王蘭蘭 韓布新 鐘雪梅 楊明暉

(1.中國科學(xué)院心理健康重點(diǎn)實(shí)驗室[心理研究所] 中國科學(xué)院大學(xué)心理學(xué)系，北京 100101；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院產(chǎn)科，云南 昆明 650032)

抑郁是女性產(chǎn)后常見的心理障礙[1]。產(chǎn)后抑郁癥(Postpartum depression，PPD)以情緒持續(xù)低落為基本特征，伴發(fā)疲乏、睡眠障礙、食欲下降、照顧新生兒力不從心和愧疚感、注意力下降和自我孤立等癥狀。很多患者有絕望感，甚至表現(xiàn)出自殺或殺嬰傾向。Biggs L J等[2]分析了澳大利亞圍產(chǎn)期焦慮和抑郁的365例熱線求助電話。求助者中75%為產(chǎn)后1年內(nèi)女性，12.33%有自殺想法，3.29%有傷嬰行為，2.19%有自傷行為。Hahn-Holbrook等[3]綜述56個國家291項研究，產(chǎn)后抑郁全球平均發(fā)生率為17.7%。陸錦瀅等[4]綜述我國17篇文獻(xiàn)，總樣本35 454例，PPD發(fā)生率為10.7%。產(chǎn)后抑郁嚴(yán)重?fù)p害女性身體、心理、社會功能及生活質(zhì)量；迫使新生兒父親更多照顧伴侶、孩子和承擔(dān)家務(wù)，增加伴侶關(guān)系壓力；導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)中斷，游戲、唱歌等親子互動少或質(zhì)量差，不利于孩子運(yùn)動、認(rèn)知、語言、行為、情感、社交發(fā)育[5]。為減少嬰兒因母乳喂養(yǎng)受抗抑郁藥物副作用傷害，PPD女性多選擇心理咨詢與藥物結(jié)合(55%)或單純心理咨詢(22%)[6]；因擔(dān)心被議論、被當(dāng)成精神病、孩子被帶走等問題，其更愿接受護(hù)士和助產(chǎn)士的心理幫助，故基于圍產(chǎn)期護(hù)理建立的信任關(guān)系[7]，加強(qiáng)PPD的心理護(hù)理尤為必要。

1 PPD心理護(hù)理的研究現(xiàn)狀

1.1生物療法 生物療法較藥物治療副作用少；較心理治療見效快，花費(fèi)少。

1.1.1治療性睡眠剝奪 睡眠剝奪是一種對重度抑郁快速起效的治療方法，能數(shù)小時內(nèi)戲劇性減少重度抑郁患者50%～60%的癥狀[8]。短波睡眠異常是抑郁癥最穩(wěn)定的生物標(biāo)志物之一,Landsness等[9]的研究證實(shí)，在不干擾整個睡眠時間的情況下選擇性減少短波睡眠，能銳減抑郁癥狀。17例未經(jīng)藥物治療的重度抑郁患者經(jīng)歷基線睡眠、短波睡眠剝奪以及睡眠恢復(fù)并記錄高密度腦電圖。在短波睡眠剝奪階段以聲音刺激抑制，但并未喚醒受試者，短波睡眠剝奪對抑郁癥狀效果的自評、研究者評定均顯示，受試者抑郁癥狀顯著減少，而警覺性未受影響。Parry等[10]選取9例懷孕初期或產(chǎn)后1年內(nèi)被診斷為重度心境障礙者參與前半夜或后半夜睡眠剝奪試驗。前者從03∶00睡到07∶00，后者從21∶00睡到次日01∶00。睡眠剝奪前、后，經(jīng)過1晚睡眠恢復(fù)(從22∶30睡到次日06∶30)后評價被試情緒。結(jié)果顯示，后半夜、前半夜的睡眠剝奪對患者有效率分別為82%和33%。Parry等[11]對50名孕產(chǎn)婦的類似研究也證實(shí)了睡眠剝奪對產(chǎn)前和產(chǎn)后重度抑郁的有效性。上述研究樣本量均較少，結(jié)論還需大樣本隨機(jī)對照試驗驗證。睡眠剝奪效用短暫，大部分患者在睡眠恢復(fù)后恢復(fù)癥狀，但其效果可用藥物和生理節(jié)律相關(guān)干預(yù)手段維持。因其安全，故是一線主要抗抑郁方法之一[12]。

