張紅娟，李?lèi)?ài)敏

(鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 產(chǎn)科，河南 鄭州 450014)

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤(pán)且胎盤(pán)附著于原子宮瘢痕者，常伴有胎盤(pán)植入[1]。隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升和二胎政策的全面放開(kāi)，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的患者越來(lái)越多。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的嚴(yán)重并發(fā)癥是難治性出血，休克甚至DIC[2]，子宮的切除率非常高，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦的生命和胎兒的安危。如果處理不當(dāng)，甚至?xí)?dǎo)致產(chǎn)婦死亡。目前，介入治療在輔助剖宮產(chǎn)子宮切除和兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的保守治療方面應(yīng)用愈來(lái)愈多。于剖宮產(chǎn)術(shù)前對(duì)兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者在彩超的引導(dǎo)下行低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)治療效果較好，與在數(shù)字一體化手術(shù)室和雜交手術(shù)室進(jìn)行同類(lèi)手術(shù)相比，大大降低了住院費(fèi)用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在圍手術(shù)期配以全面的護(hù)理措施有助于提高患者的配合度，提高治療效果。本研究收集19例兇險(xiǎn)性前置胎并發(fā)胎盤(pán)植入患者的臨床資料，旨在分析該類(lèi)患者剖宮產(chǎn)術(shù)前低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理措施及效果，以期為臨床護(hù)理方案的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2018年5月至2019年2月鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院產(chǎn)科于剖宮產(chǎn)術(shù)前在彩超的引導(dǎo)下行低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)治療的19例兇險(xiǎn)性前置胎并發(fā)胎盤(pán)植入患者。年齡為26～42歲，平均(33.0±3.8)歲；孕周為34～38+1周，平均為(36.0±1.7)周；二次剖宮產(chǎn)史3例，一次剖宮產(chǎn)史11例，人工流產(chǎn)史2例，子宮肌瘤剔除術(shù)3例。術(shù)前經(jīng)彩超和磁共振成像術(shù)均確診為兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)，有胎盤(pán)植入的可能。手術(shù)前均實(shí)行了多科室協(xié)同會(huì)診，剖宮產(chǎn)手術(shù)前在彩超的引導(dǎo)下由介入科醫(yī)生在無(wú)菌條件下行低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1手術(shù)前的護(hù)理 (1)心理護(hù)理：充分與患者及家屬溝通，全面了解患者的情況，做好患者的心理輔導(dǎo)，為其提供需要了解的信息，詳細(xì)解答患者提出的問(wèn)題，講解國(guó)內(nèi)手術(shù)成功案例，消除患者恐懼心理。(2)營(yíng)養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給予藥物以糾正患者貧血癥狀，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、容易消化的食物。(3)體位訓(xùn)練：向患者講解體位訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)患者術(shù)前練習(xí)床上排便，術(shù)后避免增加腹壓的動(dòng)作。(4)皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d進(jìn)行沐浴和更衣，做好皮膚準(zhǔn)備，備皮范圍為臍部劍突以下至大腿上三分之一處，包含會(huì)陰部，備皮時(shí)不損傷皮膚，備皮完畢后用記號(hào)筆在足背動(dòng)脈波動(dòng)明顯處做標(biāo)記。(5)術(shù)前準(zhǔn)備：完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，配合醫(yī)生做好治療方案，備好急救用品，聯(lián)系相關(guān)科室做好術(shù)前準(zhǔn)備，留置尿管，建立中心靜脈通道。

