于子婕， 盧 實(shí)

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科，武漢430022

早期妊娠的成功依賴于良好的胚胎植入和胎盤血管重鑄。母胎界面對(duì)胚胎免疫耐受和免疫排斥的動(dòng)態(tài)平衡保證了胚胎成功植入子宮內(nèi)膜；滋養(yǎng)細(xì)胞正常的遷移和侵襲有助于胎盤血管重鑄，維持正常妊娠。而目前，生育期婦女出現(xiàn)反復(fù)性自然流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)的比例逐年升高，免疫因素在反復(fù)性自然流產(chǎn)中的作用越來(lái)越受到重視。針對(duì)免疫因素和不明原因引起的反復(fù)自然流產(chǎn)所采取的一系列治療措施是目前研究的熱點(diǎn)。免疫抑制劑環(huán)孢素A(cyclosporine A，CsA)因其促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，調(diào)節(jié)母胎免疫耐受作用而被引入反復(fù)自然流產(chǎn)的“保胎治療”。近些年CsA在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用尚處于起步階段，對(duì)于使用多種治療方案仍然發(fā)生反復(fù)自然流產(chǎn)的婦女，CsA可能提供了一種新的治療思路和策略。鑒于此，本文將對(duì)CsA治療反復(fù)性自然流產(chǎn)的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 反復(fù)性自然流產(chǎn)與病因分析

早期妊娠失敗包括反復(fù)性自然流產(chǎn)和反復(fù)著床失敗。反復(fù)性自然流產(chǎn)是指與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生≥2次，于孕齡為20孕周之前的妊娠物或胎兒丟失(體質(zhì)量<500 g)。輔助生殖中胚胎反復(fù)著床失敗(repeated implantation failure，RIF)目前較為認(rèn)同的定義為：經(jīng)過3次及以上移植周期，且累計(jì)移植至少4枚卵裂期優(yōu)質(zhì)胚胎而未獲臨床妊娠。

一項(xiàng)早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的病因分析顯示：反復(fù)性自然流產(chǎn)發(fā)病原因主要為子宮結(jié)構(gòu)、內(nèi)分泌、染色體異常、自身免疫性病癥(如抗磷脂綜合征等)、感染因素等，將上述病因排除后，檢查流產(chǎn)組織的胚胎染色體，結(jié)果顯示有29%的女性反復(fù)流產(chǎn)是由不明原因所致，也可稱其同種免疫型反復(fù)自然流產(chǎn)[1]。良好的胎盤血管重鑄及胎盤植入可提升早期妊娠成功的概率，滋養(yǎng)細(xì)胞的正常侵襲及遷移可為胎盤血管重鑄提供條件，胚胎免疫排斥及免疫耐受與母胎界面的平衡可確保胚胎順利植入子宮內(nèi)膜。目前生育期女性反復(fù)性自然流產(chǎn)率有逐年上升的跡象，人們對(duì)不明原因反復(fù)自然流產(chǎn)的關(guān)注度越來(lái)越高，并已逐漸認(rèn)識(shí)到其與免疫耐受異常相關(guān)[2]。對(duì)于不明原因所致的反復(fù)自然流產(chǎn)需進(jìn)行相關(guān)同種免疫因素的檢查，比如檢查滋養(yǎng)細(xì)胞功能和封閉抗體、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、Th1型和Th2型細(xì)胞因子、細(xì)胞毒性T細(xì)胞，檢查子宮內(nèi)膜的自然殺傷(NK)細(xì)胞和外周血的NK細(xì)胞等[3]。

2 CsA對(duì)母胎免疫耐受的調(diào)節(jié)作用

CsA是器官移植后用于抑制免疫排斥反應(yīng)的經(jīng)典用藥[4]，2002年我國(guó)微乳化CsA劑型上市，近年來(lái)李大金教授首次發(fā)現(xiàn)低劑量的CsA不僅能對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的生物學(xué)功能發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，還可誘導(dǎo)母胎免疫耐受和Th2型免疫偏移，而將CsA引入生殖領(lǐng)域的反復(fù)性流產(chǎn)及反復(fù)著床失敗等臨床治療。胚胎植入過程中，絨毛外滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮內(nèi)膜，并與子宮內(nèi)膜免疫細(xì)胞(T細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等)直接接觸，進(jìn)行免疫對(duì)話，產(chǎn)生復(fù)雜的免疫網(wǎng)絡(luò)平衡[5]。一旦這種平衡被打破，將會(huì)導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生。

