李亞楠 劉姝 欒曉嶸

(1.山東大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000；2.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250000)

急性冠脈綜合征(Acute coronary syndrome，ACS)是指冠狀動(dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導(dǎo)致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋急性心肌梗死(Acute myocardial infarction,AMI)和不穩(wěn)定性心絞痛(Unstable angina，UA)，前者又可分為ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction,STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(Non ST segment elevation myocardial infarction,NSTEMI)[1]。其臨床進(jìn)展迅速，病情兇險(xiǎn)，是全球發(fā)病和死亡的主要原因[2]。2015年全球有729萬(wàn)名急性心肌梗死患者[3]，在美國(guó)每年有100多萬(wàn)人因ACS入院[4]。我國(guó)在2010-2019年新增近800萬(wàn)例心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛[5]。再灌注治療是針對(duì)ACS最有效的治療手段，可避免梗死面積擴(kuò)大，降低患者病死率[6]。但研究[7-8]表明，在發(fā)病6 h后進(jìn)行再灌注，ACS的死亡率幾乎沒(méi)有降低，且血流恢復(fù)每延遲30 min，預(yù)期壽命將會(huì)減少1年。由于各種因素，ACS患者普遍存在就醫(yī)延遲的現(xiàn)象，而就醫(yī)延遲是及時(shí)啟動(dòng)再灌注治療的重要障礙。目前，大量研究集中在院前延遲的影響因素分析和干預(yù)效果評(píng)價(jià)[9-11]，決策延遲為延遲時(shí)間的主要組成部分[12]， ACS患者的決策延遲直接或間接地影響其治療效果及預(yù)后[13]。本文對(duì)就醫(yī)決策延遲的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施進(jìn)行綜述，旨在為促進(jìn)ACS患者及時(shí)就醫(yī)提供參考。

1 就醫(yī)決策延遲概念及現(xiàn)狀

1.1決策延遲概念 決策延遲是就醫(yī)延遲過(guò)程中最長(zhǎng)階段[14]，指從出現(xiàn)癥狀到?jīng)Q定尋求醫(yī)療幫助的時(shí)間[15]。癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和尋求治療的時(shí)間是確定決策延遲時(shí)間的基本要素。由于患者回憶能力差、癥狀模式不清晰、患者和醫(yī)生關(guān)于癥狀缺乏共識(shí)等原因，癥狀出現(xiàn)的準(zhǔn)確時(shí)間難以確定[12]。

1.2現(xiàn)狀 ACS患者的決策延遲中位時(shí)間在各個(gè)國(guó)家存在差異，國(guó)外研究[14,16-17]報(bào)道為44～150 min，國(guó)內(nèi)研究[18-19]顯示在70～720 min。Jager等[20]對(duì)維也納2 366例STEMI患者進(jìn)行分析，結(jié)果顯示其決策延遲中位時(shí)間為91 min；Nielsen等[21]對(duì)丹麥注冊(cè)數(shù)據(jù)庫(kù)的5 848例患者的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，決策延遲中位數(shù)時(shí)間為85 min；Sederholm等[22]對(duì)瑞典5家醫(yī)院449例 STAMI患者進(jìn)行研究，報(bào)告從癥狀發(fā)作到首次醫(yī)療接觸的患者延遲中位時(shí)間是70 min。大多數(shù)研究中報(bào)告的平均延遲時(shí)間均大于決策延遲建議的時(shí)間范圍[14,17-22]，錯(cuò)過(guò)最佳的治療時(shí)機(jī)。不同國(guó)家報(bào)告的決策延遲時(shí)間的顯著差異可能與各個(gè)國(guó)家獨(dú)特的社會(huì)文化背景、醫(yī)療系統(tǒng)及衛(wèi)生政策有關(guān)。Dracup等[23]研究表明，每個(gè)國(guó)家獨(dú)特的文化背景在人們對(duì)胸痛的反應(yīng)中至關(guān)重要。另一項(xiàng)跨國(guó)研究[24]的結(jié)論也支持文化和/或醫(yī)療保健系統(tǒng)的差異可能對(duì)胸痛尋求護(hù)理的行為產(chǎn)生影響。此外，研究中對(duì)ACS癥狀開(kāi)始或首次醫(yī)療接觸定義不同，無(wú)法獲得癥狀出現(xiàn)的確切時(shí)間，也是產(chǎn)生差異的原因之一。未來(lái)需要一種更可靠的方法來(lái)評(píng)估ACS患者的癥狀出現(xiàn)時(shí)間，以確保數(shù)據(jù)收集的準(zhǔn)確性。培訓(xùn)研究人員時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)廣泛評(píng)估癥狀的重要性。建議通過(guò)提高訪談技巧來(lái)幫助患者找出癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，并要求其結(jié)合病歷等客觀資料進(jìn)一步明確時(shí)間。

