盧曉慶 綜述 丁衛(wèi)江 審校

中性脂肪沉積癥(neutral lipid storage disease，NLSDs)是由于脂肪代謝途徑中的酶或輔基缺陷導(dǎo)致的三酰甘油(triglyceride，TG)在不同組織細(xì)胞內(nèi)異常沉積的一種罕見的常染色體隱性遺傳性疾病。依據(jù)臨床表現(xiàn)和突變基因不同可將NLSDs分為伴肌病的中性脂肪沉積癥(neutral lipid storage disease with myopathy，NLSDM)和伴魚鱗病的中性脂肪沉積癥(neutral lipid storage disease with ichthyosis，NLSDI)兩類。前者是由于PNPLA2(patatin-like phospholipase domain-containing protein 2)基因位點(diǎn)發(fā)生突變，導(dǎo)致該基因編碼的脂肪TG水解酶(adipose tridyceride lipase，ATGL)功能缺陷，致使TG在骨骼肌細(xì)胞等部位異常大量沉積，進(jìn)而導(dǎo)致以骨骼肌損害為主要臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]；后者是CGI-58基因突變導(dǎo)致以魚鱗病和脂肪肝為主要表現(xiàn)的疾病，又稱為Dorfman-chanarin綜合征[2]。現(xiàn)對(duì)NLSDs的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、治療及預(yù)后的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)。

1 NLSDM

NLSDM的發(fā)現(xiàn)時(shí)間并不長。Wessalowski等[3]于1994年首次描述了1例伴肌無力、肝腫大和高肌酸激酶(CK)的4歲男孩，在其肌細(xì)胞及血粒細(xì)胞內(nèi)均可見脂滴沉積，患者9歲姐姐同樣存在高CK及血粒細(xì)胞脂滴沉積，但兩者均無先天性魚鱗病的皮膚表現(xiàn)，當(dāng)時(shí)考慮為臨床表型相對(duì)較輕的變異型NLSDI。多年后Tavian等[4]對(duì)此兩兄妹行基因檢測(cè)證實(shí)為NLSDM。2007年，法國Fischer等[5]報(bào)道首例經(jīng)基因證實(shí)的NLSDM。袁云等[6]于2009年報(bào)道了我國首例NLSDM。此后，國內(nèi)外相繼有研究報(bào)道，但總體患者數(shù)量較少，截至目前國內(nèi)外累計(jì)報(bào)道經(jīng)基因檢測(cè)證實(shí)的NLSDM病例70余例[7-8]，其中中國20余例[6，9-10]。

1.1 發(fā)病機(jī)制PNPLA2基因突變導(dǎo)致NLSDM。2004年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)PNPLA2基因?yàn)锳TGL的編碼基因[11]，2007年，首次證實(shí)其為NLSDM的致病基因[5]。該基因編碼的蛋白質(zhì)為ATGL，即PNPLA2蛋白，其在人體組織中廣泛表達(dá)，致病性突變導(dǎo)致TG在外周血粒細(xì)胞、骨髓、骨骼肌、心肌及肝臟中異常沉積[7]。PNPLA2蛋白由504個(gè)氨基酸組成，其附著于脂滴表面，催化TG水解為甘油和脂肪酸，蛋白的N′端為Patatin樣結(jié)構(gòu)域，由1～5號(hào)外顯子編碼，對(duì)酶的催化活性起關(guān)鍵作用；C′端由6～10號(hào)外顯子編碼，是脂肪結(jié)合位點(diǎn)，還可調(diào)節(jié)脂質(zhì)分解的速率。ATGL活性的下降導(dǎo)致機(jī)體TG的分解障礙，進(jìn)而影響骨骼肌及其他組織的能量代謝。

