張真真，尹毅青

（1.北京大學中日友好臨床醫(yī)學院，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院 手術麻醉科，北京 100029）

譫妄是一種以急性起病和注意力障礙反復波動為特征的意識障礙，伴有認知水平的改變或感知障礙，導致患者接收、處理、存儲和回憶信息能力受損。術后譫妄（postoperative delirium，POD）會增加患者機械通氣時間，增加院內感染的發(fā)生率，延長重癥監(jiān)護時間以及增加醫(yī)療負擔，并可能導致術后認知功能障礙以及增加患者死亡率。本綜述旨在闡釋術后譫妄的常用診斷方法，以便在臨床工作中能及時識別和進行臨床干預。

1 譫妄

1.1 定義與流行病學

譫妄是一種急性或亞急性、 波動性神經(jīng)精神綜合征，其特征是存在意識水平異常，以及伴有認知障礙的注意力障礙；還包括思維、行為、情緒和知覺等方面的癥狀，如幻覺、妄想、情緒不穩(wěn)定、思維紊亂、運動性遲滯或激越[1]。POD 是老年患者手術后最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為5.0%～50%[2]。對于ICU 患者，譫妄發(fā)生率從11%～90%不等，一般持續(xù)1～5d[3]。心臟外科手術POD 發(fā)生率為11%～46%，非心臟外科手術其總體發(fā)生率為13%～50%[4]。

1.2 分型

①活動亢進型：患者表現(xiàn)為不安、多動、大聲喊叫、感到恐懼和易怒。②活動抑制型：表現(xiàn)為低水平的活動、言語和警覺性；冷漠、退縮和嗜睡。③混合型譫妄：表現(xiàn)為上述2 種譫妄類型交替出現(xiàn)，反復波動[5]。

2 譫妄評估

2.1 評估內容

譫妄評估實際上是總體意識狀態(tài)評估的一部分。意識由兩部分決定——意識水平和意識內容，評估意識狀態(tài)從以上2 方面進行。

2.2 評估方法

2.2.1 CAM 及CAM-ICU

意識模糊評估法 （confusion assessment method，CAM）是Sharon Inouye 博士于1990年專門為非精神科醫(yī)生開發(fā)的臨床譫妄評估工具，而CAM-ICU 則是將CAM 應用于ICU 患者（如基本不能說話的危重癥患者，不管是否使用呼吸機）[6]。CAM 評估譫妄主要基于其4 個診斷特征是否存在：①急性發(fā)病和病情波動性變化；②注意力不集中；③思維混亂；④意識水平改變。特征1 加2 和特征3 或4 陽性則CAM 陽性，譫妄診斷成立。使用CAM-ICU 進行譫妄診斷時，特征1 使用Richmond 躁動-鎮(zhèn)靜等級（RASS）[7]進行評估。如果鎮(zhèn)靜分級有波動或有急性變化的證據(jù)，則認為該特征存在；特征2 使用注意力篩選檢查（ASE）進行評估，包括察覺到字母A 的任務和圖片識別；特征3 的評估基于患者正確回答2 個是或否問題和遵循基本命令的能力； 特征4 使用RASS 進行評估，0 以外的值被視為異常。在確定每個CAM 特征的存在或不存在之后，使用CAM 診斷法來確定是否存在譫妄[8]。

在Inouye 等人的研究中，CAM 用于診斷譫妄的靈敏度和特異度均＞95%。CAM 量表的優(yōu)點在于其項目簡潔明了，整個過程在5min 內可以完成，且在急診、術后和混合住院環(huán)境中表現(xiàn)良好[9]，是目前各綜合醫(yī)院使用最廣泛的譫妄篩查工具；而其局限性則在于很難將譫妄與其他的精神疾病以及抑郁癥、癡呆癥相區(qū)別，而且僅單獨運用CAM量表，無法評估譫妄的嚴重程度。

在大多數(shù)研究中，CAM-ICU 的報告靈敏度在47%～100%，特異度在81%～100%[10]。就可行性而言，ICU 工作人員可以在短時間（＜30min）的CAM-ICU 標準化培訓中很好掌握這一評估方法，評估用時較短。大多數(shù)ICU 護士表明CAM-ICU 在日常工作中用于評估譫妄實用性較高。CAMICU 的劣勢則在于輕度譫妄患者對CAM-ICU 的敏感性較差[11]。

