趙遇春，胡奕奕，王宏勤

蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是目前常見的急性腦血管病之一，動(dòng)脈瘤破裂約占所有SAH的85%左右[1]，具有極高的致死率及致殘率。研究表明蛛網(wǎng)膜下腔存在的大量血性腦脊液及其炎癥物質(zhì)是引起腦血管痙攣、腦積水、頭痛、癲癇等相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，CT-Fisher分級(jí)是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)后早期清除血性腦脊液，對(duì)于病人的預(yù)后至關(guān)重要[2]。在開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)中通過逐步剪開蛛網(wǎng)膜，充分打開各腦池，促進(jìn)腦脊液循環(huán)的同時(shí)，術(shù)中通過生理鹽水直接進(jìn)行腦脊液的沖洗置換，可以極大地減少蛛網(wǎng)膜下腔的血性腦脊液，降低腦血管痙攣等并發(fā)癥[3]?，F(xiàn)就目前血性腦脊液清除方式的研究進(jìn)展做一綜述。

1 腰大池置管引流(lumbar drains，LD)

自1963年 Vourc′h G首次介紹腰大池引流以來，腰大池置管引流現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于SAH、顱內(nèi)感染、腦脊液漏等方面。操作是在腰椎穿刺的基礎(chǔ)上進(jìn)行，對(duì)于顱壓超過200 mmH2O(1 mmH2O=9.8 Pa)者緩慢釋放腦脊液后實(shí)施腰大池置管。有研究者利用流體力學(xué)工具對(duì)不同引流速率病人的腦室、蛛網(wǎng)膜下腔及腰大池壓力及血液濃度進(jìn)行建模分析，通過一系列參數(shù)觀察到腰大池置管引流可有效地清除血性腦脊液，較高的引流率帶來較高的清除率[4]。

一項(xiàng)2018年的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)共納入60例動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血(aSAH)病人，均接受了開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，隨機(jī)分為LD和非LD組，觀察術(shù)后血管痙攣及相關(guān)腦梗死發(fā)生情況，并比較出院病人情況及出院后隨訪情況，結(jié)果顯示，臨床血管痙攣發(fā)生率及痙攣相關(guān)性腦梗死發(fā)生率均降低33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)[5]。進(jìn)一步證實(shí)了腰大池置管引流預(yù)防血管痙攣、改善病人預(yù)后的積極作用。一項(xiàng)關(guān)于SAH病人腰大池引流的對(duì)照試驗(yàn)及薈萃分析[6]顯示，腰大池置管引流病人術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)均明顯下降，其中新發(fā)腦梗死下降48%，嚴(yán)重殘疾下降50%，死亡率下降71%，遲發(fā)性缺血性神經(jīng)功能障礙下降46%，置信區(qū)間均在95%內(nèi)。研究指出腰大池置管引流在血性腦脊液的清除效率及降低腦積水、腦血管痙攣、癲癇等相關(guān)并發(fā)癥方面是有效的，引流具有持續(xù)、穩(wěn)定、可控的特點(diǎn)，相對(duì)于腦室外引流(external ventricular drainage，EVD)安全可控，同時(shí)避免了反復(fù)腰椎穿刺給病人帶來的痛苦。一項(xiàng)關(guān)于血性腦脊液引流方式的前瞻性研究[7]選擇了148例世界神經(jīng)外科聯(lián)盟(WFNS)分級(jí)Ⅲ級(jí)并行介入栓塞術(shù)的病人，隨機(jī)分為LD組和EVD組，分析兩組發(fā)病2個(gè)月后腦出血、腦血管痙攣、顱內(nèi)感染、腦積水和預(yù)后格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分，結(jié)果顯示，與EVD組相比，LD組顱內(nèi)壓下降平穩(wěn)、波動(dòng)不大，腦出血發(fā)生率較低，感染率和腦積水率略高，血管痙攣和慢性腦積水發(fā)生率相似。腰大池置管引流可以改善高Fisher評(píng)分(3級(jí)、4級(jí))病人的臨床療效[8]。但是腰大池置管引流操作有一定難度，置管過程及術(shù)后存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，置管過程中腦脊液釋放過多、過快，顱內(nèi)壓變化過快，顱內(nèi)壓不均衡會(huì)誘發(fā)腦疝的發(fā)生，置管過程中損傷神經(jīng)根、引流管頭端斷裂、置管困難等情況均有可能發(fā)生。曾報(bào)道有1例病例在拔管過程中意外割斷管端，部分殘留于椎管內(nèi)，引起慢性感染，導(dǎo)致肉芽腫形成，術(shù)后護(hù)理存在一定難度，出現(xiàn)引流管堵塞、引流過度引起低顱壓、硬膜下血腫甚至腦疝、逆行性顱內(nèi)感染等不良反應(yīng)[9]。王強(qiáng)平等[10]曾進(jìn)行一項(xiàng)腰大池置管引流與腰椎穿刺治療SAH的Meta分析，結(jié)果顯示，腰大池置管引流遠(yuǎn)期療效、腦積水發(fā)生率及死亡率均優(yōu)于腰椎穿刺，但顱內(nèi)感染率明顯高于腰椎穿刺。

