楊愛娟，孫文婷，胡麗芳，孔維萍，閻小萍

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 中醫(yī)風(fēng)濕病科，北京 100029）

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種主要侵犯骶髂、脊柱等中軸關(guān)節(jié)的慢性炎性疾病，病情嚴(yán)重者可致脊柱關(guān)節(jié)強直、畸形[1]。目前對本病無根治辦法，而中醫(yī)藥治療AS 臨床療效確切，且安全可靠。閻小萍教授在繼承焦樹德教授學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上，提出AS 的中醫(yī)病名為“大僂”，臨床十分注重活血通絡(luò)法的運用，強調(diào)活血通絡(luò)法應(yīng)貫穿治療的始終。2018年9月～2020年1月作者跟學(xué)閻小萍教授，現(xiàn)將閻師運用活血通絡(luò)法治療的經(jīng)驗介紹如下。

1 瘀血阻絡(luò)是AS 病因病機的關(guān)鍵

AS 自古無中醫(yī)病名，常歸為痹證范疇。痹乃由瘀血阻絡(luò)所致的病因病機在歷代醫(yī)著中不乏論述。如 《靈樞》中述：“其開而遇風(fēng)寒則血氣凝結(jié)與故邪相襲，則為寒痹”。此痹是以寒邪為主的邪氣侵襲所致，寒邪收引，寒性凝滯，滯澀脈道，氣血不暢，可致瘀血阻絡(luò)?？梢婐鲅杞j(luò)在發(fā)病中的作用極其重要。閻師認(rèn)為：主因腎督陽氣不足，氣血及脈道失于溫煦，邪氣深侵腎督，內(nèi)外因相合，邪氣阻絡(luò)，絡(luò)脈瘀阻所致。如發(fā)病初期寒濕之邪侵襲機體，絡(luò)脈寒凝而瘀阻；或寒濕日久化熱，或外感濕熱，熱灼津血而瘀阻；或情志不舒，氣機失調(diào)，氣血運行不暢而致脈絡(luò)氣滯瘀阻；或因跌打損傷，瘀血停留絡(luò)脈而瘀阻；或女子因經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)，沖任失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻；或疾病后期，病久入絡(luò)，氣血不暢而瘀阻。AS 病初由本虛或標(biāo)實致瘀，后期病久入絡(luò)成瘀，瘀血阻絡(luò)貫穿AS 發(fā)病的始終。臨床可見脊柱、骶髂等關(guān)節(jié)疼痛、僵硬，夜間痛甚，舌黯或有瘀斑瘀點，脈沉澀等均為瘀血阻絡(luò)之象。研究發(fā)現(xiàn)AS 患者存在循環(huán)障礙，與絡(luò)脈瘀阻病機極其相符[2]?？傊?，瘀血阻絡(luò)是大僂發(fā)病的重要病機。

2 活血通絡(luò)法在AS 治療中的應(yīng)用

2.1 臨床常用的活血通絡(luò)藥物

閻師常根據(jù)患者的不同表現(xiàn)，選用活血止痛、活血調(diào)經(jīng)藥物，如元胡、片姜黃、郁金、雞血藤、澤蘭、丹參、益母草等，使其發(fā)揮活血通絡(luò)的作用。如每方中必用元胡，此藥可活血行氣、通絡(luò)止痛，常與桑枝相伍，對患者的腰背、四肢疼痛均有很好的療效。片姜黃既入血分活血通絡(luò)，又入氣分行氣止痛，多與防風(fēng)配伍使用，共湊祛風(fēng)行氣、活血止痛之效。當(dāng)患者出現(xiàn)髖部、臀深部、腹股溝疼痛等邪氣痹阻肝膽經(jīng)之象時，常加郁金以活血通絡(luò)、行氣解郁，此藥歸肝膽經(jīng)，可引藥入病所。澤蘭活血祛瘀通絡(luò)，行水消腫，常與澤瀉合用以活血利水，多用于伴有關(guān)節(jié)腫脹或積液者。雞血藤歸肝、腎經(jīng)，能補血活血，通絡(luò)止痛，常用于伴下肢麻木或冷痛者。丹參具有祛瘀止痛、活血通絡(luò)、清心除煩的功效，多用于有血虛血瘀或胸痹胸痛者。此外，患者多伴有筋骨受損、關(guān)節(jié)活動不利，仰俯不能，因而方中必有活血療傷藥物，如骨碎補，既補腎壯骨又可活血通絡(luò)。若見瘀血較重，疼痛劇烈者，方中常加入蟲類藥物以增強活血通絡(luò)作用。如土鱉蟲能破瘀血，續(xù)筋骨，常用于痛處不移、邪入肝膽者。

2.2 注重運用理氣藥助活血通絡(luò)

閻師認(rèn)為：有病久入絡(luò)成瘀的特點，需行氣益氣以助活血通絡(luò)，臨床上多合用香附、枳殼、佛手、川楝子等行氣藥物以理氣行氣助活血通絡(luò)。若見患者有氣短、乏力等氣虛表現(xiàn)時，常配伍補氣藥如黃芪、白術(shù)、山藥等，使其既能益氣扶正通絡(luò)祛瘀，又可防祛瘀太過傷正。

2.3 常伍莖枝藤類藥助活血通絡(luò)

《本草匯言》言：“藤蔓之屬，皆可通經(jīng)入絡(luò)”。莖、枝、藤類藥物大多具有疏通的功能，可通利關(guān)節(jié)。閻師常用防風(fēng)、桂枝、桑枝、海風(fēng)藤、雞血藤、絡(luò)石藤等藥，此類藥物既可通達(dá)四肢，祛風(fēng)止痛，又可引諸藥直達(dá)絡(luò)脈，有助于增強活血通絡(luò)的作用。

