劉鑫 呂儉霞 張萱 賈政 唐建華 李成成 向明芳 繆莎

(四川省腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610041)

人群對(duì)新型冠狀病毒普遍易感，部分患者病情危重，其中老年人和有慢性基礎(chǔ)疾病患者預(yù)后較差。截止2020年3月22日24∶00，武漢累計(jì)確診病例50 008例，現(xiàn)存確診病例4 700例，其中重癥病例1 699例，重癥病例占現(xiàn)存確診病例的36.1%[1]。由此可見(jiàn)，重癥患者的臨床治療和護(hù)理工作是本次疫情防控的重要內(nèi)容。根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的建議，對(duì)重型、危重型患者需進(jìn)行對(duì)癥支持治療、呼吸支持治療、循環(huán)支持治療等[2]。筆者作為四川省第三批援湖北醫(yī)療隊(duì)成員，自2020年2月5日入駐武漢大學(xué)人民醫(yī)院東院參與危重癥患者的救治工作，現(xiàn)就32例重癥新冠肺炎患者的治療和護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 回顧2020年2月5—28日收治的32例重癥新冠肺炎患者的治療及護(hù)理。32例患者中，男18例、女14例；年齡27.5～73.4歲，平均年齡(50.45±22.95)歲。32例患者既往有高血壓9例，糖尿病7例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)4例(均在規(guī)律使用受體激動(dòng)劑解痙平喘治療中)；肝炎3例、肺結(jié)核1例、乳腺癌1例，目前均已治愈。32例患者入院前1～13.5 d，平均(7.25±6.25)d均出現(xiàn)不同程度的胸悶伴呼吸困難呈進(jìn)行性加重，伴咳嗽、咳痰；其中有20例患者首發(fā)以呼吸道癥狀為主，12例患者以發(fā)熱為主。實(shí)驗(yàn)室檢查提示均存在不同程度的臟器功能受損，且均存在細(xì)胞免疫功能異常：如CD3+CD4+，CD3+CD8+等；32例患者中核酸檢測(cè)陽(yáng)性29例，陰性3例；胸部CT結(jié)果提示患者均為陽(yáng)性。32例患者均否認(rèn)華南海鮮市場(chǎng)接觸史，有武漢居住、社區(qū)活動(dòng)接觸史。結(jié)合患者體征、流行病學(xué)史及影像、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果確診為“新冠肺炎”，收治定點(diǎn)隔離病房。均予序貫氧療、心電監(jiān)護(hù)、2～6 h血?dú)獗O(jiān)測(cè)1次，并予抗病毒、保肝、補(bǔ)充白蛋白、調(diào)節(jié)免疫等對(duì)癥支持治療。

1.2結(jié)果 32例患者死亡3例，余29例患者的臟器損傷均有所改善，其中27例患者自覺(jué)癥狀明顯緩解，2例患者病情有所緩解，自覺(jué)癥狀無(wú)改變；29例患者復(fù)查核酸陽(yáng)性23例，陰性6例，抗病毒治療還需要時(shí)日；而CT檢查29例患者肺部情況均得到不同程度緩解、病變有所吸收。8例高流量吸氧患者中的5例已改為普通鼻塞氧療，2例繼續(xù)高流量治療，1例加重改為無(wú)創(chuàng)通氣；10例無(wú)創(chuàng)通氣患者中6例已改為高流量序貫支持，1例患者病情加重行有創(chuàng)呼吸機(jī)通氣治療，死亡3例；其余10例患者治療7～10 d后呼吸困難癥狀均明顯好轉(zhuǎn)，7例患者未再吸氧，3例患者予普通鼻塞支持治療。該例有創(chuàng)通氣患者帶管帶機(jī)23 d后病情得到控制，于3月10日順利停機(jī)拔管，目前按計(jì)劃在康復(fù)訓(xùn)練中。截止至院內(nèi)患者整合、關(guān)閉科室時(shí)，32例患者中死亡3例，出院22例；余7例患者均為單核酸陽(yáng)性無(wú)自覺(jué)癥狀的輕型患者，繼續(xù)在院治療。