1.1.2光照療法 自然光暗周期支配人的生物節(jié)律。光照療法以人造光線調(diào)節(jié)抑郁癥患者紊亂的生物(如褪黑素分泌)節(jié)律，減輕抑郁癥狀，在國外被廣泛應(yīng)用于季節(jié)性情感障礙和非季節(jié)性抑郁的治療。光照療法可降低季節(jié)性情感障礙患者腦內(nèi)五羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)體水平，從而減少細(xì)胞外五羥色胺向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)，使五羥色胺在突觸間隙維持較高水平，產(chǎn)生興奮性，減少抑郁情緒[13]。Corral等[14]將15例PPD患者隨機(jī)分配到亮光組(10，000 lux,n=10)或紅色暗光組(600 lux,n=5)，每天早上07∶00-09∶00點(diǎn)接受30 min光照治療，6周后兩組患者所有自評、醫(yī)生評定結(jié)果較治療前均明顯改善，與Leslie等[15]對9例產(chǎn)后抑郁患者每天早上1 h共5周的光照治療結(jié)果相似。周書喆等[16]用3種光源分別對相應(yīng)組大鼠進(jìn)行人為24 h晝夜節(jié)律照射，共3周。3種光源對抑郁模型大鼠行為均有改善且效果相近。但我國尚缺乏產(chǎn)后抑郁光照療法應(yīng)用研究，此為值得探索的新方向。

1.2心理干預(yù)

1.2.1建立社會心理支持系統(tǒng) 社會支持是PPD發(fā)生相關(guān)性最強(qiáng)的因素之一[17]。社會支持指個體遭受挫折時通過社會聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)，運(yùn)用物質(zhì)和精神手段，所能獲得他人關(guān)心、幫助的行為總和；在心理學(xué)上，社會支持指特定人際關(guān)系。同伴支持基本觀點(diǎn)為經(jīng)歷并克服逆境者能很好地支持和鼓勵面臨類似處境者。1998年，1位PPD患者和其心理醫(yī)生在美國東南部一大都市成立了免費(fèi)同伴支持小組，旨在增加社會支持，消除抑郁等產(chǎn)后心境障礙癥狀。該同伴支持延續(xù)至今，每周1次，每次約90 min；由2名從產(chǎn)后心境障礙中恢復(fù)并接受過群體動力學(xué)培訓(xùn)者主持，1名專業(yè)醫(yī)學(xué)顧問為可能正在經(jīng)歷巨大痛苦者提供幫助。主要探討困擾角色轉(zhuǎn)換、親密關(guān)系、睡眠等問題及分享應(yīng)對措施。Prevatt等[18]選取2012年1月-2015年2月自然入組的45名產(chǎn)后女性，于2015年6-12月隨訪。隨訪時參與者客戶滿意度問卷(CSQ-8)得分較高(M=30.15，SD=5.50)；80%以上的患者表示該小組滿足其大部分或幾乎全部需求；約2/3表示其癥狀緩解，約3/4強(qiáng)烈感覺自己更正常、不那么孤立；愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh postnated deprecsion scale，EPDS)評分較入組時顯著降低，但與152名未參與同伴支持的社區(qū)產(chǎn)后女性差異無統(tǒng)計學(xué)意義。該研究以社區(qū)人群為對照且社區(qū)組無前測，證實(shí)了同伴支持的可接受性和改善產(chǎn)后抑郁癥狀的可能性。張潔瓊等[19]構(gòu)建了胎兒異常孕產(chǎn)婦網(wǎng)絡(luò)同伴支持系統(tǒng)，并證實(shí)其能改善抑郁情緒。

