羅明 覃洪金 黃玉珠 蘇婷

(廣西柳州市婦幼保健院兒童康復(fù)科，廣西 柳州 545001)

喂養(yǎng)困難通常指喂養(yǎng)或進食困難、異常，具有一系列臨床表現(xiàn)且導(dǎo)致患兒體質(zhì)量不增或下降的一類疾病[1]，可導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。據(jù)國外學(xué)者[2]報道，有25%～45%的正常發(fā)育兒童存在喂養(yǎng)困難，而發(fā)育障礙兒童的喂養(yǎng)困難發(fā)生率可高達30%～80%。喂養(yǎng)困難是一系列多因素共同作用的結(jié)果[3],心理、生理等因素都可導(dǎo)致喂養(yǎng)困難的發(fā)生和持續(xù)。國外研究[4]指出，兒童喂養(yǎng)困難與口腔感覺運動功能有關(guān)，口腔作為食物進入體內(nèi)的第一通道，將食物進行咀嚼、加工的過程是刺激味覺、引起食欲的關(guān)鍵。經(jīng)口進食過程較為復(fù)雜，需要完整、正常的口腔結(jié)構(gòu)功能及人體生理機能,是提供兒童從嬰兒期到兒童期生長發(fā)育所需營養(yǎng)的重要途徑，而經(jīng)口進食的評估是兒童生長發(fā)育所需營養(yǎng)足量、安全攝入的重要保證[5]。本文對國內(nèi)外有關(guān)兒童口腔運動功能及進食能力評估工具的使用現(xiàn)狀進行文獻管理，且從工具評估的內(nèi)容及心理測量學(xué)屬性方面進行綜述，旨在為今后評估工作的開展選擇科學(xué)、適用的評價工具，為臨床護理干預(yù)提供實踐的依據(jù)。

1 評估工具的內(nèi)容、應(yīng)用及測量特性

1.1嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表 嬰幼兒喂養(yǎng)困難評分量表(Montreal children’s hospital feeding scale, MHCFS)由Maria Ramsay等[5]編制，是一種簡單、不僅適用于臨床，也易于家長使用的兒童喂養(yǎng)問題的篩查工具，主要評估喂養(yǎng)困難的類型及與之相關(guān)的生理、心理、社會等相關(guān)因素[6]。MHCFS量表適用于6個月～6歲的嬰幼兒，共有14個條目: 口腔運動功能、口腔感覺、食欲、嬰幼兒進食行為、家長的喂養(yǎng)行為及養(yǎng)育態(tài)度等；采用Likert 7級評分，計算各條目及量表總得分，按Logit變換法將原始分化為標(biāo)化分，評價標(biāo)準(zhǔn)(標(biāo)化分)：<60分為正常；61～65分為輕度喂養(yǎng)困難；66～70為中度喂養(yǎng)困難；>70為重度喂養(yǎng)困難。國內(nèi)學(xué)者戴瓊等[7]對該量表進行漢化，并進行信度檢驗。在239名受試者樣本中的信度檢驗結(jié)果顯示，量表內(nèi)部一致性信度較好，Cronbach′s α為0.79～0.85；重測信度較好，嬰幼兒生長狀況(r=0.86)、口腔運動功能(r=0.85)、家長的喂養(yǎng)行為(r=0.84)、嬰幼兒進食行為(r=0.84)。Ramsay報道了量表的信效度，在來自社區(qū)和喂養(yǎng)門診的372名6個月～6歲兒童母親樣本中，內(nèi)部一致性信度 Cronbach′s α為 0.48～0.87，常規(guī)組(n=198)重測信度r=0.76～0.98, 臨床組(n=174)重測信度r=0.69～0.97,以45 分標(biāo)化分作為分界點來觀察該量表靈敏度和特異性，特異性為0.82，敏感性為0.87。MHCFS量表獨特之處在于簡易、能快速篩查兒童喂養(yǎng)困難問題，目前已有英、中、法、泰多種語言的版本。

1.2口腔運動評估量表 口腔運動評估量表(Scale for oral motor assessment , SOMA)適用于嬰幼兒期口腔運動功能的評估。評估者通過給受試孩子進食7種不同質(zhì)地的食物(液體、泥糊、半固體食物、固體食物、餅干、干果等)，在評估過程中進行同步錄像，觀察孩子的頭部、頸部控制及其口腔運動表現(xiàn)，根據(jù)表現(xiàn)進行評分。國內(nèi)學(xué)者徐瓊[8]對引進SOMA量表做可行性的研究，對量表進行漢化應(yīng)用，并報道了量表的二人信度r=0.917～0.987,(P<0.001)。Skuse等[9]對127名18～44個月兒童進行量表的效度檢驗，樣本分為正常發(fā)育組(n=58)，非器質(zhì)性發(fā)育遲緩組(n=56)，腦性癱瘓組(n=13)，結(jié)果顯示陽性預(yù)測效度為90%，敏感性>0.85。Benfer等[10]從130例18～36個月腦性癱瘓兒童中對該量表進行信效度檢驗，結(jié)果顯示評分者間信度CohenK系數(shù)為0.7，評分者內(nèi)信度CohenK系數(shù)為0.9，該量表敏感性和特異性較好。目前，SOMA量表廣泛應(yīng)用于歐洲、澳洲，是評估嬰幼兒期口腔運動功能的一項客觀評價方法。

