孫小潔，石 翀，藍(lán)揚(yáng)敬，李石良

（1.中日友好醫(yī)院 針灸科，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué) 中日友好臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100029）

踝管綜合征（tarsal tunnel syndrome，TTS）又稱為“跗管綜合征”或“跖管綜合征”，為神經(jīng)卡壓性疾病，首先由keck 正式提出。踝管綜合征的發(fā)病率尚不清楚，但女性發(fā)病率高于男性，特殊人群如運(yùn)動(dòng)員、慢跑愛(ài)好者、高度肥胖人群、長(zhǎng)期行走的老年人、長(zhǎng)期蹲姿史的人易發(fā)病。針刀療法是新興起的現(xiàn)代治療技術(shù)，針對(duì)屈肌支持帶卡壓脛神經(jīng)所導(dǎo)致的輕中度的近端踝管綜合征具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。

1 解剖

踝管是一條橢圓形的骨纖維管，沒(méi)有彈性，表面由屈肌支持帶（又名分裂韌帶）構(gòu)成，屈肌支持帶由后向前斜穿，呈扇形（近端較寬，遠(yuǎn)端較窄）從內(nèi)踝延伸到跟骨，形成踝管的頂部，以及上邊緣和下邊緣；底部由距骨、跟骨的內(nèi)側(cè)壁和脛骨的遠(yuǎn)中側(cè)壁組成。管長(zhǎng)約為25.42mm；管后口寬，前口窄[1]。

屈肌支持帶上方附于內(nèi)踝尖，與小腿深筋膜混合，沒(méi)有明顯界限，向后下附于跟骨內(nèi)側(cè)突，并與足底腱膜延續(xù)，踇指展肌起于其上。坐骨神經(jīng)在腘窩分為脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)作為其中較大的一條分支，從腓腸肌的2 個(gè)頭之間穿過(guò)后到達(dá)踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。在踝管內(nèi)，足底內(nèi)外側(cè)神經(jīng)這兩個(gè)分支離開(kāi)踝管，穿過(guò)大約1cm 的脂肪組織，然后進(jìn)入它們各自的管腔。當(dāng)它們經(jīng)過(guò)踇指外展肌的筋膜起點(diǎn)時(shí)，神經(jīng)被一個(gè)連接跟骨或屈肌腱鞘的牢固的膈膜分膈，在此神經(jīng)易受到卡壓。

2 治療方法

治療方法目前包括保守治療及手術(shù)治療（微創(chuàng)顯微治療和傳統(tǒng)開(kāi)放性手術(shù)治療），物理療法相對(duì)缺乏其有效性的證據(jù)，而針灸按摩等方法療效不穩(wěn)定，往往難以達(dá)到徹底松解神經(jīng)卡壓的效果；局部封閉治療療效不持久，且易反復(fù)，另外激素類(lèi)藥物的應(yīng)用易產(chǎn)生較多的副作用，皮質(zhì)類(lèi)固醇局部注射存在肌腱斷裂和血管內(nèi)注射的可能性，需謹(jǐn)慎使用[2]；內(nèi)窺鏡手術(shù)優(yōu)點(diǎn)包括內(nèi)鏡松解切口小且切口未直接跨越神經(jīng)，軟組織損傷小，可防止因術(shù)后增生性瘢痕形成而引起復(fù)發(fā)，術(shù)后恢復(fù)更加迅速。其缺點(diǎn)是無(wú)法像開(kāi)放性手術(shù)那樣發(fā)現(xiàn)靜脈充血和增生性瘢痕，嚴(yán)重的骨骼畸形限制了儀器的使用，如嚴(yán)重后足內(nèi)翻、馬蹄翻足畸形的情況下不建議使用內(nèi)鏡手術(shù)。

開(kāi)放減壓是踝管綜合征的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)入路，然而需要一段時(shí)間的非負(fù)重且有復(fù)發(fā)及并發(fā)癥出現(xiàn)的可能[3]。術(shù)后并發(fā)癥包括傷口愈合不良、感染和瘢痕形成。