2 就醫(yī)決策延遲影響因素

ACS患者的就醫(yī)決策是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，受多種因素的影響，可將其分為可控因素和不可控因素。不可控因素為年齡、種族、經(jīng)濟(jì)狀況及既往史等，可控因素包括ACS患者的知識(shí)水平、情緒因素、社會(huì)支持和健康素養(yǎng)等，明確患者決策延誤中的可控因素有利于實(shí)施針對(duì)性干預(yù)。

2.1不可控因素

2.1.1社會(huì)人口學(xué)因素 社會(huì)人口學(xué)資料中年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等與ACS患者決策延遲有關(guān)。高齡是延長(zhǎng)決策延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，原因在于老年人獨(dú)居的頻率較高且活動(dòng)易受到限制，不方便及時(shí)就醫(yī)；老年患者生理機(jī)能逐漸退化[25]，對(duì)疼痛的敏感性降低，并可能患有其他合并癥而影響判斷[25]。與男性相比，女性出現(xiàn)非典型癥狀較多[22]；此外，心理因素可能會(huì)影響女性尋求幫助的反應(yīng)模式[21]。女性往往意識(shí)不到有遭受心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)，身體不適時(shí)常選擇尋求他人幫助而非前往專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，從而導(dǎo)致更多女性患者就診延遲[26]。其他的社會(huì)人口學(xué)因素，如文化程度低、低收入、無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)、體力勞動(dòng)等均會(huì)延長(zhǎng)ACS患者的決策延遲時(shí)間。分析其原因，文化程度低的患者缺乏ACS的知識(shí)，不能及時(shí)識(shí)別癥狀，影響患者迅速尋求醫(yī)療幫助[27]；低收入或無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的患者無(wú)力支付醫(yī)療費(fèi)用[28]，導(dǎo)致其就醫(yī)延遲；體力勞動(dòng)的患者對(duì)疾病認(rèn)知較少，同時(shí)因收入不高存在醫(yī)療費(fèi)用的顧慮，影響及時(shí)就醫(yī)[19]。

2.1.2環(huán)境因素 夜間發(fā)病、癥狀發(fā)作時(shí)的狀態(tài)、居住地點(diǎn)及居住形態(tài)等是導(dǎo)致決策延遲的重要因素。一般在夜間發(fā)病的患者認(rèn)為夜間無(wú)資深醫(yī)生，無(wú)法得到有效治療；或者該時(shí)段患者不愿麻煩他人而選擇繼續(xù)忍受病痛；其次是夜間交通不方便[21]?；颊咴诎Y狀發(fā)作時(shí)的狀態(tài)是另一個(gè)環(huán)境因素，癥狀出現(xiàn)時(shí)處于睡眠狀態(tài)或休息的患者比從事體力活動(dòng)的患者延遲時(shí)間長(zhǎng)[29]?；颊呔幼〉攸c(diǎn)與是否發(fā)生決策延遲呈負(fù)相關(guān)，居住地離醫(yī)院較遠(yuǎn)，到院行程較長(zhǎng)，農(nóng)村居住或在外旅行皆與更長(zhǎng)的延遲有關(guān)[29]。居住形態(tài)對(duì)決策延遲的影響則表現(xiàn)在獨(dú)居患者的決策延遲時(shí)間長(zhǎng)于與家人居住的患者[18]。這可能是由于當(dāng)患者癥狀發(fā)作時(shí)，照顧者會(huì)第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)其不適，撥打急救電話并給予相應(yīng)處理，縮短延遲時(shí)間。

