劉磊，劉冰，張含，李文鹿，肖燕

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 口腔醫(yī)學中心，河南 鄭州 450052)

成釉細胞瘤是一種常見的牙源性上皮性腫瘤，具有局部侵襲性及高復發(fā)率[1]。手術切除成釉細胞瘤時需要擴大切除下頜骨病變部位，導致下頜骨缺損范圍較大，重建修復較困難，對患者的美觀及功能影響較大，青少年患者難以接受[2]。血管化的游離腓骨瓣作為一種血供良好的移植骨瓣，自1975年被Taylor首次報道以來已經(jīng)被廣泛應用于修復較大范圍的下頜骨缺損[3]。Li等[4]研究表明，游離腓骨瓣在重建下頜骨的過程中能夠獲取足夠的骨長度，保證骨的連續(xù)性，且可以為后續(xù)牙齒種植修復提供足夠的位置條件。研究對游離的腓骨瓣修復下頜骨缺損患者進行生活質(zhì)量調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的生活質(zhì)量得到明顯提升[5]。傳統(tǒng)技術上，游離腓骨瓣在切斷血管蒂后再進行腓骨分段成角塑形。一方面，調(diào)整腓骨瓣吻合下頜骨缺損，將腓骨分段成角塑形等操作延長了腓骨瓣缺血的時間；另一方面，傳統(tǒng)技術準確地恢復頜骨的外形輪廓比較困難，不能有效形成緊密的骨接觸，導致骨瓣愈合時骨生長作用較差。傳統(tǒng)技術在有效恢復患者良好的面部外形和下頜骨的功能方面存在嚴重的不足。為解決這些問題，3D數(shù)字化技術在修復重建外科中得到了應用[6-7]。該技術能夠使病變切除得更加安全和徹底，然后根據(jù)缺損部位和重建要求，對腓骨瓣的取骨、塑形等操作進行模擬設計，可以更快更精確地吻合下頜骨缺損，良好地恢復下頜骨外觀[8]。本研究通過對15例使用數(shù)字化3D技術進行游離的腓骨瓣修復下頜骨缺損的成釉細胞瘤青少年患者進行臨床分析研究，探討計算機輔助3D技術在其中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象本研究采用回顧性研究方法，在2014年3月至2015年1月由鄭州大學第一附屬醫(yī)院口腔科診斷為成釉細胞瘤的所有年齡段的35例患者中，選取其中15例青少年(年齡≤30歲)患者納入研究。所有的參與者知情同意，病理學診斷為巨型成釉細胞瘤，使用數(shù)字化輔助技術下游離腓骨瓣對下頜骨缺損進行缺損修復。研究獲得鄭州大學第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準通過。

1.2 治療方法術前，對患者進行下頜骨病變區(qū)高分辨率CT及同側小腿取骨瓣區(qū)低分辨率CT檢查。在CT掃描后，將數(shù)據(jù)導入ProPlan CMF 軟件進行數(shù)字化3D術前設計，模擬計算出腫瘤切除邊界及病灶切除后缺損形態(tài)，移植腓骨的長度及腓骨瓣分段塑性的角度，數(shù)字化3D技術輔助下制作下頜骨樹脂模型。術中根據(jù)軟件設計的結果準確切除下頜骨成釉細胞瘤病損，按照Hidalgo等[9]的腓骨瓣設計獲取游離腓骨瓣，切開腓骨瓣進行分段塑形。吻合腓骨瓣與下頜下區(qū)域的血管并保證血流通暢。

1.3 觀察指標觀察手術操作時間、術中腓骨瓣缺血時間、腓骨瓣斷開的骨段數(shù)量等相關指標。術后隨訪期間記錄患者外觀改善情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、成釉細胞瘤復發(fā)情況及腓骨瓣愈合情況等臨床指標。

2 結果

2.1 術中情況游離腓骨瓣長度為45～135 mm，平均(72.0±11.5)mm，每個腓骨瓣斷開的骨段為2～5段，平均(3.1±0.7)段，缺血時間為57～105 min，平均(80.0±5.3)min。所有患者游離的腓骨瓣與下頜骨缺損吻合準確，腓骨游離瓣移植均成功。

