王嘉穎

(復旦大學附屬華山醫(yī)院靜安分院，上海 200040)

隱球菌性腦膜炎是一種由新型隱球菌感染所致的亞急性或慢性中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的真菌病，該病早期診斷困難，晚期缺乏有效的治療藥物，其病死率、致殘率長期居高不下[1]。感染常發(fā)生于免疫功能低下慢性器官功能衰竭的人群，肝硬化常常被認為是一種影響隱球菌感染預后的危險因子[2]。隱球菌性腦膜炎合并肝硬化臨床不多見，合并癥的出現(xiàn)使患者病情更加復雜，護理難度增加，造成抗感染治療效果不佳?，F(xiàn)將19例患者的治療及護理措施進行總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選擇2014年1月—2017年12月我院收治的隱球菌性腦膜炎合并肝硬化患者。第1診斷為隱球菌性腦膜炎，伴有肝硬化，剔除病例資料不完整者、多次入院治療者，共19例。其中男16例，女3例，年齡39～70歲，平均年齡(54.7±10.3)歲，60歲以上的老年患者7例，其中乙型肝炎引起的肝硬化17例，自身免疫性肝炎肝硬化1例，血吸蟲性肝硬化1例。19例患者中Child-Pugh評分為B級12例，C級7例。均為肝硬化失代償。合并基礎疾病患者9例，肺隱球菌病7例。入院病程平均3個月，最長6個月，最短3 d。急性起病4例(<1個月)，亞急性起病2例(1～2個月)，慢性起病13例(>2個月)。發(fā)病到就診時間(14.7±4.5)d。本組病例腦膜炎患者中腦脊液隱球菌涂片和(或)培養(yǎng)陽性為確診病例；腦脊液涂片和培養(yǎng)陰性，臨床存在腦膜炎癥狀、體征、腦脊液生化、常規(guī)異常，隱球菌莢膜多糖抗原檢測(乳膠凝集試驗)陽性者為診斷依據(jù)。肝硬化患者診斷依據(jù)病史癥狀與體征、肝功能試驗、影像學檢查結(jié)合病理診斷與肝臟儲備功能Child-Pugh評分確定。19例患者中發(fā)熱16例(84.2%)，多為低熱和中度發(fā)熱。有頭痛癥狀15例(78.9%)，且呈進行性加重。有惡心嘔吐癥狀8例(42.1%)，噴射性嘔吐1例(5.3%)；腦膜刺激征2例(10.5%)；出現(xiàn)意識障礙患者3例(15.8%)；腦脊液壓力>2.94 kPa者6例(31.6%)；出現(xiàn)抽搐3例(15.8%)；出現(xiàn)頸部強直2例(10.5%)；發(fā)生癲癇1例(5.3%)；Kernig征(+)4例(21.1%)；Brudzinski(+)2例(10.5%)；視力下降2例(10.5%)。

1.2實驗室檢查

1.2.1血常規(guī)生化 白細胞降低7例(36.8%)，波動為(6.39±5.06)×109/L；紅細胞降低16例(94.2%)，波動為(3.49±0.78)×109/L；血小板減少13例(68.4%)，波動為(113.2±81.09)×109/L；血鉀(3.63±0.73)mmol/L ，C反應蛋白均升高。

1.2.2肝腎功能 ALT輕度升高者6例(31.6%)，波動為(44.1±17.34)U/L；AST輕度升高者4例(21.1%)，波動為(36.42±12.79)U/L；總膽紅素升高7例(36.8%)，波動為(21.33±12.06)U/L；11例白蛋白有不同程度下降，波動為(32.59±7.8)g/L，凝血酶原時間延遲者7例(36.8%)，平均(12.92±3.13)s。

1.2.3腦脊液檢查 墨汁染色見隱球菌13例(68.4%)，患者均有不同程度顱內(nèi)壓增高，其中腦脊液壓力>2.94 kPa 6例(31.6%)，腦脊液中糖(2.4±1.27)mmol/L,腦脊液蛋白(1 407.4±1 389.3)mg/L，腦脊液外觀澄清者12例，出現(xiàn)淡黃色、微渾濁7例。

