葉旭陽 曾令丹 林琳 張艷 王瑩 周雪梅 吳育朗 尹雪

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北 武漢 420022；2.廣西南寧市第一人民醫(yī)院，廣西 南寧 530022)

新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)簡稱“新冠肺炎”，是指2019新型冠狀病毒感染導(dǎo)致的肺炎。2020年2月我科收治的2例COVID-19患者，均存在氣促(呼吸≥30次/min)， 靜息狀態(tài)下指氧飽和度(SpO2)≤93%，氧合指數(shù)[P(O2)/FiO2]≤300，間隔24～48 h胸部C T示病灶明顯進(jìn)展>50%，為COVID-19危重型患者[1]?；颊咴谝?guī)范的治療和護(hù)理后，雙肺病灶進(jìn)行性縮小，生活質(zhì)量大幅提高，觀察治療3 d后出院至指定隔離點服藥觀察。筆者總結(jié)該2例COVID-19危重型病例成功轉(zhuǎn)為輕癥病例的護(hù)理經(jīng)驗，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者1：女，56歲。2020年1月15日前無明顯誘因發(fā)熱，體溫達(dá)39 ℃，伴咳嗽、痰中帶血、胸悶、納差、乏力等不適。患者2：男，51歲。于2020年1月25日出現(xiàn)發(fā)熱，最高達(dá)38.0 ℃，1月29日干咳，無胸悶等不適。2例患者外院治療期間抽血結(jié)果均提示W(wǎng)BC>3.0×1012/L,在正常范圍內(nèi)，CRP>30 mg/L，中性粒細(xì)胞比例偏低，查新型冠狀病毒核酸陽性，間隔24～48 h胸部CT示：雙肺多發(fā)斑片狀感染病灶明顯且病灶進(jìn)展>50%，予利巴韋林、奧司他韋、甲強(qiáng)龍等對癥治療后無緩解，病情呈惡性進(jìn)展，予面罩高流量吸氧SpO2<90%，氣促(呼吸頻率≥30次/min)，P(O2)/FiO2≤300，有不同程度呼吸衰竭，肝腎功能輕度下降，且患者2出現(xiàn)感染性休克，病情危重。2例患者均于2月5日以“重癥肺炎病毒性肺炎、呼吸衰竭”收入我院，增強(qiáng)抗炎、抗病毒、腸外營養(yǎng)、護(hù)胃、補(bǔ)充人血白蛋白等對癥支持。住院初期，2例患者經(jīng)面罩吸氧15 L/min后，SpO2不能維持(<88%)，及時予以(High-flow nasal cannula oxygen therapy，HFNC)通氣，氧氣得以補(bǔ)償后，序貫降低氧療參數(shù)，脫機(jī)試驗后血?dú)夥治鎏崾綪(O2)/FiO2：200～300，呼吸衰竭癥狀好轉(zhuǎn)，多次床邊胸片比對提示雙肺病灶吸收明顯，3次新型冠狀病毒核酸監(jiān)測均為陰性，病情明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)入恢復(fù)期，均于2月28日前轉(zhuǎn)為輕癥。

2 護(hù)理

2.1明確藥物不良反應(yīng)的觀察 干擾素聯(lián)合利巴韋林治療COVID-19，易引起可耐受的血紅蛋白下降，轉(zhuǎn)氨酶升高，淀粉酶升高[2]；使用甲強(qiáng)龍易出現(xiàn)低鈣現(xiàn)象和消化道反應(yīng)；使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療需觀察出血傾向。責(zé)任護(hù)士通過查看化驗單、詢問患者主觀感受和觀察患者皮膚狀態(tài)等，2例患者未見明顯血象惡化征象，無嚴(yán)重消化道反應(yīng)，但出現(xiàn)血鈣降低現(xiàn)象，均遵醫(yī)囑口服醋酸鈣膠囊得以改善?；颊?在使用低分子肝素鈉第4天出現(xiàn)鼻腔出血，停止使用抗凝藥物，予鹽酸腎上腺素棉球填塞止血，余部位未出現(xiàn)出血傾向。因2例患者均使用人血白蛋白進(jìn)行支持治療，無發(fā)熱后方可輸注，輸注前后均予生理鹽水沖管，防止血液制品和其他藥物混雜，治療期間未見輸液反應(yīng)。

