溫 園，張 蒙，夏連紅

（中日友好醫(yī)院 腎病科，北京 100029）

抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體 （antineutrophil cytoplasmic antibody，ANCA） 相關(guān)性小血管炎是一組以小血管壁的炎癥和纖維素樣壞死為特征的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，患者血清中都存在針對靶抗原蛋白酶3（protease 3，PR3）或髓過 氧 化 物 酶 （myeloperoxidase，MPO） 的ANCA 陽 性[1]。ANCA 相關(guān)性小血管炎臨床表現(xiàn)復(fù)雜，各器官均可受累，由于腎臟血管豐富，因此是最常見的受損器官?，F(xiàn)將我們對26例ANCA 相關(guān)性小血管炎腎損害患者的護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017年1月～2019年6月我科共收治26例老年患者，均確診為ANCA 相關(guān)性小血管炎。其中男12例、女14例；年齡均＞60 歲，均為ANCA 相關(guān)性小血管炎導(dǎo)致的腎功能衰竭。所有患者初診時血清均應(yīng)用間接免疫熒光法和MPO 及PR3 為靶抗原的抗原特異性酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清ANCA 陽性，行腎活檢16例。

2 結(jié)果

26例中血肌酐140～1174μmol/L，腎小球?yàn)V過率4.84～32ml/min，均伴有不同程度的腎臟損害。

16例接受激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺及免疫球蛋白治療、8例接受血漿置換、血液透析及激素治療，其中20例治療后血肌酐均維持＜200μmo/L，MPO 和PR3 滴度正常，出院后規(guī)律口服激素藥物治療。2例僅接受利尿及血液透析治療，其中1例好轉(zhuǎn)，1例死亡。

2 護(hù)理

2.1 腎臟穿刺活檢術(shù)宣教及術(shù)后并發(fā)癥護(hù)理

（1）術(shù)前宣教：向患者解釋腎穿刺目的以及操作流程和注意事項(xiàng)，緩解患者焦慮情緒，提高患者配合度。腎穿刺前1 天囑患者進(jìn)行憋氣訓(xùn)練10～20s，以避免腎穿刺過程中因呼吸引起腎臟移動，穿刺針劃傷腎臟。應(yīng)囑患者術(shù)前進(jìn)行床上排尿練習(xí)，以避免術(shù)后排尿困難。

（2）術(shù)后宣教：為盡早觀察到患者有無出血等情況，應(yīng)在術(shù)后囑患者多飲水、多排尿。術(shù)后24h 內(nèi)絕對臥床，24h后方可起床。為避免因長時間臥床引起體位性低血壓，起床前應(yīng)先適量進(jìn)食； 起床動作放緩，可先在床上坐10～20min，適應(yīng)之后再緩慢站立。術(shù)后1 周避免劇烈活動，觀察小便顏色，如出現(xiàn)血尿、穿刺部位疼痛、腰痛等情況應(yīng)及時告知醫(yī)生。

（3）術(shù)后常見并發(fā)癥及護(hù)理：①排尿困難：針對排尿困難的患者，應(yīng)營造私密空間。也可給患者傾聽流水聲，刺激排尿。適當(dāng)腹部按摩，刺激膀胱逼尿肌幫助排尿[2]。也可適當(dāng)改變體位。若患者有強(qiáng)烈排尿感且膀胱充盈但又無法自行排尿者，應(yīng)在嚴(yán)格無菌操作下行導(dǎo)尿術(shù)。②術(shù)后疼痛：由于穿刺損傷體壁肌肉組織，引起局部出血或出現(xiàn)腎周血腫，可導(dǎo)致穿刺部位輕微鈍痛；或因長時間臥床引起腰部脹痛[3]。因此術(shù)后應(yīng)注意患者主訴，給予準(zhǔn)確疼痛評分，必要時應(yīng)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑。③術(shù)后血尿：術(shù)后觀察患者的尿色情況，若出現(xiàn)肉眼血尿，應(yīng)囑患者多飲水，以促進(jìn)少量血尿的排出。若出現(xiàn)嚴(yán)重血尿應(yīng)報(bào)告醫(yī)生，及時行床旁腎臟超聲檢查，監(jiān)測患者血壓情況，以及尿液顏色的變化。

2.2 深靜脈透析置管并發(fā)癥的護(hù)理

（1）預(yù)防感染：由于置管時間長，老年人抵抗力下降等多方面因素，易引起穿刺部位局部或全身感染。應(yīng)注意觀察穿刺部位有無出血、紅腫、滲出等。換藥等操作時加強(qiáng)無菌操作規(guī)范。對于已經(jīng)感染的患者及時行血培養(yǎng)，指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服用抗菌藥物[4]。（2）預(yù)防管路滑脫：老年患者因行動不便容易出現(xiàn)脫管，囑患者活動時動作輕緩。股靜脈置管患者應(yīng)減少置管側(cè)肢體活動范圍，避免劇烈抬腿及大腿彎曲，以減少對透析管的牽拉。頸內(nèi)靜脈置管患者應(yīng)避免劇烈轉(zhuǎn)頭或做頭、頸、肩軸線扭轉(zhuǎn)。囑患者穿寬松的棉質(zhì)衣褲。穿脫衣褲時應(yīng)防止衣褲對置管處的牽拉。（3）預(yù)防導(dǎo)管栓塞：患者透析結(jié)束后，常規(guī)用肝素液封管，發(fā)生阻塞時可使用尿激酶溶液進(jìn)行封管，對反復(fù)出現(xiàn)血栓的患者治療同時也應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測患者有無出血情況。若患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體腫脹，密切觀察，警惕血栓形成，對于已形成血栓的患者，及時予以拔管。

2.3 應(yīng)用激素并發(fā)癥的護(hù)理

（1）生命體征監(jiān)測及預(yù)防感染：應(yīng)用激素治療的患者，應(yīng)給予心電監(jiān)測，同時需監(jiān)測血糖變化。在用藥期間加強(qiáng)全身護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，避免醫(yī)源性感染的發(fā)生。盡量將患者安排在單間，每日紫外線消毒房間，注意通風(fēng)，減少探視。囑患者飯后溫水漱口，避免殘留食物滋生細(xì)菌；每日檢查口腔黏膜的變化，若伴有真菌感染，可用碳酸氫鈉或西吡氯胺漱口水清潔口腔。

（2）預(yù)防骨質(zhì)疏松，防止跌倒墜床等外傷：老年患者自身骨質(zhì)退化，同時應(yīng)用激素有骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)及時給予護(hù)理干預(yù)減少外傷的發(fā)生。加強(qiáng)日常安全防護(hù)，評估可能誘發(fā)跌倒墜床的因素。將患者病床的高度降至最低，移除容易引發(fā)跌倒的障礙物。走廊、廁所、浴室等地設(shè)有扶手。囑患者選擇穩(wěn)定性好且防滑的鞋子避免滑倒。

（3）飲食干預(yù)：給予患者優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，選用高維生素、低鹽低鉀的食物。囑患者戒煙、戒酒，減少咖啡因的攝入。對有高血壓、水腫、尿量減少的患者應(yīng)限制鹽和水的攝入，做到量出為入。

（4）心理護(hù)理：老年人對疾病知識的缺乏和認(rèn)知能力退化，且ANCA 相關(guān)性小血管炎疾病癥狀缺乏特異性，導(dǎo)致很多老年患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲傷等不良情緒，對此護(hù)理人員應(yīng)給予患者心理疏導(dǎo)，緩解不良情緒，并幫助患者樹立治療的信心。