xiàng)抗辯，只是要尋找合理平衡的工具，既保護(hù)患者的自主權(quán)，又避免患者過于容易得到偶然性補(bǔ)償。我國學(xué)者贊同德國法院的此種裁判觀點(diǎn)[40]。奧地利學(xué)者則認(rèn)為，如果行為規(guī)范并非在于預(yù)防損害，而首先在于排除特定的行為類型或提供可以遵照的特定行為方式，那么援引合法替代行為抗辯也不能免責(zé)，并認(rèn)為在醫(yī)療糾紛中考慮合法替代行為會(huì)規(guī)避法律的規(guī)定路徑。

其實(shí)，《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第1 款的規(guī)范目的，究竟是保護(hù)患者決定這樣一個(gè)形式過程，還是避免實(shí)質(zhì)的權(quán)益損害，應(yīng)當(dāng)立足于我國侵權(quán)責(zé)任法的制度功能。通說認(rèn)為，我國侵權(quán)責(zé)任法的第一功能是救濟(jì)功能，也稱為補(bǔ)償、填補(bǔ)損害功能，第二功能是預(yù)防功能，第三功能是制裁或懲罰功能[32](120)。在合法替代行為情況下沒有損害賠償?shù)膶ο?即損害之本質(zhì))，不能僅因違反法定義務(wù)而承擔(dān)責(zé)任。否則，侵權(quán)責(zé)任法將主要發(fā)揮制裁或懲罰功能，反而不利于醫(yī)患關(guān)系的緩和，還可能誘致醫(yī)療機(jī)構(gòu)不恰當(dāng)?shù)剡M(jìn)行防御性診療。總的來看，認(rèn)可合法替代行為抗辯更加符合我國國情。

(三)基于同意之法律因果關(guān)系判定標(biāo)準(zhǔn)

知情同意權(quán)糾紛中的因果關(guān)系，也有主觀因果關(guān)系說和客觀因果關(guān)系說之分。前者考察一個(gè)特定患者的反應(yīng)，即具體患者標(biāo)準(zhǔn)；后者考察一個(gè)合理患者如何作為，即合理患者標(biāo)準(zhǔn)[41]。

在前述關(guān)于因果關(guān)系論證的第四類案件涉及的14 個(gè)案例中，通過分析客觀上有其他同等或更優(yōu)選擇方案后認(rèn)定因果關(guān)系的有7 個(gè)?；結(jié)合患者個(gè)體疾病情況分析客觀上存在選擇而認(rèn)定因果關(guān)系的有1 個(gè)即馮存國案?，法院認(rèn)定患者自身患有高血壓、糖尿病多年且系年齡偏大，發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性幾率是否有別于通?；颊撸t(yī)生在術(shù)前談話中并未明確告知，“從而使患者對自身存在疾患是否能耐受手術(shù)治療以及對選擇的治療方式不能作出相應(yīng)的評估”，影響在并未發(fā)生危及患者生命的情況下的選擇權(quán)；不存在選擇而否定因果關(guān)系的有6 個(gè)?，如在張桂萍案中，法院認(rèn)定患者塑形治療的“愿望強(qiáng)烈”，“疾病只能通過手術(shù)治療，繼而產(chǎn)生可以預(yù)見、難以避免的手術(shù)并發(fā)癥”，無論醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)告知，患者仍會(huì)選擇同意手術(shù)。如按照前述分類歸納，第一種案例采納了客觀因果關(guān)系說，第二、三種案例采納了主觀因果關(guān)系說，因?yàn)榈谝弧⒍N案例中都是認(rèn)定了存在因果關(guān)系，故采納哪種因果關(guān)系說對患者利益實(shí)質(zhì)無影響。