2.2呼吸治療支持的護(hù)理 動態(tài)心電監(jiān)護(hù)儀對SpO2、心率、呼吸做連續(xù)監(jiān)測，分別記錄患者面罩吸氧(流量15 L/min)狀態(tài)下的動脈血?dú)鈖H、P(O2)、P(CO2)、SpO2、HR及RR；通氣治療后1 h、24 h、48 h、脫機(jī)測試(FiO2<30%，氧流量<20 L/min)時，復(fù)查動脈血?dú)饧吧鲜鲋笜?biāo)。HFNC 通氣治療24 h后，SpO2/FiO2比值>170.9是預(yù)測治療成功與否的良好指標(biāo)[3]，密切觀察患者HFNC通氣效果，避免因未及時識別HFNC治療無效而導(dǎo)致的延遲插管。2例患者經(jīng)HFNC治療24 h后， SpO2/FiO2比值均>170.9，復(fù)查血?dú)猓琍(O2)/FiO2≥200，確定HFNC治療有效。后續(xù)HFNC治療過程中2例患者動脈血P(O2)>60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)<50 mmHg，且呼吸<30次/min，責(zé)任護(hù)士動態(tài)分析SpO2/FiO2比值，在滿足SpO292～95%且SpO2/FiO2比值>170.9條件下，對FiO2和氧流量進(jìn)行性降低?；颊?治療期間曾因負(fù)性心理影響，試圖拔除氧氣導(dǎo)管，責(zé)任護(hù)士對此患者予以約束干預(yù)和宣教，有效勸導(dǎo)患者接受氧療。此患者經(jīng)HFNC治療后10 d，脫機(jī)測試失敗，再次經(jīng)HFNC治療3 d，達(dá)到脫機(jī)指標(biāo)[P(O2)/FiO2≥200]，成功將氧療方式改為低流量鼻導(dǎo)管吸氧?；颊?經(jīng)HFNC治療后10 d，脫機(jī)測試一次性通過，繼續(xù)鼻導(dǎo)管低流量吸氧鞏固。在2例危重型患者治療過程中均保持患者呼吸道通暢，預(yù)防口腔感染，根據(jù)患者SpO2、霧化和痰液情況，把握正確的吸痰時機(jī)，應(yīng)用密閉式吸痰管為患者清理呼吸道分泌物；使用含氯已定漱口水為患者行口腔護(hù)理，均未出現(xiàn)上呼吸道反復(fù)感染[4-5]。在呼吸支持治療中堅持密切觀察氧療效果、序貫改變氧療方式和流量、保證濕化瓶滅菌用水充足、保持氣道通暢的原則[6]，患者缺氧狀態(tài)得以改善，進(jìn)入疾病康復(fù)期。