3 針刀治療

針刀療法是一種將傳統(tǒng)針灸針與西醫(yī)手術(shù)刀相結(jié)合的治療方法，通過(guò)切割松解來(lái)剝離粘連、松解攣縮、疏通堵塞，改善血液循環(huán)從而促進(jìn)新陳代謝，恢復(fù)其動(dòng)態(tài)生理狀態(tài)[4]。張義等[5]認(rèn)為針刀治療是經(jīng)皮軟組織松解術(shù)，通過(guò)對(duì)屈肌支持帶等軟組織的切割、松解來(lái)減輕對(duì)脛神經(jīng)及其分支神經(jīng)的壓迫，增加神經(jīng)通道容積。朱漢章[6]則認(rèn)為慢性軟組織的粘連、 瘢痕和攣縮三大病理因素導(dǎo)致動(dòng)態(tài)失衡，通過(guò)針刀松解剝離粘連組織并松解攣縮的韌帶改善踝部動(dòng)

態(tài)平衡從而改善癥狀。另一方面，針刀還有還有近似毫針的針刺效應(yīng)，通過(guò)人體神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)雙向調(diào)節(jié)從而對(duì)人體各個(gè)器官功能進(jìn)行整體調(diào)節(jié)，針、刀聯(lián)合發(fā)揮綜合效應(yīng)。

近年來(lái)針刀逐漸應(yīng)用于各類(lèi)神經(jīng)卡壓癥狀的神經(jīng)松解分離手術(shù)中，但是由于踝管內(nèi)容物的相對(duì)復(fù)雜性，相關(guān)針刀治療文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少，超聲引導(dǎo)下治療踝管綜合征的相關(guān)報(bào)道則更少[7～9]，且均為針對(duì)近端踝管綜合征的針刀治療。另外由于踝管呈"L"型，進(jìn)針往往采用多點(diǎn)進(jìn)針，綜合治療的方法，臨床中多配合其他治療方法，以共同達(dá)到緩解神經(jīng)卡壓的癥狀。

3.1 針刀、體位的選擇

針刀規(guī)格選擇上目前文獻(xiàn)報(bào)道中主要為Ⅰ型4 號(hào)針刀[8]，除此之外，一些類(lèi)針刀的器械以及改良后的針刀也逐步發(fā)展運(yùn)用于臨床，如弧刃針刀[10]、多功能新液針刀[11]、埋線針刀[12]等。關(guān)于體位的選擇，一般采取患者患側(cè)臥位，健肢伸直，患肢屈曲向前，內(nèi)踝朝上，患足外踝墊軟枕的方式。避免患者因看見(jiàn)施術(shù)部位而增加心理負(fù)擔(dān)，因緊張、害怕移動(dòng)患側(cè)足踝進(jìn)行躲避而增加醫(yī)療事故的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 屈肌支持帶的定位及進(jìn)針點(diǎn)的選擇

關(guān)于屈肌支持帶的臨床定位，大多認(rèn)可朱漢章教授在《針刀醫(yī)學(xué)原理》中提出的定位，即沿著內(nèi)踝的后下緣與跟骨的最后緣畫(huà)一條直線，沿著足內(nèi)踝的前緣與跟骨底內(nèi)側(cè)的最前緣畫(huà)一條直線，所畫(huà)的2 條直線之間的區(qū)域定位屈肌支持帶的分布區(qū)；關(guān)于針刀進(jìn)針點(diǎn)及切割方向的選擇大部分學(xué)者選擇內(nèi)踝脛骨下端與跟骨內(nèi)側(cè)緣（即踝管的屈肌支持帶在跟骨內(nèi)側(cè)與內(nèi)踝的附著處）及附著點(diǎn)附近探尋質(zhì)硬、瘢痕、條索等灶點(diǎn)進(jìn)行垂直進(jìn)針切割松解[7，11，13～18]，其中部分學(xué)者強(qiáng)調(diào)刀口線要與下肢縱軸呈45°角； 另有學(xué)者[19]選擇沿神經(jīng)血管走行畫(huà)出體表標(biāo)記線，在其上方下方各畫(huà)出一條線，以兩條線內(nèi)的壓痛點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針?lè)较蚺c脛后神經(jīng)走向平行，針刀體與皮膚保持垂直；林松等人[7]還報(bào)告說(shuō)在超聲輔助下用直形針刀沿脛神經(jīng)表面行神經(jīng)外膜的松解；另有學(xué)者[20]選擇Tinel 點(diǎn)上下0.5cm 旁開(kāi)0.5cm 的四點(diǎn)進(jìn)針，到達(dá)骨面后沿神經(jīng)走行方面先縱行切割，切斷卡壓的韌帶、筋膜等軟組織后橫行擺動(dòng)剝離粘連從而松解被卡壓的神經(jīng)；還有學(xué)者采取穴位定位，如田浩等[9]在照海、水泉、申脈、丘墟等穴，通過(guò)超聲引導(dǎo)下定位避開(kāi)關(guān)鍵血管、神經(jīng)，施以針刀縱向疏通操作。