2 護(hù)理

2.1序貫氧療的護(hù)理

2.1.1經(jīng)鼻高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療(Heated humidified high flow nasal cannulae oxygen therapy，HFNC)的護(hù)理 (1)鼻塞導(dǎo)管選擇：選取小于鼻孔內(nèi)徑50%的最大號(hào)鼻導(dǎo)管，在保證患者氧療的同時(shí)，防止高速氣流直接沖擊患者的額竇而給患者帶來(lái)不適[3]。(2)注意事項(xiàng)：根據(jù)患者的病情和耐受程度上調(diào)流量，一般將初始流量設(shè)為3 L/min、溫度為37℃，F(xiàn)iO2則設(shè)為達(dá)到目標(biāo)P(O2)的最低值。新冠肺炎重癥型患者氧合差，呼吸困難明顯，做好病情觀察，必要時(shí)盡早通知醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械通氣。加強(qiáng)患者的氣道護(hù)理，保證痰液引流的通暢，如有必要配合胸部物理治療及體位引流[4]。(3)健康教育：告知患者在應(yīng)用HFNC的過(guò)程中盡量關(guān)閉口腔，以獲得更大的氣道內(nèi)壓從而產(chǎn)生更好的效果。本組8例經(jīng)鼻腔高流量鼻導(dǎo)管濕化氧療的患者，治療過(guò)程中依從性良好，其中5例治療7d后改為普通鼻塞氧療，2例治療仍在繼續(xù)中，1例患者治療24 h后改為無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療中。

2.1.2無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理 (1)管路連接：確保各管道連接緊密，保證呼吸機(jī)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。(2)呼吸機(jī)參數(shù)管理：根據(jù)醫(yī)囑及血?dú)饨Y(jié)果合理調(diào)節(jié)無(wú)創(chuàng)參數(shù)，觀察呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，減少人機(jī)對(duì)抗情況。(3)病情觀察：患者缺氧耐受差，呼吸窘迫明顯，密切觀察呼吸情況，根據(jù)患者病情及血?dú)饨Y(jié)果及時(shí)通知醫(yī)生床旁插管。(4)報(bào)警處理：注意有無(wú)異常和報(bào)警，以便及時(shí)處理。(5)分泌物管理：保證分泌物的有效排出，防止窒息。(6)并發(fā)癥預(yù)防：警惕發(fā)生氣胸的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于有劇烈咳嗽的患者更應(yīng)小心，劇烈咳嗽時(shí)及時(shí)摘除面罩，避免因氣道壓驟升而發(fā)生氣胸。(7)應(yīng)急準(zhǔn)備：每臺(tái)呼吸機(jī)旁備簡(jiǎn)易呼吸器及輸氧管，防止呼吸機(jī)故障或停電發(fā)生意外。(8)做好心理護(hù)理及健康教育。本組10例患者入科后給予無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助治療，治療過(guò)程中無(wú)1例不良事件及并發(fā)癥發(fā)生，其中6例患者治療5～8 d后順利過(guò)渡，給予序貫氧療；1例患者治療13 d因氧合不能維持，血氧飽和度進(jìn)行性下降，出現(xiàn)少尿，合并臟器功能衰竭行床旁氣管插管，有創(chuàng)呼吸機(jī)治療。因病情進(jìn)展，基礎(chǔ)疾病重，感染加重，全身多器官功能衰竭，死亡3例。

