徐永慧，肖 竹

（中日友好醫(yī)院 心臟科，北京 100029）

心房顫動(dòng)簡(jiǎn)稱房顫，是最常見(jiàn)的心律失常之一。房顫主要并發(fā)癥是血栓栓塞，其中以腦卒中最常見(jiàn)，占＞80 歲患者卒中病因的30%[1]。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（percutaneous left atrial appendage occlusion，PLAAO）則是房顫患者預(yù)防血栓栓塞的新方法[2]，該手術(shù)適用于血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高又長(zhǎng)期口服抗凝藥禁忌的房顫患者。這種“一站式”介入技術(shù)通過(guò)微創(chuàng)，解決了房顫節(jié)律控制、預(yù)防腦卒中、減少患者多次治療痛苦，為患得提供了“雙保險(xiǎn)”。我院成功完成了14 例房顫患者行左心耳封堵聯(lián)合射頻消融的“一站式”介入治療，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年1月～2019年6月，我科共14 例房顫患者完成左心耳封堵聯(lián)合射頻消融“一站式”介入治療。其中男9例、女5 例；年齡50～81 歲，平均72 歲。診斷均為非瓣膜性房顫且有相關(guān)臨床癥狀。14 例中合并高血壓8 例、腦梗死2 例、冠心病7 例、糖尿病5 例、腎功能異常2 例。目前，國(guó)內(nèi)外推薦的射頻消融主要適應(yīng)證為有癥狀的房顫患者[3，4]。PLAAO 的推薦適應(yīng)證[4]為CHA2DS2-VAS 評(píng)分≥2 的非瓣膜性房顫患者，同時(shí)具有下列情況之一：①不適合長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療；②長(zhǎng)期規(guī)范抗凝治療的基礎(chǔ)上仍發(fā)生卒中或栓塞事件；③抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分（HAS-BLED）≥3 分[5]。14例患者中有4 例為自身不愿長(zhǎng)期口服抗凝藥而強(qiáng)烈要求進(jìn)行PLAAO，其余10 例均滿足以上雙項(xiàng)手術(shù)適應(yīng)證，且術(shù)前食道超聲心動(dòng)圖檢查排除了左心房血栓存在的可能。經(jīng)醫(yī)生詳細(xì)解釋后，14 例患者均愿接受“一站式”手術(shù)，并簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

“一站式”手術(shù)麻醉方式根據(jù)每個(gè)患者耐受性不同，可選擇局麻或全麻，14 例中10 例采取局麻方式、4 例采取全麻手術(shù)。①左心耳封堵術(shù)：局麻（或全麻）下，經(jīng)雙股靜脈穿刺，完成左、右肺靜脈及左心房造影。同期行左心耳造影，植入Watchman 封堵器，經(jīng)造影及食道超聲心動(dòng)圖驗(yàn)證封堵成功。②射頻消融術(shù)：先完成左心房及肺靜脈口部解剖學(xué)構(gòu)建，同時(shí)完成環(huán)繞左右肺靜脈線性消融。以Pentaray電極放置于各肺靜脈，驗(yàn)證肺靜脈電位消失，使肺靜脈和心房之間達(dá)到電隔離。隨后200J 電轉(zhuǎn)復(fù)1 次，患者心律由房顫轉(zhuǎn)為竇律。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員與患者及家屬進(jìn)行術(shù)前溝通，講解“一站式”手術(shù)過(guò)程、療效及安全性，使患者積極配合治療。（2）確保左心房及左心耳無(wú)血栓：根據(jù)醫(yī)囑完善各項(xiàng)化驗(yàn)及各項(xiàng)檢查，其中經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查是確認(rèn)左心房及左心耳有無(wú)血栓的必須檢查[6，7]。（3）常規(guī)準(zhǔn)備：術(shù)前雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮，保持會(huì)陰部皮膚清潔。指導(dǎo)患者練習(xí)床上大小便，預(yù)防術(shù)后尿潴留。4 例擬行全麻手術(shù)的患者囑術(shù)前嚴(yán)格禁食水至少8h。術(shù)日晨協(xié)助患者取下活動(dòng)性假牙及戒指、項(xiàng)鏈等貴重物品；建立靜脈通道，常規(guī)給予抗生素靜點(diǎn)。（4）調(diào)整術(shù)前的抗凝方案：8 例服用華法林的患者遵醫(yī)囑術(shù)前停藥2d，當(dāng)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）＜2 后可手術(shù)；其它6 例服用達(dá)比加群或利伐沙班，術(shù)前需停藥1d（同時(shí)停服術(shù)前一晚和手術(shù)當(dāng)日晨起的藥物）。（5）術(shù)中多科室醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備：聯(lián)合心臟科、心臟外科、麻醉科、護(hù)理（包括監(jiān)護(hù)室護(hù)理、導(dǎo)管室護(hù)理及病房護(hù)理）、影像科等科室制訂應(yīng)急預(yù)案，共同完成手術(shù)[6]。護(hù)士則根據(jù)每位患者的情況制訂護(hù)理計(jì)劃及措施。

2.2 術(shù)后護(hù)理

（1）保持呼吸道通暢：對(duì)全麻術(shù)后的患者，以防止肺內(nèi)感染及肺不張的發(fā)生為主。全麻未清醒時(shí)去枕平臥4～6h，頭偏向一側(cè)，防止分泌物過(guò)多阻塞氣道引起窒息。（2）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24h，密切觀察患者心率、血壓及心律變化[8]。及時(shí)詢問(wèn)其有無(wú)頭暈、氣促等不適感，警惕出現(xiàn)心包填塞、封堵器脫落等并發(fā)癥。14例患者術(shù)后生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)不適。（3）傷口護(hù)理：責(zé)任護(hù)士密切觀察患者傷口周圍有無(wú)瘀斑、血腫及滲血等，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。遵醫(yī)囑給予患者雙股靜脈傷口沙袋壓迫6h、囑術(shù)肢制動(dòng)12h（必要時(shí)可使用約束帶）。因患者臥床時(shí)間長(zhǎng)，易出現(xiàn)疲勞、腰背酸痛、煩躁不安等癥狀，責(zé)任護(hù)士需定時(shí)給予術(shù)肢按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，防止下肢靜脈血栓形成。（4）抗凝治療的觀察護(hù)理：為預(yù)防“一站式”術(shù)后早期血栓，遵醫(yī)囑給予術(shù)后抗凝治療：達(dá)比加群或利伐沙班術(shù)后服用45d→阿司匹林+氯吡格雷術(shù)后服用3 個(gè)月→阿司匹林術(shù)后服用1年→1年后根據(jù)患者動(dòng)脈粥樣硬化疾病風(fēng)險(xiǎn)確定是否繼續(xù)終身服用阿司匹林。本組14例患者均未出現(xiàn)抗凝不足或過(guò)量引起的并發(fā)癥。術(shù)后45d復(fù)查食道超聲心動(dòng)圖，均未見(jiàn)殘余分流。

2.3 延續(xù)護(hù)理

患者出院后遵醫(yī)囑服藥，不可擅自停藥；服用抗凝藥期間應(yīng)注意觀察有無(wú)眼結(jié)膜、鼻黏膜、牙齦出血以及大便帶血等，可隨時(shí)復(fù)診。囑患者戒煙、限酒、適量運(yùn)動(dòng)、少食多餐、定時(shí)排便。另外，責(zé)任護(hù)士需電話隨訪，提醒患者定期復(fù)查X 線胸片及食道超聲心動(dòng)圖等，以查看封堵效果。如出現(xiàn)頭暈、黑朦、胸悶、胸痛等不適，立即就診。