2.2 術后隨訪情況隨訪時間為10～19個月，平均(15.0±6.4)個月。術后10個月復查時，X片示：分段的腓骨片段之間愈合連續(xù)，不需要再次植骨。隨訪期間2例(13.3%)患者出現(xiàn)術后并發(fā)癥，包括鈦板暴露、瘺管形成。對這2例患者進行鈦板拆除術，術后瘺管消失，愈合良好。所有患者未出現(xiàn)感染、移植骨溶解壞死等并發(fā)癥，成釉細胞瘤均未復發(fā)。術后相對外觀及愈合效果理想的概率為86.7%(13/15)，符合相關研究中3D輔助下外觀恢復滿意的概率[8]。4例(26.67%)患者后期進行了種植牙修復。

3 討論

成釉細胞瘤是一種牙源性上皮起源的良性，具有局部侵襲性的腫物[10]。位于下頜骨的巨型成釉細胞瘤在手術切除時，為了防止復發(fā)常常需要擴大切除范圍，對面部輪廓外形的美觀造成嚴重影響[2]。下頜骨具有保護氣道、支撐舌和牙齒的重要作用，附著于下頜骨的肌肉參與咀嚼、咬合、吞咽、呼吸等重要機體功能，所以成釉細胞瘤患者術后的下頜骨重建修復對患者的生活質(zhì)量至關重要[11]。

大量研究表明，游離腓骨瓣對下頜骨的重建修復是一種理想的修復方式[9,12]。在傳統(tǒng)技術中，腓骨瓣恢復原有的下頜骨形態(tài)對醫(yī)生的經(jīng)驗及操作要求高、手術時間長，且難以達到理想的效果。為了彌補該傳統(tǒng)技術的不足，3D數(shù)字化技術在腫瘤的切除、腓骨瓣的尺寸和分段塑形方面得到越來越多的應用[13]。該技術可以改善術后重建的下頜骨受植區(qū)的外觀及功能的恢復效果[14]。此外，數(shù)字化3D技術在成釉細胞瘤的術前診療方面也展現(xiàn)出一定的優(yōu)勢，研究表明，應用3D數(shù)字化軟件Mimics可以精確地測量成釉細胞瘤的大小范圍變化[15]。3D數(shù)字化技術從三維方向測量腫瘤范圍大小，克服了二維影像診斷腫瘤范圍大小的不足之處。

術中缺血時間對于術后腓骨瓣的存活至關重要。本研究使用3D數(shù)字化輔助技術進行下頜骨缺損修復中腓骨瓣的平均缺血時間是80 min，腓骨瓣的塑形在血管蒂切斷前進行，減少了腓骨瓣的缺血時間，平均缺血時間與相關研究中腓骨瓣缺血時間無明顯差異[12,16]。傳統(tǒng)技術中切斷血管蒂之后再對腓骨瓣塑形，增加了腓骨瓣缺血的時間。Modabber等[17]在最新的研究中表明，應用3D數(shù)字化設計腓骨瓣的平均缺血時間是(104.8±13.95)min，應用傳統(tǒng)技術的平均缺血時間是(131.2±12.83)min，3D數(shù)字化技術應用可以縮短腓骨瓣的缺血時間。Succo等[12]在研究中表明，使用計算機輔助技術的骨瓣平均缺血時間是(75±8)min。

雖然3D數(shù)字化設計增加了手術費用，但是較短的手術操作時間、較短的游離腓骨瓣缺血時間、精確的重建修復、良好的功能效果可以減少患者的恢復時間，改善患者術區(qū)恢復效果，在一定程度上降低患者的治療總費用。在我們研究的患者中，后期隨訪未出現(xiàn)腓骨移植瓣壞死，但是有2例患者出現(xiàn)了術后并發(fā)癥，包括鈦板暴露、瘺道形成等，并發(fā)癥的發(fā)生有可能是手術時間較長引起的。大樣本研究表明，較長的手術操作時間與術后感染、深部血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關[18]，且患者自身的因素(包括機體免疫排斥等)也可能增加并發(fā)癥的發(fā)生率。由于本研究的樣本量太小，尚不能有效地確定術后并發(fā)癥發(fā)生的單個主要風險因素。術后相對外觀及愈合效果理想的概率為86.7%(13/15)，符合相關研究中3D輔助下外觀恢復滿意的概率[8]。

綜上，對于巨型成釉細胞瘤患者，應用3D數(shù)字化技術可以提高腓骨瓣移植的精確度，減少手術操作時間。3D數(shù)字化技術改善了游離腓骨瓣修復重建下頜骨后功能和美觀上的臨床效果。