潘 倩，尹毅青，陳雪嬌，張真真

（1.北京大學(xué)中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029，2.中日友好醫(yī)院 手術(shù)麻醉科，北京 100029）

近年來(lái)開胸手術(shù)越來(lái)越廣泛，胸科術(shù)后的急性疼痛容易導(dǎo)致如肺炎、肺不張或呼吸衰竭等術(shù)后并發(fā)癥[1]，不利于患者術(shù)后恢復(fù)，甚至發(fā)展為嚴(yán)重的慢性疼痛。慢性疼痛可使50%的患者日?；顒?dòng)受限、25%的患者發(fā)生睡眠障礙，明顯降低患者生活質(zhì)量。胸科術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛治療可以預(yù)防并發(fā)癥，降低慢性疼痛的發(fā)生率[2]。目前，處理急性開胸術(shù)后疼痛大多采用多模式的鎮(zhèn)痛方法，包括靜脈或口服的全身性用藥和區(qū)域性鎮(zhèn)痛，本文就胸科術(shù)后幾種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 胸段硬膜外鎮(zhèn)痛（thoracic epidural analgesia，TEA）

TEA 是胸外科手術(shù)后疼痛處理的金標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)[3，4]，在許多其他手術(shù)中也被推薦為首選方案。有效的TEA 可以做到患者術(shù)后早期拔管、降低肺塌陷、肺炎和疼痛的發(fā)生率；還可以降低對(duì)手術(shù)刺激的交感神經(jīng)反應(yīng)、 改善凝血功能、對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫功能有積極的影響。尤其對(duì)于術(shù)前患有心血管和呼吸系統(tǒng)疾病的患者有益。研究表明，TEA 與患者自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled analgesia，PCA）相比，能更好地緩解疼痛并促進(jìn)快速康復(fù)。Tseng 等[5]采用靜脈給予小劑量氯胺酮與芬太尼來(lái)控制急性開胸疼痛的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)中表明：PCA 與TEA 比，具有相同的有效性。Choi 等[6]在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)雙盲試驗(yàn)中得出結(jié)論：靜脈滴注右美托咪定可增強(qiáng)開胸術(shù)后TEA 的鎮(zhèn)痛效果。

TEA 技術(shù)雖有很多優(yōu)點(diǎn)，但它的缺點(diǎn)也必須考慮在內(nèi)，硬膜外麻醉并非適用于所有患者，對(duì)有局部感染、脊柱手術(shù)史、凝血障礙以及接受抗凝血和抗血小板治療、低血壓休克的患者禁用。硬膜外麻醉還具有許多潛在的并發(fā)癥，包括局部并發(fā)癥如：硬膜外血腫、導(dǎo)管移位或誤入血管、硬膜外膿腫、神經(jīng)根炎、髓質(zhì)缺血、脊髓損傷等。全身性并發(fā)癥如：低血壓、呼吸抑制、寒顫、頭痛、惡心、尿潴留、最嚴(yán)重的全脊麻等[7]。

2 胸椎旁神經(jīng)阻滯（thoracic paravertebral nerve block，TPVB）

TPVB 是指將局麻藥注射到胸椎旁間隙 （即胸部脊神經(jīng)從椎間孔穿出處），產(chǎn)生注射部位同側(cè)鄰近多個(gè)節(jié)段的軀體和交感神經(jīng)的阻滯，從而達(dá)到麻醉鎮(zhèn)痛，其效果取決于阻滯所處的脊柱節(jié)段水平和局麻藥的類型和容量[8]。

