房姝余 李夢(mèng)芳 黃厚強(qiáng) 鄭思琳

(1.西南醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.四川省綿陽市人民醫(yī)院，四川 綿陽 621000；3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是一組由遺傳、環(huán)境和自身免疫等復(fù)合病因所引起的慢性代謝性疾病，長期代謝紊亂可導(dǎo)致微血管和大血管病變、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥等。最近一次全國流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，我國20歲以上成年人DM患病率已達(dá)到11.6%，患者數(shù)近1.1億，居全球首位[1]。體位性低血壓(Orthostatic hypotension，OH)又稱直立性低血壓(Postural hypotension，PH)，是從臥位轉(zhuǎn)為立位的3 min以內(nèi)，收縮壓下降≥20 mmHg和/或舒張壓下降≥10 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，伴或不伴有各種低灌注癥狀的臨床綜合征。在DM患者群中，OH的出現(xiàn)預(yù)示著死亡率和心血管事件的增加[2]。有研究[3]指出，1996-2001年，糖尿病合并OH的患者年死亡率為2.92%，而未合并OH的DM患者年死亡率僅為0.44%。Gaspar等[4]的研究表明，合并OH的DM患者，在生存曲線的后幾年，死亡率急劇上升，10年死亡率達(dá)32%。筆者就DM患者體位性低血壓的研究現(xiàn)狀和護(hù)理干預(yù)做一綜述，以期提高護(hù)理人員對(duì)DM患者OH的認(rèn)識(shí)。

1 DM患者OH的研究現(xiàn)狀

1.1DM患者OH的臨床表現(xiàn) OH的典型臨床表現(xiàn)是當(dāng)體位改變時(shí)，如突然從臥位、蹲位、坐位站立后幾秒鐘內(nèi)開始出現(xiàn)眩暈、視物模糊或暈厥；非典型癥狀包括頸部和肩膀后部的鈍痛(衣架分布)，患者可能對(duì)癥狀含糊不清，只抱怨疲勞或產(chǎn)生其他非特異性的描述[5]。在DM患者中，OH的癥狀易被誤認(rèn)為是低血糖，因而得不到正確的治療。對(duì)患者的評(píng)估發(fā)現(xiàn)，某些OH可能是無癥狀的，特別是在有完整大腦自動(dòng)調(diào)節(jié)的患者中，但是此類患者仍然應(yīng)該被認(rèn)為有跌倒和暈厥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.2DM患者OH的發(fā)病機(jī)制 主要機(jī)制包括以下3方面：(1)高血糖等代謝紊亂造成的心血管自主神經(jīng)系統(tǒng)受損，使體位改變時(shí)維持血壓穩(wěn)定的生理反射弧受到影響，同時(shí)心率反射通路調(diào)節(jié)能力也會(huì)下降，導(dǎo)致OH[7-8]。(2)DM微血管病變使微循環(huán)障礙和微血管基底膜增厚，可累及腎、心臟等全身多器官組織，導(dǎo)致機(jī)體有效調(diào)節(jié)血容量的能力下降，體位改變時(shí)不能維持足夠的血容量，導(dǎo)致發(fā)生體位性低血壓[9-10]。(3)位于腎臟中的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)有助于外周血管收縮，當(dāng)其受到影響時(shí)也可能參與體位性低血壓的發(fā)生[11-12]。

1.3DM患者OH的流行病學(xué)特征 在國內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道[13-15]中，DM患者OH的患病率差異較大，從7%～64.4%。造成這種差異的原因，可能與各個(gè)研究納入的研究對(duì)象人群不同、血壓監(jiān)測(cè)工具不同、臥立位血壓測(cè)量的次數(shù)和時(shí)間點(diǎn)存在差異有關(guān)。研究顯示，1型DM患者OH的患病率約為18%～46.2%[13]；2型DM患者OH的患病率約為7%～64.4%[14-15]。也有研究[16]發(fā)現(xiàn)，OH在機(jī)構(gòu)化的場(chǎng)所如住院部、養(yǎng)老院等地有更高的患病率，考慮原因可能為這些場(chǎng)所的患者存在病程較長、合并癥較多、病情較嚴(yán)重、身體更虛弱等因素。