2.1.3臨床特征 研究[18]表明，糖尿病、心源性休克、既往心梗或UA與患者決策延遲相關(guān)。糖尿病是延長(zhǎng)決策延遲的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，可能與糖尿病患者的非典型性疼痛有關(guān)。心源性休克、既往心梗或UA則是縮短患者延遲的預(yù)測(cè)因素，原因在于患者或其親屬可能更快地識(shí)別心肌梗死的癥狀，清楚病情的嚴(yán)重性，在心梗開(kāi)始或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)及時(shí)作出反應(yīng)[21,30]。但也有研究[31]顯示，延遲時(shí)間并不會(huì)縮短?？赡芘c研究間的方法學(xué)差異或研究對(duì)象所接受的健康教育效果不同有關(guān)，如不同研究中延遲時(shí)間的變量類型和截止值不同[14]。ACS的典型癥狀如胸痛，可能促使患者將癥狀歸因于心臟而及時(shí)就醫(yī)，而不典型癥狀則會(huì)導(dǎo)致患者就診時(shí)間明顯延遲，如呼吸困難、乏力、上腹不適等[19,32]。Canto等[33]研究發(fā)現(xiàn)，與STEMI患者相比，NSTEMI患者無(wú)胸痛的可能性幾乎是其兩倍，延遲時(shí)間明顯增長(zhǎng)。同時(shí)，起病過(guò)程也會(huì)影響延遲時(shí)間，癥狀逐漸發(fā)作或呈間歇性發(fā)作的患者延遲時(shí)間較長(zhǎng)，此類患者常選擇打電話咨詢醫(yī)生，較少選擇救護(hù)車，因而造成延遲就醫(yī)[34]。

2.2可控因素

2.2.1對(duì)ACS的知識(shí)、態(tài)度和信念 決策延遲和癥狀解釋本質(zhì)上受ACS患者的知識(shí)、態(tài)度和信念的影響[27]，但研究顯示其知識(shí)、態(tài)度和信念水平偏低[35]。出現(xiàn)ACS癥狀的患者應(yīng)具備應(yīng)對(duì)此類癥狀的知識(shí)，采取適當(dāng)?shù)膽B(tài)度和信念，及時(shí)尋求治療以降低ACS的發(fā)病率和死亡率。其ACS知識(shí)水平與決策延遲時(shí)間存在相關(guān)性，ACS表現(xiàn)為多種癥狀，典型癥狀易被識(shí)別，而非典型癥狀往往被忽略。愛(ài)爾蘭一項(xiàng)有1 947例患者參與的研究[36]表明，大多數(shù)患者認(rèn)為胸臂疼痛和呼吸短促為ACS癥狀，超過(guò)一半的患者未意識(shí)到下頜和頸部疼痛、消化不良、惡心嘔吐等是ACS癥狀。此外，較高的知識(shí)水平與較高的文化程度、心絞痛史以及更適當(dāng)?shù)膽B(tài)度和信念相關(guān)[36]，提示護(hù)理人員應(yīng)分層制定針對(duì)性的教育方案，從而有利于患者有效識(shí)別癥狀。