3.3 針刀治療操作

3.3.1 單一針刀治療踝管綜合征

目前文獻(xiàn)報(bào)道中踝管綜合征的針刀治療多為單一針刀治療，如董華等[21]將56例踝管綜合征患者隨機(jī)分為針刀治療足和封閉治療組，每組各28例，在內(nèi)踝后緣與跟骨內(nèi)側(cè)面作為進(jìn)針點(diǎn)，分別用Ⅰ型4 號(hào)直形針刀進(jìn)行松解，2個(gè)針刀的刀口線分別與腓骨縱軸、下肢縱軸呈45°角，沿骨面向探尋，刀下有堅(jiān)韌感時(shí)，分別行提插刀法及鏟撥切割法各切割3 刀，范圍0.5cm。針刀組治療組效果優(yōu)于封閉治療組，復(fù)發(fā)率也相對(duì)較低。

3.3.2 針刀配合中藥熏洗治療踝管綜合征

部分學(xué)者[14，19]采取混合治療法，應(yīng)用針刀配合中藥熏洗治療踝管綜合征，療效較常規(guī)單一針刀治療效果更明顯：陳冠男[19]將60例踝管綜合征患者隨機(jī)分為治療組30例，進(jìn)行針刀治療加中藥熏洗治療；對(duì)照組30例，行局部封閉治療，結(jié)果示治療組臨床有效率為96.6%，對(duì)照組臨床有效率76.6%。中藥熏洗治療方法可使熱力使藥物內(nèi)注，各中藥有效成分在熱力引導(dǎo)下，滲透皮膚透達(dá)經(jīng)絡(luò)，并且促進(jìn)血液循環(huán)； 中藥熏洗可以使藥物不經(jīng)胃腸吸收，不經(jīng)肝腎代謝，安全有效地通過(guò)血液循環(huán)達(dá)到治療效果。另一方面，可以針對(duì)不同病癥有針對(duì)性地進(jìn)行方藥配伍，針刀配合中藥熏洗治療具有療效明顯、費(fèi)用低、創(chuàng)傷小、患者易配合等優(yōu)點(diǎn)，臨床值得推廣。

3.3.3 針刀配合手法治療踝管綜合征

部分學(xué)者認(rèn)為針刀術(shù)后應(yīng)持患足用力背屈、 外翻數(shù)次，會(huì)使局部粘連分離更徹底，利于局部循環(huán)及恢復(fù)[15]。談湘森等人[18]對(duì)61例踝管綜合征患者針刀術(shù)后施以手法治療，囑患者仰臥，令患肢外旋，以一指禪推法或揉法作用于患者小腿內(nèi)后側(cè)，自上而下推至踝部；重點(diǎn)作用于踝管局部，垂直于踝管縱向肌施以推、揉手法5～10min，同時(shí)配合彈撥手法疏理經(jīng)筋，然后順肌腱方向行檫法，再行手法外展、外旋踝關(guān)節(jié)數(shù)次，持續(xù)5～10min。其針刀配合手法治療臨床有效率為96.7%，治愈42例，治療后3～6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，均無(wú)復(fù)發(fā)，好轉(zhuǎn)17例，無(wú)效2例。小針刀配合手法治療踝管綜合征安全性高、療效明顯、創(chuàng)傷小且恢復(fù)快、費(fèi)用低，同時(shí)患者依從性好的優(yōu)勢(shì)。

3.3.4 針刀配合神經(jīng)阻滯治療踝管綜合征

林海龍等[8]將40例踝管綜合征患者隨即分為觀察組（針刀治療）和對(duì)照組（針刀加神經(jīng)阻滯治療），使用Ⅰ型4號(hào)針刀在內(nèi)踝后緣處及跟骨內(nèi)側(cè)2 處分別進(jìn)行切割，通過(guò)超聲引導(dǎo)在踝管痛點(diǎn)的外緣、上緣、下緣等神經(jīng)周?chē)⑸渑渲坪玫穆樽硭幬?，結(jié)果證明觀察者治療有效率為95.00%，高于對(duì)照組70.00%，且觀察組治療后的VAS 評(píng)分低于對(duì)照組。針刀配合神經(jīng)阻滯有助于阻滯沖動(dòng)信號(hào)傳導(dǎo)，減輕患者術(shù)后的疼痛感，提高療效及生活質(zhì)量。