2.4 輔用利水滲濕藥助活血通絡(luò)

閻師認(rèn)為瘀血阻絡(luò)日久，氣行不暢可致水液留滯于關(guān)節(jié)。通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)B 超、MRI 等檢查所示的關(guān)節(jié)積液、骨髓水腫，皆是瘀血阻絡(luò)所致的水濕停滯表現(xiàn)?！督饏T要略》曰：“血不利則為水?！币庵葛鲅杞j(luò)可導(dǎo)致水液的潴留。若血液運行不暢，則水溢脈外，留滯關(guān)節(jié)而形成關(guān)節(jié)積液，滲入骨髓則致骨髓水腫。水?？杉又仞鰷?，出現(xiàn)關(guān)節(jié)酸痛、腫脹、發(fā)僵等癥狀。因此，臨證以活血通絡(luò)與利水化濕法兼施。常用藥如益母草、澤蘭，既活血又利水，一箭雙雕，并常配伍苡仁、澤瀉、茯苓等利水滲濕，使?jié)袢ヰ龀?/p>

3 驗案舉隅

患者男性，22 歲，2018年12月10日初診?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)腰骶、雙胯疼痛，未系統(tǒng)診治。1 個月前因受寒腰骶、雙胯疼痛加重，至閻師門診就診。來時癥見腰骶、右胯、右膝疼痛，夜間痛甚，腰骶、右胯活動不利，畏寒喜暖，納谷欠馨，夜眠安，二便調(diào)。舌暗紅，邊有瘀斑，苔白，脈沉細(xì)弦。骶髂CT 示： 雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ級改變。雙髖MRI 示：雙髖關(guān)節(jié)積液，右側(cè)為著，關(guān)節(jié)面密度不均。西醫(yī)診斷：強直性脊柱炎，髖關(guān)節(jié)受累。中醫(yī)辨為大僂，腎虛督寒證。治法：補腎強督，散寒除濕，活血通絡(luò)。方藥：狗脊30g、桑寄生30g、鹽杜仲25g、續(xù)斷25g、鹿角霜12g、桂枝10g、赤芍10g、防風(fēng)15g、片姜黃15g、桑枝25g、元胡25g、青風(fēng)藤25g、秦艽25g、羌活12g、獨活15g、豨簽草15g、澤蘭25g、焦白術(shù)15g、生山藥25g、茯苓30g、郁金15g，14付，每日1 付；水煎服，分2 次服。2018年12月17日二診：患者訴腰骶、右胯疼痛明顯減輕，畏寒減輕，納眠可，大便干，小便調(diào)。舌脈同前。方藥：上方去茯苓、加陳皮15g、鹽杜仲、澤蘭增至30g，續(xù)斷、元胡減至20g，片姜黃、獨活減至12g、羌活增至15g、鹿角霜減至10g。后患者1 個月左右復(fù)診1 次，右胯疼痛逐漸緩解，雖期間偶有疼痛，但疼痛程度皆較前減輕，且病情逐漸穩(wěn)定，服藥1年后復(fù)查雙髖MRI 示：雙髖關(guān)節(jié)積液消失。

按：本例患者乃因腎督虧虛、陽氣不足、運血無力、風(fēng)寒濕邪深侵腎督、邪氣凝滯、血瘀絡(luò)阻而致。因腎督虧虛、邪氣深侵，而見腰骶、髖、膝部疼痛，陽氣不足見畏寒喜暖、脈沉等癥；陽氣虧虛運血無力、瘀血停滯，而見關(guān)節(jié)夜間痛甚、舌暗紅邊有瘀斑、脈弦等一派瘀象，血不利則為水，留滯關(guān)節(jié)，形成關(guān)節(jié)積液而活動不利；腎虛日久，殃及于脾，脾虛生濕，內(nèi)外濕相合，使病程之久，并見納食欠佳、腹脹等癥。脈絡(luò)瘀阻是其重要病機，因此在本例治療中，閻師在補腎強督、祛邪利節(jié)的基礎(chǔ)上，非常重視活血通絡(luò)法的運用。方中以狗脊溫補腎陽、強督堅骨為君藥。桑寄生、炒杜仲、川斷補肝腎，強筋骨，鹿角霜益腎壯督強腰，行血消腫，共為臣藥。羌活、獨活、青風(fēng)藤、豨簽草、防風(fēng)、秦艽祛風(fēng)勝濕通絡(luò)；桂枝、赤芍調(diào)和營衛(wèi)，溫通經(jīng)絡(luò)；桑枝、元胡、澤蘭、片姜黃行氣活血利水，通絡(luò)止痛；焦白術(shù)、茯苓健脾利濕，山藥益氣滋陰，平補肝脾腎，共為佐藥。郁金疏肝行氣解郁、活血通絡(luò)，入肝膽經(jīng)，引藥直達(dá)病所，而為使藥。以上諸藥共奏補腎強督、散寒除濕、活血通絡(luò)之效。二診時閻師加大了補肝腎、疏肝行氣、活血通絡(luò)、利水之力。后患者仍堅持口服中藥病情逐漸好轉(zhuǎn)并穩(wěn)定，1年后復(fù)查顯示雙髖關(guān)節(jié)積液消失。本例充分體現(xiàn)了閻師在治療過程中，強調(diào)在補腎強督治本的基礎(chǔ)上，自始至終不忘活血通絡(luò)，臨床獲良效。