1.2 臨床表現(xiàn)NLSDM患者男女發(fā)病率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，多成年起病，發(fā)病年齡1～64歲，進(jìn)展緩慢，主要臨床癥狀有肌無力、肌肉疼痛、活動(dòng)后易疲勞及無癥狀性高CK血癥，不對(duì)稱性肢體無力為其特點(diǎn)之一，且以右側(cè)肢體受累明顯，受累肌肉以承重肌(如肩胛帶肌、椎旁肌、大腿后部肌肉)突出，近端無力為主，部分患者遠(yuǎn)端也可受累[12]，眼肌、面肌、吞咽肌一般不受影響。Tavian等[13]和Akiyama等[14]分別報(bào)道了兩例以“頭下垂”頸肌受累為主要臨床表現(xiàn)的患者。無癥狀高CK血癥患者多年齡偏小，表明在一定的時(shí)間內(nèi)，肌纖維中脂肪的蓄積并不影響肌肉的收縮功能[7]。除單純骨骼肌受累外，其他器官也可受累，一般無皮膚損害。Massa等[15]一項(xiàng)納入34例NLSDM患者的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示患者骨骼肌外表現(xiàn)有心肌損害(32%)、肝臟損害(23%)、糖尿病(23%)、身材矮小(18%)、胰腺炎(15%)、神經(jīng)性耳聾(9%)、甲狀腺功能減退(6%)、認(rèn)知功能障礙(3%)。心臟損害在NLSDM患者中多見，患者也可僅出現(xiàn)心臟受累而無骨骼肌病變，表現(xiàn)為心悸、氣喘、易疲勞、暈厥等。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

1.3.1外周血涂片油紅“O”(ORO)染色檢查：外周血涂片經(jīng)ORO染色均可見中性粒細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)脂肪滴沉積，也稱為Jordan小體[12，15]。NLSDI患者也可見Jordan小體。末梢血涂片ORO染色作為輔助診斷NLSDs的一種廉價(jià)、可靠、實(shí)用的方法可進(jìn)行臨床推廣。

1.3.2影像學(xué)檢查：肌肉MRI檢查可見骨盆肌和小腿肌肉脂肪組織浸潤，T1序列表現(xiàn)為高信號(hào)，下肢受累比上肢重，上肢最先受累肌肉為岡下肌，但程度較輕[16]。腰大肌、胸鎖乳突肌、胸大肌、胸小肌和肱三頭肌的保留是NLSDM肌肉MRI的特點(diǎn)[17]。有研究結(jié)果顯示[18]，NLSDM患者于疾病早期行肌肉MRI檢查即可發(fā)現(xiàn)脛后肌受累，這有助于與肢帶型肌營養(yǎng)不良(limb girdle muscular dystrophy，LGMD)相鑒別。

1.3.3肌肉病理檢查：典型的病理改變?yōu)榧±w維大小不一，HE染色見肌纖維內(nèi)大量脂滴空泡，ORO 染色顯示空泡肌纖維內(nèi)脂肪滴大量聚集，有些融合成片，Ⅰ型肌纖維中脂滴更多見，部分患者可見壞死伴吞噬肌纖維。近1/4患者M(jìn)GT染色可見鑲邊空泡存在[12]，其形成機(jī)制尚未明確。目前發(fā)現(xiàn)多數(shù)伴有鑲邊空泡的肌病均存在蛋白降解途徑的異常。鑲邊空泡還可見于其他多種肌病[19]，如遠(yuǎn)端型肌病(伴鑲邊空泡的遠(yuǎn)端型肌病、遺傳性包涵體肌病)、散發(fā)性包涵體肌炎、肌營養(yǎng)不良(肢帶型肌營養(yǎng)不良、眼咽型肌營養(yǎng)不良)、肌原纖維肌病、藥物相關(guān)性肌病等。作為少見的肌肉病理表現(xiàn)，鑲邊空泡雖特異性不強(qiáng)，但其存在可將疑診的肌病范圍進(jìn)一步縮小。其他類型的脂質(zhì)沉積性肌病罕見鑲邊空泡，因而脂質(zhì)空泡和鑲邊空泡共存的病理現(xiàn)象可能是 NLSDM 的特征性病理改變。

1.3.4基因檢測(cè)：PNPLA2基因?yàn)镹LSDM的致病基因，可分為純合突變和復(fù)合雜合突變，突變類型有錯(cuò)義突變、缺失突變、剪切突變和移碼突變，其中缺失突變占大多數(shù)[20]。目前，已發(fā)現(xiàn)8例患者為PNPLA2基因c.757+1G>T純合突變，但患者臨床表型不盡相同。迄今，并未發(fā)現(xiàn)基因型與臨床表型的相關(guān)性[8]，相同的基因突變可表現(xiàn)出不同的臨床表型，而不同的基因突變也可能出現(xiàn)相似的臨床表現(xiàn)，這可能與后天因素如環(huán)境、飲食和影響肌肉特性的活動(dòng)有密切關(guān)系。