1.2.4腹水檢查 出現(xiàn)肝硬化腹水者14例(73.7%)，其中B超顯示：中量腹水者3例(15.8%)，大量腹水者5例(26.3%)

1.2.5病原學檢查 腦脊液病原學診斷：墨汁染色陽性13例(68.4%)，隱球菌培養(yǎng)陽性8例(42.1%)，乳膠凝集試驗陽性者19例(100%)

1.3治療方法 抗真菌治療選擇兩性霉素B(Ampb)小劑量1 mg/d開始治療，5～7 d緩慢加量至維持量，維持量20～25 mg/d,加用5氟胞嘧啶(5FC),起病初以氟康唑或伊曲康唑單藥聯(lián)合兩性霉素B治療，待兩性霉素B加到治療量之后，停用氟康唑或伊曲康唑。兩性霉素B累計劑量平均累積(1 460.3±751.5)mg。予甘露醇、甘油果糖脫水治療，阿拓莫蘭、優(yōu)思弗等護肝治療，地塞米松抑制炎性反應并加強對癥支持治療。

1.4結(jié)果 19例使用兩性霉素B治療的患者中，有3例出現(xiàn)肝功能損害，3例出現(xiàn)腎功能損害，肝腎功能均損害2例，出現(xiàn)嚴重低鉀3例，1例出現(xiàn)精神癥狀中斷治療,后積極對癥治療后恢復。2例患者因肝功能惡化停用兩性霉素B。最終好轉(zhuǎn)14例，維持現(xiàn)狀4例，病情惡化自動出院1例。

2 護理

2.1病情觀察 中樞神經(jīng)系統(tǒng)新型隱球菌腦膜炎往往起病緩慢，病初癥狀不明顯，患者常有頭痛，多為脹痛或鈍痛，呈間歇性。伴低熱或不發(fā)熱。之后頭痛程度逐漸加重，發(fā)作頻率和持續(xù)時間增加。78.9%的患者以亞急性或是慢性起病。隱球菌性腦膜炎臨床常易被誤診或漏診。本研究中有5例患者在外院治療效果不佳，存在誤診可能，未得到及時治療及護理，11例患者入院后才明確診斷，又合并肝硬化，容易掩蓋病情，給臨床護理觀察帶來挑戰(zhàn)，需要護理人員及時觀察記錄患者病情變化。同時，在治療期間不良反應較常見，需要重視患者主訴，觀察意識障礙癥狀，觀察有無惡心、嘔吐、納差、皮疹、腹脹、乏力、鞏膜黃染、大便顏色異常、聽力視力下降等異常信號。護理觀察不單依賴臨床的診斷，更需要在常規(guī)操作中發(fā)現(xiàn)異常癥狀，協(xié)助醫(yī)師做出及時正確的判斷。肝硬化作為肝病的終末階段，合并感染后容易發(fā)生肝性腦病、靜脈曲張破裂出血，容易與中樞感染后意識障礙混淆，加重臨床診斷及療效辨識的難度。病程治療期間，隱球菌性腦炎合并肝硬化患者病情變化各異，本組中老年患者居多，可能因病情變化表現(xiàn)出不典型性，需要護士掌握專業(yè)理論知識及護理觀察技能，在臨床觀察中善于發(fā)現(xiàn)異常表象，為及時救治患者贏得時機。

2.2顱高壓觀察及護理 本組19例患者均有不同程度顱內(nèi)壓增高，其中腦脊液穿刺壓力>2.94 kPa者6例。由于顱高壓與隱球菌性腦膜炎患者的病死率、致殘率呈正相關[3]，護理人員早期要做好顱高壓觀察及護理，防止進一步發(fā)生腦疝，為治療原發(fā)病爭取時間。合并肝硬化腦病表現(xiàn)，出現(xiàn)意識障礙時有可能會被掩蓋癥狀，表現(xiàn)為癥狀不典型而被忽略，需要定期記錄患者血壓、脈搏、呼吸等生命體征，評估患者意識障礙程度，關注患者情緒反應及性格的突然改變等狀況，結(jié)合病情動態(tài)變化，有無眼結(jié)膜充血等體征，觀察頭痛的部位、程度、瞳孔對光反應的動態(tài)變化，有無兩側(cè)瞳孔不等大，或突然擴大等腦疝的發(fā)生可能，必要時可以結(jié)合實驗室檢查及患者定向力測試，進行綜合判斷。記錄好出現(xiàn)嘔吐時的性質(zhì)及次數(shù)，頸項強直程度，對發(fā)生癲癇的患者防止意外舌咬傷、窒息，避免癲癇發(fā)作時跌傷、撞傷。患者予抬高床頭30°。使用脫水劑甘露醇或甘油果糖需按照醫(yī)囑時間間隔不等，密切觀察頭痛緩解程度及不良反應出現(xiàn)。脫水期間做好出入水量記錄。保持大便通暢，防止便秘。備好急救藥物及器械。