正常妊娠時(shí)，母胎界面輔助性T細(xì)胞(Th)亞型分泌的相關(guān)因子Th1/Th2比值的變化會(huì)向以Th2型細(xì)胞因子為主的模式轉(zhuǎn)化，抑制炎癥的過度反應(yīng)，并參與妊娠期間子宮內(nèi)膜的蛻膜化和血管新生。相比正?？扇焉飲D女，反復(fù)性自然流產(chǎn)或輔助生殖中胚胎反復(fù)著床失敗患者周圍血Th1/Th2傾向于向Th1型的促炎反應(yīng)偏移，Th1可誘導(dǎo)血管內(nèi)凝血、微血栓形成、蛻膜血管斷裂、絨毛膜下腔出血，導(dǎo)致母體排斥胚胎[6]。

在自然流產(chǎn)小鼠模型中，于孕早期腹腔內(nèi)注射CsA，檢測(cè)結(jié)果顯示Th1型細(xì)胞因子(IFN-γ、TNF-α)表達(dá)水平降低，Th2型細(xì)胞因子(IL-10、IL-4)表達(dá)水平增加，從而有助于Th2免疫偏移和母胎免疫耐受的形成，而對(duì)正常妊娠小鼠模型的Th2型免疫優(yōu)勢(shì)不會(huì)產(chǎn)生影響[7]。CsA也可以促進(jìn)人早孕期母胎界面蛻膜免疫細(xì)胞分泌IL-10等Th2型細(xì)胞因子，并抑制其產(chǎn)生IFN-γ等Th1型細(xì)胞因子，從而有助于形成母胎免疫界面Th2型免疫優(yōu)勢(shì)[8]。同時(shí)，國(guó)外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)CsA可以改善反復(fù)性自然流產(chǎn)患者Th1/Th2比例，從而改善妊娠結(jié)局[9]。

3 CsA對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)功能的影響

滋養(yǎng)細(xì)胞的正常遷移與侵襲對(duì)胚胎的粘附、著床和胎盤形成起著至關(guān)重要的作用。若滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖和侵襲不足或滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡過度則會(huì)引起妊娠早期胚胎著床失敗而致自然流產(chǎn)、妊娠晚期胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及妊娠期高血壓等疾??；反之，滋養(yǎng)細(xì)胞增殖侵襲過度則會(huì)誘發(fā)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病[10]。

3.1 CsA對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞生長(zhǎng)及凋亡的影響

合適劑量的CsA可提高孕早期妊娠絨毛細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞增殖能力，減少妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞的凋亡。閆鳳亭等[11]研究顯示CsA對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖調(diào)節(jié)具有濃度依賴性，低濃度(0.0001～1 μmol/L)表現(xiàn)為促進(jìn)效應(yīng)，而高濃度(10 μmol/L)則表現(xiàn)抑制效應(yīng)。Hung等[12]研究發(fā)現(xiàn)CsA預(yù)處理的胎盤組織與未添加組相比較，細(xì)胞凋亡數(shù)減少，并伴隨活性氧(ROS)生成減少。胎盤中存在大量滋養(yǎng)細(xì)胞，提示CsA可能通過影響ROS及Bax、Bcl-2的生成，抑制細(xì)胞凋亡的線粒體途徑，從而減少妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡。

3.2 CsA對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲及遷移的影響

合適劑量的CsA在多種信號(hào)和分子的介導(dǎo)下，通過各種蛋白酶降解蛻膜細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移及侵襲。其中基質(zhì)金屬蛋白酶(如MMP-2、MMP-9)起到了重要作用。Zhou等[13]研究表明，CsA可促進(jìn)人類孕早期滋養(yǎng)細(xì)胞分泌MMP2和MMP9，這可能有助于降解細(xì)胞外基質(zhì)并增強(qiáng)滋養(yǎng)細(xì)胞的侵襲作用。與其相反的是滋養(yǎng)細(xì)胞膜表面存在的E-鈣粘蛋白，其通過介導(dǎo)細(xì)胞間的鈣依賴性粘附來(lái)抑制細(xì)胞的遷移及侵襲[14]。Zhao等[15]研究結(jié)果顯示，CsA可降低E-鈣粘蛋白的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)，進(jìn)而參與調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的遷移與侵襲。眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[16]，CsA作用于滋養(yǎng)細(xì)胞后可誘導(dǎo)肌肉巨球蛋白(titin)的表達(dá)，titin是橫紋肌中除粗細(xì)肌絲之外的第3種結(jié)構(gòu)蛋白，是細(xì)胞運(yùn)動(dòng)、細(xì)胞形態(tài)和跨膜信息轉(zhuǎn)導(dǎo)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，其參與細(xì)胞的增殖、分化、遷移和運(yùn)動(dòng)，這可能是CsA促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞遷移能力增強(qiáng)的機(jī)制。