假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)履行了告知說明義務(wù)，關(guān)于患者同意抑或拒絕治療的判斷標(biāo)準(zhǔn)，世界上形成了兩大陣營，盡管各國的進(jìn)路有所不同，但合理患者標(biāo)準(zhǔn)是主流。一個(gè)陣營以英國、澳大利亞、德國為代表。在英國Smith v.Barking，Havering and Brentwood HA 案中，Hutchison J 法官認(rèn)為這是“需經(jīng)主觀考量方能作出決定的事情”。這一主觀進(jìn)路亦被澳大利亞法院所采納。德國法認(rèn)為，判斷患者內(nèi)心是否存在沖突，以病人的特殊情況為準(zhǔn)，一個(gè)理性病人如何行動(dòng)并不重要。另一個(gè)陣營以美國、加拿大為代表，法院倡行“客觀”進(jìn)路，探詢一個(gè)處在患者位置的理性人的假想反應(yīng)，這在Canterbury v.Spence，Reibl v.Hughes 案中已甚明確。在日本，學(xué)說贊成具體患者標(biāo)準(zhǔn)，但裁判實(shí)務(wù)未對如何判斷因果關(guān)系作出明確論述，而是以“不同的意思決定”時(shí)能否產(chǎn)生生命健康等利益上的“實(shí)際利益差”來判斷，似乎是以損害結(jié)果有無來判斷因果關(guān)系有無，但基本認(rèn)為隨著對“患者自決權(quán)”的重視，存在由合理患者標(biāo)準(zhǔn)向具體患者標(biāo)準(zhǔn)轉(zhuǎn)變的傾向。

我國司法實(shí)踐對基于同意的法律因果關(guān)系判斷存在嚴(yán)重缺失，但在分析了選擇對因果關(guān)系影響的案件中，否定因果關(guān)系采主觀說、肯定因果關(guān)系采客觀說，保護(hù)了患者利益，值得肯定。是故，無須標(biāo)榜僅采納某一種標(biāo)準(zhǔn)，可考慮進(jìn)行區(qū)分對待。既然知情同意權(quán)糾紛是醫(yī)療損害責(zé)任中的一類，則因果關(guān)系的舉證責(zé)任還在患者，只不過判斷要素——“未告知對患者同意的影響，特定患者的個(gè)體性以及患者對信息需求的程度”是無須鑒定的。值得注意的是，此處“同意”可能是改變選擇也可能是陷入決定沖突。如判定存在影響同意的因果關(guān)系，下一步才是分析未盡告知說明義務(wù)的診療行為與損害結(jié)果(金錢評價(jià))的因果關(guān)系。

五、違反告知說明義務(wù)的損害賠償對象

關(guān)于我國《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第2 款“損害”的性質(zhì)，有“實(shí)際損害說”[42]、“知情同意權(quán)受損說”[29,43]之分?！夺t(yī)療損害責(zé)任解釋》第17 條將《侵權(quán)責(zé)任法》第55條第2款的“損害”明確為人身損害，顯然系贊同“實(shí)際損害說”。但是，最高人民法院又強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)實(shí)質(zhì)上是一種特別人格權(quán)——自我決定權(quán)，應(yīng)視為獨(dú)立的人格權(quán)。這不禁讓人疑惑，如果是一項(xiàng)獨(dú)立的人格利益，何須依附其他權(quán)利受損才能賠償？

(一)對民法中“知情同意權(quán)”或“自我決定權(quán)”論的否定

在222 個(gè)重點(diǎn)樣本案例中，與知情同意權(quán)相關(guān)的表述有知情權(quán)、選擇權(quán)、自主權(quán)、自決權(quán)。將知情同意權(quán)或自決權(quán)明確定性為一種人格權(quán)的共14 個(gè)(占6.31%)，其中認(rèn)為知情同意權(quán)或自決權(quán)是一般人格權(quán)的有4 個(gè)?、是特別人格權(quán)的有10 個(gè)；認(rèn)為侵犯知情同意權(quán)是對身體權(quán)侵害的有1 個(gè)?(占0.45%)；其余207個(gè)(占比93.24%)案例未對知情同意權(quán)的性質(zhì)展開 論述。