2.3發(fā)熱的護理 本組有16例患者病程中出現(xiàn)低度或中度的發(fā)熱，發(fā)熱會導致腦水腫加劇，加重腦組織缺血、缺氧，患者使用冰袋物理降溫或口服新癀片藥物降溫。采取物理降溫時，將冰袋置于頭部、腋下、腹股溝等處，及時更換冰袋和衣褲，做好皮膚護理和相關記錄，考慮肝硬化失代償階段同時使用脫水利尿劑，期間需及時補充水分，每日攝入量≥1 500 mL,正確記錄出入水量，觀察效果，定期檢查電解質(zhì)，保持出入水量均衡，防止水電解質(zhì)紊亂。本組患者均落實有效措施。

2.4腰椎穿刺的護理 腰椎穿刺是明確隱球菌性腦膜炎診斷，了解顱內(nèi)壓最有效、最直接的方法[4]，所有患者均需要多次腦脊液的常規(guī)檢測。

2.4.1術前護理 向患者說明穿刺的目的及注意事項，排空大小便后臥床休息，注意關閉門窗，做好遮檔，保護好患者隱私，準備好穿刺用物，選擇無滑石粉無菌手套，預防術后頭痛。

2.4.2術中護理 擺好屈膝弓背體位，協(xié)助好意識障礙者，保持術中不隨意翻身，測量腦脊液壓力，及時送腦脊液做生化檢查及病原學檢測，由于肝硬化患者中大多為乙型肝炎引起的肝硬化，醫(yī)護操作者要做好自身防護，防止腦壓過高者發(fā)生體液外濺、患者意識不清躁動引起針刺傷等職業(yè)暴露。

2.4.3穿刺后護理 術后傳統(tǒng)常規(guī)平臥4～6 h，避免低顱壓性頭痛，穿刺局部保持干燥，避水3 d，觀察有無滲血滲液。如無禁忌證，允許患者離床活動，以減少臥床引發(fā)的并發(fā)癥。本組19例患者均無相關并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)護人員無職業(yè)暴露發(fā)生。

2.5特殊用藥的護理

2.5.1抗隱球菌感染方案 美國感染協(xié)會推薦的抗隱球菌感染方案為兩性霉素 B聯(lián)合5-氟胞嘧啶[5]，但這兩種藥物都有一定的肝損害及造成外周血細胞破壞的副作用，嚴重者可導致肝衰竭死亡。有研究[6]發(fā)現(xiàn)，肝硬化人群合并隱球酵母菌屬感染的治愈率僅為16.7%?？紤]到藥物副作用，本組19例患者均從小劑量開始，逐漸加量，最終以20～25 mg/d維持治療，較常規(guī)用量(25～30 mg/d)小。對肝功能異常的6例患者暫時停用，改用氟康唑治療，肝功能恢復后完成兩性霉素的累積劑量。因此，比單病種患者護理需要更多的用藥觀察護理。兩性霉素B是一種多烯類抗真菌藥物，對隱球菌有強大的抗菌作用，但是其不良反應也值得關注。(1)輸液反應：在靜脈滴注中或滴注后可出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、食欲不振、惡心、眩暈等；或心肌損害和肝功能異常。(2)低鉀：由于遠端腎小管酸中毒尿中排除大量鉀離子，造成低血鉀，本組中出現(xiàn)3例嚴重的低鉀。(3)靜脈炎：嚴重者可發(fā)生血栓性靜脈炎，因此如已經(jīng)明確診斷，可采用深靜脈置管建立靜脈通路，以降低藥物對周圍靜脈的損害，保證治療進行。(4)其他反應：貧血、白細胞及血小板降低等，在本組患者中有7例出現(xiàn)白細胞降低，13例患者出現(xiàn)血小板降低，為了有效減輕或防止兩性霉素B的不良反應，在輸液操作中對未沖配的兩性霉素B藥品需要5～10 ℃冷藏保存，使用時現(xiàn)配現(xiàn)用，用避光輸液器靜滴。為減慢脂質(zhì)體變性速度，其pH值為5.5,不能用生理鹽水沖配，使用5%葡萄糖溶液稀釋，在輸注中加入2～3 mg地塞米松以減輕不良反應。每次滴注持續(xù)時間>6 h，滴注過快，可能會出現(xiàn)反應。定期檢查肝腎功能，復查心電圖，及早發(fā)現(xiàn)異常。本組有3例患者出現(xiàn)肝功能損害，3例出現(xiàn)腎功能損害，肝腎功能均損害2例，出現(xiàn)嚴重低鉀3例，大多患者經(jīng)過暫時中斷原方案治療后積極對癥處理得到恢復。2例患者因肝功能惡化停用兩性霉素B。因此在輸液中，要加強對滴注過程中患者觀察，及時發(fā)現(xiàn)異常反應并給予正確處置。