2 連續(xù)多次腰椎穿刺

腰椎穿刺一般選擇在術(shù)后第1日起，每日行腰椎穿刺，病人采用標(biāo)準(zhǔn)體位，常規(guī)給予消毒、鋪單、局部麻醉，準(zhǔn)確定位腰椎間隙，穿刺成功后可見血性腦脊液流出，測量顱內(nèi)壓，留取標(biāo)本，緩慢釋放腦脊液，根據(jù)壓力大小，充分釋放腦脊液。多項(xiàng)回顧性分析均發(fā)現(xiàn)連續(xù)腰椎穿刺釋放腦脊液在緩解頭痛癥狀、預(yù)防血管痙攣及相關(guān)遲發(fā)型缺血性功能障礙方面具有重要意義[11-13]，其操作簡單，可重復(fù)進(jìn)行，能減輕護(hù)理難度，對(duì)于顱內(nèi)壓的監(jiān)測較為準(zhǔn)確。相對(duì)于腰大池置管引流，連續(xù)腰椎穿刺可降低術(shù)后感染率。一項(xiàng)臨床研究共收集80例SAH病人，41例入選腰椎穿刺組，39例入選腰大池置管引流組，比較兩組臨床結(jié)果及并發(fā)癥，結(jié)果顯示腰大池置管引流有更高的感染率(P=0.029)，兩組在腦出血、腦積水、腦血管痙攣、住院時(shí)間等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]。但腰椎穿刺顱內(nèi)壓波動(dòng)較大，對(duì)于高顱壓的病人有發(fā)生腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，且早期放液量有限，需連續(xù)多次行腰椎穿刺，會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)局部皮膚紅腫硬結(jié)、腰痛等不適，增加病人的痛苦。腰大池置管引流與連續(xù)腰椎穿刺在治療SAH中均有優(yōu)劣，目前關(guān)于兩者的研究較少，并發(fā)癥及長期預(yù)后需要進(jìn)一步研究。臨床工作中可根據(jù)病人的實(shí)際情況及醫(yī)療條件選擇適合的方式。

3 腦脊液置換術(shù)

腰椎穿刺成功后，測量顱內(nèi)壓，緩慢釋放腦脊液5 mL后緩慢注入生理鹽水 5 mL，重復(fù)上述操作，每次置換腦脊液20～40 mL，每日置換 1 次，直至血性腦脊液基本排出。腦脊液置換術(shù)是在腰椎穿刺的基礎(chǔ)上，鞘內(nèi)注入生理鹽水，進(jìn)一步稀釋腦脊液，降低有害成分的濃度，部分病例鞘內(nèi)注射地塞米松注射液或者尼莫地平注射液，進(jìn)一步減輕炎癥反應(yīng)及預(yù)防血管痙攣，地塞米松具有抗炎、維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性的作用，尼莫地平注射液具有抗血管痙攣的作用。謝昭太等[15]研究已證實(shí)地塞米松聯(lián)合腦脊液置換治療SAH是安全、有效的。