此外Huang等[17]研究顯示，CsA對(duì)孵出前胚胎的細(xì)胞增殖、凋亡、分化和孵出沒有影響；但CsA可促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞表達(dá)整合素αvβ3，加強(qiáng)孵出后胚胎的粘附、遷移和侵襲功能，進(jìn)而促進(jìn)早期胚胎發(fā)育，提高胚胎潛能，對(duì)提高胚胎植入率有著積極的意義。

4 CsA應(yīng)用于反復(fù)性自然流產(chǎn)的安全性及未來(lái)研究展望

有研究顯示[18]，將CsA應(yīng)用于妊娠期合并器官移植的女性或妊娠期合并自身免疫疾病的女性，不會(huì)對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，由此可見，妊娠期女性應(yīng)用CsA具有較高安全性。大量臨床觀察證實(shí)，對(duì)腎臟、胰腺、肝臟、心臟移植后應(yīng)用CsA妊娠的病例，在妊娠期使用治療劑量的CsA除了可能增加胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩及早產(chǎn)的發(fā)生概率外，對(duì)胎兒并無(wú)明顯致畸作用，新生兒出生后隨訪亦未發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)、發(fā)育、器官及免疫功能異常[19-20]。美國(guó)國(guó)家移植后妊娠注冊(cè)機(jī)構(gòu)(USA National Transplantation Pregnancy Registry，NT-PR)對(duì)1991年以來(lái)1319例器官移植后妊娠結(jié)局做了統(tǒng)計(jì)，結(jié)果70%以上的移植后妊娠育有健康的后代[21]，提示治療劑量的CsA可以安全應(yīng)用于妊娠期。這些都為CsA用于反復(fù)性自然流產(chǎn)治療提供了依據(jù)。隨著對(duì)CsA改善滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)功能及母胎免疫界面耐受機(jī)制的深入研究，發(fā)現(xiàn)低劑量CsA為改善反復(fù)性自然流產(chǎn)的妊娠結(jié)局提供了可能的方向。2017年，Ling等[22]研究顯示低劑量CSA治療不僅可提高不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)的活產(chǎn)率，且尚未發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩或出生缺陷，對(duì)妊娠期婦女也無(wú)明顯副作用和不良反應(yīng)。

但是CsA應(yīng)用于反復(fù)性自然流產(chǎn)治療還存在諸多不確定性和風(fēng)險(xiǎn)因素，需要進(jìn)一步研究探索。諸如：如何選定適合CsA治療的反復(fù)性自然流產(chǎn)患者，需要探討明確的診斷評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)?？紤]到CsA對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞具有雙向作用，故確定合理的劑量對(duì)治療效果顯得尤為重要。由于患者的個(gè)體差異，CsA治療不明原因反復(fù)性自然流產(chǎn)方案的時(shí)間長(zhǎng)度未有規(guī)范，CsA用藥的時(shí)機(jī)及用藥多久后才能克服免疫排斥安全停藥也應(yīng)引起重視。雖然目前尚未發(fā)現(xiàn)CsA治療反復(fù)性自然流產(chǎn)或胚胎反復(fù)著床失敗對(duì)胎兒的短期影響，但對(duì)后代生長(zhǎng)發(fā)育的安全性需要繼續(xù)研究。

綜上所述，在治療反復(fù)性流產(chǎn)過程中，CsA不但具有較強(qiáng)的抑制免疫排斥，在母胎界面調(diào)節(jié)Th1/Th2細(xì)胞因子的平衡和有利于Th2型偏移，在較低劑量下還具備促進(jìn)滋養(yǎng)細(xì)胞生物學(xué)功能的作用，故從理論上講是用于治療反復(fù)性自然流產(chǎn)的較為理想的藥物。雖然CsA在反復(fù)性流產(chǎn)治療中的應(yīng)用前景非常廣闊，但對(duì)于應(yīng)用CsA的經(jīng)驗(yàn)?zāi)壳斑€非常缺乏，迫切需要醫(yī)學(xué)工作者們不斷探索和研究。