1.3兒童喂養(yǎng)困難嚴(yán)重性評估量表 兒童喂養(yǎng)困難嚴(yán)重性評估量表(Pediatric assessment scale for severe feeding problems, PASSFP),以調(diào)查問卷的形式用于喂養(yǎng)困難需長期管飼的兒童。問卷分為兩部分，共15個問題，第一部分：評估進食基本情況；第二部分：評估家長嘗試給經(jīng)口喂養(yǎng)時孩子的進食表現(xiàn)。采用Likert 4級評分(從不0分，偶爾1分，常常3分，總是4分)，總分0～66分，總分越低則預(yù)示有較多的喂養(yǎng)問題。Crist等[4]報道了該問卷的信度，對74名兒童家長進行了問卷調(diào)查，調(diào)查分為管飼喂養(yǎng)組(n=17)，半經(jīng)口喂養(yǎng)組(n=30)，經(jīng)口喂養(yǎng)困難組(n=27)，由家長自行完成調(diào)查問卷的填寫，在完成初次調(diào)查后2～4周內(nèi)對33名兒童家長進行第二次問卷調(diào)查，結(jié)果：問卷重測信度r=0.98(P<0.001),15名管飼喂養(yǎng)兒童重測信度r=0.97(P<0.001)；量表內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.92，管飼喂養(yǎng)組與半管飼喂養(yǎng)組的Cronbach′s α為0.89，說明PASSFP問卷具有較高的內(nèi)在一致性。PASSFP 的局限性在于家長填寫問卷調(diào)查時需要記憶回顧，而沒有獨立的方法來驗證這些報告的有效性、準(zhǔn)確性。

1.4口腔進食功能行為評定量表 口腔進食功能行為評定量表(Behavioral assessment scale of oral functions in feeding，BASOFF)是由作業(yè)治療師開發(fā)的一種評估發(fā)育障礙患者口腔功能和喂養(yǎng)技能的系統(tǒng)方法。用于記錄進食困難與口腔功能的相關(guān)性，量表適用的人群為10～38個月神經(jīng)發(fā)育障礙的兒童，該量表共14個觀察條目包含9種行為，共6個行為等級(0～5)，每一個等級對應(yīng)不同程度的進食困難，測試時間約10～15 min。Ottenbacher等[11]分析了該量表的信度：由4名具有30年工作經(jīng)驗的作業(yè)治療師采用該量表對46名重度或極重度發(fā)育障礙兒童進行評估，K=0.72～0.76,重測信度系數(shù)K=0.68～0.79。

1.5吞咽障礙調(diào)查表 吞咽障礙調(diào)查表(Dysphagia disorder survey,DDS)由Sheppard等[12]編制，是用于發(fā)育障礙兒童吞咽功能評估的工具[13]。調(diào)查表分為兩部分共15個條目，第一部分為與吞咽障礙的相關(guān)因素，共7個條目；第二部分為進食分析，含8個條目：當(dāng)患兒進食3種不同性質(zhì)食物(硬、軟食物和流質(zhì)食物)過程中，觀察口腔準(zhǔn)備期(食物在口腔內(nèi)定位準(zhǔn)確性，接受和容納食物能力、咀嚼和運送能力)，咽期(咽下、吞咽后)， 食管期(食管反流)的吞咽問題，根據(jù)評分評價吞咽困難的嚴(yán)重程度，評分標(biāo)準(zhǔn)：存在問題為1分，完全正常為0分；口腔期0～15分，咽期0～6分，食管期0～3分，總分0～24分，總得分越高提示吞咽障礙越嚴(yán)重。DDS=0分提示無吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分=0分為輕度吞咽障礙；DDS>0分、咽期得分>0分為中重度吞咽障礙；不能經(jīng)口進食，且不能評估為極重度吞咽障礙。Benfer等[9]從130名18～36個月學(xué)齡前腦癱兒童的樣本中得出量表的信度、效度：評分者間信度Cohen K系數(shù)0.72～0.76，評分者內(nèi)信度Cohen K系數(shù)0.68～0.79，量表敏感性為0.5，特異性1.0。因DDS量表的診斷和描述發(fā)育性障礙兒童吞咽障礙的信度和效度較高[14-15]，目前臨床應(yīng)用較普遍。