腦脊液置換在預(yù)防血管痙攣、減輕頭痛、改善預(yù)后等方面具有相同的作用。Ding等[16]研究納入了79例Ⅲ～Ⅳ級(jí)SAH病人，其中42例接受動(dòng)脈瘤介入栓塞與腦脊液置換，37例只接受動(dòng)脈瘤介入栓塞治療，比較兩組治療效果和并發(fā)癥情況。結(jié)果顯示，采用腦脊液置換治療的病人腦血管痙攣和腦積水發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。目前，相關(guān)研究并沒有發(fā)現(xiàn)腦脊液置換感染率會(huì)升高，但是相對(duì)于腰椎穿刺，操作時(shí)間較長，需要病人的配合，同一時(shí)間反復(fù)操作，也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)。SAH尤其開顱術(shù)后病人，顱內(nèi)壓較高，采用腦脊液置換，降顱壓效果較差，在腦脊液置換量方面，不等量腦脊液置換與病人的預(yù)后具有相關(guān)性，大量組臨床癥狀緩解率、臨床治療總有效率、術(shù)后并發(fā)癥及住院時(shí)間均優(yōu)于少量組和對(duì)照組[17]。在腦脊液置換物方面，生理鹽水、地塞米松、尼莫地平注射液、鹽酸法舒地爾注射液與人工腦脊液均證實(shí)安全有效，目前關(guān)于腦脊液置換量、置換頻率、置換藥物等方面暫無明確的定義，需要進(jìn)行更多的研究。

4 腦室外引流術(shù)

腦室外引流的首次使用要追溯到1973年，經(jīng)過40多年的發(fā)展，已經(jīng)成為神經(jīng)外科應(yīng)用最廣泛的急救措施之一，在急性腦積水、腦出血破入腦室、顱內(nèi)壓增高甚至腦疝等方面發(fā)揮了巨大的作用。腦室外引流多應(yīng)用于SAH后急性腦積水、動(dòng)脈瘤破裂破入腦室及重癥SAH，在單純SAH方面應(yīng)用較少。腦室外引流在清除血性腦脊液、降低顱內(nèi)壓及改善預(yù)后方面是有效的。有研究納入62例高分級(jí)動(dòng)脈瘤性SAH病人，隨機(jī)分為兩組，試驗(yàn)組采用動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)與腦室外引流治療，對(duì)照組僅行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，觀察術(shù)后1年病人預(yù)后，試驗(yàn)組在腦血管痙攣、腦積水、腦梗死發(fā)生率方面均優(yōu)于對(duì)照組，動(dòng)脈瘤術(shù)后聯(lián)合腦室外引流在改善病人預(yù)后方面具有積極意義[18]。腦室積血是SAH后繼發(fā)腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，出血在腦池的分布及積血量是SAH后繼發(fā)腦積水的關(guān)鍵因素[19-20]，尤其是基底池血性腦脊液的清除率可作為術(shù)后預(yù)測腦積水的重要因素[21]。盡早清除腦池積血，提高清除效率可以降低并發(fā)癥的發(fā)生率。雖然腦室外引流管徑粗，腦脊液流速快，引流效率高，但是并沒有增加蛛網(wǎng)膜下腔血凝塊的清除效率。有學(xué)者進(jìn)行了介入栓塞治療后使用腰大池置管引流與腦室外引流后SAH病人血凝塊清除率的研究，在SAH發(fā)病后4～5 d，腰大池置管引流組中腦脊液的血紅蛋白(Hb)水平升高，但在8～9 d腦室外引流組中Hb水平更高，表明腰大池置管引流較腦室外引流可加速血凝塊的清除，可能與出血位于蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液的血流動(dòng)力學(xué)有關(guān)[22]。腦室外引流時(shí)間越長，感染風(fēng)險(xiǎn)越高。腦室外引流操作存在一定難度，需要有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，且存在風(fēng)險(xiǎn)，創(chuàng)傷較大，反復(fù)穿刺可能造成新的顱內(nèi)血腫，術(shù)后護(hù)理難度較大，增加感染風(fēng)險(xiǎn)及出現(xiàn)腦脊液引流過度的風(fēng)險(xiǎn)，腦室外引流的應(yīng)用較少且相關(guān)研究較少，對(duì)于單純SAH很少使用，但對(duì)于有顱內(nèi)感染、腦室積膿的病人，腦室外引流是較好的選擇。