2.1.3有創(chuàng)機(jī)械通氣的護(hù)理 (1)管路連接管理同無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣。(2)呼吸機(jī)參數(shù)管理：對(duì)于急性呼吸窘迫綜合性(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)患者，推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，限制VT≤7 mL/kg和平臺(tái)壓≤30 cmH2O(1 cmH2O≈0.098 kPa)，需密切關(guān)注患者潮氣量及氣道平臺(tái)壓[5]；同時(shí)，指南建議對(duì)于ARDS早期采用高水平呼氣末正壓(PEEP)可復(fù)張肺泡，增加殘氣功能量，改善通氣血流比例，增加肺順應(yīng)性，降低肺泡周期性復(fù)張和塌陷所致剪切傷的發(fā)生等；在使用高水平PEEP通氣策略時(shí)需警惕氣壓傷的發(fā)生[6]。(3)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(Ventilator-associated pneumonia,VAP)的預(yù)防：落實(shí)集束化護(hù)理措施，預(yù)VAP[7]。(4)呼吸道管理：由于患者的氣道分泌物多、痰液黏稠，需加強(qiáng)氣道濕化并及時(shí)吸引，防止分泌物阻塞窒息；該患者目前給予深鎮(zhèn)靜，自主咳痰能力較弱，深部分泌物吸引效果不佳，必要時(shí)使用氣管鏡進(jìn)行吸引，以保證氣道引流通暢；另予密閉式吸痰管進(jìn)行氣道內(nèi)吸引，以避免開(kāi)放吸痰對(duì)環(huán)境及人員的污染；在呼吸機(jī)呼氣管路端放置細(xì)菌過(guò)濾器，避免污染呼吸機(jī)和周?chē)h(huán)境。(5)體位護(hù)理：指南[8]建議患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下行俯臥位通氣，通過(guò)體位改變?cè)黾覣RDS肺組織背側(cè)的通氣，改善肺組織通氣/血流比及分流和氧，并利于分泌物吸引，加強(qiáng)皮膚管理，避免皮膚壓力性損傷。(6)預(yù)防非計(jì)劃性拔管(Unplanned extubation，UE)：綜合干預(yù)方法預(yù)防UE發(fā)生，包括：妥善固定導(dǎo)管、做好氣囊壓力監(jiān)測(cè)、必要時(shí)對(duì)患者行保護(hù)性約束、根據(jù)患者病情行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜管理、每日評(píng)估導(dǎo)管減少不必要留置等。(7)病情觀察：因患者缺氧耐受差、呼吸窘迫明顯等，做好病情觀察，異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，必要時(shí)行體外膜肺氧合治療。(8)做好基礎(chǔ)護(hù)理：保證床頭抬高角度，做好口腔護(hù)理等。本組1例患者因無(wú)創(chuàng)不能滿足氧合出現(xiàn)器官功能衰竭而插管，3月10日已順利停機(jī)拔管給予對(duì)癥氧療，目前患者生命體征平穩(wěn)，雙肺炎癥明顯吸收、臟器功能得到明顯改善，無(wú)VA和UE等發(fā)生。

2.2膿毒性休克的護(hù)理 (1)膿毒癥1 h集束化措施[9]：在1 h內(nèi)完成測(cè)定乳酸、留取血培養(yǎng)、應(yīng)用廣譜抗菌藥物、快速輸注30 mL/kg晶體液和應(yīng)用縮血管藥物等。(2)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(Early goal directed therapy,EGDT)：維持中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)在8～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，平均動(dòng)脈壓(Mean arterial pressure，MAP)≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/(kg·h-1)，中心靜脈氧飽和度≥70%。(3)有效、準(zhǔn)確的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)：在醫(yī)療設(shè)備允許的情況下，應(yīng)根據(jù)患者的病情進(jìn)行脈搏指示持續(xù)心排血量(Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO)監(jiān)測(cè)，合理使用并調(diào)節(jié)血管活性藥物的劑量，管理并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；血管活性藥物使用時(shí)應(yīng)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管單通道單泵輸入，雙泵換管。(4)ARDS成人患者機(jī)械通氣：推薦低潮氣量6 mL/kg，報(bào)警設(shè)置采用平臺(tái)壓上限目標(biāo)為30 cmH2O，建議使用高呼氣末正壓通氣(PEEP)、P(O2)/FiO2<150 mmHg，推薦俯臥位通氣而非仰臥位[10]。(5)早期行血液灌流與腎臟替代治療，降低病死率[11]。(6)加強(qiáng)血糖管理：維持血糖在6～8 mmol/L。(7)血栓預(yù)防：護(hù)士做好Caprini評(píng)分，≤5分予機(jī)械預(yù)防，≥5分時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行機(jī)械和藥物聯(lián)合預(yù)防；醫(yī)生結(jié)合床旁超聲進(jìn)行篩查，必要時(shí)給予抗凝治療。(8)早期活動(dòng)：膿毒性休克患者在1周內(nèi)開(kāi)始物理治療是安全的，降低ICU獲得性肌無(wú)力(ICU-AW)，從而減少患者帶機(jī)時(shí)間[12]。(9)做好體溫監(jiān)測(cè)、出入量記錄及皮膚管理。32例患者中并發(fā)膿毒性休克者9例，根據(jù)指南建議及臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)過(guò)早期干預(yù)、治療及護(hù)理，其中5例患者感染控制良好，臟器損傷明顯好轉(zhuǎn)，目前生命體征穩(wěn)定，正在進(jìn)行無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)治療；1例患者目前繼續(xù)有創(chuàng)呼吸機(jī)支持治療中，經(jīng)監(jiān)測(cè)該患者氧合有所改善、炎癥有所吸收，繼續(xù)對(duì)癥支持，必要時(shí)給予PICCO監(jiān)測(cè)及CRRT治療；余3例患者因基礎(chǔ)疾病過(guò)重，病程時(shí)間長(zhǎng)，入院無(wú)創(chuàng)治療期間已出現(xiàn)嚴(yán)重的多器官功能衰竭表現(xiàn)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