2.2.2 ICDSC

ICU 譫妄篩查表 （intensive care delirium screening checklist，ICDSC） 是由Bergeron 等研究設計的，是結合DSM-4 和譫妄臨床特征，為方便ICU 護士使用而開發(fā)的評估工具[12]。包括8 個評估項目：①意識變化水平；②注意力不集中；③定向力障礙；④幻覺-幻想性精神病狀態(tài)；⑤精神運動型激越或者阻滯；⑥不恰當?shù)难哉Z和情緒；⑦睡眠-覺醒周期失調；⑧癥狀波動。根據(jù)存在與否得1 分或者0 分，計算總計分數(shù)（0～8 分），總分≥4 分提示存在譫妄。

研究[13]表明，ICDSC 可作為診斷危重患者譫妄的篩查工具，其診斷譫妄敏診斷靈敏度為81.0%，特異度為87.7%。ICDSC 通過其非二分法的特點，可以診斷亞臨床譫妄，可以識別具有潛在治療效益的患者，這具有積極的預后意義。缺點是ICDSC 的假陽性率較高，評估過程中主觀性較強，耗時長，因其中有對患者言語能力的評估，故對氣管插管或機械通氣患者具有一定的局限性。

2.2.3 DRS.R-98

譫妄評定量表98 修訂版 （delirium rating scale-revised-98，DRS.R-98）是Trzepacz 等1998年在DRS 量表的基礎上修訂的版本，有16 個條目，其中13 個嚴重程度條目和3 個診斷性條目[14]。嚴重程度條目包括：（1）睡眠覺醒周期亂；（2）感知障礙（幻覺）；（3）妄想；（4）情緒不穩(wěn)定；（5）言語功能異常；（6）思維過程異常；（7）精神運動性激越；（8）精神運動性遲滯；（9）定向障礙；（10）注意力障礙；（11）短時記憶缺陷；（12）長時記憶缺陷；（13）視覺空間能力受損。診斷性條目包括：①癥狀的發(fā)生時間；②癥狀嚴重程度的波動性；③軀體疾病。嚴重程度條目以及診斷性條目第①項根據(jù)患者測試情況得0～3 分，診斷性條目第②③項根據(jù)患者測試情況得0～2 分。

DRS.R-98 量表適用于精神科培訓過的臨床醫(yī)師，重復性較好。該表計算所得分數(shù)，選定不同的界值時，靈敏度為91%～100%，特異度為85%～100%[14]。DRS.R-98 量表優(yōu)勢在于能從不同角度和不同嚴重程度對患者進行評估，評估內容詳盡；同時還能與其他精神障礙例如抑郁、癡呆、精神分裂癥等疾病相鑒別。它的局限性在于若患者有語言溝通困難，當評估信息來源于不同家屬或護工時評定結果也會不同。

2.2.4 CTD

譫妄認知功能測試量表 （cognitive test for kelirium，CTD ）是Hart 等在1996年設計的，其測試條目包括定向力、注意力持續(xù)時間、記憶力、推理及警覺性[15]。從注意（視覺記憶廣度：0～14 分）和短時記憶力（圖片再認：0-10 分）方面評估，總分＜11 分提示存在譫妄。

CTD 量表適用于不能用語言交流的患者，其測試各項均通過指點、點頭或抬手示意完成。在Hart 等人的研究中其靈敏度為100%，特異度為95%。CTD 量表的優(yōu)勢在于適合重復評估，有許多非語言和抽象問題，能夠可靠地將譫妄與包括癡呆、精神分裂癥和抑郁癥在內的其他神經(jīng)精神疾病區(qū)分開來[15]。其局限性則在于肢體活動受限的患者可能難以完成測試。

2.2.5 4AT

4AT（The4‘A’s Test）[16]包括4 個項目：①覺醒度；②簡單智力測驗；③注意力（對過去幾個月的回溯測試）；④病情呈急性變化或波動[17，18]。4AT 的得分范圍是0～12，得分＞3 分表示可能是譫妄。①和④項如果是陰性結果，則各得0分，如果是陽性結果，則得4 分。簡單智力測驗中患者若出現(xiàn)一個錯誤得1 分，出現(xiàn)2 個或更多錯誤又或者患者無法配合檢測則得2 分。注意力測試中如果患者不能倒述7個月，則得1 分，如果不能配合測試，則得2 分。因此，在2 項認知測試（②+③）中表現(xiàn)不佳或無法測試的患者，在②+③項中得4 分，從而需要進一步的譫妄評估。