近年TPVB 不斷在國(guó)內(nèi)外推廣，Joshi 等[9]在一項(xiàng)評(píng)價(jià)開胸術(shù)后區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的系統(tǒng)回顧里表明，TPVB 與TEA相比其鎮(zhèn)痛作用無(wú)差異，但TPVB 的血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)，其短期副作用如：尿潴留、低血壓、惡心嘔吐和肺部并發(fā)癥較少。Powell 等[10]的觀察研究發(fā)現(xiàn)，TPVB 與TEA 相比，顯著降低了術(shù)后主要并發(fā)癥（23%比35%）和非計(jì)劃重癥監(jiān)護(hù)病房入院率。最近的Cochrane 綜述[11]比較了TPVB 與TEA 在胸科手術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果顯示，TPVB 可降低肺炎和譫妄的發(fā)病率，兩者在總住院時(shí)間方面無(wú)差異。TPVB 和TEA 在開胸手術(shù)中的作用，還需要對(duì)其他研究領(lǐng)域如：30d死亡率、主要并發(fā)癥、慢性疼痛和醫(yī)療成本等做進(jìn)一步的研究。目前沒有充足的數(shù)據(jù)來(lái)比較TPVB 和TEA 在評(píng)估慢性疼痛和醫(yī)療成本方面的差異?，F(xiàn)在大多數(shù)胸外科手術(shù)都是通過(guò)胸腔鏡進(jìn)行的，TEA 因缺乏使用指證，使用頻率逐漸降低甚至不再使用。目前TPVB 在胸腔鏡手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用，Steinthorsdottir 等[12]系統(tǒng)回顧了關(guān)于電視胸腔鏡（video-assisted thoracoscopy，VATS）肺葉切除的研究，提出了雖然目前還沒有明確的關(guān)于VATS 區(qū)域鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)，但TPVB 為今后VATS 區(qū)域鎮(zhèn)痛提供了應(yīng)用前景。

TPVB 可能是通過(guò)阻斷單側(cè)肋間神經(jīng)，同時(shí)保留對(duì)側(cè)的呼吸和交感神經(jīng)功能從而減少并發(fā)癥。TPVB 比TEA 容易操作，也更安全，但它有可能會(huì)出現(xiàn)氣胸或全脊麻的并發(fā)癥[13，14]。隨著超聲在周圍神經(jīng)阻滯中的應(yīng)用，TPVB 技術(shù)有了重大的提高，這使TPVB 操作更加簡(jiǎn)單、減少穿刺并發(fā)癥。Renes[15]通過(guò)超聲引導(dǎo)進(jìn)行椎旁穿刺，未發(fā)生氣胸、誤入血管等事件，且均阻滯成功。Uppal 等[16]的研究表明，相應(yīng)的單節(jié)段注射和多節(jié)段注射產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，而單次注射可減少穿刺引起的不適感。

3 前鋸肌平面阻滯 （serratus anterior plane block，SAPB）

SAPB 是Blanco 等[17]在2013年首次報(bào)道的一種全新胸壁阻滯技術(shù)，它影響由T2-T9 脊髓根支配的區(qū)域，這項(xiàng)技術(shù)不存在TPVB 和TEA 的自主神經(jīng)阻滯，保留了交感神經(jīng)，從而提高了血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。最初，SAPB 建議用于乳腺手術(shù)，持續(xù)輸注可以用于替代硬膜外鎮(zhèn)痛治療多發(fā)肋骨骨折，而后Madabushi 等人[18]證明可以將SAPB 作為食管切除術(shù)后TEA 失敗的補(bǔ)救策略。近年來(lái)超聲引導(dǎo)下SAPB 是胸科手術(shù)中較新型的鎮(zhèn)痛技術(shù)，已經(jīng)有不少臨床研究報(bào)道SAPB 在胸科手術(shù)急性疼痛管理方面的優(yōu)越性。

Khalil 等[19]在一項(xiàng)前瞻、隨機(jī)、盲法、對(duì)照的研究中比較了SAPB 與TEA 在控制急性開胸疼痛中的有效性和安全性。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明SAPB 不僅降低了低血壓的發(fā)生率，而且還降低了疼痛評(píng)分，盡管2 種技術(shù)術(shù)后的嗎啡用量相當(dāng)，但SAPB 沒有明顯的副作用。Raafat 等[20]研究探究了超聲引導(dǎo)下連續(xù)SAPB 與PCA 對(duì)開胸術(shù)后疼痛綜合征（post thoracotomy pain syndrome，PTPS） 發(fā)生率和嚴(yán)重程度的作用，并發(fā)現(xiàn)術(shù)后1 周使用SAPB 鎮(zhèn)痛能有效減少PTPS 的發(fā)病率，減少了患者對(duì)疼痛治療的需求。Saad 等[21]對(duì)比了超聲引導(dǎo)下SAPB 與TPVB 用于胸科術(shù)后圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，研究結(jié)果顯示預(yù)防性TPVB 和SAPB 可在開胸術(shù)后24h 內(nèi)提供足夠的鎮(zhèn)痛。TPVB 在術(shù)后12h 鎮(zhèn)痛效果更好。2 種方法均減少了術(shù)中芬太尼和術(shù)后嗎啡的用量。所有患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且很少有不良反應(yīng)。由于這些優(yōu)點(diǎn)，SAPB 可以被用作TPVB 的替代。