2 DM患者OH的護(hù)理干預(yù)

2.1體位性低血壓的篩查

2.1.1篩查方法 2013年歐洲心臟病學(xué)會(huì)和高血壓學(xué)會(huì)(ESH/ESC)推薦應(yīng)對(duì)老年人、DM患者進(jìn)行OH的篩查[17]。可以采用美國疾控中心官網(wǎng)推薦的測(cè)量方法，即先讓患者平躺5 min，測(cè)量血壓和心率；患者站起后測(cè)量同測(cè)肱動(dòng)脈1 min、3 min的血壓和心率，同時(shí)詢問并觀察患者是否有頭暈、視物模糊、暈厥等低灌注現(xiàn)象發(fā)生[18]。測(cè)量血壓的工具建議使用通過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式電子血壓計(jì)或者“Beat to beat”每搏即時(shí)連續(xù)無創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[19-20]。

2.1.2測(cè)量的時(shí)間段和次數(shù) 有研究[5]顯示，體位性低血壓在清晨的檢出率更高，建議測(cè)量時(shí)間放在06∶00-08∶00。測(cè)量患者的臥位血壓、心率1次，立位1 min和3 min的血壓和心率各1次，但出現(xiàn)低灌注癥狀卻在3 min內(nèi)未檢出OH的患者可延長測(cè)量立位血壓時(shí)間至10 min。

2.2體位管理 DM患者因心血管自主神經(jīng)調(diào)節(jié)異常，腎臟保鈉儲(chǔ)水、調(diào)節(jié)血容量的能力下降，常常出現(xiàn)夜間高血壓，排鈉使夜尿增多，容易發(fā)生清晨體位性低血壓。 國外研究[21]顯示，夜間睡眠時(shí)抬高床頭12°能夠緩解立位時(shí)的收縮壓下降和改善立位耐受性。張俊娟等[22]對(duì)132例腰椎術(shù)后患者采用“漸進(jìn)式3步下床法”后發(fā)現(xiàn)，OH的發(fā)生率(8.3%)明顯低于對(duì)照組(37.9%)，腦灌注不足癥狀減輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前，國內(nèi)還缺乏針對(duì)DM患者體位管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以探索OH更適合的體位管理方式。

2.3容量和飲食管理 2017年美國心臟病學(xué)會(huì)(American college of cardiology，ACC)、美國心臟協(xié)會(huì)(American heart association，AHA)、美國心律學(xué)會(huì)(The heart rhythm society，HRS)聯(lián)合發(fā)布的暈厥指南指出，在某些神經(jīng)源性O(shè)H的患者中，鼓勵(lì)增加鹽和液體攝入可能是合理的[23]，為IIb級(jí)證據(jù)。鹽的補(bǔ)充為每日6～9 g，約1～2茶匙，有助于增加血容量并改善直立耐受性。Shannon JR等[24]的研究顯示，站立前35 min快速飲用480 mL水，有助于緩解立位血壓的下降。水分?jǐn)z入主要通過加壓效應(yīng)增加血壓，由交感神經(jīng)介導(dǎo)激活，攝入后約30 min達(dá)到峰值效應(yīng)。需要注意的是，以上2項(xiàng)措施存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員需要充分評(píng)估患者的病情和基礎(chǔ)疾病，如果患者合并有高血壓、腎病、心衰或心功能不全，則不宜采用這些措施。Puvi-Rajasingham S等[25]研究發(fā)現(xiàn)，少食多餐可以減少餐后低血壓和餐后體位癥狀，也符合DM患者的飲食管理原則。

2.4藥物管理

2.4.1評(píng)估用藥風(fēng)險(xiǎn) DM患者通常容易合并高血壓、高血脂等多種疾病，所以可能受到多種藥物的影響。包括血管擴(kuò)張劑、利尿劑、鎮(zhèn)靜劑以及影響神經(jīng)功能自主調(diào)節(jié)的藥物如三環(huán)類抗抑郁藥、α受體阻滯劑、麻醉藥物、抗帕金森藥等都會(huì)增加OH的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，停止不良藥物治療通常是癥狀改善的關(guān)鍵，但停止這些藥物治療的可行性又受到相關(guān)疾病治療必要性的限制。因此，護(hù)理人員有必要充分評(píng)估患者多種用藥的風(fēng)險(xiǎn)性，指導(dǎo)患者正確用藥，密切觀察藥物的不良反應(yīng)，防止不良事件的發(fā)生。