孕婦學(xué)校、導(dǎo)樂分娩、分娩鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后訪視的社會心理支持可降低產(chǎn)后抑郁的檢出率和發(fā)生率。孕婦學(xué)校通常包含妊娠、分娩、新生兒護(hù)理、產(chǎn)褥保健、孕期及產(chǎn)后心理調(diào)適等內(nèi)容[20]。疼痛與抑郁情緒的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)部分共享，二者有共同的神經(jīng)遞質(zhì)[21]。導(dǎo)樂分娩、分娩鎮(zhèn)痛減輕了產(chǎn)婦疼痛，緩解其緊張、恐懼情緒，抑制機(jī)體釋放腎上腺皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇等，使產(chǎn)婦在分娩過程中保持最佳心理狀態(tài)，阻斷抑郁情緒產(chǎn)生[21]。產(chǎn)后訪視包括母嬰健康檢查與指導(dǎo)、隨訪產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁管理能力及家庭支持，評估產(chǎn)婦需求并提供解決方案[21]。李華[22]采取孕婦學(xué)校、導(dǎo)樂分娩、分娩鎮(zhèn)痛及產(chǎn)后訪視干預(yù)措施，觀察組第一產(chǎn)程及產(chǎn)后42 d的焦慮自評量表、抑郁自評量表評分均顯著低于對照組,產(chǎn)后42 d EPDS評分顯著低于對照組。劉嫣等[23]對14名PPD女性心理體驗的質(zhì)性研究發(fā)現(xiàn)，婆媳關(guān)系、夫妻關(guān)系、育兒問題是困擾產(chǎn)后抑郁女性抑郁階段的主要問題。因此，家庭關(guān)系、育兒知識應(yīng)在孕婦學(xué)校、住院宣教、產(chǎn)后訪視等環(huán)節(jié)加強(qiáng)。

1.2.2情志相勝療法 情志相勝療法又稱以情勝情法。其基本規(guī)律是“怒勝思、思勝恐、恐勝喜、喜勝憂、悲勝怒”。如違逆其心意使其憤怒，釋放壓抑而心情舒暢；用各種方法讓產(chǎn)婦高興，以克制其憂傷情緒。閆少校等[24]基于“情志相勝”原理及中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論，結(jié)合求助者中心療法及角色扮演心理治療技術(shù)，借鑒現(xiàn)代心理治療中眼動脫敏與再加工治療，形成改良中醫(yī)情緒療法治療抑郁癥患者，效果良好。王慧馨等[25]用情志相勝療法干預(yù)PPD患者3個月，觀察組在抑郁評分及生活質(zhì)量總分及社會功能、精神健康、情感職能、活力維度得分的改善方面均顯著優(yōu)于對照組。但缺乏具體操作規(guī)范限制了情志相勝療法的臨床推廣。此后的研究可基于情緒產(chǎn)生、加工、調(diào)節(jié)過程分析情志相勝理論內(nèi)涵、局限性及其生效機(jī)制，并進(jìn)行實(shí)證探討[26]。

1.2.3行為激活療法 行為激活療法可幫助患者識別維持其抑郁的具體問題，解決諸如親密關(guān)系、朋友間或工作中的人際沖突。常見的方法有開發(fā)增加成就感和愉悅感的激活任務(wù)，問題解決，大目標(biāo)分為小目標(biāo)和學(xué)習(xí)減少回避問題的技巧。Ekers等[27]Meta分析行為激活療法治療抑郁的25項對照研究，治療后標(biāo)準(zhǔn)化平均差g=-0.74(95%CI為-0.91～-0.56，P<0.001，NNT=2.5)。O’Mahen等[28]將83名產(chǎn)后抑郁女性隨機(jī)分到干預(yù)組或?qū)φ战M。兩組女性都可進(jìn)入提供抑郁支持和建議的網(wǎng)絡(luò)媽媽聊天室。干預(yù)組女性另外接受12療程遵循行為激活功能分析框架的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)和每周1次解答治療材料及克服治療障礙問題的電話支持。治療后，干預(yù)組EPDS、廣泛性焦慮障礙量表(Generalized anxiety disorder-7，GAD-7)、工作與社會適應(yīng)量表(WASAS)平均分均顯著低于對照組。行為激活療法簡單、易掌握，接受5 d培訓(xùn)的心理衛(wèi)生護(hù)士對患者抑郁癥狀的改善效果較佳[29]。