5 腦脊液凈化系統(tǒng)

隨著生物醫(yī)學(xué)工程的發(fā)展及學(xué)科間的融合，腦脊液置換及過濾裝置取得不斷的發(fā)展，較高引流量腦脊液凈化系統(tǒng)可以大幅減少蛛網(wǎng)膜下腔的血凝塊，依靠外部泵輔助引流和腦脊液的循環(huán)，可以加快血液及碎片的清除，減輕血管痙攣的潛在風(fēng)險(xiǎn)[23]。牛松濤等[24]曾于2011年采用國際首創(chuàng)的腦脊液凈化系統(tǒng)進(jìn)行了首次體外凈化試驗(yàn)，該系統(tǒng)利用血液透析原理，對(duì)血性腦脊液進(jìn)行定量、定速凈化，并進(jìn)行實(shí)時(shí)顱內(nèi)壓監(jiān)測，可以有效去除大部分紅細(xì)胞及其裂解產(chǎn)物，但尚未進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段。目前進(jìn)展較快的為美國NeurapheresisTM系統(tǒng)，該系統(tǒng)同樣采用血液透析原理，已通過建立流體力學(xué)模型計(jì)算NeurapheresisTM系統(tǒng)對(duì)鞘內(nèi)腦脊液動(dòng)力學(xué)影響，即使流速最大仍能保持腦脊液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，為下一步臨床試驗(yàn)提供了可靠的理論基礎(chǔ)[25]。該系統(tǒng)于2018年進(jìn)行了首次前瞻性的臨床試驗(yàn)[26]并已有臨床報(bào)道，該研究選取13例SAH行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)后病人，并接受了長達(dá)24 h的腦脊髓液過濾，每隔2 h進(jìn)行1次神經(jīng)檢查并收集腦脊髓液樣本，在過濾前和過濾后分別進(jìn)行CT掃描。結(jié)果顯示，腦池血量明顯減少，平均Hijdra評(píng)分降低了46.5%。NeurapheresisTM系統(tǒng)可有效地過濾血性腦脊液，具有安全性和可行性，進(jìn)一步證明了該系統(tǒng)能安全過濾腦脊髓液并具有去除血液和血液副產(chǎn)物的潛力。但臨床試驗(yàn)樣本較少，該系統(tǒng)的安全有效性需要更多的臨床實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，基于簡便高效、安全可靠、持續(xù)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn)，未來具有良好的應(yīng)用前景。

6 小 結(jié)

綜上所述，SAH的血性腦脊液嚴(yán)重影響病人的預(yù)后，因此，盡早、盡快地清除血性腦脊液是必要的，以上幾種清除方式均有效，在清除血性腦脊液、代謝產(chǎn)物及炎癥物質(zhì)，穩(wěn)定腦脊液理化成分，降低顱內(nèi)壓，改善腦脊液動(dòng)力，預(yù)防腦血管痙攣及腦積水等并發(fā)癥方面有積極作用。SAH血性腦脊液的引流方式可根據(jù)醫(yī)療條件、病人的具體情況進(jìn)行選擇。