1.2.2手術(shù)后的護(hù)理 (1)嚴(yán)密觀察患者的病情變化?；颊咦鐾晔中g(shù)后回病房，護(hù)士與麻醉師和手術(shù)室護(hù)士做好交接，詳細(xì)了解患者手術(shù)中的情況，主要包括麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)中的出血量和輸血量、尿量、輸液情況。遵醫(yī)囑持續(xù)心電監(jiān)護(hù)24 h，觀察并記錄患者的生命體征。定時(shí)按摩子宮，按壓宮底，觀察子宮收縮及惡露情況。護(hù)理墊稱(chēng)重，計(jì)算出血量。觀察留置尿管是否通暢及尿液顏色。腹部刀口敷料保持干燥，暫禁食水，手術(shù)后6 h進(jìn)食少量易消化流質(zhì)飲食，待排氣后恢復(fù)正常飲食。(2)下肢血運(yùn)和穿刺點(diǎn)的觀察與護(hù)理。手術(shù)后加強(qiáng)巡視，密切觀察穿刺部位有無(wú)滲血和出血。保持敷料干燥清潔，觀察穿刺部位肢體遠(yuǎn)端的皮膚溫度、顏色和感覺(jué)，觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)情況。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生妥善處理。注意觀察穿刺側(cè)下肢有無(wú)麻木和明顯的疼痛。(3)體位的護(hù)理?；颊呤中g(shù)后回病房時(shí)采用平臥位，穿刺側(cè)的肢體應(yīng)伸直，壓沙袋8 h，制動(dòng)24 h。保持血流通暢，防止血栓形成。8 h后肢體左右旋轉(zhuǎn)或取健側(cè)臥位。避免咳嗽、打噴嚏、屈膝和屈髖等動(dòng)作，避免因腹部壓力突然增高而導(dǎo)致穿刺點(diǎn)出血。手術(shù)24 h后可下床活動(dòng)。

1.2.3出院指導(dǎo) 囑患者出院后注意保持會(huì)陰部清潔，觀察惡露的顏色和量，告知患者正常惡露有血腥味，但沒(méi)有臭味，可持續(xù)4～6周。如果出現(xiàn)惡露增多，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，有臭味，則提示子宮復(fù)舊不全或?qū)m腔內(nèi)有胎盤(pán)殘留、合并感染，及時(shí)回醫(yī)院進(jìn)行檢查與治療。支持和鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)，做好產(chǎn)后恢復(fù)鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，做好避孕措施。產(chǎn)后42 d體檢，定期隨訪了解身體恢復(fù)情況。

2 結(jié)果

19例患者術(shù)中出血量均有效減少，未出現(xiàn)子宮切除，手術(shù)后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)尤其是胎盤(pán)植入的患者出血洶涌，短時(shí)間內(nèi)可導(dǎo)致產(chǎn)婦大量失血而休克，甚至死亡，嚴(yán)重威脅產(chǎn)婦和胎兒的生命。目前，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷上升，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者也越來(lái)越多。兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者胎盤(pán)植入的發(fā)生率為30%～50%[3-4]，其發(fā)生率可伴隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而上升。一次剖宮產(chǎn)發(fā)生胎盤(pán)植入的概率為10%，二次或二次以上可達(dá)到59.2%。此外，多次的人工流產(chǎn)、清宮、子宮肌瘤剔除術(shù)也會(huì)增加胎盤(pán)植入的發(fā)生率。降低胎盤(pán)植入的發(fā)生率重點(diǎn)在于預(yù)防[5]，這就要求護(hù)理人員一定要做好健康教育宣傳，避免不必要的人流手術(shù)及清宮，做好孕婦的產(chǎn)前保健，提倡自然分娩，才能降低剖宮產(chǎn)率，降低胎盤(pán)植入的發(fā)生率。

兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)手術(shù)前在彩超的引導(dǎo)下接受低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)，可有效減少出血量，降低子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，在治療前后配合綜合性護(hù)理措施，通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理可有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高患者的配合度。加強(qiáng)病情觀察和藥物護(hù)理，積極完善手術(shù)前的準(zhǔn)備，有助于降低手術(shù)中出血和感染的風(fēng)險(xiǎn)，為手術(shù)順利的實(shí)施提供有效的保障。手術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，做好下肢血運(yùn)和穿刺點(diǎn)的觀察與護(hù)理、體位的護(hù)理，有助于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。本研究中19例病例中母子均健康出院，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)患者剖宮產(chǎn)術(shù)前低位腹主動(dòng)脈球囊導(dǎo)管預(yù)置術(shù)的順利實(shí)施離不開(kāi)護(hù)理人員精心和科學(xué)的護(hù)理。優(yōu)質(zhì)的心理護(hù)理、充分的術(shù)前準(zhǔn)備、嚴(yán)密的術(shù)后觀察、科學(xué)的出院指導(dǎo)等優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。