關(guān)于告知說明義務(wù)的保護(hù)對象，美國從隱私權(quán)中發(fā)展出了自我決定的自主權(quán)[4](5)，德國學(xué)界則在身體權(quán)和自我決定權(quán)之間徘徊[12]，日本從司法判例中確立了自我決定權(quán)并認(rèn)為這是一種保障主體決定做什么或不做什么的可能性意義上的權(quán)利[44]。筆者認(rèn)為身體權(quán)說更具說服力。理由如下：

其一，侵犯真正意思決定機(jī)會(huì)的診療行為侵害了身體權(quán)所保護(hù)的“身體完整性和有限支配性”?！肚謾?quán)責(zé)任法》第2 條未提及身體權(quán)，《民法總則》第110條規(guī)定自然人享有身體權(quán)，《民法典人格權(quán)編(草案三次審議稿)》第784 條規(guī)定身體權(quán)的內(nèi)容包含“身體完整和行動(dòng)自由”。我國通說認(rèn)為，身體權(quán)是自然人維護(hù)其身體完整并支配其肢體、器官等組織的具體人格權(quán)[45](168)。但是，關(guān)于人格權(quán)的支配屬性素有爭論，否定者認(rèn)為人的倫理價(jià)值不能成為支配客體[46]。應(yīng)該說對身體權(quán)的支配主要體現(xiàn)在對身體完整性的自主決定上，是“有限支配”，需符合公序良俗原則并禁止對身體的非法利用與處分，比如器官買賣、非法人體試驗(yàn)等[47](302?304)，因此不同于對物權(quán)等財(cái)產(chǎn)權(quán)利占有、使用、收益、處分的“完全支配”，并未將人降格為客體。由于各具體人格權(quán)保護(hù)的人格利益種類不同，故支配性有強(qiáng)弱區(qū)別，如下文提及的健康權(quán)支配性就弱于身體權(quán)[48]，但不可否認(rèn)物質(zhì)性人格權(quán)具有支配的積極權(quán)能[49]。應(yīng)當(dāng)說人格權(quán)本身是消極防御的權(quán)利還是積極利用的權(quán)利，不是由先天某種知識(shí)決定或觀點(diǎn)左右，而取決于經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和科學(xué)技術(shù)進(jìn)步，權(quán)利作為利益實(shí)現(xiàn)方式會(huì)隨著利益內(nèi)涵發(fā)展而延伸出不同形式，這是權(quán)利自我完善的方式[50]。

其二，身體權(quán)獨(dú)立于健康權(quán)，后者保護(hù)的核心利益在于機(jī)體生理機(jī)能運(yùn)作正常。健康權(quán)的客體包括生理健康、心理健康。身體權(quán)的客體是完整性利益，雖關(guān)于完整性是否包含形式完整性(身體行動(dòng)自由)有爭議[51]，即涉及與人身自由權(quán)[52]的區(qū)分問題，但涵蓋實(shí)質(zhì)(物理)完整性是沒有爭議的。兩者是獨(dú)立的具體人格權(quán)，只不過在通常情況下，侵害身體的同時(shí)也會(huì)侵害健康。如醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有診療過失，僅是侵害了患者意思自決，則只侵害身體權(quán)而未侵害健康權(quán)。這就是為何醫(yī)學(xué)上毫無瑕疵的治療也不能阻卻未充分履行告知義務(wù)的責(zé)任[53]。

其三，我國隱私權(quán)的客體未包含對身體自主決定的利益。美國法沒有人格權(quán)的概念體系，其隱私權(quán)發(fā)揮著大陸法系一般人格權(quán)的作用。隱私權(quán)作為一個(gè)開放體系，各種個(gè)人自主權(quán)利被涵蓋其中并類型化，包括個(gè)人自主、生育自主、家庭自主等。然而，將性質(zhì)完全不同的利益保護(hù)方式安排在一起，將失去對不同性質(zhì)者作不同考量的類型化追求本意[54]。我國隱私權(quán)所保護(hù)的人格利益，是指個(gè)人對其生活安寧和生活秘密不受他人披露或干涉的狀態(tài)[47](550)?！半[”和“私”分別構(gòu)成隱私的兩個(gè)要件，前者指不愿為他人知道或向社會(huì)公開，后者指私人生活和私人信息，主要體現(xiàn)了人格權(quán)的防御性[55]，未包含身體處分利益。具體到醫(yī)療領(lǐng)域，知曉醫(yī)療信息并自主作出醫(yī)療決策的過程不直接涉及隱私，而決策結(jié)果可能涉及隱私。