4 肋間神經(jīng)阻滯（intercostal nerve block，ICNB）

ICNB 是一種相對(duì)簡(jiǎn)單的開胸術(shù)后疼痛處理技術(shù)，但這種類型的阻滯需要有全面的解剖學(xué)知識(shí)。肋間神經(jīng)起源于胸神經(jīng)的腹側(cè)支，行走于下位肋骨的上緣，理想的神經(jīng)阻滯進(jìn)針點(diǎn)是在神經(jīng)分叉之前的肋骨角 （棘突外側(cè)6～7cm），此處神經(jīng)血管束位于肋間內(nèi)肌和肋間外肌之間。ICNB 在選定的平面上產(chǎn)生束帶樣麻醉，可以是單次注射或連續(xù)輸注，但只有后者能在胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛起到作用。Yamauchi 等[22]在一項(xiàng)回顧性病例對(duì)照研究中觀察到在VATS 后，ICNB 可有效使用16h，并可在24h 內(nèi)減少嗎啡用量。Kanazi[23]表明ICNB 治療開胸術(shù)后疼痛的效果不如TEA。Taketa[24]在一項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)中對(duì)比ICNB 和TPVB 2 種方法對(duì)開胸術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果發(fā)現(xiàn)，TPVB 比ICNB 具有更好的鎮(zhèn)痛效果。綜上所述，與TEA 和TPVB 相比，ICNB 似乎不足以提供更好的鎮(zhèn)痛效果，但它對(duì)生理影響較小，可以降低其他阻滯技術(shù)帶來(lái)的并發(fā)癥，在未行TEA 或TPVB時(shí)，ICNB 可與PCA 聯(lián)合使用。

5 豎脊肌平面阻滯（ erector spinae plane block，ESPB）

ESPB 是一種新興的超聲引導(dǎo)下筋膜間平面阻滯技術(shù)。超聲引導(dǎo)下，在T5 水平棘突旁開3cm 處注射局麻藥至斜方肌、 菱形肌和豎棘肌。Forero 和Hamilton 提議將ESPB 用于神經(jīng)病理性疼痛的治療、 肋骨骨折和開胸術(shù)后TEA 失敗的補(bǔ)救治療[25，26]。ESPB 與其他區(qū)域阻滯相比具有以下優(yōu)點(diǎn)：無(wú)脊髓損傷、神經(jīng)損傷等危險(xiǎn)、作用時(shí)間較長(zhǎng)、范圍廣、無(wú)硬膜外血腫、氣胸、全脊麻等危險(xiǎn)。但是ESPB起效時(shí)間較長(zhǎng)，阻滯效果可能不如其他技術(shù)。目前，ESPB在臨床上還未廣泛推廣，報(bào)道多以臨床個(gè)案為主，無(wú)論是通過(guò)單次注射還是置管連續(xù)注射技術(shù)，還需要更多的遠(yuǎn)期研究來(lái)證實(shí)ESPB 的臨床效果。

6 小結(jié)

開胸術(shù)后疼痛的復(fù)雜性使得多模式鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。在現(xiàn)有的方法中，我們相信TEA 仍將是胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛的金標(biāo)準(zhǔn)。然而，TEA 有30%的技術(shù)失敗率，并存在硬膜外血腫或膿腫的風(fēng)險(xiǎn)；此外，它還存在惡心、嘔吐、瘙癢、尿潴留和呼吸抑制等阿片類藥物的副作用。連續(xù)TPVB 可作為TEA的可靠替代方案，具有相同的鎮(zhèn)痛作用，但TPVB 作為一種神經(jīng)阻滯技術(shù)除了存在6%～12%技術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)外，還存在一定的神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)。SAPB 技術(shù)和ESPB 操作簡(jiǎn)單，成功率高，鎮(zhèn)痛范圍較廣，是其他局部鎮(zhèn)痛技術(shù)較好的替代方案。ICNB 容易執(zhí)行，但臨床醫(yī)生較少使用。因此，胸科術(shù)后最佳區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)還未有明確證據(jù)，不同鎮(zhèn)痛技術(shù)各有利弊。臨床麻醉醫(yī)生應(yīng)綜合考慮手術(shù)方式、患者狀態(tài)以及自身對(duì)不同鎮(zhèn)痛方法的熟練程度等綜合選擇術(shù)后鎮(zhèn)痛方法。