2.2.2心理因素 ACS患者常經(jīng)歷不同程度的焦慮、抑郁和恐懼等負(fù)性情緒。抑郁與患者決策延遲呈正相關(guān)，抑郁水平越高，患者決策延遲時(shí)間越長(zhǎng)[37]。抑郁患者導(dǎo)致延遲就醫(yī)的潛在原因?yàn)槿狈で筢t(yī)療幫助的動(dòng)力和精力，或其更易出現(xiàn)各種身體癥狀，癥狀識(shí)別和解釋可能需更長(zhǎng)時(shí)間。關(guān)于焦慮狀態(tài)與AMI患者延遲就醫(yī)的關(guān)系，F(xiàn)ang等[38]曾報(bào)告廣泛性焦慮障礙的AMI患者延遲時(shí)間縮短，這種積極作用可能在于更高的警覺(jué)性和更多的健康促進(jìn)行為。發(fā)生ACS時(shí)，患者常使用否認(rèn)作為應(yīng)對(duì)機(jī)制。否認(rèn)有助于減少心臟相關(guān)癥狀和負(fù)性情緒的痛苦，使其患有嚴(yán)重抑郁癥、焦慮癥的可能性下降，但可導(dǎo)致就醫(yī)決策延遲，在發(fā)病3～24 h的時(shí)間窗口，否認(rèn)約占40 min的額外延遲[39]。其它心理因素(如恐懼和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙等)與ACS患者決策延遲關(guān)系的探討,未能得出一致的結(jié)論，分析可能是不同研究采用的評(píng)估工具如心理量表不統(tǒng)一, 評(píng)估時(shí)間點(diǎn)不一致,導(dǎo)致研究結(jié)果間缺乏可比性。

2.2.3社會(huì)支持 社會(huì)與家庭支持同樣可以影響患者的就醫(yī)行為[40-41]，其包含了客觀支持、主觀支持與社會(huì)支持利用度。客觀支持是指客觀可見(jiàn)的或?qū)嶋H的支持，包括物質(zhì)上的直接支援，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、團(tuán)體關(guān)系的存在和參與等。再灌注治療造成的沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，在根本上制約著患者的就醫(yī)行為[25]?？陀^支持較差者很難采取積極的就醫(yī)行為，易發(fā)生就醫(yī)延遲。主觀支持是指?jìng)€(gè)體在社會(huì)中受尊重、被支持和理解的情感體驗(yàn)。與家人和朋友關(guān)系親密、感受到其的支持與理解對(duì)判斷疾病癥狀和促進(jìn)就醫(yī)均有所幫助[42]。社會(huì)支持利用度是指調(diào)動(dòng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)關(guān)系、利用他人支持和幫助的程度[43]，個(gè)體對(duì)社會(huì)支持的利用存在著差異。社會(huì)支持利用度較高者可調(diào)動(dòng)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，從中獲得利于癥狀判斷的信息及對(duì)其就醫(yī)的鼓勵(lì)和幫助，促進(jìn)其就醫(yī)[40]。研究[44]表明,約10%的ACS患者社會(huì)支持率下降，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)性地開(kāi)展心理社會(huì)干預(yù)，以改善社會(huì)支持狀況和健康結(jié)果。

2.2.4健康素養(yǎng) 健康素養(yǎng)[45]被定義為“獲取，處理和理解基本健康信息的能力，以便對(duì)個(gè)人的健康和醫(yī)療保健作出適當(dāng)?shù)慕】禌Q定”。低健康素養(yǎng)與較差的健康狀況及預(yù)后相關(guān)。健康素養(yǎng)不足的后果包括健康知識(shí)較少，健康狀況較差，醫(yī)療服務(wù)利用率和醫(yī)療費(fèi)用較高。Aaby等[46]發(fā)現(xiàn)，心血管疾病患者的健康素養(yǎng)與身體健康狀況之間的聯(lián)系遠(yuǎn)強(qiáng)于心理健康狀況。Nesoff等[47]通過(guò)定性方法得出文化水平和基本健康素養(yǎng)低下是AMI患者就醫(yī)延遲的相關(guān)障礙。Bailey等[48]通過(guò)預(yù)測(cè)模型得出健康素養(yǎng)是AMI后30 d再入院的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)因子?？紤]到健康素養(yǎng)能力對(duì)心血管疾病康復(fù)的重要作用，未來(lái)可將健康素養(yǎng)干預(yù)作為一種手段對(duì)抗心血管疾病。