1.6兒童喂養(yǎng)問題調(diào)查表 兒童喂養(yǎng)問題調(diào)查表(Screening tool of feeding problems applied to children)由Matson等[16]編制 ,最初作為臨床早期識別精神發(fā)育遲滯患兒喂養(yǎng)問題的篩查方法，且有助于對此類人群提供具有針對性的醫(yī)療干預(yù)。調(diào)查表為父母問卷的形式，由23個條目、5個維度構(gòu)成，維度分別為：誤吸風(fēng)險(Aspiration rise)、食物選擇(Selectivity)、進食技能(Feeding skills)、拒食相關(guān)行為(Food refusal related behavior problems)、營養(yǎng)相關(guān)行為(Nutrition related behavior problems)。每個項目采用Liker 3級評分,根據(jù)行為出現(xiàn)頻率進行賦分：“0分”(從沒有)， “1分”(1～10次/月)，“2分”(>10次/月)。Matson首先在10～87歲兩個不同種族的樣本中(n=570)檢驗了該問卷的信度，結(jié)果表明，5個維度的Cronbach′s α為0.27～0.7，初次數(shù)據(jù)后的2～4周內(nèi)，采用皮爾森積矩相關(guān)法收集，對102名受試者(18 %)進行重測信度檢驗，評分者內(nèi)可靠性中等偏高(r=0.72,P<0.1)，評分者間可靠性中等偏高(r=0.71,P<0.1)。Seiverling等[17]觀察了該量表的適用性，對142名2～18歲兒童的父母進行問卷調(diào)查，其中孤獨癥兒童(n=43)，特殊兒童(n=51)，普通兒童(n=48)，結(jié)果顯示：該調(diào)查表內(nèi)部一致性Cronbach′s α為0.57～0.66，對問卷進行多元回歸分析:咀嚼問題與挑食和食物質(zhì)地問題呈正相關(guān)(P<0.001)，進食過快與情緒性食物過量呈正相關(guān)(P<0.001)，與飽腹感呈負相關(guān)(P<0.001)，食物選擇與質(zhì)地問題和食物挑剔度呈正相關(guān)(P=0.000)；此外，Seiverling的研究還提到喂養(yǎng)困難兒童通常的飲食結(jié)局，及父母特定用餐時間的行為有助于改善喂養(yǎng)困難兒童的營養(yǎng)不良。STEP-CHILD量表可幫助臨床篩查一系列喂養(yǎng)問題及識別喂養(yǎng)困難存在的高危因素，是作為評估和治療兒童喂養(yǎng)困難的第一步。

1.7兒童進食吞咽能力量表 兒童進食吞咽能力量表(Ability for Basic Feeding and Swallowing Scale for Children,ABFS-C )由Kamide等[18]編制。量表從5個條目評估兒童的進食、吞咽能力：覺醒(Wakefulness)、頭部控制(Head control)、觸覺敏感(Hypersensitivity)、口部運動(Oral motor ability)、唾液控制(Saliva control)。采用Liker 4級評分,每條目分值范圍0～3分(重度0分、中度1分、輕度2分、正常3分)。Kamide對來自日本兒童健康發(fā)展中心接受康復(fù)的患兒(n=54)樣本中進行ABFS-C量表信效度檢驗，結(jié)果為評分者(作業(yè)治療師與醫(yī)生)內(nèi)信度效驗CohenK=0.5～1.0，其中“觸覺敏感”條目沒有顯著的評分者間可靠性CohenK=0.016(P>0.05),可能與評估者所使用觸覺刺激工具的不同，或由于評分者對于判斷患兒觸覺反應(yīng)的經(jīng)驗影響有關(guān)；內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α為0.974，表明ABFS-C量表具有較高的信度，條目簡明易懂，可操作性強。

1.8喂養(yǎng)行為調(diào)查表 該量表由汪鴻等[19]自行編制，用于0～36月嬰幼兒期喂養(yǎng)問題的早期篩查。調(diào)查表共5部分：食物的制備(5個條目)，喂養(yǎng)人行為(4個條目)，嬰幼兒行為(2個條目)，喂養(yǎng)環(huán)境(10個條目)，環(huán)境衛(wèi)生(3個條目)。采用Liker 5級評分，每個條目分值范圍(“無”1分，“偶爾”2分，“有時”3分，“經(jīng)?！?分，“總是”5分)總分為各子項目總分之和，喂養(yǎng)行為評分在人群中呈正態(tài)分布，評分小于48分，則存在喂養(yǎng)問題。從預(yù)調(diào)查500名兒童檢驗了該問卷的信度，24個條目總Cronbach′s α系數(shù)0.95，各子項目的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.91、0.89、0.85、0.93和0.89，表明量表有很高的內(nèi)部一致性。