其四，因同意權(quán)或自決權(quán)未能體現(xiàn)獨(dú)立人格利益而不宜作為特別人格權(quán)。一方面，對意志自主的保護(hù)已體現(xiàn)在我國具體人格權(quán)體系中。倫理學(xué)上的人是指，“依其本質(zhì)屬性，有能力在給定的各種可能性范圍內(nèi)，自主地和負(fù)責(zé)地決定他的存在和關(guān)系，為自己設(shè)定目標(biāo)并對自己的行為加以限制”[56]，也即人的主體地位體現(xiàn)在意志自主，人格權(quán)體現(xiàn)的每項(xiàng)法益都是以此為目的。另一方面，將自決權(quán)作為特別人格權(quán)是對現(xiàn)有人格權(quán)類型化果實(shí)的摧毀[57]。我國有學(xué)者將自決權(quán)定性為針對“典型人格表征的決定自由”，但實(shí)無必要將此項(xiàng)權(quán)能單獨(dú)從各個(gè)權(quán)利中抽離出來成立一個(gè)新的人格權(quán)。雖然權(quán)利、權(quán)能不存在本質(zhì)區(qū)別，但權(quán)能從權(quán)利中分離出來必須具有相對獨(dú)立的地位。顯然，自我決定權(quán)保護(hù)的意志人格[45](97?135)非常抽象，這也是為何“一般自由權(quán)說”“人格自律權(quán)說”[58]都無法輕易證成自我決定權(quán)是一項(xiàng)獨(dú)立權(quán)利。設(shè)立新興權(quán)利保護(hù)，相應(yīng)利益必須經(jīng)過利益非類型化檢測[59]，但在我國具體人格權(quán)體系相對完善的背景下，對生命、健康、姓名的自我決定可分別交由生命權(quán)、健康權(quán)、姓名權(quán)統(tǒng)轄。此種決定受侵害完全可以依照相應(yīng)權(quán)利被侵害的救濟(jì)途徑得到保護(hù)。否則，任何人行使權(quán)利的自主決定受侵害，如財(cái)產(chǎn)自決權(quán)、著作權(quán)自決權(quán)，是否都可以單獨(dú)提出自主決定權(quán)之侵害？這種“權(quán)利”泛化現(xiàn)象[60]將嚴(yán)重沖擊我國已經(jīng)建立的民事權(quán)利體系。因此，對自主決定的保護(hù)不能脫離具體的民事權(quán)利，完善身體權(quán)概念對于合理解決是否創(chuàng)設(shè)新的權(quán)利種類十分必要[61]。我國的一般人格權(quán)由《民法總則》第109條“人身自由、人格尊嚴(yán)”所統(tǒng)攝，既然身體權(quán)等各個(gè)具體人格權(quán)可以保護(hù)意志自由，則無必要再借助一般人格權(quán)概念。

(二)對侵害不真正意思決定機(jī)會(huì)支持精神損害賠償論的否定

《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》頒布前，違反告知說明義務(wù)但未造成人身損害的，是否支持精神損害賠償?shù)膯栴}，全國部分高院、中院已有相關(guān)規(guī)定指導(dǎo)轄區(qū)法院判案。不支持精神損害撫慰金的法院，包括北京高院、陜西省高院、新疆高院?，支持精神損害撫慰金的法院，包括深圳中院、湖北省高院?。最高人民法院采納了否定觀點(diǎn)，理由是：本著平衡救濟(jì)患者損害和有效推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的考慮，為避免精神損害賠償適用范圍太廣，要從嚴(yán)把握“嚴(yán)重精神損害”，限定在造成患者人身傷害范圍內(nèi)[5](306)。該理由從經(jīng)濟(jì)屬性出發(fā)，但未揭示背后的真正法理，即《侵權(quán)責(zé)任法》第55 條第2 款所規(guī)定之“損害”并不包括不真正意思決定機(jī)會(huì)?。