1.3.5其他：血清CK多輕至中度升高，近1/3患者可出現(xiàn)高脂血癥[15]。心電圖無特異性改變。心臟彩超提示44%患者可出現(xiàn)心肌病變，以肥厚型心肌病和擴(kuò)張性心肌病居多[12]。肌電圖檢查呈肌源性改變。

1.4 治療及預(yù)后該病進(jìn)展相對(duì)緩慢，不出現(xiàn)心臟受累時(shí)預(yù)后一般良好，目前尚無有效的治療手段。Van等[21]研究表明苯扎貝特可明顯降低NLSDM患者血液和肌肉中TG水平，但其應(yīng)用并未改善患者肢體無力和心臟病癥狀。Reilich等[22]研究發(fā)現(xiàn)，體外使用β腎上腺素受體激動(dòng)劑如克侖特羅干預(yù)NLSDM 患者的成纖維細(xì)胞，可使細(xì)胞內(nèi)TG水平明顯減少。針對(duì)β腎上腺素受體激動(dòng)劑進(jìn)一步的臨床實(shí)驗(yàn)尚未開展，希望未來能取得良好的療效。當(dāng)出現(xiàn)心臟、肝臟受累時(shí)，可予以相關(guān)藥物對(duì)癥處理，必要時(shí)可行心臟移植及肝移植?；颊邞?yīng)盡量避免饑餓、寒冷和長時(shí)間劇烈運(yùn)動(dòng)，以免加重肌無力癥狀，甚至橫紋肌溶解。中鏈脂肪酸飲食療法可能有一定療效，其在椰子油、棕櫚仁油、黃油、牛奶、酸奶及奶酪中占比較高[23]，可適當(dāng)增加此類食物的攝入。

2 NLSDI

1966年，Rozenszajn等[24]報(bào)道了臨床表現(xiàn)為先天性魚鱗病的兩姐妹白細(xì)胞中存在Jordan小體。1974年，Dorfman等[25]對(duì)這對(duì)姐妹進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，姐姐出現(xiàn)白內(nèi)障、神經(jīng)性耳聾、眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)，妹妹出現(xiàn)聽力下降、肝功能異常、眼球震顫及共濟(jì)失調(diào)，隨后在患者的骨髓涂片及肝臟中發(fā)現(xiàn)脂質(zhì)沉積。1975年，Chanarin等[26]在1例22歲魚鱗病女性患者的外周血粒細(xì)胞、肝臟、肌纖維、胃腺細(xì)胞、直腸上皮細(xì)胞和皮膚基底層中發(fā)現(xiàn)了大量脂質(zhì)的沉積。研究者當(dāng)時(shí)認(rèn)為這是一種多系統(tǒng)脂質(zhì)代謝障礙性疾病，具體原因不明，隨后命名為Chanarin-Dorfman綜合征，又稱NLSDI。NLSDI臨床罕見，國內(nèi)尚無相關(guān)報(bào)道。截至2018年，國外共累計(jì)報(bào)道NLSDI病例130余例，地中海和中東國家居多，印度和日本也有個(gè)案報(bào)道[27]。

2.1 發(fā)病機(jī)制2001年，Lefèvre等[28]發(fā)現(xiàn)CGI-58基因?yàn)镹LSDI致病基因。該基因定位于3號(hào)染色體短臂，由7個(gè)外顯子組成，含有1050個(gè)核苷酸，編碼的蛋白質(zhì)為CGI-58蛋白，又稱α/β水解酶結(jié)構(gòu)域蛋白5(alpha/beta-hydrolase domain-containing protein 5，ABHD5)[20]。CGI-58蛋白由349個(gè)氨基酸組成，其可與脂滴表面的脂滴包被蛋白相結(jié)合，共同激活A(yù)TGL，基因突變導(dǎo)致CGI-58蛋白失去了與包被蛋白結(jié)合能力，結(jié)合引物不能進(jìn)入脂滴內(nèi)，導(dǎo)致ATGL無法被激活[29]。致病性突變致使脂質(zhì)儲(chǔ)存于皮膚、肝臟、外周血粒細(xì)胞、眼睛、耳部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等不同部位[30]。