1.9腦癱高?；純猴嬍掣深A(yù)行為狀況調(diào)查表 由覃洪金等[20]自行編制，適用對象為<1歲的腦癱高危。調(diào)查表共5部分，共18個選項項目，內(nèi)容包括患兒進食行為(9項)和攝食功能障礙表現(xiàn)(9項)，評分為2、3、5個等級，家長根據(jù)患兒的實際情況做答評分，總分范圍為36～144分，分值越高表明障礙越多。該調(diào)查表未進行信度、效度的效驗。

2 評估工具的比較

2.1評估工具的臨床特性 本次報道的9種評估工具中，有7種工具屬于觀察性的評估，評估的得分較為直接，提高了評估操作的可行性。從量表適用的特定人群來看，均適用于6個月年齡以上的嬰幼兒，MCHF及 喂養(yǎng)行為調(diào)查表可用于普通兒童，SOMA常用于腦性癱瘓兒童，STEP-CHILD針對自閉癥兒童，PASSTEP適用于管飼兒童，其余3種量表適用于發(fā)育障礙兒童(ABFS-C、BASOFF、DDS)。在評估時間上，除SOMA量表需要20 min內(nèi)完成外，其余8種量表無評估時間限制。從量表的內(nèi)容分類，其中4種評估工具的內(nèi)容涉及了口部運動功能(ABFS-C、BASOFF、DDS、SOMA)，SOMA量表是唯一用視頻記錄評估過程的，評估兒童對5種不同質(zhì)地食物經(jīng)口進食的能力；其余5種量表有關(guān)于父母喂養(yǎng)知識、行為、態(tài)度等方面調(diào)查(PASSTEP、MCHFS、STEP-CHILD、喂養(yǎng)行為調(diào)查表 、腦癱高?；純猴嬍掣深A(yù)行為狀況調(diào)查表)，可作為評估人員比較孩子在醫(yī)療評估環(huán)境和家庭日常環(huán)境中不同表現(xiàn)的參考信息。MCHFS、STEP-CHILD量表、喂養(yǎng)行為調(diào)查表可作為喂養(yǎng)困難的篩查工具，DDS和SOMA量表需要評估人員經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)和認(rèn)證方后方可進行臨床評估。

2.2評估工具的測量學(xué)特性 理想的評估工具應(yīng)具有高敏感度和特異性，能夠準(zhǔn)確辨別存在進食及吞咽障礙的人群，同時保證評估過程的安全。本次所納入評估工具中，大部分都具有良好的敏感度、特異性，MCHFS、DDS、SOMA、ABFS-C量表均做了信、效度檢驗。喂養(yǎng)行為調(diào)查表及腦癱高?；純猴嬍掣深A(yù)行為狀況調(diào)查表在設(shè)計上多為主觀和片面性，缺乏客觀的觀察和描述，沒有準(zhǔn)確量化。

3 討論

兒童喂養(yǎng)困難由多因素所致，且存在個體差異，可發(fā)生在無潛在器質(zhì)性疾病的嬰幼兒，與患兒的口腔運動功能失調(diào)，神經(jīng)發(fā)育障礙和慢性疾病的有關(guān)[21]；因此，需要多學(xué)科共同參與，結(jié)合不同領(lǐng)域?qū)＜业慕?jīng)驗進行綜合評估和管理評估。從本文所述的9種工具比較可見：國外學(xué)者針對兒童喂養(yǎng)困難問題已經(jīng)發(fā)展了很多的評估工具，國內(nèi)在此方面的研究較為有限，目前可查的相關(guān)評估工具的編制通常沒有基于標(biāo)準(zhǔn)化，多為主觀性、片面性，高敏感度和特異性未檢驗，臨床適用性較為局限，沒有形成一個普遍認(rèn)可的兒童喂養(yǎng)困難評估工具。因此，有必要借鑒國外評估量表的評價與應(yīng)用方法，在研究量表的應(yīng)用時，結(jié)合我國基本國情及傳統(tǒng)文化特點，充分了解兒童進食過程；評估應(yīng)不單從門診、住院期間的表現(xiàn)中進行觀察，還應(yīng)深入到家庭日常生活，了解家庭的飲食習(xí)慣、進食環(huán)境、家長的喂養(yǎng)態(tài)度及技能等，從中獲得更多的評價信息，發(fā)現(xiàn)影響進食的各個因素，為評估和干預(yù)提供充分的參考依據(jù)，從而減少并發(fā)癥及改善預(yù)后。