3 就醫(yī)決策延遲干預(yù)現(xiàn)狀

就醫(yī)決策延遲涉及因素眾多，制定統(tǒng)一的干預(yù)措施難度很大，但該時(shí)間段縮短延遲的潛能卻是最大的。通過(guò)改變可控因素，尤其是對(duì)高危人群進(jìn)行重點(diǎn)管理，以求最大限度地減少就醫(yī)延遲。

3.1開(kāi)展公眾健康教育 以往研究使用公共衛(wèi)生信息以鼓勵(lì)疑似ACS癥狀的患者迅速就醫(yī)，但未能顯著減少院前延遲時(shí)間[49-50]。一項(xiàng)在美國(guó)20個(gè)城市進(jìn)行的隨機(jī)試驗(yàn)[49]旨在經(jīng)18個(gè)月探討對(duì)近6萬(wàn)名研究對(duì)象進(jìn)行大眾媒體及社區(qū)多途徑干預(yù)能否縮短ACS患者的就醫(yī)延遲，結(jié)果顯示雖救護(hù)車使用量顯著增加，但對(duì)縮短決策延遲時(shí)間并無(wú)影響。西班牙一項(xiàng)研究[50]調(diào)查了引起公眾意識(shí)運(yùn)動(dòng)-“立即行動(dòng)拯救生命”的效果，發(fā)現(xiàn)接受STEMI治療的患者數(shù)量顯著增加，但對(duì)延遲時(shí)間(以胸痛到首次心電圖)沒(méi)有相對(duì)地改進(jìn)。

宣傳和教育的開(kāi)展可能并不會(huì)改變患者延遲時(shí)間，因此提示我們決策延遲的改善可能需要綜合考慮相關(guān)因素以使患者受益。正如美國(guó)心臟協(xié)會(huì)科學(xué)聲明[51]中所強(qiáng)調(diào)的，一種范式的轉(zhuǎn)變已經(jīng)發(fā)生，即從只注重知識(shí)的教育干預(yù)轉(zhuǎn)向結(jié)合技能發(fā)展的干預(yù)。除了教育之外，干預(yù)的一個(gè)重要方面應(yīng)包括通過(guò)監(jiān)測(cè)日常癥狀開(kāi)展技能培養(yǎng)活動(dòng)。

3.2針對(duì)目標(biāo)人群干預(yù) 近幾年，有學(xué)者開(kāi)始嘗試對(duì)高危目標(biāo)人群進(jìn)行針對(duì)性健康干預(yù)，但結(jié)果不一。Meischke等[52]研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)護(hù)士對(duì)3 522名參與者中有急性心臟癥狀的高危人群進(jìn)行30～40min的個(gè)性化教學(xué)干預(yù)后，干預(yù)對(duì)象的知識(shí)、態(tài)度和信念水平增加，但干預(yù)后在減少院前延遲或緊急醫(yī)療服務(wù)使用方面，缺乏組間差異。然而在愛(ài)爾蘭的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[53]中，通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談對(duì)心梗入院的患者進(jìn)行了40 min的個(gè)性化干預(yù)，結(jié)果表明干預(yù)成功縮短了院前延遲時(shí)間。對(duì)ACS癥狀有良好認(rèn)知的個(gè)體將有能力在面臨健康威脅時(shí)將這些知識(shí)轉(zhuǎn)化為行動(dòng)，但單純的教育干預(yù)已不足以改變ACS患者的行為和自我效能，應(yīng)結(jié)合其他干預(yù)方式，如動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)、同伴支持小組和社交網(wǎng)絡(luò)等，以提高患者控制其健康的能力。