2.2 臨床表現(xiàn)所有NLSDI患者于出生時(shí)或兒童早期即可出現(xiàn)廣泛性非大皰性魚鱗樣紅皮病，紅斑背景上出現(xiàn)細(xì)小的白色鱗屑[30]。Ujihara等[31]研究表明患者魚鱗病的嚴(yán)重程度與TG水平呈正相關(guān)。近80%患者存在肝臟損害，兒童早期即可出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為肝功能異常和脂肪肝，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)展為肝纖維化甚至肝硬化[32]，部分患者可因重度肝功能衰竭而死亡。有報(bào)道[33]稱40%可出現(xiàn)骨骼肌損害，但Schweiger[20]等一項(xiàng)納入13例NLSDI患者的臨床研究顯示僅1例出現(xiàn)肌病癥狀。肌病癥狀通常30歲左右出現(xiàn)，也可以在兒童期起病，其肌肉受累程度遠(yuǎn)較NLSDM輕?；颊哌€可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、耳系統(tǒng)病變，如生長遲緩(31%)、智力障礙(31%)、眼瞼外翻(23%)、小耳畸形(23%)、白內(nèi)障(15%)，神經(jīng)性耳聾(15%)、斜視(15%)等，其他少見癥狀包括共濟(jì)失調(diào)、眼球震顫、癲癇、小頭畸形、胃腸功能紊亂及心肌病變[2]，佝僂病及腎臟損害也有報(bào)道[34]。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查與NLSDM類似，患者外周血涂片均可見Jordan小體。血生化檢查示外周血TG增高，CK輕度升高，肝功能可異常。電生理檢查可出現(xiàn)肌源性改變。腹部彩超提示：肝腫大并脂肪肝，部分可出現(xiàn)肝硬化表現(xiàn)。病理檢查：肝細(xì)胞內(nèi)見彌漫巨大的脂滴沉積；皮膚活檢可見顆粒層增厚，大量脂滴沉積于基底層細(xì)胞；少部分患者骨骼肌細(xì)胞也可見脂滴沉積[20，26]。目前已發(fā)現(xiàn)CGI-58基因的多種突變類型：包括錯(cuò)義突變、無義突變、缺失突變、插入突變和剪切突變[20]。CGI-58基因的突變很分散，沒有確切的突變熱點(diǎn)。土耳其報(bào)道的最常見突變類型是c.594dupC[33]。

2.4 治療及預(yù)后本病預(yù)后欠佳，部分患者死于肝功能衰竭。迄今，該病尚無有效的根治措施。高碳水化合物、低脂肪聯(lián)合中鏈脂肪酸飲食可改善患者皮膚及肝功能異常[32]。局部應(yīng)用潤膚劑可緩解患者魚鱗病皮膚損害。服用阿維A酸治療可明顯改善魚鱗病及肌肉無力癥狀，對(duì)于肝功能損害的患者，建議在監(jiān)測(cè)肝功能情況下使用阿維A酸[35]。Methre等[36]發(fā)現(xiàn)無麩質(zhì)飲食對(duì)于患者胃腸道癥狀及肌無力有一定效果。對(duì)于肝硬化伴肝功能衰竭的患者可以選擇肝移植。

綜上所述，盡管NLSDs發(fā)病率相對(duì)較低，但準(zhǔn)確掌握其臨床特征有助于早期診斷，如出現(xiàn)成年隱匿起病的不對(duì)稱性的四肢近端或遠(yuǎn)端無力，肌肉萎縮，運(yùn)動(dòng)不耐受，心臟損害，肌酶輕中度升高，肌電圖提示肌源性損害，肌肉活檢病理提示大量脂質(zhì)沉積伴鑲邊空泡時(shí)，需要考慮NLSDM的診斷，最終確診可進(jìn)行PNPLA2基因檢測(cè)。對(duì)于兒童出現(xiàn)魚鱗病，肝功能異常及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，需要考慮Chanarin-Dorfman綜合征，皮膚及肝臟病理活檢有助于診斷，CGI-58基因檢查可確診。簡便的末梢血涂片ORO染色發(fā)現(xiàn)Jordan小體時(shí)，對(duì)NLSDs的診斷幫助也很大。