2.4.2注意藥物不良反應(yīng) 物理干預(yù)效果不佳的患者通常需要藥物治療，治療神經(jīng)源性O(shè)H的常見藥物有米多君、屈昔多巴、氟氫可的松、吡啶斯的明、奧曲肽等，在用藥期間護(hù)士要注意觀察患者是否出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、水腫、低鉀血癥和尿潴留等不良反應(yīng)。

2.5容量床加壓 目前容量床加壓包括兩種，一種是對(duì)下肢(臀 部、大腿、小腿及踝關(guān)節(jié)容量床)加壓，包括使用彈力襪、彈性繃帶、充氣加壓裝置等；另一種是對(duì)腹部(腸系膜-內(nèi)臟容量床)加壓，如使用腹帶、壓力服、充氣緊身衣等。國外研究[26]顯示，相較于單純壓迫下肢，腹部壓迫或聯(lián)合下肢壓迫更加有效。Smit AA等[27]將對(duì)患者腹部的壓力從20 mmHg增加到40 mmHg，患者立位收縮壓增加8～18 mmHg。在神經(jīng)源性O(shè)H患者中，腹部壓迫通過增加每搏輸出量來不同程度地增加站立血壓。國內(nèi)對(duì)此類方法的研究較少，可參考的數(shù)據(jù)不多，有待進(jìn)一步探討。

2.6物理對(duì)抗 物理對(duì)抗是指通過特定肌肉群的緊張來對(duì)抗重力所致的回心血量減少。當(dāng)患者直立時(shí)，如果出現(xiàn)體位性低血壓的癥狀，如頭暈、黑朦、心悸等表現(xiàn)，可立刻實(shí)施身體對(duì)抗動(dòng)作，包括雙腿交叉、全身繃緊、蹲坐或?qū)㈩^放在兩膝之間等，通過這些動(dòng)作，可收縮局部肌肉組織，壓迫臨近血管，使外周阻力增加，達(dá)到維持心輸出量的目的[28-29]。物理對(duì)抗僅限于具有足夠前驅(qū)力以及能夠充分和安全地進(jìn)行此類操作的患者。

2.7安全指導(dǎo) 體位性低血壓最常見的不良后果是跌倒，Juraschek等[30]對(duì)美國12 661例社區(qū)人群進(jìn)行了長達(dá)23年的隨訪，發(fā)現(xiàn)校正其它影響因素，體位性低血壓明顯增加了跌倒風(fēng)險(xiǎn)。我國衛(wèi)生部于2011年公布的《老年人跌倒干預(yù)技術(shù)指南》中明確將體位性低血壓列為跌倒的病理性危險(xiǎn)因素之一[31]。因此，對(duì)于體位性低血壓的患者，應(yīng)做好充分的告知，使其了解可能導(dǎo)致的后果以及如何避免觸發(fā)因素和不良環(huán)境。告知患者正確的起床方式：醒后先平躺30 s，再坐起30 s，床旁站立30 s，沒有頭暈等不適再開始行走。避免突然站起和長時(shí)間站立、暴飲暴食、用力排便、過度通氣；避免高溫環(huán)境如桑拿浴、長時(shí)間淋浴、泡熱水澡等。

3 小結(jié)

糖尿病體位性低血壓的患病率較高，但藥物治療的作用比較有限且容易引起明顯的心血管不良反應(yīng)，非藥物治療方法為護(hù)理人員提供了探索的空間。目前，國內(nèi)尚缺乏對(duì)糖尿病OH非藥物干預(yù)的隨機(jī)對(duì)照研究，而國外也存在樣本量小、研究對(duì)象差異大等局限，建議今后可以在國內(nèi)開展針對(duì)糖尿病體位性低血壓的非藥物干預(yù)對(duì)照研究，尋求更為安全有效的方法，以更好地指導(dǎo)臨床護(hù)理實(shí)踐。