機(jī)會(huì)可分為非確定性機(jī)會(huì)和確定性機(jī)會(huì)，前者包含隨機(jī)或者偶然性因素，后者則不包含且有真、假之分，只有非確定性機(jī)會(huì)才是真正機(jī)會(huì)，確定性機(jī)會(huì)并不是真正機(jī)會(huì)[62]。如果患者知情后不會(huì)改變同意，此種意思決定機(jī)會(huì)就是確定性的假機(jī)會(huì)，因?yàn)榛颊邉e無選擇，僅僅是“得到醫(yī)生說明、得到醫(yī)療信息的機(jī)會(huì)利益”而已。知情同意原則保護(hù)真正的意思決定機(jī)會(huì)喪失[63]而非“形式機(jī)會(huì)”，為了公平分?jǐn)傖t(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，后者不應(yīng)納入侵權(quán)責(zé)任法的保護(hù)體系。從文義上看，《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》第17 條“人身損害”當(dāng)然應(yīng)當(dāng)理解為包含身體權(quán)的損害，但從最高人民法院編著的相關(guān)理解與適用著作看，僅指生命權(quán)、健康權(quán)的損害，對“人身權(quán)益損害”作了不當(dāng)?shù)南蘅s解釋。該條應(yīng)理解為對不真正意思決定機(jī)會(huì)損害賠償?shù)姆穸?，因?yàn)闆]有侵害身體權(quán)，機(jī)會(huì)確定不存在，所以不承擔(dān)賠償責(zé)任，當(dāng)然也不支持精神損害撫慰金。是故，法院能否支持精神損害賠償，必須根植于機(jī)會(huì)是否真實(shí)存在的判斷，這與因果關(guān)系的判斷緊密關(guān)聯(lián)。

在前述關(guān)于因果關(guān)系論證的第三、四、五類案例中，違反告知說明義務(wù)、與造成人身損害無關(guān)而支持精神損害賠償?shù)挠?5 個(gè)，其中在《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》施行后判決支持的有16 個(gè)；未支持精神損害賠償?shù)挠?6 個(gè)。從給付的精神損害賠償金額看，死亡情況下未超過4.8 萬元，生殖器官缺損未超過6 萬元，應(yīng)不至于“給醫(yī)療機(jī)構(gòu)造成不必要的負(fù)擔(dān)”。但是，對精神損害賠償?shù)闹С謹(jǐn)?shù)接近未支持?jǐn)?shù)的2 倍，則在一定程度上體現(xiàn)了多數(shù)法院對患者不真正意思決定機(jī)會(huì)給予保護(hù)的傾向。為避免“說不說明都是同樣結(jié)果”的現(xiàn)象大量出現(xiàn)，導(dǎo)致診療活動(dòng)又回歸至醫(yī)療機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型模式，侵權(quán)責(zé)任法之外的救濟(jì)措施顯得格外重要。例如，法院可以司法建議書的形式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)所在地的衛(wèi)生行政管理部門發(fā)函，建議依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第47 條進(jìn)行罰款。

六、結(jié)語

1914年，美國著名法官Cardozo 就說過“任何人有權(quán)決定如何處理其身體”。雖然知情同意原則立足于保護(hù)人格自由、人性尊嚴(yán)，但對我國而言卻屬舶來品，實(shí)踐中并未很好地本土化吸收。受立法體例及容量限制，法律法規(guī)中知情同意原則的條文只能是原則性的，如何確定裁判路徑尚需司法經(jīng)驗(yàn)的積累。《醫(yī)療損害責(zé)任解釋》出臺(tái)的目的在于解決醫(yī)療損害責(zé)任糾紛審理中的疑難問題，但就知情同意權(quán)而言，有違反邏輯改變舉證責(zé)任、鑒定范圍認(rèn)識(shí)不清、權(quán)利性質(zhì)判斷不當(dāng)之虞，故建議將該司法解釋的相關(guān)條文作以下調(diào)整：