2.5.2降顱內(nèi)壓方案 本組患者均有不同程度顱內(nèi)壓增高，其中>2.94 kPa有6例(31.6%)，使用20%甘露醇125～250 mL快速靜脈滴注,按照醫(yī)囑給予每日或每4～12 h滴注，保證藥物在有效時間內(nèi)輸注完成，觀察有無腎臟功能損害發(fā)生，補液中觀察有無補液外滲現(xiàn)象。觀察用藥后有無視力及聽力改變及意識狀態(tài)變化，以及早發(fā)現(xiàn)藥物引發(fā)的不良反應。

2.6輸液治療護理 兩性霉素B、甘露醇等藥物對血管有較強的刺激性，加上肝硬化患者需要滴注白蛋白等血制品，長期營養(yǎng)支持需要有理想的血管通路，考慮使用抗感染藥物半衰期，需要每日多次靜脈輸注，鼓勵患者留置深靜脈。本組12例患者成功留置了深靜脈穿刺，其中使用PICC者9例。良好的靜脈通路為治療提供了有力的保障，也保證脫水劑治療效果，抗菌藥物療效及營養(yǎng)支持治療，及早為患者進行靜脈狀況評估，對保證治療效果及減輕患者穿刺痛苦非常重要。19例患者均有效完成靜脈輸注任務。

2.7血糖監(jiān)測 肝硬化合并隱球菌性腦膜炎患者可能出現(xiàn)頑固性低血糖[6]，肝硬化患者糖代謝易出現(xiàn)紊亂，加之在治療中使用糖皮質(zhì)激素，故血糖監(jiān)控尤為重要。通過餐前、餐后2 h及入睡前7次/d監(jiān)測，血糖穩(wěn)定后改為4次/d監(jiān)測，特別注意肝硬化非典型低血糖征象，防范夜間低血糖發(fā)生。肝硬化患者也許不能清楚表達低血糖的癥狀，需要護理人員及時發(fā)現(xiàn)血糖波動，本組19例患者均未發(fā)生低血糖危險。

2.8心理護理 肝硬化患者尤其是失代償期，由于各種并發(fā)癥出現(xiàn)，患者生活質(zhì)量大大降低，加上大多患者為慢性病程，短期內(nèi)無法改善病情，增加了患者的痛苦。而隱球菌性腦膜炎病程較長、有不同程度意識障礙，藥物不良反應多，疊加反應增加了治療護理的難度，患者及家屬所承擔的思想及經(jīng)濟負擔較重，加之反復多次進行有創(chuàng)傷的腰椎穿刺、腹腔穿刺操作，增加患者痛苦，故要進行心理疏導，以幫助患者應對各種不適，降低負面情緒對疾病的影響，指導患者合理安排起居飲食，鼓勵患者主動表達需求，建立良好的信任感，以更積極心態(tài)配合治療。