3.4 療效評(píng)定

根據(jù)患者行走、生活、勞動(dòng)能力恢復(fù)狀況，疼痛、麻木等不適感改變情況進(jìn)行評(píng)估。痊愈：被卡壓神經(jīng)所支配區(qū)域的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)完全恢復(fù)正常，疼痛、麻木等主觀癥狀完全消失；有效：感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)障礙較術(shù)前有明顯恢復(fù)，疼痛、麻木等主觀癥狀完全消失；無(wú)效：感覺(jué)或/和運(yùn)動(dòng)障礙[20]。同時(shí)結(jié)合視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）、Tinel 征及肌電圖改變情況進(jìn)行綜合療效評(píng)估[18]。

4 療效及安全性

既往研究結(jié)果顯示，針刀治療后踝管綜合征的一次性治愈率為77.5%～100%[13，14，22]；復(fù)發(fā)率較低，且因其為徹底解決卡壓?jiǎn)栴}而中長(zhǎng)期療效顯著[10]，均優(yōu)于對(duì)照組。

解剖上踝管內(nèi)血管神經(jīng)以及肌腱韌帶組織豐富且分支錯(cuò)綜復(fù)雜，因針刀的切割作用對(duì)組織具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，并且由于大部分針刀醫(yī)生對(duì)踝管綜合征的治療是在盲性視野下操作的，所以操作中注意：（1） 應(yīng)認(rèn)真研究解剖位置，避免出現(xiàn)醫(yī)源性損傷；（2）局部麻醉時(shí)，嚴(yán)格遵守麻醉藥品的安全使用規(guī)則，操作時(shí)避免針尖穿透屈肌支持帶，以免減弱神經(jīng)感覺(jué)反應(yīng)而增加治療風(fēng)險(xiǎn)；治療過(guò)程中應(yīng)注意與患者及時(shí)溝通，詢問(wèn)患者直觀感受，以便及時(shí)調(diào)整治療，提高治療安全性及療效；（3）治療前仔細(xì)詢問(wèn)病史，注意用藥情況。文獻(xiàn)報(bào)道曾有1例長(zhǎng)期服用抗凝藥后做針刀治療，導(dǎo)致癥狀加重的患者[23]。

5 小結(jié)

就目前所能查到的針刀治療踝管綜合征的文獻(xiàn)報(bào)道來(lái)看，文獻(xiàn)中的“踝管綜合征”、“跗管綜合征”或者“跖管綜合征” 指的都是脛神經(jīng)及其分支卡壓型的 “后踝管綜合征”，區(qū)別于腓深神經(jīng)在伸肌下支持帶下卡壓的“前踝管綜合征”。本文中的“踝管綜合征”也指的是“后踝管綜合征”。就現(xiàn)行狀況面言，針刀治療作為一種有效的微創(chuàng)治療手段具有損傷小、療程短、操作簡(jiǎn)便、不易復(fù)發(fā)、花費(fèi)較少、患者接受度高且易配合其他療法共同治療的優(yōu)點(diǎn)，雖然針刀治療過(guò)程中有可能刺傷神經(jīng)血管，但由于針刀接觸神經(jīng)外膜時(shí)，患者即出現(xiàn)沿神經(jīng)支配區(qū)域的放射樣觸電感或脹麻痛等表現(xiàn)，因而麻醉一定要準(zhǔn)確合規(guī)，針刀治療可視化逐漸成為提高療效及安全性的重要措施。

另外，臨床針刀醫(yī)生治療后踝管綜合征主要對(duì)傳統(tǒng)的屈肌支持帶附著點(diǎn)采取垂直進(jìn)針進(jìn)行松解的方法，針對(duì)的是后踝管綜合征中近端踝管綜合征這一類(lèi)型，即整條脛神經(jīng)受到卡壓；未涉及踇展肌腱性部分、足底內(nèi)外側(cè)管之間的纖維膈等的卡壓松解，即后踝管綜合征中的遠(yuǎn)端踝管綜合征一型。有學(xué)者認(rèn)為在踇指展肌下的遠(yuǎn)端踝管和足底內(nèi)外側(cè)管之間的纖維膈區(qū)域?yàn)槊勆窠?jīng)分支被卡壓的最危險(xiǎn)的部位[24]，Moroni 等人報(bào)道在超聲引導(dǎo)下通過(guò)松解該部位來(lái)治療踝管綜合征的解剖研究[25]。因而針刀治療各型踝管綜合征都具有很大的發(fā)展空間，值得臨床醫(yī)生深入挖掘其價(jià)值，明確針刀應(yīng)用于踝管綜合征的臨床療效及安全性。