2.3并發(fā)癥的預(yù)防 患者最嚴(yán)重的并發(fā)癥為多器官功能衰竭綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)，一旦發(fā)生，病死率高，所以預(yù)防護(hù)理措施至關(guān)重要。

2.3.1早期及時(shí)復(fù)蘇 按照膿毒性休克患者的護(hù)理措施執(zhí)行，整個(gè)過(guò)程要快速、準(zhǔn)確、到位，做到及時(shí)有效復(fù)蘇，保證患者呼吸和循環(huán)的穩(wěn)定，這是防治MODS的首要步驟。

2.3.2早期防治感染 新冠肺炎重癥型患者免疫力低下，易發(fā)生感染：(1)盡早采集痰、血、尿等標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，早期足量應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)各種有創(chuàng)導(dǎo)管的培養(yǎng)監(jiān)測(cè)，并定期更換。(2)有創(chuàng)呼吸機(jī)使用的患者，加強(qiáng)氣道管理。(3)做好病室環(huán)境及儀器設(shè)備管理，防止交叉感染。

2.3.3加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)各器官衰竭征象 (1)密切觀察生命體征、監(jiān)測(cè)血?dú)夥治觯鶕?jù)患者氧合情況配合醫(yī)生處理，為患者選擇合適的呼吸支持方式并維持循環(huán)穩(wěn)定。(2)保持引流管通暢，記錄引流液的顏色、性質(zhì)和量，監(jiān)測(cè)尿量及液體出入量，防止患者心、腎功能衰竭。(3)及時(shí)采集和送檢各種標(biāo)本，閱讀檢驗(yàn)報(bào)告，發(fā)現(xiàn)異常立即通知醫(yī)生。除給予對(duì)癥支持治療及護(hù)理外，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)觀察及預(yù)判，做好預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，盡量減少患者并發(fā)癥發(fā)生。本組6例發(fā)生膿毒性休克患者，經(jīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、對(duì)癥支持后均明顯好轉(zhuǎn)。

2.4安全用藥的護(hù)理 根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版)》的建議[12]，予抗病毒、抗感染、免疫支持等對(duì)癥治療。

2.4.1抗病毒藥物 最常使用利巴韋林注射液[13]。其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為貧血、乏力、頭痛等癥狀，用藥過(guò)程中護(hù)士應(yīng)監(jiān)測(cè)血紅蛋白等，傾聽(tīng)患者主訴，避免墜床、跌倒發(fā)生。部分患者存在食欲減退、惡心、嘔吐等癥狀，因危重型患者本就有低蛋白血癥和營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)士應(yīng)做好營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，對(duì)癥處理的同時(shí)給予盡早的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。該藥大劑量使用時(shí)對(duì)肝功及血象有影響，故在藥物使用過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者臟器指標(biāo)(轉(zhuǎn)氨酶、肌酐等)，出現(xiàn)異常及時(shí)停藥。

2.4.2抗菌藥物 重癥型患者多予莫西沙星注射液抗感染，注意監(jiān)測(cè)肝功能[14]。

2.4.3免疫制劑 重癥型患者給予靜注人免疫球蛋白支持治療，常見(jiàn)并發(fā)癥為過(guò)敏反應(yīng)，如蕁麻疹、咳嗽、發(fā)熱等，重者可致過(guò)敏性休克。所有藥物使用過(guò)程中，注意查對(duì)及無(wú)菌操作、配伍禁忌，觀察藥物療效及副作用，保證安全用藥。32例患者治療用藥過(guò)程中，2例發(fā)生靜脈炎，1例因翻身致輸液管道脫落，1例因使用利巴韋林注射液連續(xù)6d后出現(xiàn)血紅蛋白降低、轉(zhuǎn)氨酶升高，當(dāng)即停藥，改為阿比多爾片聯(lián)合蓮花清瘟膠囊口服。