2.3肺功能康復(fù) 呼吸功能訓(xùn)練可提高呼吸肌肌力和耐力，改善通氣/血流比值，調(diào)動免疫系統(tǒng)，對患者早期干預(yù)具有實質(zhì)性的價值[7]，制定呼吸功能恢復(fù)的方案，對患者及早實施肺功能鍛煉干預(yù)。評估患者耐受程度，選擇患者臥床期間可方便操作的訓(xùn)練方法如體位管理、調(diào)整呼吸節(jié)奏、胸廓活動度訓(xùn)練、縮唇呼吸等，指導(dǎo)患者結(jié)合放松訓(xùn)練，幫助患者減少呼吸不協(xié)調(diào)，建立有效的呼吸方式。2例患者依從性較好，參與度高，每項功能練習(xí)均超過6次/d。評估患者Barthel評分和肺功能分級，把握患者可及早下床活動時機(jī)，協(xié)助患者完成由坐位-立位的轉(zhuǎn)變，鼓勵患者及早下床活動，根據(jù)患者耐受程度，循序漸進(jìn)的引導(dǎo)患者在床邊站立活動，以預(yù)防身心機(jī)能的衰弱，促進(jìn)全身炎癥反應(yīng)的恢復(fù)[8]。2例患者肺功能均得到明顯改善：患者1已實現(xiàn)部分生活自理，床上活動未見明顯氣促現(xiàn)象；患者2下床活動時未見呼吸急促現(xiàn)象，肺部功能轉(zhuǎn)好后，生活質(zhì)量亦得到顯著提高。

2.4心理評估和干預(yù) 了解患者性格特點、家庭狀況、人口學(xué)關(guān)系，利用SCL90心理評估量表階段性評估患者心理狀態(tài)[9]?；颊?在入院初期因?qū)膊“l(fā)展和治療效果的不確定性，產(chǎn)生了自殺和抗拒治療的行為，給予一系列心理干預(yù)措施后，心理狀態(tài)由消極變?yōu)榉e極，可積極配合治療，精神狀態(tài)和身體機(jī)能得到很好恢復(fù)；患者2在發(fā)生病情變化時，出現(xiàn)恐懼和擔(dān)心情緒，幫助其使用正念減壓法和注意力轉(zhuǎn)移法，消除了負(fù)性情緒，并安心接受治療。

2.5加強(qiáng)營養(yǎng)干預(yù) 營養(yǎng)干預(yù)是基礎(chǔ)治療手段，是COVID-19患者綜合治療措施的核心內(nèi)容之一[10]，保證機(jī)體能量和營養(yǎng)需求可增強(qiáng)患者體質(zhì)。在實施腸內(nèi)營養(yǎng)支持干預(yù)時，考慮患者的神志意識狀態(tài)、食欲需求、吞咽功能及營養(yǎng)需求，提供結(jié)構(gòu)化和個體化食物[11]，另在病區(qū)為患者提供方便即食的營養(yǎng)品；腸內(nèi)營養(yǎng)不足時，及時補(bǔ)充靜脈營養(yǎng)等以保證患者能量需求?；颊?住院2周后，患者營養(yǎng)不良風(fēng)險由高變低，營養(yǎng)不良狀態(tài)得以糾正。

2.6VET預(yù)防 采用藥物預(yù)防和物理預(yù)防聯(lián)合方法降低VET風(fēng)險[12]，向2例患者宣教踝泵運(yùn)動對預(yù)防下肢血栓形成的重要意義及訓(xùn)練方法，設(shè)置每日踝泵運(yùn)動時間及頻次，鼓勵患者盡量達(dá)成目標(biāo)。截至目前，2例患者經(jīng)床邊血管B超后，提示未見下肢靜脈血栓生成。

3 體會

COVID-19危重癥患者病死危險系數(shù)高，病情進(jìn)展快，對癥治療和輔助護(hù)理支持在治療疾病過程中起關(guān)鍵性作用。對于出現(xiàn)呼吸衰竭患者，氧療和呼吸支持是治療最重要的手段，可在危急狀態(tài)下挽救患者生命，為患者贏得更多康復(fù)機(jī)會，使其免疫系統(tǒng)得到恢復(fù)。對藥物不良反應(yīng)的觀察、氧療干預(yù)時機(jī)把握及效果觀察、肺功能康復(fù)、患者心理健康的關(guān)注和并發(fā)癥的預(yù)防是本次護(hù)理重點。2例患者成功由COVID-19危重型轉(zhuǎn)為輕型，實現(xiàn)了疾病的良性轉(zhuǎn)歸，對今后危重型COVID-19的護(hù)理具有一定借鑒意義。