此外，患者對(duì)ACS的反應(yīng)存在性別差異，男性患者與癥狀識(shí)別和尋求幫助的態(tài)度呈正相關(guān)。一項(xiàng)研究[54]對(duì)因ACS事件住院的10名婦女進(jìn)行個(gè)性化的教育和技能培養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示知識(shí)、態(tài)度和信念得分均有所增加，證明有必要針對(duì)女性開(kāi)展護(hù)理干預(yù)以提高目標(biāo)人群對(duì)ACS反應(yīng)水平。

3.3聚焦干預(yù)可控因素 明確ACS患者決策延誤的影響因素有利于實(shí)施重點(diǎn)干預(yù)。但針對(duì)可控因素中的知識(shí)態(tài)度、社會(huì)支持和情感等方面干預(yù)的研究顯示其效果不一[55-58]。在知識(shí)態(tài)度方面，通過(guò)個(gè)性化或小團(tuán)體教育使患者獲得適當(dāng)?shù)闹R(shí)，有助于對(duì)ACS采取積極的態(tài)度和信念，進(jìn)而縮短延遲時(shí)間。O'Brien等[56]檢驗(yàn)了采用動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)開(kāi)展個(gè)性化教育的有效性，發(fā)現(xiàn)干預(yù)后3個(gè)月和12個(gè)月患者的知識(shí)、態(tài)度和信念得分顯著提高。未來(lái)可通過(guò)縱向研究進(jìn)一步測(cè)試和改進(jìn)此類干預(yù)措施，明確干預(yù)知識(shí)、態(tài)度及信念的效果和持續(xù)性，以改善就醫(yī)延遲現(xiàn)狀。在社會(huì)、情緒和健康素養(yǎng)方面，聚焦于社會(huì)、情緒方面的干預(yù)效果不佳。Dracup等[57]通過(guò)護(hù)士為主導(dǎo)的健康教育對(duì)3 500例冠心病患者進(jìn)行干預(yù)，將干預(yù)措施聚焦于導(dǎo)致就醫(yī)延遲的社會(huì)、情緒和認(rèn)知方面的障礙因素，結(jié)果顯示干預(yù)未改善患者就醫(yī)延遲時(shí)間及救護(hù)車使用率。Moser等[58]通過(guò)面對(duì)面的教育和咨詢干預(yù)，以討論和消除患者對(duì)急性心臟癥狀的情緒反應(yīng)，結(jié)果顯示干預(yù)增加感知控制感，焦慮水平隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)，但決策延遲方面仍未有改善。健康素養(yǎng)的研究主要集中于就醫(yī)延遲影響因素分析[59- 60]，干預(yù)措施以知識(shí)、行為及信念為主的健康教育形式涉及，尚無(wú)針對(duì)健康素養(yǎng)開(kāi)展的干預(yù)措施。

綜上所述，由于ACS嚴(yán)重危害人們的身心健康，患者及時(shí)地再灌注治療，縮短決策延遲時(shí)間至關(guān)重要。各種可控因素與不可控因素互相作用，共同影響患者就醫(yī)決策的過(guò)程。改變可控因素，對(duì)ACS高風(fēng)險(xiǎn)人群及其患者進(jìn)行健康教育，提高其ACS的知識(shí)、態(tài)度及信念水平，有助于疾病的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。未來(lái)研究中需“三角化”癥狀出現(xiàn)的時(shí)間，報(bào)告癥狀出現(xiàn)的可操作性定義保證時(shí)間的準(zhǔn)確性。其次，有關(guān)院前死亡和因病情嚴(yán)重?zé)o法作答的患者研究較少，無(wú)法評(píng)估該亞組在ACS群體間的差異，需進(jìn)一步探索。最后，干預(yù)應(yīng)采用多種途徑和方式對(duì)可控因素進(jìn)行針對(duì)性干預(yù)，通過(guò)縱向研究明確其長(zhǎng)期效果，為護(hù)理人員制定有效的干預(yù)策略提供依據(jù)，以改善ACS就醫(yī)現(xiàn)狀及預(yù)后。