第五條修改為：患者依據(jù)侵權(quán)責(zé)任法第五十五條規(guī)定主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)按照前條第一、二款規(guī)定執(zhí)行。

第十一條第(三)項(xiàng)修改為：醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代療法以及理性醫(yī)師的告知范圍。

第十七條修改為：醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反侵權(quán)責(zé)任法第五十五條第一款規(guī)定義務(wù)，但沒有影響患者對醫(yī)療措施的選擇，患者請求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)損害賠償責(zé)任的，不予支持。

注釋：

① 依據(jù)現(xiàn)行法律法規(guī)，知情同意權(quán)歸屬主體有四種模式，分別為：家屬、單位任選模式；患者、家屬共享模式；患者、家屬任選模式；患者模式。為方便表述，此處統(tǒng)稱為患者。筆者并不認(rèn)為“知情同意權(quán)”是一項(xiàng)獨(dú)立的具體人格權(quán)或具有獨(dú)立的人格利益，但鑒于已是俗語，為方便閱讀則繼續(xù)沿用。

② 參見“鄭雪峰、陳國青訴江蘇省人民醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)合同糾紛案”，載《最高人民法院公報(bào)》2004年第8 期。

③ 與研究對象無關(guān)的案例包括案件不屬于民事訴訟審理范圍(6個(gè))、不予受理(2 個(gè))、重復(fù)起訴(10 個(gè))、撤回上訴(6 個(gè))、撤回起訴(49 個(gè))、發(fā)回重審(6 個(gè))、指令再審(2 個(gè))、非重復(fù)起訴原因被駁回起訴(4 個(gè))、調(diào)解(2 個(gè))、執(zhí)行文書(9 個(gè))、其他程序性裁定(4 個(gè))、法定原因不公開文書(23 個(gè))、不涉及知情或同意分析(162 個(gè))、已履行告知說明(120 個(gè))。

④ 包括錯(cuò)誤出生(19 個(gè))、建議轉(zhuǎn)診(10 個(gè))、提示尸檢(4 個(gè))、提示胎盤處置(1 個(gè))、查閱病歷(14 個(gè))、不涉及取得患者同意的告知說明(41 個(gè))。

⑤ 支持該觀點(diǎn)的學(xué)者較多，參見寇廣萍：《侵權(quán)責(zé)任法》，北京：中國政法大學(xué)出版社2017年版，第197-202 頁；車輝：《侵權(quán)責(zé)任法實(shí)訓(xùn)教程》，北京：法律出版社2018年版，第366-369頁；馬輝：《基本醫(yī)療背景下醫(yī)療損害責(zé)任研究》，北京：中國人民大學(xué)出版社2018年版，第6-9 頁；趙萬一、劉國祥：《醫(yī)事法概論》，武漢：華中科技大學(xué)出版社2019年版，第293-294 頁。司法裁判中也認(rèn)可醫(yī)療倫理損害責(zé)任與醫(yī)療技術(shù)損害責(zé)任的區(qū)分，參見吉林省白城市中級人民法院(2017)吉08 民終71 號民事判決書。

⑥ 參見王利明：《侵權(quán)責(zé)任法研究(下卷)》(第2 版)，北京：中國人民大學(xué)出版社2016年版，第354 頁；程嘯：《侵權(quán)責(zé)任法教程》(第3 版)，北京：中國人民大學(xué)出版社2017年版，第280-285 頁。王利明教授之前贊同“特殊類型說”。

⑦ 此類案例有51 個(gè)，如貴州省貴陽市中級人民法院(2018)黔01民終5851 號民事判決書。

⑧ 此類案例有11 個(gè)，如廣東省廣州市中級人民法院 (2019)粵01 民終2707 號民事判決書。

⑨ 此類案例有3 個(gè)，如甘肅省蘭州市中級人民法院(2019)甘01民終1455 號民事判決書。

⑩ 此類案例有6 個(gè)，如廣東省廣州市中級人民法院(2018)粵01民終2351 號民事判決書。