1.2.4認(rèn)知行為療法 認(rèn)知行為療法(Cognitive behavior therapy，CBT)通過改變不良認(rèn)知(思維方式)以消除不良情緒和行為。佘芹[30]等分析國內(nèi)外13篇隨機(jī)對照試驗，CBT可改善輕中度PPD女性癥狀，且效果持續(xù)，無不良反應(yīng)，易被患者接受。CBT應(yīng)用于臨床心理護(hù)理可顯著改善PPD的功能失調(diào)性認(rèn)知，干預(yù)有效率達(dá)89.6%[31]。CBT聯(lián)合藥物治療比單純藥物治療更能增加PPD女性的治療依從性，且調(diào)整患者負(fù)性思維方式，可有效抑制其病情反復(fù)[32]。

1.2.5人際心理治療 人際心理治療(Interpersonal psychotherapy,IPT)是有時限、專注當(dāng)下、手冊式心理治療方法，重點(diǎn)關(guān)注心理狀態(tài)與社會功能的關(guān)系，在緩解癥狀的同時改善社會功能[33]。Miniati等[34]綜述11項臨床試驗，證實(shí)ITP干預(yù)PPD有效。Posmontier等[33]利用護(hù)士和助產(chǎn)士通過電話應(yīng)用IPT對PPD女性進(jìn)行心理護(hù)理，干預(yù)8周和12周，結(jié)果干預(yù)組漢密爾頓抑郁量表評分均顯著低于對照組。

1.2.6團(tuán)體心理干預(yù) 團(tuán)體心理治療集中多個當(dāng)事人進(jìn)行，經(jīng)團(tuán)體內(nèi)人際交互作用促使個體在交往中觀察、學(xué)習(xí)、體驗，認(rèn)識、探討、接納自我，調(diào)整和改善與他人的關(guān)系，學(xué)習(xí)新的態(tài)度與行為方式，建立良好的生活適應(yīng)[31]。團(tuán)體心理咨詢與個別心理咨詢技術(shù)相似。Scope等[35]綜述8項研究，顯示團(tuán)體CBT對治療PPD有效。雷俊等[36]對23例確診為PPD的女性采用團(tuán)體IPT,治療12次后患者抑郁均分顯著低于治療前；治療后6個月抑郁分顯著低于治療前。

1.3運(yùn)動干預(yù) 運(yùn)動可調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌功能、免疫功能及影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)組織形態(tài)，改善抑郁[37]。運(yùn)動形式包括散步、太極、游泳等有氧運(yùn)動、拉伸運(yùn)動、瑜伽和在教練指導(dǎo)下的運(yùn)動。Poyatos-León R等[38]綜述12項研究，孕期和產(chǎn)后運(yùn)動與PPD關(guān)系的效應(yīng)值為0.41(95%CI為0.28～0.54)。孕期和產(chǎn)后運(yùn)動是讓產(chǎn)婦保持良好心理狀態(tài)、減少抑郁癥狀的安全舉措。Coll等[39]招募639名孕16～20周被試者，按1∶2比例隨機(jī)分配到干預(yù)組和對照組。干預(yù)組孕婦每周3次、每次60 min、共16周有氧運(yùn)動和抗阻力訓(xùn)練。產(chǎn)后3個月兩組產(chǎn)婦平均分、PPD發(fā)生率均無顯著差異。干預(yù)組孕婦堅持運(yùn)動的依從性差(出勤率≥70%的人數(shù)僅占40.0%)可能削弱了運(yùn)動對產(chǎn)后抑郁的預(yù)防作用。怎樣確保孕產(chǎn)婦堅持規(guī)律運(yùn)動是需解決的難題。

2 小結(jié)

鑒于生物療法安全易行、見效快、花費(fèi)少的特性，我國研究者可開展相關(guān)研究。在心理干預(yù)方面，目前我國研究者多聚焦于建立社會心理支持系統(tǒng)上[40-41],這可能是因為護(hù)理人員缺乏開展情志相勝療法、行為激活療法、認(rèn)知行為療法、人際心理治療、團(tuán)體心理干預(yù)以及運(yùn)動干預(yù)的方法和經(jīng)驗。護(hù)理管理者可選取有心理學(xué)背景的護(hù)理人員給予進(jìn)修、學(xué)習(xí)機(jī)會，為這些方法的臨床開展和應(yīng)用提供可能性。此外，產(chǎn)后抑郁心理護(hù)理不應(yīng)僅局限于面對面的形式，我們可以借助電話、微信、郵件等，打破時間、空間及人力限制，全面保障母嬰身心健康。