2.9預防感染 肝硬化是肝病的終末階段，患者免疫力降低，19例患者中白細胞降低7例(36.8%)，紅細胞降低16例(94.2%)，血小板減少13例(68.4%)，C反應蛋白均升高。且住院時間長，再者使用糖皮質(zhì)激素，危險性更高，極易發(fā)生呼吸道感染及泌尿系統(tǒng)感染。顱內(nèi)感染容易誘發(fā)加重肝性腦，使顱內(nèi)感染進展迅速[6]。護理人員要考慮潛在的危險因素，給予積極的預防措施，減少交叉感染的機會。將患者安置在單間病房，控制探視時間及人員。開窗通風2次/d，每次30 min，協(xié)助患者做好日常清潔衛(wèi)生，做好患者口腔護理，鼓勵用軟毛刷在餐后刷牙；出汗后保持皮膚清潔，及時更換衣褲，保持床單位整潔，水溫不宜過高。各類有創(chuàng)穿刺術及護理操作集中，規(guī)范執(zhí)行消毒隔離無菌技術，做好各類穿刺后傷口敷料的更換，保持避水。同時正確有效采取標本，做好手衛(wèi)生，本組患者均未發(fā)生院內(nèi)感染。

2.10飲食護理 由于患者病程長，肝腎功能異常，食欲減退，容易導致抵抗力下降，影響疾病轉(zhuǎn)歸，既需要保持機體基本營養(yǎng)，也需要減輕肝臟負擔。保證胃腸外補充糖、氨基酸、維生素糾正機體內(nèi)環(huán)境失衡，鼓勵患者在癥狀得到緩解時及時補充適量優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低鹽少渣易消化的飲食，補充雞蛋、瘦肉、牛奶等，禁忌高糖、高鹽食物，忌煙酒，保持大便通暢。出現(xiàn)低鉀狀況，在常規(guī)口服氯化鉀緩釋片補充鉀的同時，對嚴重低鉀患者予以靜脈補鉀。飲食上補充含鉀較高的少纖維蔬菜及水果，鼓勵進食香蕉、香菇、木耳、山藥、雞蛋、魚類、瘦肉等，由于口服補鉀液體口感較為干澀，可以將液體倒入果汁中服用。護理人員做到發(fā)藥到口，責任護士依據(jù)患者個體偏好，聯(lián)合營養(yǎng)師指導，依靠多學科團隊協(xié)作制定膳食，保證營養(yǎng)物質(zhì)攝入，改善機體營養(yǎng)狀況。經(jīng)過積極補鉀，出現(xiàn)低鉀的患者通過支持治療，配合完成了兩性霉素B的治療療程。正確監(jiān)測體質(zhì)量和腹圍，及早發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，保持出入水量均衡。

2.11出院健康宣教 本組好轉(zhuǎn)14例，維持現(xiàn)狀4例，出院宣教囑患者規(guī)范使用抗真菌藥物，保持均衡營養(yǎng)和健康的心態(tài)，提高機體抵抗力，定期(1～3個月)來院隨訪。長期隨訪腦脊液和肝功能等檢查，如出現(xiàn)黃疸、胃納差、頭痛、發(fā)熱、嘔吐、意識改變、聽力視力減退等及時來院就診復查，以免延誤診治。

3 小結(jié)

隱球菌性腦膜炎合并肝硬化患者病情復雜，常合并多種并發(fā)癥，治療及護理難度大，加之疾病治療時間長、藥物不良反應重，護理人員應積極重視這類患者的病情觀察及護理措施的落實，對患者進行系統(tǒng)評估，通過全面觀察、重點施護、落實責任制的整體護理，給予患者及家屬心理支持和人文關懷，從而提高隱球菌合并肝硬化患者的生存質(zhì)量。目前國內(nèi)尚沒有感染專科護理專業(yè)，本組患者治療護理過程中多次邀請藥劑師、營養(yǎng)師、PICC靜脈通路護士共同參與護理會診討論，制定護理計劃并落實，推動了多學科間的護理交流與合作，確保了護理連續(xù)性，提高臨床護理的成效性，避免因?qū)颊卟∏檎J識不足造成不當操作[7]，這種多學科合作的護理會診模式值得推廣。