2.5營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理 患者均存在不同程度的低蛋白血癥，NRS2002評(píng)分≥3分，根據(jù)患者病情鼓勵(lì)經(jīng)口進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素飲食；不能經(jīng)口進(jìn)食患者根據(jù)患者病情選擇建立營(yíng)養(yǎng)途徑，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)需關(guān)注“六度”：即溫度、速度、濃度、清潔度、床頭抬高角度和患者舒適度；腸外營(yíng)養(yǎng)需注意靜脈保護(hù)，避免并發(fā)癥；做好血糖、尿糖監(jiān)測(cè)。本組32例患者，經(jīng)口進(jìn)食18例，因疾病影響，患者正常飲食不能滿足機(jī)體需求，額外給予口服營(yíng)養(yǎng)液(瑞能200 mL，3次/d)；經(jīng)胃管鼻飼患者9例，予百普力500 mL管飼，2次/d ，4例患者出現(xiàn)腹瀉，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)；5例患者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，均經(jīng)外周靜脈單通道緩慢勻速輸入，發(fā)生靜脈炎2例，對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。

2.6心理護(hù)理 由于患者病情較重，部分患者預(yù)后差，甚至危及生命，且需要隔離治療，患者在陌生的病房獨(dú)自承受身體和心理的痛苦，加上對(duì)疾病及自身病情認(rèn)知的局限，往往驚恐萬(wàn)分，不知所措。護(hù)理人員可根據(jù)患者的心理特點(diǎn)，幫助患者解決就醫(yī)中的問(wèn)題，正確對(duì)待疾病，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。 護(hù)理人員治療護(hù)理完后均到床旁與患者進(jìn)行心理護(hù)理，治療期間，病患依從性好，對(duì)醫(yī)護(hù)人員信任度高；個(gè)別病情不允許的患者，醫(yī)護(hù)人員給予手繪漫畫(huà)展示于患者，以增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。

2.7防控措施 新冠病毒傳染性強(qiáng)、傳播途徑廣，因此隔離傳染源、切斷傳播途徑、保護(hù)易感人群，對(duì)控制疫情播散非常重要，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行傳染病管理法，同時(shí)采取相應(yīng)的預(yù)控措施。(1)患者安置：確診患者可集中隔離，床間距應(yīng)不小于1.2 m。(2)醫(yī)務(wù)人員自我防護(hù)：在采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)[15]。(3)空氣消毒：患者房間每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30 min；或用空氣消毒機(jī)24 h循環(huán)消毒，做好記錄。(4)環(huán)境消毒：有肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，應(yīng)先完全清除污染物再消毒。無(wú)肉眼可見(jiàn)污染物時(shí)，采用1 000 mg/L含氯消毒劑徹底擦拭消毒，2次/d，并做好記錄。清潔工具包括抹布和拖把應(yīng)專室專區(qū)專用，使用完后先用2 000 mg/L含氯消毒劑浸泡消毒30 min，再將清潔工具密閉封裝，標(biāo)注“新冠”后集中處理。(5)物品消毒：診療器械盡量使用一次性物品；聽(tīng)診器、體溫槍等常用物品每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑或75%酒精進(jìn)行徹底擦拭消毒。(6)醫(yī)療廢物嚴(yán)格按照甲類(lèi)傳染病的管理要求處理。我院援鄂醫(yī)護(hù)人員至今無(wú)1例感染暴露事件發(fā)生。

3 小結(jié)

目前，國(guó)內(nèi)疫情雖有所控制，但重癥患者的救治形式依然嚴(yán)峻，如果救治護(hù)理不及時(shí)，重癥患者會(huì)迅速發(fā)展為呼吸窘迫綜合征并難以逆轉(zhuǎn)。故在當(dāng)下沒(méi)有特效治療方案、醫(yī)務(wù)人員給予對(duì)癥支持治療的前提下，積極氧療和呼吸支持是治療的重點(diǎn)。護(hù)理人員做好患者不同呼吸支持階段的氧療及呼吸道管理，做到有效的病情觀察、加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)、防止并發(fā)癥，同時(shí)給予支持性照護(hù)及心理護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持，并將防控措施落實(shí)到位，是降低新冠肺炎重癥病例死亡率、爭(zhēng)取救治時(shí)間、提高救治成功率、促進(jìn)患者康復(fù)的重要舉措。