Shenkin 等[16]人對785例患者進行譫妄評估的研究發(fā)現(xiàn)，4AT 評估譫妄的敏感度為76%，特異度為94%。ROC曲線下面積高達0.90。在臨床實踐中使用4AT 作為譫妄評估工具，具有可接受的總體診斷準確性。4AT 的優(yōu)勢在于該量表簡短（＜2min），管理簡單，無需培訓；可以在視力和聽力受損的人身上進行；不需要身體的反應，適合有煩躁或嗜睡的人[19]，因此沒有患者被歸類為“無法評估”，這有助于臨床實踐的實施以及提高譫妄診斷的效率。

2.2.6 腦脊液相關指標測量

近幾年對譫妄的研究開始涉及腦脊液中相關指標的測量，有研究表明，腦脊液中IL-8 水平與譫妄發(fā)作有關。該研究還發(fā)現(xiàn)術前癡呆狀態(tài)和抑郁狀態(tài)似乎都影響了IL-8 和譫妄之間的聯(lián)系，提示IL-8 水平和譫妄之間的聯(lián)系依賴于潛在的病理學[20]。Pan 等的研究表明，腦脊液中亞精胺、腐胺及其代謝物前體谷氨酰胺的水平可能是術后譫妄風險的有用標志，特別是與Aβ42 結合時[21]。Cunningham等[22]的研究發(fā)現(xiàn)，腦脊液Aβ42 濃度是老年人選擇性關節(jié)置換術后譫妄的最強獨立預測因子，且這些老年人沒有癡呆的先兆診斷。

將代謝組學方法應用于譫妄評估可以幫助確定術后譫妄的易患風險，有助于譫妄的早期預測及識別。腦脊液相關檢測的劣勢則在于耗時長，耗價高，過程復雜，可行性低，且目前僅用于評估譫妄的危險因素，尚不能作為診斷譫妄的證據(jù)。

2.2.7 EEG

神經(jīng)元能夠進行自發(fā)而有規(guī)律的電活動，電活動可以被腦電圖 （electro-encephalogram，EEG） 記錄下來進行分析，以波幅、頻率和相位進行描述。緩慢的腦電圖活動（δ和θ）的增加和枕葉α 節(jié)律的減弱是譫妄的特征[23]。

EEG 在譫妄的診斷和監(jiān)測中的應用已得到充分證實，其最大優(yōu)勢在于客觀性[24]。此外，定量EEG（qEEG）評估可以檢測出與疾病和藥物相關的腦電圖不同頻段的功率變化。在比較單純譫妄者、單純癡呆者和同時伴有譫妄和癡呆者的腦電圖時，腦電圖持續(xù)存在顯著的差異。多數(shù)情況下（90%～95%），通過評估θ 活躍度和δ 頻帶的相對功率以及腦速率圖可以準確區(qū)分譫妄和癡呆。盡管EEG 對譫妄的診斷有明顯的價值，但由于其大小、成本以及導聯(lián)放置和解釋所需的專業(yè)知識，它不適合于篩查，與現(xiàn)有的床邊篩查工具一樣，常規(guī)EEG 不能評估譫妄的波動過程[24]。

腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)護儀是一種客觀、定量評估成年人鎮(zhèn)靜水平的方法。BIS 是一種基于腦電活動的數(shù)值尺度，其值是一個無量綱、經(jīng)經(jīng)驗校準的數(shù)字，范圍從100 表示清醒、 警戒狀態(tài)到0 表示等電腦電圖（EEG）模式[25]。相比于單純的EEG 監(jiān)測，BIS 監(jiān)測最大的優(yōu)勢在于其使用的簡便性。我們前期的研究發(fā)現(xiàn)術前BIS＜85，是導致POD 的獨立危險因素； 譫妄患者術前和術后BIS 都低于未譫妄患者；BIS 對譫妄預測具有高特異度、低靈敏度的特點。因此，BIS 或許能夠成為圍術期預測譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測手段之一。

3 總結

CAM 及CAM-ICU、ICDSC、DRS-98、CTD、4AT、 腦脊液相關指標檢測以及腦電圖監(jiān)測在譫妄的篩查和診斷中各有優(yōu)勢，均有各自的適用對象。當前大多數(shù)工具都基于觀察、簡單測試或2 種方法的組合。而EEG 監(jiān)測作為一種廉價、低風險的技術，通過提供客觀的方法來評估潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構和功能的改變，其進一步發(fā)展將為POD的早期檢測、干預和評估提供指標。BIS 監(jiān)測作為EEG 監(jiān)測的一種，得益于其簡便性，有望成為圍術期預測譫妄發(fā)生的重要監(jiān)測手段。